18

BAB IPENDAHULUAN

2.1 LATAR BELAKANGMamae merupakan suatu kelenjar yang terdiri atas lemak, kelenjar, dan jaringan ikat, yang terdapat di bawah kulit dan di atas otot dada. Tiap payudara terdiri atas 15-30 lobus. Lobus-lobus tersebut dipisahkan oleh septa fibrosa yang berjalan dari fasia profunda menuju ke kulit atas dan membentuk struktur payudara.Kelainan payudara perempuan jauh lebih sering daripada kelainan payudara laki-laki. Kelainan ini biasanya mengambil bentuk massa atau nodus yang dapat diraba dan kadang-kadang nyeri. Untungnya, sebagian besar lesi bersifat jinak, tetapi seperti telah diketahui, kanker payudara adalah penyebab terpenting kematian akibat kanker pada perempuan sampai tahun 1986, saat posisinya diganti oleh kanker paru.Pemeriksaan tumor payudara dengan USG mulai dikembangkan oleh Wild dan Reid pada tahun 1952 dan saat ini pemeriksaan dengan USG sudah semakin popular dan berkembang dengan pesat.Keuntungan pemeriksaan USG ialah:1. Tidak menggunakan sinar pengion, jadi tidak ada bahaya radiasi2. Pemeriksaannya bersifat non invasif, relatif mudah dikerjakan, cepat dan dapat dipakai berulang-ulang serta biayanya relatif rendah.USG terutama berperan pada payudara yang biasanya ditemui pada wanita muda, dimana jenis payudara ini kadang-kadang sulit dinilai oleh mammografi. USG juga sangat bermanfaat untuk membedakan apakah tumor itu solid atau kistik, dimana gambarannyapada mammografi hampir sama, tetapi mikrokalsifikasi tak dapat dikenal dengan USG.Pembesaran kelenjar aksiler yang dapat merubah pengobatan dan prognosis penderita juga dapat dikenali dengan pemeriksaan USG, terutama pembesaran kelenjar aksiler yang sulit teraba secara klinis. Pembahasan berikut terutama membicarakan kelainan di payudara perempuan. Kelainan yang akan dijelaskan berikut ini seyogianya dipertimbangkan dalam kaitannya dengan kemungkinan kemiripan kelainan secara klinis dengan keganasan.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi1. Anatomi Mammae (Payudara)Kelenjar mammae (payudara) dimiliki oleh kedua jenis kelamin. Kelenjar ini menjadi fungsional saat pubertas untuk merespons estrogen pada perempuan dan pada laki-laki biasanya tidak berkembang. Saat kehamilan, kelenjar mammae mencapai perkembangan puncaknya dan berfungsi untuk produksi susu (laktasi) setelah melahirkan bayi.

Gambar 2.1. Anatomi MammaeStruktur Setiap payudara merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adipose yang tertutup kulit pada dinding anterior dada. Payudara terletak diatas otot pektoralis mayor dan melekat pada otot tersebut melalui selapis jaringan ikat. Variasi ukuran payudara bergantung pada variasi jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat dan bukan pada jumlah glandular aktual.a. Jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap lobus dialiri duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi sinus lakteferus (ampula). b. Lobus-lobus dikelilingi jaringan adipose dan dipisahkan oleh ligamen suspensorium cooper (berkas jaringan ikat fibrosa). c. Lobus mayor bersubdivisi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap lobulus kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di alveoli sekretori. d. Puting memiliki kulit berpigmen dan berkerut membentang keluar sekitar 1 cm sampai 2 cm untuk membentuk aerola. Suplai darah dan aliran cairan limfatik payudara a. Suplai arteri ke payudara berasal dari arteri mammaria internal, yang merupakan cabang arteri subklavia. Konstribusi tambahan berasal dari cabang arteri aksilari toraks. Darah dialirkan dari payudara melalui vena dalam dan vena supervisial yang menuju vena kava superior.b. Aliran limfatik dari bagian sentral kelenjar mammae, kulit, puting, dan aerola adalah melalui sisi lateral menuju aksila. Dengan demikian, limfe dari payudara mengalir melalui nodus limfe aksilar. 2. Fisiologi Mammae (Payudara)Payudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang dipengaruhi oleh hormon. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas sampai menopause. Sejak pubertas, estrogen dan progesteron menyebabkan berkembangnya duktus dan timbulnya sinus. Perubahan kedua, sesuai dengan daur haid. Beberapa hari sebelum haid, payudara akan mengalami pembesaran maksimal, tegang, dan nyeri. Oleh karena itu pemeriksaan payudara tidak mungkin dilakukan pada saat ini. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Saat hamil payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel duktus lobul dan duktus alveolus, sehingga tumbuh duktus baru. Adanya sekresi hormon prolaktin memicu terjadinya laktasi, dimana alveolus menghasilkan ASI dan disalurkan ke sinus kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.B. Ultrasonografi (USG) Mamae

