Laporan Kasus

DEMAM TIFOID

Disusun Oleh:

Rr. Pratiwi Madya Putri 1102005201

Arif Pamujumadi 1102006046

Pembimbing:

dr. Ani Ariani, Sp. A

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KABUPATEN BEKASI

MEI 2012

1

STATUS PASIEN ANAK

RSUD KABUPATEN BEKASI

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

I. IDENTITAS

A. Identitas Pasien

Nama : An. T

Umur : 8 tahun

Tempat dan Tanggal Lahir : Bekasi, 01 July 2003

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Kp. Terusan

B. Identitas Orangtua

Ayah

Nama : Agus Muryanto

Umur : 35 tahun

Agama : Islam

Alamat : Kp. Terusan

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SMU

Ibu

Nama : Dwi Nuraini

Umur : 32 tahun

Agama : Islam

Alamat : Kp. Terusan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMP

Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung

Suku bangsa : Jawa

2

II. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesa bersama ibu dari pasien pada tanggal 10 Mei 2012 di RSUD

Kab. Bekasi Cibitung.

Keluhan Utama :

Demam sejak 6 hari SMRS

Keluhan Tambahan :

Mual, nyeri seluruh perut, bab cair

Riwaybagiat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Kab. Bekasi dengan keluhan demam sejak 6 hari

SMRS. Demam dirasakan terus menerus yang makin lama makin meninggi dan

meningkat terutama saat sore dan malam hari dan kemudian membaik pada pagi hari.

Demam tidak disertai menggigil, berkeringat dan mengigau. Keluhan tersebut disertai

dengan nyeri perut pada seluruh bagian perut. Sakit dirasakan hilang timbul. Pasien

mengaku saat sakit timbul pasien mengeluh sangat kesakitan.

Lima hari SMRS pasien mengeluh BAB cair. BAB cair sebanyak 4 kali

sehari dengan ampas sewaktu mulai demam namun sekarang sudah tidak. BAB

dengan lendir , darah atau BAB hitam disangkal oleh pasien.

Setelah tiga hari panas ( tiga hari SMRS), pasien berobat ke mantri dan diberi

obat tetapi pasien lupa nama obatnya. Namun tidak ada perbaikan sehingga pasien

berobat ke RSUD Kab. Bekasi.

Ada nya mual, muntah, batuk dan pilek disangkal oleh pasien. Pasien juga

menyangkal ada nya mimisan, gusi berdarah, sakit dibelakang mata, dan bintik-bintik

merah di kulit. BAB pasien terakhir tadi pagi dan biasa, tidak cair, darah (-). BAK

normal, tidak nyeri saat BAK, berwarna jernih. Pasien menyangkal permah bepergian

ke daerah sebelum nya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

3

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

KEHAMILANMorbiditas

kehamilanTidak ditemukan kelainan

Perawatan antenatal

Setiap bulan dari 0-7 bulan ke bidan

selanjutnya dari 7 bulan-melahirkan

ke bidan

KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah Bersalin

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Spontan

Masa gestasi 9 bulan kurang 2 minggu

Keadaan bayi

Berat lahir 2800 gram

Panjang badan 49 cm

Langsung menangis

Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan pasien baik.

Riwayat Makanan :

- Usia 0-6 bulan : ASI

- Usia 6-8 bulan : ASI + Bubur Susu + Buah

- Usia 8-12bulan : ASI + Bubur + Buah + Nasi Tim Saring

-Usia 12 bulan- sekarang : Diperkenalkan dengan makanan dewasa dengan sayur

bervariasi dan lauk daging, telur, ikan asin, tempe, porsi menyesuaikan, 3 kali sehari

+ buah.

Riwayat Imunisasi :

4

Jenis I II III IV

1. BCG

2. DPT

3. Polio

4. Campak

5. Hepatiti

s B

1 bulan

2 bulan

0 bulan

9 bulan

Lahir

-

4 bulan

2 bulan

-

1 bulan

-

6 bulan

4 bulan

-

6 bulan

-

18 bulan

6 bulan

-

-

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 10 Mei 2012 pada pukul 11.30 WIB.

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Nadi : 96 x/menit, reguler, cukup.

Suhu : 38 °C

Pernapasan : 28 x/menit, teratur

BB : 20Kg

TB : 105 Cm

Status Gizi : BB/ TB2 = 19 , Baik.

Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban

normal

Kepala : Normocephal, ubun-ubun normal, rambut warna hitam,

distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya

tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping

hidung -, sekret -/-

Telinga : Membran timpani intak, serumen +/+

Mulut : Bibir merah muda, kering, sianosis (-).

Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (+),

Gigi geligi : Baik

Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)

5

Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis

Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak

teraba membesar, trakea letak normal

Thorax

Paru

ANTERIOR POSTERIOR

KIRI KANAN KIRI KANAN

Inspeksi Pergerakan

pernafasan

simetris

Pergerakan

pernafasan

simetris

Pergerakan

pernafasan

simetris

Pergerakan

pernafasan

simetris

Palpasi Fremitus taktil =

kanan

Fremitus taktil

= kiri

Fremitus taktil

= kanan

Fremitus

taktil = kiri

Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor

Auskultasi Suara nafas

vesikuler

Ronkhi (-)

Wheezing (-)

Suara nafas

vesikuler

Ronkhi (-)

Wheezing (-)

Suara nafas

vesikuler

Ronkhi (-)

Wheezing (-)

Suara nafas

vesikuler

Ronkhi (-)

Wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpas : ictus cordis teraba di sela iga ke 5

Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra

Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra

Batas jantung kiri sela iga V garis midklavikula sinistra

Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar

6

Palpasi : Nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen, hepar dan lien

tidak teraba membesar.

Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Atas : akral hangat, sianosis (-), edema (-)

Bawah : akral hangat, sianosis (-), edema (-)

Refleks Patologis : Kaku kuduk (-), Brudzinksy I (-), Brudzinsky II (-). Kernig (-),

Laseque (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Widal

S.typhii O 1/320 Paratyphii BO 1/160

S.typhii H 1/320 Paratyphii BH -

Paratyphii AO 1/80 Paratyphii CO 1/320

Paratyphii AH 1/80 Paratyphii CH -

Pemeriksaan Urin

Warna : Kuning jernih PH : 6

Protein Urin : - Berat Jenis : 1030

Reduksi : - Bilirubin : -

Epithel : + Urobilin : +

Leukosit : 0-2 Urobilinogen : 0-2

Eritrosit : 0-2 Keton : -

RESUME

7

JENIS

PEMERIKSAAN

9-5-2012 NILAI

NORMAL

Hemoglobin 12g/dL 12 – 14 g/dL

Hematokrit 36.9% 35 – 50 %

Lekosit 6.200/uL 3.500 – 10.000/uL

Trombosit 673.000/uL 200.000 – 500.000 /uL

Pasien an.T, umur 8 tahun datang ke RSUD Kab. Bekasi dengan keluhan

demam sejak 6 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus yang makin lama makin

meninggi dan meningkat terutama saat sore dan malam hari dan kemudian membaik

pada pagi hari. Keluhan tersebut disertai dengan nyeri perut pada seluruh perut. Sakit

dirasakan hilang timbul. Enam hari SMRS pasien mengeluh BAB cair. BAB cair

sebanyak 4 kali sehari dengan ampas sewaktu mulai demam namun sekarang sudah

tidak. Setelah tiga hari panas ( tiga hari SMRS), pasien berobat ke mantri dan diberi

obat tetapi pasien lupa nama obatnya. Namun tidak ada perbaikan sehingga pasien

berobat ke RSUD Kab. Bekasi.

Pemeriksaan Fisik

TD : Tidak dilakukan Respirasi : 28x/menit

Nadi : 96x/menit Suhu : 38oC

Bradikardi relatif (+)

Typhoid tongue (+)

Pemeriksaan Lab

Hb 12g/dl

Ht 36.9%

Trombosit 673.000

Lekosit 6.200

Widal : S.typhii O 1/320 Paratyphii BO 1/160

S.typhii H 1/320 Paratyphii CO 1/320

Paratyphii AO 1/80

Paratyphii AH 1/80

V. DIAGNOSIS KERJA

Demam Typhoid

Dasar diagnosis : Demam 7 hari, terus menerus yang semakin lama semakin meninggi

terutama pada sore hari dan malam hari, Keluhan gastrointestinal ( BAB cair),

bradikardi relative, lidah kotor, (+). Nyeri perut.

Pemeriksaan widal

S.typhii O 1/320 Paratyphii BO 1/160

8

S.typhii H 1/320 Paratyphii CO 1/320

Paratyphii AO 1/80 Paratyphii AH 1/80

VI. DIAGNOSIS BANDING

Demam Dengue

Dasar tidak mendukung: Demam terutama pada sore hingga malam hari. Terdapat

selaput putih di lidah. Tes Widal positif.

VII. USULAN PEMERIKSAAN

Kultur Empedu ( Gall Culture)

VIII. PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa

i. Bed rest

ii. Diet tinggi karbohidrat, tinggi protein dan rendah lemak. Makan makanan yang

lunak seperti bubur.

Rawat inap tirah baring dengan medikamentosa:

IVFD KaEn 3B 20 tpm

Paracetamol 10-15mg/kgbb/kali : 3 x 2 cth

Ceftriaxon 50-100mg/kgbb/hari : 1x1,5 g

Ranitidin 2-4mg/kgbb/hari : 2x20 mg

VII. PROGNOSIS

Ad Vitam : Ad Bonam

Ad Functionam : Ad Bonam

Ad Sanationam : Ad Bonam

VIII. FOLLOW UP

9

10-Mei-12 11-Mei-12 12-Mei-12 13-Mei-12 14-Mei-12S/ Sakit perutP/ Kesadaran CM CM CM CM CM

Keadaan Umum Sedang Sedang Sedang Sedang Sedangtanda vitalTekanan darah 100x/mntNadi 98x/mnt 100x/mnt 100x/mnt 105x/mnt 100x/mntSuhu 37' c 36' c 36' c 35,8 36,4Respirasi 28x/mnt 26x/mnt 26x/mnt 24x/mnt 24xmnt

