BAB I

PENDAHULUAN

Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga

yang berada diantara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah arteri,

pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan

salurannya. Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting yaitu mediastinum

superior, anterior, posterior, dan mediastinum medial. Rongga mediastinum ini sempit dan tidak

dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya dan dapat

menimbulkan kegawatan yang mengancam jiwa .

Adapun frekuensi tumor mediastinum dikepustakaan luar berdasarkan penelitian

retrospektif dari tahun 1973 sampai dengan 1995 di New Mexico, USA didapatkan 219 pasien

tumor mediastinum ganas yang diidentifikasi dari 110.284 pasien penyakit keganasan primer,

jenis terbanyak adalah limfoma 55%, sel germinal 16%, timoma14%, sarkoma 5%, neurogenik

3% dan jenis lainnya 7%.

Sedangkan data frekuensi tumor mediastinum di Indonesia antara lain didapat dari SMF

bedah Thorak RS Persahabatan Jakarta dan RSUD Dr. Sutomo Surabaya. Pada tahun1970 - 1990

di RS Persahabatan dilakukan operasi terhadap 137 kasus, jenis tumor yang ditemukan adalah

32,2% teratoma, 24% timoma,8% tumor syaraf, 4,3% limfoma. Data RSUD Dr. Soetomo

menjelaskan lokasi tumor pada mediastinum anterior 67% kasus, mediastinum medial 29% dan

mediastinum posterior 25,5%.

Kebanyakan tumor mediastinum tanpa gejala dan ditemukan pada saat dilakukan foto

thoraks untuk berbagai alasan. Keluhan penderita biasanya berkaitan dengan ukuran dan invasi

atau kompresi terhadap organ sekitar, misalnya sesak napas berat, dan gangguan menelan. Untuk

melakukan prosedur diagnostik tumor mediastinum perlu dilihat apakah pasien datang dengan

kegawatan (napas, kardiovaskular atau saluran cerna) atau tidak. Bila pasien datang dengan

kegawatan yang mengancam jiwa, maka prosedur diagnostik dapat ditunda. Sementara itu

diberikan terapi atau tindakan untuk mengatasi kegawatan, bila telah memungkinkan prosedur

diagnostik dilakukan.

1

Penatalaksanaan tumor mediastinum sangat bergantung pada sifat tumor, jinak atau ganas.

Tindakan untuk tumor mediastinum yang bersifat jinak adalah bedah, sedangkan untuk tumor

ganas tergantung dari jenisnya tetapi secara umum terapi untuk tumor mediastinum ganas adalah

multimodaliti yaitu bedah, kemoterapi dan radiasi.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI MEDIASTINUM

Mediastinum adalah ruangan di dalam rongga dada selain kedua paru dan termasuk

pleura mediastinalis. Bagaimanapun, istilah ini digunakan untuk menunjukkan daerah di

antara kedua kantong pleura yang dibatasi anterior oleh sternum dan posterior oleh columna

vertebrae thoracicae dan memanjang secara vertikal dari appertura thoracis superior sampai

diafragma. Daerah ini dibagi menjadi mediastinum superior dan inferior, yang terakhir

disebutkan dibagi lagi menjadi bagian anterior, medius, dan posterior. Bidang yang membagi

menjadi mediastinum superior dan inferior melewati symphysis manubriosternalis dan

permukaan bawah vertebra thoracica IV.

Mediastinum adalah rongga dalam thorax dengan batas-batas sebagai berikut :

Batas atas : Apetura Thoracis Superior

Batas bawah : Diagfragma

Batas lateral : Pleura Medistinalis

Batas depan : Sternum

Batas depan : Vertebra thoracalis

Gambar 1. Gambaran Besar Mediastium

3

Struktur-struktur yang Terdapat di dalam Mediastinum

I. Mediastinum Superior : Mulai pintu atas rongga dada sampai ke vertebra torakal ke-5

dan bagian bawah sternum.

Origo M. sternohyoid dan M. sternothyroid

Thymus

Saluran-saluran :

1. Arteri :

Arcus aorta, a. brachiocephalica, a. carotis communis sin, a. subclavia sin

2. Vena :

V. cava superior, v. brachiocephalica dex et sin & muara dari v. azygos

3. Ductus thoracicus

Viscera :

Trachea dan Oesophagus

Nervi :

Nervi vagi dex et sin, plexus cardiacus, nervus recurrent sin, nervi phrenici dex et

Sinistra.

II. Mediastinum Anterior : Dari garis batas mediastinum superior ke diafragma di depan

jantung. Tidak terdapat struktur-struktur yang penting, di sini hanya terdapat jaringan ikat

kendor, pembuluh-pembuluh darah kecil, saluran lymphe dan beberapa lymphonodi.

III.Mediastinum Medius : Dari garis batas Mediastinum superior ke diafragma di antara

mediastinum anterior dan posterior. Terdiri dari :

Pericardium dan cor

Pembuluh-pembuluh darah besar :

1. Vena. cava superior

2. Aorta ascendens

3. Truncus pulmonalis dan bifurcatio trunci pulmonalis

4. 4. Radix pulmonis dex et sin

Nervi phrenici dex et sin.

4

IV. Mediastinum Posterior : Dari garis batas mediastinum superioR ke diafragma di

belakang jantung.