Gambar 2.2. Pemeriksaan USGUSG payudara adalah pemeriksaan payudara menggunakan gelombang suara. USG dapat membedakan benjolan berupa tumor padat atau kista. USG biasa digunakan untuk mengevaluasi masalah payudara yang tampak pada mammogram dan lebih direkomendasikan pada wanita usia muda (di bawah 30 tahun). Pemeriksaan USG saja tanpa mammografi tidak direkomendasikan untuk deteksi kanker payudara. Tetapi dengan kombinasi USG dan mammografi, kelainan pada payudara dapat ditentukan dengan lebih akurat. Untuk usia di bawah 30 tahun USG direkomendasikan lebih dahulu dilakukan sebelum mammografi karena pada usia muda (di bawah 30 tahun) cukup sulit untuk menginterpretasikan hasil mammogram. Hal ini dikarenakan payudara di usia muda lebih padat dan kelenjar susunya lebih banyak daripada usia tua yang payudaranya lebih tersusun oleh lemak sehingga lebih muda dideteksi dengan mammogram. USG saat ini cukup banyak dilakukan karena tidak bersifat invasif dan tidak semahal pemeriksaan lainnya. Tetapi, efektifitas pemeriksaan USG sangat tergantung dari pengalaman dan keahlian operator.

Tanda-tanda tumor ganas secara USG, ialah: a. Lesi dengan batas tak tegas dan tak teratur.b. Struktur echo internal lemah dan heterogen.c. Batas echo anterior lesi kuat, posterior lesi lemah sampai tak ada (posterior acoustic shadow).d. Adanya perbedaan besar tumor secara klinis dan secara USG.Sedangkan tanda tumor jinak, ialah: a. Lesi dengan batas tegas, licin dan teratur.b. Struktur echo internal biasa:i. Tak ada (sonolusen), misalnya kistaii. Lemah sampai menengah tetapi homogeny, misalnya pada fibroadenoma.c. Batas echo anterior lesi dan posterior lesi bervariasi dari kuat atau menengah.d. Lateral acoustic shadow dari lesi dapat bilateral atau unilateral (tedpole sign).

Gambar 2.3. USG Mammae Normal

Gambar 2.4. Tempat Patologis Mammae

C. Gambaran USG Kelainan Mammae ( Payudara)1. Ca MammaeKanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.

Gambar 2.5 USG Ca Mammae

Gambar USG ini mengungkapkan, gambaran hypoechoic dan massa yang pada payudara. Ada juga bukti akustik membayangi posterior. Temuan pada USG ini menunjukkan massa ganas payudara.2. Kista Mammae (fibrocystic disease of the breast)Kista mammae adalah benjolan yang sifatnya jinak berbentuk kantung bulat dan terasa kenyal seperti balon berisi cairan.Pemeriksaan USG (Ultrasonografi)Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas.

Gambar 2.4 USG Kista MammaeHasil USG kista mammae menunjukkan terdapat lubang lubang hitam di sebelah kiri yang merupakan kista mammae.3. Perubahan Fibrokistik MammaeFibrokistik mammae juga dikenal sebagai mamary displasia. Ragam kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik payudara yang terjadi secara normal selama daur haid. Hampir sama dengan fibroadenoma, fibrokistik ini merupakan benjolan pada payudara yang sering dialami sebagian besar wanita.Pemeriksaan USG (Ultrasonografi)USGpayudara memberikan bayangan payudara yang jelas dan membedakan dengan tegas antara kista dengan masa yang padat. Pemeriksaan USG dianjurkan pada wanita usia kurang dari 30 tahun.

Gambar 2.5 USG Fibrokistik Mammae4. Galactocele MammaeSaat tumor terbentuk akibat tersumbatnya saluran kelenjar susu pada ibu yang sedang menyusui atau baru saja selesai masa laktasi. Gejalanya, tumor berbatas tegas, bulat, berisi ASI yang kental berupa kantong.Pemeriksaan USG (Ultrasonografi)

Gambar 2.6 USG Galactocele Mammae

Gambar 2.7 Galactocele dengan Air Fluid LevelUSG payudara menunjukkan 3 cm berukuran hypoechoic (hampir kistik) lesi dengan melalui transmisi. Warna doppler gambar payudara tidak menunjukkan peningkatan signficant dari vaskularisasi. Dibentuk oleh dilatasi kistik dari saluran-saluran laktiferus. 5. Tumor FiloidesTumor filoides merupakan sebuah tipe neoplasma jaringan ikat yang timbul dari stroma intralobular mammae. Ditandai dengan pembesaran yang cepat massa mobile, dengan konsistensi keras serta asimetris. Secara histologis tampak seperti celah stroma seperti daun yang dibatasi oleh sel-sel epitel.Tumor ini termasuk neoplasma jinak, namun kadangkala dapat menjadi ganas. Tumor ini bersifat agresif local dan dapat bermetastasis. Umumnya, tumor ini berdiamater 3-4 cm, namun dapat tumbuh hingga berukuran besar. Sebagian mengalami lobulasi dan menjadi kistik.