O/P/ IVFD Tridex 27 B 20 tpm

Ceftriaxone 1 x 1,5 grRanitidin 20 mg / 12jam

ANALISA KASUS

PENDAHULUAN

Demam tifoid adalah suatu penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh Salmonella

enterica serotype typhi, dapat juga disebabkan oleh Salmonella enterica serotype paratyphi A,

B, atau C (demam paratifoid). Demam tifoid ditandai antara lain dengan demam tinggi yang

terus menerus bisa selama 3-4 minggu, toksemia, denyut nadi yang relatif lambat, kadang

gangguan kesadaran seperti mengigau, perut kembung, splenomegali dan lekopeni.

Di banyak negara berkembang, termasuk di Indonesia, demam tifoid masih tetap

merupakan masalah kesehatan masyarakat, berbagai upaya yang dilakukan untuk

memberantas penyakit ini tampaknya belum memuaskan. Sebaliknya di negara maju seperti

Amerika Serikat, Eropa dan Jepang misalnya, seiring dengan perbaikan lingkungan,

pengelolaan sampah dan limbah yang memadai dan penyediaan air bersih yang cukup,

mampu menurunkan insidensi penyakit ini secara dramatis. Di abad ke 19 demam tifoid

masih merupakan penyebab kesakitan dan kematian utama di Amerika, namun sekarang

kasusnya sudah sangat berkurang. Tingginya jumlah penderita demam tifoid tentu menjadi

beban ekonomi bagi keluraga dan masyarakat. Besarnya beban ekonomi tersebut sulit

dihitung dengan pasti mengingat angka kejadian demam tifoid secara tepat tak dapat

diperoleh.

Insidensi demam tifoid secara tepat tidaklah diketahui mengingat tampilan kliniknya

yang bervariasi sehingga bila tanpa konfirmasi laboratorium, terbaurkan dengan penyakit

10

infeksi lainnya. Kultur darah sebagai pemeriksaan untuk mencari kuman penyebab tidak

selalu tersedia di setiap daerah dan setiap fasilitas kesehatan.

Di negara maju kasus demam tifoid terjadi secara sporadik dan sering juga berupa kasus

impor atau bila ditelusuri ternyata ada riwayat kontak dengan karier kronik. Di negara

berkembang kasus ini endemik. Diperkirakan sampai dengan 90 - 95 % penderita dikelola

sebagai penderita rawat jalan. Jadi data penderita yang dirawat di rumah sakit dapat lebih

rendah 15 – 25 kali dari keadaan yang sebenarnya. Diseluruh dunia diperkirakan antara 16 –

16, 6 juta kasus baru demam tifoid ditemukan dan 600.000 diantaranya meninggal dunia. Di

Asia diperkirakan sebanyak 13 juta kasus setiap tahunnya.

Suatu laporan di Indonesia diperoleh sekitar 310 – 800 per 100.000 sehingga setiap tahun

didapatkan antara 620.000 – 1.600.000 kasus. Di Jawa Barat menurut laporan tahun 2000

ditemukan 38.668 kasus baru yang terdiri atas 18.949 kasus rawat jalan dan 19.719 kasus

rawat inap.

DEFINISI

Tifoid Abdominalis adalah penyakit infeksi sistemik oleh Salmonella typhi yang semula

menyerang usus halus & klinis antara lain ditandai demam remitten lebih dari satu minggu,

gangguan pada saluran pencernaan splenomegali, limfadenopati intestinal, roseola dan

gangguan kesadaran

Penyakit menular yang bersifat akut, yang ditandai dengan bakterimia, perubahan pada

sistem retikuloendotelial yang bersifat difus, pembentukan mikroabses dan ulserasi Nodus

Payeri di distal ileum .4

EPIDEMIOLOGI

Salah satu penyakit infeksi endemik di Asia, termasuk Indonesia. Di Indonesia prevalensi

91% kasus demam tifoid terjadi pada umur 3-19 tahun, kejadian meningkat setelah umur 5

tahun. Penularan melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi. Ada 2 sumber

penularan S.typhi : pasien yang menderita demam tifoid dan orang yang telah sembuh dari

demam tifoid namun masih mengeksresikan S. typhi dalam tinja selama lebih dari satu tahun.

ETIOLOGI

Salmonella typhi.

11

Basil, gram negatif, tidak berspora, motile, berflagela, berkapsul, bersifat fakultatif anaerob,

dan hidup subur pada media yang mengandung empedu. Mempunyai karakteristik fermentasi

terhadap glukosa dan manosa. Dapat bertahan hidup selama berminggu-minggu dalam

sampah, bahan makanan kering, agen farmakeutika dan bahan tinja.

KRITERIA DIAGNOSIS

• Demam naik secara bertangga lalu menentap selama beberapa hari, demam terutama pada

sore/malam hari.

• Sulit buang air besar atau diare, sakit kepala.

• Kesadaran berkabut, bradikardia relatif, lidah kotor, nyeri abdomen, hepatomegali, atau

splenomegali.