Saluran-saluran :

1. Aorta thoracalis

2V. azygos

3. V. hemiazygos

4. Ductus thoracicus

Viscera

Nervi :

1. Nervi vagus dextra et sinistra

2. Nervus splanchnicus major

3. Nervus splanchnicus minor

(A) (B)

Gambar 2. A dan B Kompartemen mediastinalis (posisi lateral)

5

(A) (B)

Gambar 3. Kompartemen Mediastinalis Pada Pemeriksaan Radiograpy

Gambar 4. Pembagian Mediastinum

6

B. DEFINISI

Tumor mediastinum adalah tumor yang terdaoat di dalam mediastinum yaitu rongga

yang berada di antara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah

arteri, pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening

dan salurannya. Rongga mediastinum ini sempit dan tidak dapat diperluas, maka pembesaran

menimbulkan kegawatan yang mengancam jiwa. Kebanyakan tumor tumbuh lambat sehingga

pasien sering datang setelah tumor cukup besar, disertai keluhan dan tanda akibat penekanan

tumor terhadap organ sekitarnya.

C. PATOFISIOLOGI

Sebagaimana bentuk kanker/karsinoma lain, penyebab dari timbulnya karsinoma

jaringan mediastinum belum diketahui secara pasti; namun diduga berbagai faktor

predisposisi yang kompleks berperan dalam menimbulkan manifestasi tumbuhnya

jaringan/sel-sel kanker pada jaringan mediastinum.

Adanya pertumbuhan sel-sel karsinoma dapat terjadi dalam waktu yang relatif singkat

maupun timbul dalam suatu proses yang memakan waku bertahun-tahun untuk menimbulkan

manifestasi klinik.

Dengan semakin meningkatnya volume massa sel-sel yang berproliferasi maka secara

mekanik menimbulkan desakan pada jaringan sekitarnya; pelepasan berbagai substansia pada

jaringan normal seperti prostalandin, radikal bebas dan protein-protein reaktif secara

berlebihan sebagai ikutan dari timbulnya karsinoma meningkatkan daya rusak sel-sel kanker

terhadap jaringan sekitarnya; terutama jaringan yang memiliki ikatan yang relatif lemah.

Kanker sebagai bentuk jaringan progresif yang memiliki ikatan yang longgar

mengakibatkan sel-sel yang dihasilkan dari jaringan kanker lebih mudah untuk pecah dan

menyebar ke berbagai organ tubuh lainnya (metastase) melalui kelenjar, pembuluh darah

maupun melalui peristiwa mekanis dalam tubuh.

Adanya pertumbuhan sel-sel progresif pada mediastinum secara mekanik

menyebabkan penekanan (direct pressure/indirect pressure) serta dapat menimbulkan

7

destruksi jaringan sekitar; yang menimbulkan manifestasi seperti penyakit infeksi pernafasan

lain seperti sesak nafas, nyeri inspirasi, peningkatan produksi sputum, bahkan batuk darah

atau lendir berwarna merah (hemaptoe) manakala telah melibatkan banyak kerusakan

pembuluh darah. Kondisi kanker juga meningkatkan resiko timbulnya infeksi sekunder;

sehingga kadangkala manifestasi klinik yang lebih menonjol mengarah pada infeksi saluran

nafas seperti pneumonia, tuberkulosis walaupun mungkin secara klinik pada kanker ini

kurang dijumpai gejala demam yang menonjol.

D. GAMBARAN KLINIS

Gejala yang dialami penderita yang mengalami tumor mediastinum adalah :

Batuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi pada trakea

dan/atau bronkus utama,

Disfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esophagus

Sindrom vena kava superior (svks) lebih sering terjadi pada tumor mediastinum yang

ganas dibandingkan dengan tumor jinak. Diagnosis SVKS didasarkan pada klinis dan

gambaran radiologis yang menunjukkan kondisi VKS dan vena-vena lain yang

tergabung dalam kolateral aliran darah dari kepala dan leher. Rerata munculnya gejala

SVKS adalah 48 hari dan 40% pasien hanya dapat bertahan kurang dari 8 hari tanpa

terapi dari mulai terjadi gejala akibat obstruksi itu.

Suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringel terlibat, paralisis diafragma

timbul apabila penekanan nervus frenikus

Nyeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik atau pada penekanan sistem syaraf.

Dinding dada (tumor neurogenic dan penekanan system saraf)

E. GAMBARAN RADIOLOGIS

I. Tumor Mediastinum Anterior

Mediastinum anterior terdiri dari struktur berikut ini: thymus, lymph nodes, aorta

ascending, arteri pulmonalis, phrenic nerve, dan tiroid. Dikenal 4 T yang menjadi

mnemonic dari massa di mediastinal anterior:

8

Thymus

Teratoma

Thyroid

Terrible Lymphoma

Pada foto konvensional, kita mencari beberapa tanda sebagai berikut:

Sudut kardiofrenik yang menghilang

Zona bersih di retrosternal yang menghilang

Adanya hilum overlay sign

Adanya pendataran aorta ascending

1. Obliterated retrosternal clear space

Di masa sekarang ini, penemuan zona retrosternal bersih yang terganggu (berkabut)

tidak terlalu bermanfaat lagi karena banyaknya pasien yang obese sehinggi dapat saja

tampak gambaran lemak.

(A) (B)

Gambar 5. Foto x-ray thoraks PA menunjukkan pelebaran mediastinum di paratracheal dan

pada foto lateral menunjukkan zona retrosternal yang harusnya bersih tampak

gambaran opak. Klinis: pasien dengan lymphoma

2. Hilum Overlay Sign

9

Suatu keadaan di mana pada gambaran foto thoraks konvensional dapat terlihat

hillus yang melewati atau melintasi massa, dari sini kita dapat mengetahui bahwa

massa tidak berasal dari hillus tersebut karena massa di anterior mediastinum

terletak di anterior dari arteri pulmonalis, sehingga hilus ini akan terlihat melalui

massa tersebut.