USG dan MRI mammae dari tumor filoides melaporkan bahwa MRI memberikan gambaran yang paling akurat dan ini membantu ahli bedah tumor dalam menjalankan rencana operasi mereka. Bahkan jika tumor itu cukup dekat dengan otot-otot dinding dada, MRI bisa memberikan gambaran yang lebih baik dari tumor filoides daripada mammogram atau USG.

Gambar 2.8 USG Tumor Filoides

Gambar 2.9 USG Tumor Filoides dengan Color Doppler6. MastitisMastitis adalah peradangan pada payudara. Infeksi pada kelenjar payudara wanita yang sedang menyusui. Namun tidak jarang mastitis jugadijumpai pada ibu-ibu yang sudah bertahun-tahun selesai menyusui, terutama dengan riwayat ASI yang kurang lancar dari salah satu payudara.Pada USG atau mammografi akan tampak massa yang sedikit hiperdense dengan batas yangundefined, tidak jarang di diagnosis banding dengan proses keganasan.

Gambar 2. 10. USG Mastitis7. LipomaLipoma merupakan nodul dari jaringan adiposa matang. Terletak di dalam lemak subkutan tetapi dapat ditemukan di mana saja dalam payudara.

Gambar 2.11 USG LipomaTiga penampilan USG dari lipoma:a. Isoechoic ke sekitar lobulus lemak normal. b. Agak hyperechoic ke dekat lobulus lemak normal.c. Isoechoic dibandingkan dengan lobulus lemak yang berdekatan dan banyak serta tipis.

8. Nekrosis LemakNekrosis lemak adalah proses inflamesi non-supuratif yang biasa terjadi sebagai suatu kecelakaan atau karena penyebab iatrogenic yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya biasanya tidak rata. Secara klinis, sukar dibedakan dengan tumor ganas.

Gambar 2.12 USG Nekrosis Lemak

9. Abses MammaeAbses mammae adalah komplikasi tersering mastitis atau kista yang terinfeksi. Bisa terjadi akibat trauma atau infeksi. Infeksi dapat disebabkan oleh gangguan kulit dengan perkembangan inflamasi retrograde. Pada pemeriksaan USG, menunjukkan batas irregular, massa yang komplek di retroaerolar payudara kanan.

Gambar 2.13 USG Abses Mammae

Gambar 2.14 USG Abses Mammae Dextra

10. Fibroadenoma MammaeFibroadenoma mammae adalah tumor jinak yang sering terjadi di payudara. Benjolan tersebut berasal dari jaringan fibrosa (mesenkim) dan jaringan glanduler (epitel) yang berada di payudara, sehingga tumor ini disebut sebagai tumor campur (mix tumor), tumor tersebut dapat berbentuk bulat atau oval, bertekstur kenyal atau padat, dan biasanya tidak nyeri. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan kesana kemari. Biasanya FAM tidak nyeri, tetapi kadang dirasakan nyeri bila ditekan. Pertumbuhan FAM bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat rangsangan estrogen meninggi.Pada wanita usia muda tidak digunakan mammography, sebagai gantinya digunakan USG, hal ini karena fibroadenoma pada wanita muda tebal, sehingga tidak terlihat dengan baik bila menggunakan mammography. Dengan pemeriksaan USG hanya dapat dibedakan lesi solid dan kistik.Dalam pemeriksaan USG, fibroadenoma terlihat rata, berbatas tegas, berbentuk bulat, oval atau berupa nodul dan lebarnya lebih besar dibandingkan dengan diameter anteroposteriornya. Internal echogenicnya homogen dan ditemukan gambaran dari isoechoic sampai hypoechoic. Gambaran echogenic kapsul yang tipis, merupakan gambaran khas dari fibroadenoma dan mengindikasikan lesi tersebut jinak. Fibroadenoma tidak memiliki kapsul, gambaran kapsul yang terlihat pada pemeriksaan USG merupakan pseudocapsule yang disebabkan oleh penekanan dari jaringan di sekitarnya.

Gambar 2.15 USG Fibroadenoma MammaeTampak massa hipoechoic yang rata, batas tegas pada sebagian lobus merupakan khas dari fibroadenoma.

BAB IIIKESIMPULAN

USG payudara adalah pemeriksaan payudara menggunakan gelombang suara. USG dapat membedakan benjolan berupa tumor padat atau kista. USG biasa digunakan untuk mengevaluasi masalah payudara yang tampak pada mammogram dan lebih direkomendasikan pada wanita usia muda (di bawah 30 tahun).Dengan USG selain dapat membedakan tumor padat atau kistik, juga dapat membantu untuk membedakan suatu tumor jinak atau ganas. Ca mammae yang klasik pada USG akan tampak gambaran suatu lesi padat, batas ireguler, tekstur tidak homogen. Posterior dari tumor ganas mammae terdapat suatu Shadowing. Selain itu USG juga dapat membantu staging tumor ganas mammae dengan mencari dan mendeteksi penyebaran lokal (infiltrasi) atau metastasis ke tempat lain, antara lain ke KGB regional atau ke organ lainnya (misalnya hepar). Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), coreneedle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter 1 cm.