• Kriteria Zulkarnaen:

o Febris > 7 hari, naik perlahan, seperti anak tangga bisa remitten atau kontinua, disertai

delirium/apatis, gangguan defekasi.

o Terdapat 2 atau lebih :

Lekopeni.

Malaria -.

Kelainan urine -.

o Terdapat 2 atau lebih :

Penurunan kesadaran.

Rangsang meningeal -.

Perdarahan usus +.

Bradikardi relatif.

Splenomegali +.

o Dengan pemberian chloramfenicol 4 x 500mg, suhu akan lisis dalam 3 - 5 hari.

o Temperatur turun, nadi naik : “Toten creutz”.

• Diagnosa ditegakkan dari :

o Riwayat dan gejala klinik sesuai untuk typhus (5 gejala kardinal dianggap sebagai

positif, 3 gejala kardinal sign).

12

5 cardinal sign (Manson-Bahr (1985))

1. Demam

2. Ratio frekuensi nadi = suhu yang rendah (bradikardi relatif).

3. Toxemia yang karakteristik.

4. Splenomegali

5. Rose spot

Sign lainnya :

1. Distensi abdomen.

2. Pea soup stool.

3. Perdarahan intestinal

o Biakkan Salmonella typhi +

o Tes widal meningkat atau peninggian ≥ 4x pada 2 kali pemeriksaan.

o Gall kultur+, Media SS agar.

PATOGENESIS

Benda tercemar kuman (tinja, muntah, keringat) => sistem pencernaan => lambung,

kuman akan berkurang oleh karena HCl => pada usus kecil, melakukan penetrasi & berbiak

di kelenjar limfoid mesenterik => masuk ductus thoracicus =>masuk ke peredaran darah

(bakteriemi I) => ditangkap oleh RES (sampai disini disebebut silent period/masa tunas) =>

kemudian di RES akan bermultiplikasi intraseluler => masuk ke dalam peredaran darah

(bakteriemi II) => beredar di seluruh tubuh => masuk ke dalam empedu & usus, di usus akan

13

membuat luka di plaque payeri. Bila Salmonella typhi menetap di empedu/limpa dapat terjadi

relaps/carrier.

Terjadinya febris diduga disebabkan oleh endotoksin (suatu lipopolisakarida penyebab

leukopeni) yang bersama-sama Salmonella typhi merangsang leukosit di jaringan. Inflamasi

merangsang pengeluaran zat pirogen.

Pada fase bakteriemi (minggu ke I, 7 hari pertama) Salmonella ada di hati, limpa, ginjal,

sumsum tulang, kantung empedu => bermanifestasi di usus (plaque payeri) dimana akan

terjadi :

• Minggu I => membuat luka hiperemis pada plaque payeri.

• Minggu II => terjadi necrosis pada plaque payeri.

• Minggu III => terbentuk tukak/ulcus yang ukurannya bervariasi dimana dapat terjadi

perdarahan dan perforasi.

• Minggu IV => dapat sembuh dengan sendirinya.

GEJALA KLINIS

1. Masa inkubasi : 10 -14 hari (mungkin kurang dari 7 hari atau lebih dari 21 hari)

2. Keluhan utama yang mencolok:

1. Panas yang makin tinggi terutama pada malam hari dan pagi hari, bila panas sering

disertai delirium, demam dapat bersifat remitten dapat pula kontinua. Suhu meningkat

dan bertahap seperti tangga, mencapai puncaknya pada hari ke 5, dapat mencapai 39o -

40oC.

2. Lemah badan, nyeri kepala di frontal.

3. Mual - anoreksia.

4. Gangguan defekasi :

Obstipasi pada minggu I.

Diare pada minggu II (peas soup diare). Karena peradangan kataral dari usus, sering

disertai dengan perdarahan dari selaput lendir usus, terutama ileum.

5. Insomnia.

6. Muntah.

7. Nyeri perut.

8..Apatis/bingung dapat diakibatkan toksik menjadi delirium yang akan menjadi

meningismus (akhir minggu ke I).

14

9. Myalgi/atralgi.

10. Batuk.

3. Nadi terjadi bradicardi relatif (normalnya frekuensi nadi akan meningkat sebanyak

18x/menit pada setiap peningkatan suhu tubuh sebanyak 1o C, pada demam typoid denyut

nadi akan lebih lambat dari perhitungan yang seharusnya), hal ini disebabkan oleh karena

efek endotoksin pada miokard.

o Lidah, typhoid tongue, dengan warna lidah putih kotor kecoklatan dengan ujung dan

tepi hiperemis dan terdapat tremor.

o Thoraks, paru-paru dapat terjadi bronchitis/pneumonia, pada umumnya bersifat tidak

produktif, terjadi pada minggu ke II atau minggu ke III, yang disebabkan oleh

pneumococcus atau yang lainnya.

o Abdomen, agak cembung dan meteorismus.

1. Splenomegali pada 70% dari kasus, dengan perabaan keras, mulai teraba pada akhir

minggu ke I sampai minggu ke III, akan tetapi dapat juga lunak dan nyeri tekan

positif.