(A) (B)

Gambar 6. Pada foto konvensional di kiri tampak massa yang membentuk sudut tumpul

dengan mediastinum yang mengindikasikan bahwa massa tersebut berasal dari

mediastinum, lalu tampak hilus yang terlihat melalui massa tersebut,

kemungkinan massa berasal dari anterior mediastinum. Lalu letak massa ini

dikonfirmasi melalui pemeriksaan CT-scan yaitu berada di anterior.

3. Massa Cystic

Mediastinum anterior merupakan lokasi penting untuk massa kistik. Massa dapat

seluruhnya berupa kistik dan dapat juga memiliki komponen solid. Massa kistik

biasanya tampak bersepta, dalam hal ini kita harus memikirkan tumor germ cell

10

(A) (B)

Gambar 7. A. Pada gambar CT-scan di atas, tampak massa mediastinum anterior dengan

densitas air, yang mengindikasikan kista thymic. B. CT-scan thoraks potongan

aksial di atas menunjukkan massa di mediastinum anterior. Massa kistik ini

tampak bersekat solid yang spesifik untuk tumor germ cell.

4. Timoma

Timoma adalah tumor epitel yang bersifat jinak atau tumor dengan derajat

keganasan yang rendah dan ditemukan pada mediastinum anterior. Timoma

merupakan tumor yang paling sering muncul pada anterior mediastinum. Timoma

termasuk jenis tumor yang tumbuh lambat. Sering terjadi invasi local ke jaringan

sekitar tetapi jarang bermetastasis ke luar thoraks. Kebanyakan terjadi setelah usia

lebih dari 40 tahun dan jarang dijumpai pada anak dan dewasa muda.

Gambaran Radiologis:

Foto x-ray thoraks

Pada foto x-ray thymus terutama anak-anak, kita dapat melihat adanya :

Sail sign adalah lobus kanan thymus yang berbentuk segitiga dan sedikit

bulat dengan dasar yang berbatas tegas dikarenakan fisura minor.

Thymic wave sign adalah indentasi dari thymus normal pada anak kecil

oleh tulang iga yang menyebabkan batas yang bergelombang.

Thymic notch adalah indentasi pada batasan antara thymus dan jantung.

Loss of retrosternal clear space

11

Selain itu, kita dapat melihat hilum overlay sign yang mana vaskularisasi

hilus di sekitar massa mediastinum masih tampak yang berarti bahwa

massa bukan berasal dari hilus

Pada foto thoraks lateral akan tampak bagian retrosternal yang tidak lagi

bersih karena terdapat massa di anterior mediastinum dan anterior

junction line juga menjadi tidak jelas.

Gambar 8. Tampak posteroanterior. Pria dengan usia dengan hypogammaglobulinemia,

dengan gambaran large encapsulated thymoma yang dilihat dari mediatinum

kanan. Yang mana terdapat kesalahan untuk prominent kanan kontur

jantung.

Gambar 9. Laki-laki usia 51 tahun, dengan riwayat memiliki mystenia gravis. A.

Gambaran posterior. Thynoma dengan bentuk oval kecil di medial kanan

hilus. B. Gambaran lateral. Tumor

12

Gambar 10. Wanita usia 65 tahun, dengan infasive 4.5 cm Thymoma kalsifikasi central.

A. Gambaran posteroanterior. Extra shadow sepanjang garis jantung kanan

tidak menampilkan gambaran thymoma. B. Posteroanterior 4 tahun kemudian.

Tampak bayangan shadow prominent. C. Gambaran lateral. Tampak densitas

pada mediastinum anterior granuloma klasifikasi. D. Gambaran

posteroanterior 1 tahun setelah gambaran B dan C. Thymoma semakin

membesar dan sekarang berada diatas kanan hilus. E. Gambaran lateral.

Thymoma kalsifikasi central. F. Gambaran oblique kiri dikonfirmasi dengan

masa yang kalsifikasi. G. Radiografi specimen thymoma kalsifikasi.

13

Gambar 11. Laki-laki usia 74 tahun tanpa gejala. Adherent thymoma epithelial tanpa

invading pericardium. A. Gambaran posteroanterior. Gambaran tumor di atas

hilus kanan. B. Anteroposterior tomograms. Granuloma kalsifikasi pada hilus

kanan. (Tumor dilokasi lebih keanterior yang tidak terdeteksi). C. Gambaran

posteroanterior 4 tahun kemudian, tumor tumbuh semakin meluas. D.

Gambaran lateral. Tumor mudah dilihat. E dan F, CT Scan memperlihatkan

Kontue exact dan lokasi tumor, indistinct plane berada diantara jantung dan

tumor yang dibuat sulit untuk infasi diferensiasi

Gambar 12. Laki-laki usia 69 tahun dengan myasthenia gravis. A. Gambaran

posteroanterior tampak densitas oval ( thymoma invasive kecil) pada level

14

di hilus kanan prominent aorta asendens. B. Gambaran oblique anterior kiri.

Tumor bulge biasanya anterior halus contur mediastinalis.

Gambar 13. Wanita 55 tahun, mengalami thymoma non invasive thymoma sebelum 3

tahun. Posteroanterior (A). dan gambaran lateral (B) gambaran. Implant

pleural Thymoma pada major kiri fisura yang dilokasi pada cairan pleural.

Clips surgical dekat dengan regio yang diindikasi dengan tumor, tetapi tidak

pathological yang ditemukan diatas lobus kiri pada saat oprasi initial.

Gambar 14. Pada foto x-ray thoraks posteroanterior tampak massa opak di daerah

parahilar kiri, namun demikian, kita dapat melihat hillus di balik massa

tersebut, masih terlihat juga aortic notch yang mengindikasikan bahwa massa

tersebut bukan berada di keliling hilus atau aortic notch.