2. Hepatomegali pada 25% dari kasus, terjadi pada minggu ke II sampai dengan masa

konvalesens.

3. Kantung empedu, merupakan sumber kuman yang dapat tetap utuh, dapat terjadi

kholesistitis akut terutama pada wanita tua dan gemuk. Karier sering terjadi pada

penderita dengan kholesistitis kronik dan batu empedu. Meteorismus, kita harus hati-

hati untuk tanda perforasi/adanya perdarahan pada usus.

4. Perubahan terjadi pada bagian distal dari Ileum, Plaque payeri menunjukkan :

Hiperplasti pada minggu ke I.

Nekrose pada minggu ke II.

Ulcerasi pada minggu ke III.

Penyembuhan pada minggu ke IV.

o Kulit, Rose spot, adalah suatu rash yang khas untuk tipoid, terjadi pada akhir minggu

ke I sampai minggu ke III terutama pada dinding dada dan perut. Hal ini terjadi karena

infiltrasi oleh sel monosit pada ujung-ujung kapiler yang disebabkan oleh infiltrasi

kuman Salmonella typhi pada kulit, yang menyebabkan terjadinya proses radang,

sehingga terjadi perembesan dari sel eritrosit, karena permeabilitas kapiler meningkat.

o Ginjal, karena 25% - 30% dari penderita demam tifoid mengeksresikan Salmonella

typhi dalam air kemih pada stadium akut dari penyakit, maka dianggap bahwa ginjal

15

sering terjangkit. Tetapi kelainan ginjal yang menetap jarang terjadi, seperti juga

jarangnya karier air kemih.

o Sistim syaraf pusat, dapat timbul encephalopathy dengan ring haemorrhagic, trombus

kapiler, demyelinasi perivaskuler, transverse myelitis dan Guillain Barre syndrome.

Meningitis purulenta telah dilaporkan. Penurunan pendengaran juga sering ditemukan.

o Lesi-lesi fokal, abses tifoid dapat terjadi dimana-mana:

1. Osteomyelitis.

2. Abses otak.

3. Abses limfa.

4. Eksudat pada kasus-kasus ini merupakan suatu PMN dan bukan mononuklear.

o Status typhosa :

1. Toxic

2. Mengantuk

3. Apatis

4. Delirium

5. Incontinentia urine et alvi

6. Tremor halus: tangan dan lidah.

7. Gejala psikose sampai koma.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah rutin.

o Leukopeni (47% dari kasus) 2000 - 3000 sampai dengan 5000/mm3. Bila ada

leukositosis (4% dari kasus) hati-hati ada penyulit, perforasi atau infeksi sekunder.

o Limfositosis relatif (pasien tetap leukopeni tetapi persentasi limfosit lebih banyak dari

normal).

o Aneosinofilia.

2. Pemeriksaan bakteriologik

o Biakan Gall, untuk diagnosa pasti! Biakan dapat diambil dari :

Sumsum tulang (90% ketelitian) pada minggu ke I dan minggu ke II.

Darah pada minggu ke I dan minggu ke II (70% - 90%) minggu ke II sampai minggu

ke III (30% - 40%).

o Biakan pada agar SS bahan diambil dari :

Tinja pada minggu ke II sampai minggu ke III.

Urine pada minggu ke III sampai minggu ke IV.

16

Jangan menggunakan Gall culture, Rose spot boleh di Gall kultur.

o Bila Gall positif diagnosa pasti dari tiphoid abdominalis, tetapi bila negatif belum tentu

bebas tiphoid abdominalis tergantung dari teknik pengambilan bahan, waktu perjalanan

penyakit, post vaksinasi.

3. Pemeriksaan serologik

o Test aglutinasi mikroskopik cepat, nilai positif bila terjadi penggumpalan, pemeriksaan

ini berguna untuk identifiksai pendahuluan pada biakan kuman.

o Test Widal (Aglutinasi pengenceran pada tabung)

Yang diukur adalah aglutinasi antigen H (flagela, suatu protein yang spesies

spesifik), dan antigen O (somatik, suatu lipopolisakarida (endotoksin) group

spesifik)

Interpretasi hasil pemeriksaan:

Positif bila titer O meningkat lebih dari 1/160 atau peningkatan > 4x pada

pengambilan serum yang berangkaian.

Nilai O 1/80 menunjukkan suggestif tifoid. sedangkan untuk titer H nilai positif

adalah > 1/800 semua hasil tersebut dengan syarat tidak menerima vaksinasi

typhoid dalam 6 bulan terakhir.

Peninggian titer H > 1/160 menunjukkan bahwa penderita pernah divaksinasi atau

terinfeksi Salmonella typhi.

Titer Vi (antigen kapsul) meninggi pada pembawa kuman atau karier.

DIFERENSIAL DIAGNOSIS

1. Paratiphoid.

2. Malaria.

3. TBC millier.

4. Influenza.

5. Dengue.

6. Rheumatic fever.

7. Sistemic lupus erimatosus.

8. Hepatitis.

KOMPLIKASI

1. Relaps, febris timbul kembali setelah ± 10 hari afebris atau setelah 3 minggu diberikan

terapi kloramfenikol. Relaps kronik jarang terjadi tetapi dapat ditemukan setelah beberapa

17

bulan, terutama dengan penderita yang mendapat terapi tidak adekuat (Manson-Bahr,

1985), limfa yang tetap teraba adalah gejala penting dari impending relaps.

o Insidensi 10% - 20%.

o Patogenesa :

Penderita diserang oleh banyak strain tetapi hanya satu strain yang bermanifestasi,

sedang strain yang lainnya bersembunyi, waktu relaps disebabkan oleh kuman yang

tersembunyi.

Chloramfenikol menghambat atau memperlambat pembentukkan antibodi, sehingga

memudahkan relaps tapi justru relaps pada titer antibodi yang tinggi hal ini

dibuktikan dengan titer widal, yaitu penularan bukan oleh karena kekebalan.

Salmonella typhi istirahat dalam sel dan baru aktif pada saat sel tubuh tersebut mati.

2. Perdarahan usus, biasanya timbul pada hari ke 14 - ke 21 dari perjalanan penyakit. Dapat

berupa perdarahan yang minimal sampai perdarahan tersembunyi yang masif. Yang

ditandai dengan :

o Penurunan suhu mendadak.

o Tanda-tanda shock.

Tensi turun mendadak sampai dibawah normal.

Nadi cepat dan kecil.

Sianosis.

Tachypnoe.

Kulit dingin dan lembab.

o Perdarahan per ani yang tidak selalu tampak.

3. Perforasi usus, biasanya muncul pada akhir minggu ke III, umumnya terjadi di daerah

sekitar 60cm dari bagian akhir ileum. Dengan gejala yang kita dapatkan adalah:

o KU buruk.

o Reaksi tubuh dan mental menjadi lambat.

o Tiba-tiba menjadi gelisah dan mengeluh nyeri perut.

o Muntah-muntah.

o Suhu tiba-tiba turun.

o Pernafasan cepat dan hanya menggunakan otot-otot intercostal.

o Dinding perut tegang, defence musculare, terutama di perut sebelah kanan (pada lokasi

ileum).

o Pekak hati menghilang.

o Perkusi menjadi tympani.

18

o Bising usus menurun sampai hilang.

o Foto RÖ BNO : tampak udara bebas dalam rongga perut terutama dibawah diafragma.

Preperitoneal fat hilang karena terdapat oedem dan pengumpulan exudat.

4. Miokarditis, keluhan klinis terjadi pada minggu ke II sampai minggu ke III, berupa :

o Takikardia.

o Nadi kecil dan lemah.

o Bunyi jantung redup.

o Gallop rhythm.

o Tekanan darah turun atau peningkatan tekanan vena tanpa ada gejala dekompresi lain.

5. Cholecystitis

6. Thypoid toxic, secara klinis terjadi perubahan mental yang terdiri dari disorientasi,

kebingungan, delirium > 5 hari, yang dapat diikuti dengan/tanpa munculnya gejala

neurologis : afasia, ataxia, perubahan refleks, konvulsi dan lain-lainnya. Thypoid toxic

dapat dibagi menjadi :

o Meningocerebral

Demam > 6 hari dan menjadi delirium, setengah sadar atau tidak sadar.

Selalu ada kaku kuduk.

Tanda kernig dapat positif atau negatif.

Refleks tendo menjadi meninggi terutama APR.

Liquor cerebro spinal normal.

Prognosa: dapat sembuh sempurna

o Encephalitis diffus

Demam tinggi diikuti penurunan kesadaran.

Refleks tendo dapat positif atau menurun, refleks dinding perut negatif.

Rangsang meningen negatif.

Setelah berlangsung lebih dari 1 minggu akan sembuh sempurna.

o Encephalitis akut

Tiba-tiba hiperpireksia.

Tidak sadar dan kejang umum 24 jam setelah onset.

Bisa timbul kejang ulang.

Prognosa : buruk

o Meningitis akut

Liquor cerebro spinal : jernih dengan pleositosis ringan.

Electro encephalograph : gambaran encephalopati.

19

o Bisa terjadi karena dikaitkan dengan sistem imunologis atau kekebalan seseorang.

o Dapat dikaitkan pula dengan kepribadian seseorang, orang yang gampang histeris, akan

lebih gampang jatuh ke dalam toxic typhoid.

o Pasien dalam keadaan delirium / bicara ngaco / berteriak-teriak dan mengalami agitasi.

o Terdapat gerakan-gerakan seperti menarik-narik seprei.

7. Hepatitis typhosa

8. Pneumotyphoid

9. Pankreatitis typhosa

10. Carrier typhosa, setelah 6 bulan diperiksa 3 x berturut-turut selang 1 bulan masih tetap

positif (pada pemeriksaan faeces yang dibiakkan).

PENATALAKSANAAN

Terapi secara umum

1. Non medikamentosa

Perawatan :

Bed rest total sampai dengan bebas demam 1 minggu tetapi sebaiknya sampai akhir

minggu ke III oleh karena bahaya perdarahan dan perforasi, tujuannya untuk :

Mempercepat penyembuhan.