15

(A) (B)

Gambar 15. A. Foto x-ray thoraks posteroanterior menunjukkan massa di parahilar kanan

(tanda panah). B. Posisi lateral menunjukkan massa di bagian anterior dari

rongga thoraks dan daerah retrostrernal terganggu (tidak lagi bersih).

(A) (B)

Gambar 16. A. Massa di mediastinal. Tampak lesi opak di parahilar kanan. B. Thymoma

pada anak berusia 10 tahun. Tampak gambaran thymic wave sign (garis hijau).

CT-SCAN

Pada CT-scan, thymoma biasanya bermanifestasi sebagai jaringan lunak di

mediastinum anterior, ukurannya bisa berbagai macam, dengan batas yang halus

maupun tegas. Thymoma dapat muncul di dekat great vessels dan pericardium

dan yang lebih jarang di sudut kardiofrenikus dan jarang di leher.

16

Gambar 17. A. CT-Scan thoraks potongan sagittal menunjukkan lesi hiperdens pada anterior

mediastinum yang merupakan thymoma. B CT-Scan thoraks potongan aksial

menunjukkan lesi hiperdens pada anterior mediastinum berbatas tegas pada

thymoma. C. CT-scan thoraks potongan aksial menunjukkan massa di

mediastinum anterior (tanda panah) pada kasus thymoma. D. CT-scan thoraks

potongan aksial dengan kontras pada pasien wanita 40 tahun dengan thymoma

yang mengalami myasthenia gravis menunjukkan gambaran massa mediastinal

anterior yang berbatas tegas.

17

5. Tumor Sel Germinal

Tumor sel germinal terdiri dari tumor seminima, teratoma, dan

nonseminoma. Tumor sel germinal di mediastinum lebih jarang ditemukan

daripada timoma, lebih sering pada laki – laki dan usia dewasa muda. Lokasi

terbanyak di mediastinum anterior. Secara histologist sama dengan tumor sel

germinal di testis dan ovarium.

Gambar 18. Tumor mixed germ-cell. A. Radiografi dada. Massa besar mengandung sedikit

kalsifikasi (panah) sehingga mendorong jantung dan trachea terdorong ke hemithorax

kanan. Multiple nodul pulmonary. Efusi pleura kiri.

6. Teratoma

Adalah tumor sel germinal yang paling sering ditemukan diikuti

seminoma. Teratoma adalah tumor yang terdiri dari jaringan yang asing bagi

organ maupun daerah anatomi tempat ia tumbuh. Teratoma mungkin berasal dari

sel residual yang tertinggal ketika gonads melewati mediastinum pada

perkembangan embrionik atau dari sel yang pluripotent dan berasal dari

mediastinum "native".Tumor ini dapat berbentuk kista atau padat atau campuran

keduanya yang terdiri dari lapisan sel germinal yaitu ektoderm, mesoderm, atau

endoderm. Jaringan ectodermal seperti kulit, rambut, kelenjar keringat, gigi lebih

sering. Jaringan mesodermal seperti lemak, tulang rawa, tulang, smooth muscle

lebih jarang. Teratoma matur merupakan tumor sel germinal mediastinum

tersering dan biasanya jinak. Teratoma intrathoraks biasanya muncul dalam

rongga mediastinum dan sangat jarang di paru. Sebagian besar tumor tersebut

18

bersifat jinak walaupun ada yang bersifat ganas. Teratoma lebih banyak terdapat

pada anak-anak.

Gambaran Radiologis

Foto x-ray thoraks

Teratoma tampak bulat dan sering lobulated dan mengandung jaringan lunak

dengan elemen cairan dan lemak. Biasanya ukurannya besar. Sekitar 20% dari

teratoma tampak kalsifikasi karena mereka mengandung elemen seperti tulang

dan gigi.

(A) (B)

Gambar 19. A. Foto x-ray thoraks posteroanterior menunjukkan lesi opak dengan batas

yang jelas di bagian bawah mediastinum anterior. B. foto x-ray thoraks

lateral menunjukkan massa yang mengokupasi anterior bawah mediastinum

yang berbatas jelas.

19

.

(A) (B)

Gambar 20. A. Foto x-ray thoraks posteroanterior pasien laki-laki 25 tahun menunjukkan massa yang

pinggirannya melebihi batas jantung normal. Pasien mengaku tidak mengalami gejala apapun.

Dari biopsy setelah operasi didapat klinis teratoma. B .Foto x-ray thoraks lateralnya

menunjukkan massa yang mengokupasi mediastinum anterior.

Gambar 21. Foto x-ray thoraks posteroanterior di atas menunjukkan pelebaran mediastinum dan

pembengkakan jaringan lunak di leher yang berhubungan dengan bayangan di

mediastinum. Klinis pasien laki-laki berusia 19 tahun dengan pembengkakan leher yang

semakin progresif tanpa rasa nyeri sejak 3 bulan. Pasien memiliki pembengkakan kistik,

tanpa nyeri tekan, dan tidak translusen menempati seluruh leher anterior dari tulang hyoid

sampai ke suprasternal notch.

20

Gambar 22. Tampak massa di mediastinal anterior yang besar berukuran kurang lebih 9 cm dengan

kalsifikasi. Tampak pergeseran mediastinum ke kanan.

Gambar 23. 22 tahun; Wanita; Teratoma mediastinum anterior. A. Radiografi thorax PA

memperlihatkan massa massif yang mengandung culviliner kalsifikasi pada lapang

tengah mediastinum anterior (panah). B dan C. MRI pada axial (B) dan coronal

(C) menggambarkan massa besar dengan intensitas dan karekteristik lemak.

CT-SCAN

CT-scan thoraks terkadang menunjukkan massa yang berisikan lemak dengan kalsifikasi.

21

(A) (B)

Gambar 24. A. CT-scan thoraks potongan aksial menunjukkan massa mediastinal kiri hipodens di anterior

yang berbatas tegas dengan kalsifikasi dan lemak di dalamnya. B. CT-scan thoraks potongan

aksial menunjukkan massa mediastinal anterior kiri bersepta yang mengandung elemen lemak

dan tulang.

7. Choriocarsinoma

Gambar 25. Choriocarcinoma. A. Radiografi Thorax. Massa besar (panah) pada hilus kiri; nodul paru

bilateral; efusi pleura kiri. B. CT-Scan setelah pemberian kontras media. Inhomogen massa pada

mediastinum anterior hingga dinding dada anterior. Penurunan densitas pada daerah sentral

dengan massa. Pembesaran aortapulmonary. C. CT-Scan yang sama dengan gambar B setelah

melakukan 5 kali kemoterapi. Massa pada mediastinum (-). Necrotic post operasi. Massa

hemoragic dengan tumor pada lobus kiri tymus.

22

II. Tumor Mediastinum Medial

Mediastinum medial terdiri dari struktur sebagai berikut: lymph nodes, trakea,

esophagus, vena azygos, vena cava, jantung posterior and the aortic arch. Mayoritas

massa di mediastinal medial terdri dari duplikasi kista di foregut (contoh: duplikasi

oesophageal atau bronchogenic cysts) atau lymphadenopathy. Anomali pada aortic arch

dapat tampak sebagai massa di mediastinal medial.Lesi yang mengandung cairan

biasanya merupakan duplikasi kista atau nekrosis lymph nodes.

Pada foto konvensional massa di mediastinal medial kita mencari:

Pelebaran dari paratrakeal.

Garis pseudoparavertebra di sebelah kiri.

Adanya displaced dari azygoesophageal line

Massa pada posterior trakea.

Lateral “doughnut”

(A) (B)

Gambar 26. A. Foto x-ray thoraks PA menunjukkan azygoesophageal recess normal. B. Tampak

pelebaran azygoesophageal recess di kanan dan pelebaran paravertebral line di kiri.

Pada foto x-ray thoraks lateral tampak massa di anterior dari tulang belakang yang

berarti massa terletak di mediastinal medial.

23

Gambar 27. Pada foto x-ray thoraks PA tampak massa yang berbatas tegas di paratrakeal kanan dan

foto lateral menunjukan adanya densitas yang menyelimuti aorta ascenden dan memenuhi

retrosternal space. Penemuan ini mengindikasikan adanya massa di anterior dan medial

Gambar 28. Pada foto x-ray thoraks lateral di atas tampak massa yang mengelilingi bronchus kanan

membentuk doughnut. Klinis: pasien dengan sarcoidosis yang mengalami penyebaran

limphadenopathy.

1. Limfoma

Limfoma merupakan massa yang paling sering mengokupasi mediastinum di area

medial. Limfoma terdiri dari berbagai macam kelompok neoplasma yang berasal dari

proliferasi malignant limfosit di sistem limfoid.

Limfoma dapat terjadi akibat mutasi genetik maupun infeksi virus. Transfomasi

malignant menghasilkan sel dengan pertumbuhan tidak terkontrol dan berlebihan yang

24

berakumulasi di kelenjar getag benting sehingga membentuk massa. Limfoma biasanya

mulai di kelenjar getah bening maupun jaringan limfoid di lambung dan usus. 

Hodgkin Lymphoma merupakan lymphoma malignant yang terjadi dengan median

usia 38 tahun. Lebih banyak terjadi pada orang putih dibanding orang hitam.

Karakteristiknya adalah progresi dari satu kelompok lymph nodes ke tempat lainnya dan

munculnya gejala sistemik, serta adanya Reed Sternberg cells pada gambatan

histopatologis. Terapinya adalah kemoterapi, irradiation, dan transplan stem cell.

Non-Hodgkin Lymphoma termasuk dalam B-cell neoplasms. Median usia

penderita adalah 68 tahun. Limfadenopati dapat terjadi secara generalized maupun

localized. Biopsy adalah alat diagnosis utama.

Gambaran Radiologis

Foto x-ray Thoraks dan CT-Scan

Gambar 29. Klinis: Hodgkin’s disease pada laki-laki berusia 20 tahun dengan low grade fever. A. Foto x-

ray thoraks posteroanterior menunjukkan pelebaran mediastinum medial dan superior (tanda

panah). B. Foto x-ray thoraks lateral menunjukkan massa mediastinum di retrosternal space.

C. CT-scan thoraks potongan aksial dengan kontras menunjukkan vena brakiosefali (In V),

aorta (Ao), dan trakea (T) yang dibungkus oleh massa kelenjar getah bening. Pada gambaran

CT-scan ini, tampak massa di kanan thoraks berada di anterior dan medial mediastinum.