Mencegah perforasi usus.

Karena banyak gerak akan menyebabkan gerakan peristaltik meningkat, dengan

peningkatan peristaltik maka akan terjadi peningkatan dari aktifitas pembuluh

darah, hal ini akan meningkatkan kadar toksin yang masuk ke dalam darah,

dapat menyebabkan peningatan dari suhu tubuh.

Mobilisasi berangsur-angsur dilakukan setelah pasien 3 hari bebas demam.

Dietetik :

Harus cukup kalori, protein, cairan dan elektrolit.

Mudah dicerna dan halus.

Kebutuhan 2500 kkal, 100 gr protein, 2 - 3 liter cairan.

Typhoid diet I : Bubur susu/cair tidak diberikan pada pasien yang demam tanpa

komplikasi.

Typhoid diet II : Bubur saring.

20

Typhoid diet III : Bubur biasa.

Typhoid diet IV : Nasi tim.

Prinsip pengelolaan dietetik pada typhoid padat dini, rendah serat / rendah

selulosa.

Typoid diet biasanya dimulai dari TD II, setelah 3 hari bebas demam menjadi TD

III, sampai 3 hari kemudian dapat diganti kembali menjadi TD IV.

Harus diberikan rendah serat karena pada typoid abdominalis ada luka di ileum

terminale bila banyak selulosa maka akan menyebabkan peningkatan kerja usus,

hal ini menyebabkan luka makin hebat.

2. Medika mentosa:

a. Antibiotik

1. Drug of Choice adalah Chloramfenicol dengan dosis 4 x 500 mg/hari selama 7

hari afebris atau sampai 1 minggu bebas demam.

Kontra indikasi :

Tidak boleh diberikan pada wanita hamil trisemester 3.

Grey baby syndrome.

Partus premature.

Kematian intrauterine (IUFD).

Jangan berikan pada pasien yang leukositnya kurang dari 2000.

Pengobatan dianggap gagal (chloramfenicol resisten) bila dalam 10 hari

pemberian pasien tetap demam, gunakan antibiotik yang lain.

2. Cotrimoxazole,

dengan dosis 400 mg 2 x 2 tablet/hari sampai 7 hari afebris. RSHS 2 x 3 tablet.

Waktu yang diperlukan untuk penurunan suhu sama dengan chloramfenicol.

Tidak terjadi krisis toksik.

Gejala lebih cepat hilang.

Dapat digunakan untuk pasien yang toksik dan delirium.

Lebih unggul dalam mencegah relaps.

Efek samping yang perlu diperhatikan adalah trombositopenia, untuk

menghindarkannya kita berikan asam folic.

3. Amphicillin, dosis 3 - 4 x (0.5 - 1 gram)/hari selama 15 hari (RSHS)

Digunakan untuk tifoid abdominalis ringan dan untuk karier.

21

4. Amoxicilin, dosis 4 x 1 gr(untuk ukuran kecil) - 6 gr (untuk ukuran besar)/hari.

Untuk kasus karier 6 gr/hari selama 6 minggu

5. Golongan Quinolon.

Ciprofloksasin, dosis 2 x 750 mg sampai 4 minggu, untuk menanggulangi

karier, karena pasien dapat menularkan secara fecal - oral (typhoid mary).

Tidak boleh diberikan pada pasien dengan usia kurang dari 15 tahun, karena

bisa menyebabkan penutupan epifise tulang lebih cepat.

Keuntungan dari Quinolon:

Waktu yang diperlukan untuk terapi lebih pendek.

Bersifat bakterisida.

Hati-hati akan terjadi reaksi “harxheimer reaction” yang merupakan reaksi

yang hebat dari pemberian awal dari antibiotic pada perderita typhoid, oleh

karena dilepaskannya secara mendadak dalam jumlah besar, antigen dari

kuman typhoid.(reaksi seperti anafilaktik syok, dimana pasien dapat jatuh

kedalam keadaan komatous)

b. Simptomatik:

c. Analgetik antipiretik (DOC : parasetamol)

Jangan menggunakan asam salisilat, karena bisa menyebabkan hiperhidrosis.

Jangan pada penderita hepatitis.

Dapat merangsang mukosa usus.

Efek anti piretik dapat berlebihan.

Menghambat efek dari chloramfenicol.

Laxantia dan enema, untuk memudahkan buang air besar.

Hati-hati perdarahan dan perforasi.

Muntah-muntah

Prochlorperazine (Stemetil) dengan dosis 3 x 5mg atau 3 x 10 mg.

Prometazine (Phenergan) dengan dosis 3 x 25 mg.

Diare

Diphenoxylate hydrochloride (Lomotil, Reasec) 4 x 2 tab

Meteorismus

22

Intake diganti dengan parenteral

Gunakan stomach tube dan aspirasi tiap jam.

Supportif

Kortikosteroid

Hanya dianjurkan untuk penderita dengan toksemia berat dan hiperpireksi berat.

Tidak boleh dipergunakan secara rutin.

Harus dihindarkan dalam minggu ke III karena bila ada perdarahan kita tidak tahu

dari penyakit atau dari kortikosteroid.

Memperpendek deman dan gejala cepat hilang.

Menghambat pembentukkan immunitas sehingga mudah untuk relaps.

Dosis :

Hari ke I : Hidrokortison 200 mg im

Prednison 3 x 15 mg

Hari ke II : Prednison 3 x 10 mg

Hari ke III : Prednison 3 x 5 mg

Hari ke IV : Prednison 3 x 5 mg

Hari ke V : Prednison 1 x 5 mg.

Roborantia

Vitamin B dan vitamin C.

Terapi untuk karier yang gagal pengobatan dengan medikamentosa kita lakukan

cholecystectomy.

o Perforasi usus.

1. Cito operasi !

2. Persiapan :

Puasakan pasien.

Infus dengan Ringer Lactat.

Berikan Antibiotika dosis tinggi.

Gunakan gastric suction untuk kompresi.

3. Prognosa :

Mortalitas 20% - 50%, dimana hal ini dipengaruhi oleh:

Umur.

Keadaan umum sebelum pembedahan.

23

Diagnosa yang lambat (>24 jam).

Terdapat sepsis intraperitoneal.

Perforasi ulang atau penyulit lainnya.

o Toxic typhoid

1. Pasang maag slang (NGT) dan akan digunakan untuk pemberian nutrisi :

Untuk keadaan yang berat sekali gunakan TD I.

Untuk keadaan yang tidak berat kita gunakan TD II yang telah diblender

dahulu.

2. Pasang infus, untuk pemberian kemicetin 3 - 4 x 1 gr/hari secara IV, bila sudah

membaik berikan peroral dengna dosis 4 x 2 tablet selama 2 minggu.

3. Kortikosteroid

Berikan kalmethasone yang dilarutkan dalam NaCl 0,9% atau dextran 5% atau

Ringer Lactat.

1 mg kalmethasone dilarutkan dalam 2 cc larutan.

8 jam pertama berikan 3 mg/kgBB secara IV.

30 ml diberikan dalam infus pada 6 - 8 jam kedua dan selanjutnya diberikan 1

mg/kgBB diberikan 6 x (1 ampul kalmethasone = 4 ml) dalam waktu 2 hari.

Jangan diberikan pada akhir minggu ke II atau ke III karena bisa merangsang

gaster menambah bahaya terjadinya perforasi.

Minggu ke I boleh diberikan karena kalau ada melena pada minggu ke I pasti

oleh kortikosteroid, sedangkan pada minggu ke II atau ke III, kita tidak tahu

penyebab dari melena karena bisa dari perforasi atau karena obat.

Bila ada septik shock berikan dopamin 2 ampul (1 amp = 200 mg) larutkan

dalam dextrose 5% dengan kecepatan 8 tetes permenit sampai shock teratasi

ganti dengan Dextran saja 10 tetes per menit.

Prognosa,

sangat bervariasi, dapat menjadi jelek dan angka kematian tinggi bila terdapat gangguan SSP

KESIMPULAN

Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut disebabkan oleh kuman gram negatif Salmonella

typhi. Manifestasi klinik pada anak umumnya bersifat lebih ringan dan lebih bervariasi.

Demam adalah gejala yang paling konstan di antara semua penampakan klinis. Dalam

minggu pertama, keluhan dan gejala menyerupai penyakit infeksi akut pada umumnya seperti

24

demam, sakit kepala, mual, muntah, nafsu makan menurun, sakit perut, diare atau sulit buang

air beberapa hari, sedangkan pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu tubuh meningkat dan

menetap. Suhu meningkat terutama sore dan malam hari.

Setelah minggu ke dua maka gejala menjadi lebih jelas demam yang tinggi terus menerus,

nafas berbau tak sedap, kulit kering, rambut kering, bibir kering pecah-pecah /terkupas, lidah

ditutupi selaput putih kotor, ujung dan tepinya kemerahan dan tremor, pembesaran hati dan

limpa dan timbul rasa nyeri bila diraba, perut kembung. Anak nampak sakit berat, disertai

gangguan kesadaran dari yang ringan letak tidur pasif, acuh tak acuh (apatis) sampai berat

(delirium, koma).

DAFTAR PUSTAKA

Widodo Darmowandoyo. Demam Tifoid. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Infeksi dan

Penyakit Tropis. Edisi pertama. 2002. Jakarta; Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI: 367-375

Alan R. Tumbelaka. Diagnosis dan Tata laksana Demam Tifoid. Dalam Pediatrics Update. Cetakan

pertama. 2003. Jakarta ;Ikatan Dokter Anak Indonesia: 37-46

http://www.sehatgroup.web.id/guidelines/isiGuide.asp?guideID=36

http://www.kabarindonesia.com/berita.php?

pil=3&jd=Mutiara+Diagnosis+Demam+Tifoid&dn=20080905020143

http://koaskamar13.wordpress.com/metode-diagnostik-demam-tifoid-pada-anak/

http://www.infopenyakit.com/2008/08/penyakit-demam-tifoid.html

25