25

Gambar 30. Pada foto x-ray thoraks PA tampak massa yang berbatas tegas di paratrakeal kanan dan foto

lateral menunjukan adanya densitas yang menyelimuti aorta ascenden dan memenuhi

retrosternal space. Penemuan ini mengindikasikan adanya massa di anterior dan medial

Gambar 31. CT-scan thoraks potongan aksial pada pasien yang sama menunjukkan limfoma, baik di

anterior maupun medial mediastinu

2. Kista Brochogenik

Kista bronkogenik hasil dari ventral normaltunas atau cabang dari pohon trakeobronkial

selama pengembangan embryologic. Mereka berbaris dengan semu epitel pernapasan

columnar, dan dinding mereka biasanya mengandung tulang rawan, otot polos, dan jaringan

kelenjar lendir (Gambar 2)(7). Mereka dapat diisi dengan jelas, cairan serosa atau tebal,

bahan berlendir. Mereka mungkin terjadi dalam bagian dari mediastinum, namun sebagian

besar dekat trakea carina di mediastinum tengah atau posterior (Gambar 3). Kurang sering,

mereka mungkin terjadi dalam parenkim paru, pleura, atau diafragma (8). Kista bronkogenik

26

kadang-kadang ditemukan dalam hubungan dengan malformasi paru bawaan lainnya seperti

penyerapan dan lobus emfisema (9), tetapi jarang terjadi. Mereka mungkin mengalami

peningkatan mendadak dalam ukuran sebagai akibat dari perdarahan atau infeksi. Mayoritas

adalah asimtomatik, tetapi mereka kadang-kadang menyebabkan gejala sekunder kompresi

struktur yang berdekatan. Gejala-gejala ini termasuk nyeri dada, batuk, dyspnea, demam,

dan sputum purulen (10). pada konvensional radiografi dada, kista bronkogenik biasanya

muncul sebagai massa soliter terdefinisi dengan opacity homogen hanya kalah dengan

karina dan sering menonjol sedikit ke arah kanan bayangan hilar (Gambar 2). Pada scan CT,

bronkogenik sebuah kista muncul sebagai tunggal, halus, bulat atau massa berbentuk bulat

panjang dengan dinding tak terlihat dan seragam redaman (Gambar 2, 3). atenuasi

Nilai tergantung pada isi kista dan dapat bervariasi dari pelemahan air untuk pelemahan

jaringan lunak. Nilai bisa lebih dari 100 HU karena tingkat protein yang tinggi atau kalsium

oksalat di kista berlendir (11,12). Air di dalam kista umum dan sugestif infeksi sekunder

dan komunikasi dengan trakeobronkial yang pohon. Pengapuran terjadi sesekali di dinding

atau dalam isi kista. Pada T2-weighted MR pencitraan, kista memiliki intensitas sinyal

tinggi tanpa sifat isi kista, namun variabel pola intensitas sinyal yang terlihat di T1

pencitraan MR tertimbang karena kista variabel

dan adanya protein, perdarahan, atau bahan berlendir (Gambar 2, 4) (13). A

kadar cairan-cairan dalam kista bronkogenik dapat dilihat (Gambar 2) (14)

27

Gambar 32. Bronchogenic cyst pada laki-laki usia 49 tahun dengan riwayat 2 minggu demam dan batuk.

(a). Gambaran dada radiografi tampak masa disekitarnya yang berada ditempat bronkus

superior primer bagian kanan, sama dengan pneumonia pada lobus medial dan effuse pleural,

(b). Material kontras-enchanced CT scan menunjukkan kista dengan gambaran water

attenuation dan dengan dinding imperceptible. (c). Sagittal T1-Gambaran MR menunjukkan

signal yang tinggi intensitas kista dengan cairan-fluid level pada infeksi. (d). Photomicrograph

magnification, X 50; hematoxylin-eosin) menampilkan porposi dinding kista dengan epitel

respiratory yang menunjukkan overlies jaringan fibrosa dan kartilago.

Gambar 33. Bronchogenic cyst pada wanita usia 37 tahun. Coronal T1- gambaran yang menampilkan kista

dengan signal yang tinggi.

28

3. Kista Duplikasi

Kista duplikasi Terserang yang perkembangan berasal dan diklasifikasikan sebagai kista

foregut yang baik bronkogenik atau neurenteric. Terserang kista duplikasi jarang terjadi.

Banyak asimtomatik, tetapi mereka dapat menyebabkan disfagia, nyeri, atau gejala lain

karena kompresi struktur yang berdekatan. Mayoritas terdeteksi

pada bayi atau anak-anak, biasanya berdekatan atau dalam dinding esofagus. lambung

ektopik mukosa dalam kista dapat menyebabkan perdarahan atau perforasi

kista, atau infeksi. penampilan mereka di CT atau MRI adalah identik dengan

kista bronkogenik kecuali bahwa dinding lesi mungkin lebih tebal dan berhubungan lebih

intim dengan esofagus (Gambar 5). Hasil Pemeriksaan barium akan menunjukkan ekstrinsik

atau intramural kompresi karena untuk menutup kontak dengan esofagus. Pemindaian

radionuklida dengan penggunaan Tc-99m natrium pertechnetate mungkin membantu pada

pasien anak, di 50% di antaranya toraks kista duplikasi mengandung mukosa lambung

ektopik.

Gambar 34. Duplications cyst pada anak-anak perempuan dengan batuk. (a).Gambaran dada radiograpy yang

menunjukkan peningkatan bayangan opak disekitarnya pada azygoesophageal. (b).Kontras-

enchanded CT scan menunjukkan thin-walles water-attenuation cyst pada osophagus.

4. Kista Pericardial

Perikardial (mesothelial) kista hasil dari penyimpangan dalam pembentukan selom

(somatik) rongga. Dinding kista terdiri dari ikat jaringan dan satu lapisan sel mesothelial

(Gambar. 6), dan mereka biasanya mengandung cairan bening. Perikardial kista yang selalu

29

terhubung ke perikardium, tetapi pada operasi, hanya beberapa kasus menunjukkan terlihat

komunikasi dengan kantong pericardial. Itu Mayoritas kista perikardial muncul di anterior

sudut cardiophrenic, lebih sering di sebelah kanan

Gambar 35. Kista pericardial pada laki-laki usia 37 tahun. (a). Gambaran radigrafi yang tajam pada are yang

meningkat opacsitas pada sudut chardiophrenic kanan. (b). Gambaran US menunjukkan anechoic kista

yang berhubungan dengan pericardium. (c). kontras-enhanced CT scan menunjukkan thin-walled

water-attenuation kista. (d). Photomicrograms menunjukkan dinding kista menunjukkan lembaran

yang panjang berisikan jaringan fibrosa dengan sel mesotelial.

5. Mature Teratoma kista

Teratoma kistik matang (kista dermoid) yang cystic Tumor terdiri dari derivasi baik

dibedakan dari setidaknya dua dari tiga lapisan sel germinal (ectoderm, mesoderm, dan

endoderm). Ectodermal elemen dapat diwakili oleh kulit, gigi, dan rambut; elemen

mesodermal oleh tulang, tulang rawan, dan otot; dan elemen endodermal oleh bronkial dan

epitel gastrointestinal dan jaringan pankreas. Pembentukan kista khas, dan kista biasanya

dibatasi oleh tinggi, lendir-mensekresi sel epitel. Kista dipenuhi dengan sebaceous material

dan mungkin berisi rambut (Gambar 9). Rambut folikel, kelenjar kulit, otot, dan jaringan

30

lain berbohong dalam dinding. Teratoma kistik matang adalah kebanyakan neoplasma sel

germinal umum. mereka terjadi lebih sering pada orang dewasa muda. Kebanyakan

asimtomatik dan kebetulan ditemukan, tapi besar tumor dapat menyebabkan nyeri dada,

dyspnea, batuk, atau Gejala lain dari kompresi. Mayoritas kista dermoid berada di

mediastinum anterior, dengan hanya 3% -8% terjadi di posterior mediastinum. Pada

radiografi, teratoma kistik biasanya muncul sebagai marginated tajam, bulat atau lobulated

massa mediastinum anterior yang meluas ke satu sisi dari garis tengah. Pengapuran,

pengerasan, atau bahkan gigi dapat terlihat pada radiografi dada

Gambar 36. Mature kista teratoma menyerang pada laki-laki usia 31 tahun yang mengalami nyeri dada dan sesak

pada saat eksresi. (a). Gambaran radiograpy yang menunjukaan masa mediastinal. (b). Kontras-

enchanted CT Scan menunjukkan heterogeneous mediastinal anterior dengan masa di area long arrow,

atensi cairan, dan septum jaringan lunak.

6. Lympangioma

Lymphangiomas jarang, kelainan kongenital jinak yang terdiri dari proliferasi fokus

baik dibedakan jaringan limfatik yang hadir dalam akumulasi multicystic atau busa

(41). Mereka mewakili 0,7% -4,5% dari semua mediastinumtumor (42). Mayoritas

lymphangioma ditemukan selama 2 tahun pertama kehidupan. Mereka paling umum di leher

dan ketiak, dan sekitar 10% meluas ke mediastinum. Sekitar 1% dari semua lymphangiomas

terbatas pada dada (44). Mereka diklasifikasikan histologis sederhana (kapiler), gua, atau

kistik (Higroma), tergantung pada ukuran saluran limfatik yang dikandungnya.

31

lymphangiomas cystic yang paling umum. Mereka mungkin terjadi

dalam dua bentuk klinis: berbagai gua atau kistik yang sering meluas ke leher dan terjadi di

bayi (Higroma), dan berbagai yang terjadi kemudian dalam hidup dan terbatas pada

mediastinum. Karena lembut, menghasilkan konsistensi mereka, mereka jarang

menghasilkan gejala. Namun, kompresi dari struktur mediastinum dapat menyebabkan dada

nyeri, batuk, dan dyspnea. Komplikasi lymphangioma termasuk infeksi, saluran napas

kompromi, chylothorax, dan chylopericardium.

Gambar 37. Lympangioma pada lagi-laki usia 35 tahun dengan riwayat multiple restriksi kista hygroma sejak masa

infant. Dengan gambaran dada radiography yang menunjukknan masa mediastinalis.

7. Cystic Schwannoma

Schwannoma adalah selubung tumor saraf perifer terdiri dari sel-sel spindle padat bersama-

sama atau terorganisir lebih longgar dalam pergaulan dengan stroma myxoid; daerah infark

yang umum. Pada CT, schwannoma muncul sebagai wellmarginated, halus, bulat atau elips

massa di daerah paravertebral (Gambar 15) atau sepanjang Kursus saraf interkostal.

schwannomas memiliki redaman heterogen, termasuk rendah redaman daerah yang

disebabkan oleh perpaduan dari interstitial cairan, perubahan xanthomatous, atau degenerasi

kistik sekunder infark (45). Pembesaran foramina saraf dengan atau tanpa ekstensi ke

kanal tulang belakang dapat berhubungan dengan paravertebral tumor. MR pencitraan

adalah modalitas yang disukai untuk menunjukkan perpanjangan intraspinal dari

tumor atau kehadiran tulang belakang terkait kelainan kabel. Schwannomas mungkin

32

memiliki rendah untuk intensitas sinyal menengah pada T1-weighted MR

gambar dan intensitas sinyal tinggi homogen seluruh lesi gambar T2-tertimbang,

Gambar 38. Cystic Schwannoma pada anak usia 17 tahun tanpa gejala. Gambaran radiograpy yang menunjukkan

masa pada bagian kiri dari superior mediastinum

III.Tumor Mediastinum Posterior

Pada mediastinum terdapat struktur yaitu ganglia simpatis, nodus limfe, duktus

thoraksikus, descending aorta thoraksikus, vertebra. Kebanyakan massa yang berlokasi

di mediastinum posterior yaitu mediasitnum posterior. Dapat muncul dari ganglia

simpatis (neuroblastoma) atau dari akar saraf (schwanoma).

Pada radiografi konvensional ditemukan ciri – ciri sebagai berikut yaitu:

Cervicothoracic sign.

Mediastinum anterior akan terhenti pada level di atas dari klavikula

superior. Jika, massa tersebut meluas di atas dari klavikula superior, akan

berlokasi di leher atau di mediastinum posterior. Jika jaringan paru terletak di

antara massa dan leher, kemungkinan massa berada pada mediastinum posterior.

Hal ini dikenal dengan cervicothoracic sign.

1. Neuroblastoma

Neuroblastoma adalah neoplasma yang berasal dari neural crest cell.

Neuroblastoma merupakan tumor extracranial yang paling sering terjadi pada anak-

33

anak, sekitar 95% terjadi pasien anak-anak <5 tahun. Neuroblastoma adalah tumor

yang agresif dan dengan cepat mengalami metastasis. Massa ini tidak berkaspul dan

biasa menunjukkan degenrasi kistik, perdarahan, dan nekrosis.

Gambaran Radiologis

Foto x-ray Thoraks

Tampak massa di dada, bisa juga terlihat kalsifikasi, dan erosi tulang.

(A) (B)

34

Gambar 39. A. Foto x-ray thoraks lateral menunjukkan massa di mediastinum posterior. B. Foto x-ray thoraks PA

menunjukkan massa di kanan atas rongga dada.

CT-Scan

Terlihat massa yang berbatas tegas, invasive, dapat terlihat gambaran nekrosis,

kalsifikasi, atau hemorrhage.

Gambar 40. Potongan aksial pada CT-scan thoraks A, B, C dan potongan coronal D menunjukkan

massa yang melewati beberapa interspaces. Tampak kalsifikasi massa di mediastinum

posterior yang sudah menginvasi kanal vertebrae.

MRI

35

Gambar 41. Gambaran MRI pada pasien yang sama menunjukkan invasi neuroblastoma ke

dalam kanan vertebra.

2. Azygoesophageal Recess

Reses azygoesophageal adalah antarmuka antara paru kanan dan refleksi mediastinum

dengan lengkungan azygos vena, dengan kerongkongan berbaring anterior dan vena

azigos posterior dalam mediastinum. Pada radiografi, Antarmuka ini dipandang sebagai

garis, atau, lebih tepatnya, tepi (Gambar 16). Dalam ketiga atasnya, karena

menyimpang ke kanan di tingkat karina ke mengakomodasi azygos vena melengkung ke

depan, garis biasanya lurus atau cekung relatif terhadap paru kanan. Pada anak-anak dan

dewasa muda, akecembungan ke kanan dapat dilihat.

Gambar 42. Gambaran dari Azygoesophageal (a) radiografi dada Posteroanterior

menunjukkan jalur azygoesophageal (panah). (b) CT scan menunjukkan azygoesophageal yang

reses (panah putih) yang dibentuk oleh kerongkongan anterior (panah hitam) dan

azygos vena posterior (panah). Garis azygoesophageal dalam mewakili

antarmuka antara reses ini dan paru-paru.

3. Bronchogenic cyst

36

Gambar 43. Kista bronkogenik. (a) radiografi Posteroanterior dada menunjukkan subcarinal sebuah

kelainan dengan peningkatan opacity (*), splaying dari karina, dan konveksitas abnormal

atas dan pertiga tengah garis azygoesophageal (panah). (b) CT Scan korespondensi

membantu mengkonfirmasi massa subcarinal (panah), yang terbukti menjadi kista

bronkogenik.

4. Paraspinal Absess

Gambar 44. Abses paraspinal. (a) radiografi Posteroanterior dada menunjukkan massa (panah)

merendahkan garis paraspinal kiri. Dinding lateral aorta turun dipandang sebagai entitas

yang terpisah (panah). (b) CT scan menunjukkan abses paraspinal (panah) menonjolkan

garis paraspinal. ber The antarmuka jaringan lunak antara paru-paru dan aorta tetap utuh

(panah), sehingga melestarikan penampilan yang normal radiografi dinding aorta lateral.

5. Aneurisma aorta descendens

37

Gambar 45. Descending aneurisma aorta. (a) radiografi Posteroanterior dada menunjukkan

perpindahan lateraldari margin lateral aorta toraks turun karena adanya aneurisma

aorta (panah). (b) CT scan juga menunjukkan aneurisma (panah)

6. Nurogenic Tumor

Gambar 46. Neurogenik tumor. (a) radiografi Posteroanterior dada menunjukkan massa kecil (panah)

mengganggu garis paraspinal kiri inferior. (b) Coronal resonansi magnetik T2-tertimbang

(MR) image membantu mengkonfirmasi massa paraspinal kiri (panah).

F. DIAGNOSIS BANDING

Perbedaan tumor paru dan tumor mediastinalis

Ketika kita melihat sebuah massa pada foto x-ray thoraks yang mungkin berada di

mediastinum, ada beberapa karakteristik yang mengindikasikan bahwa lesi tersebut berasal

dari mediastinum:

Massa di mediastinum tidak akan memiliki air bronchograms

Margin batas yang dibuat oleh mediastinum dengan paru-paru akan berupa suatu sudut

yang tumpul, lebih dari 900 dan kurang dari 1800

38

.

(A) (B)

Gambar 23. A. Pada gambar yang kiri, massa paru yang bersinggungan dengan permukaan

mediastinum akan membentuk sudut yang tajam. B. Pada gambar yang kanan, massa

mediastinal akan mendesak jaringan parenkim paru-paru dan membentuk sudut yang

tumpul dengan paru-paru.

Garis mediastinal (azygoesophageal recess, anterior dan posterior junction line akan

terganggu.

Akan tampak abnormalitas pada spinal, kosta, maupun sternal yang berhubungan.

(A) (B)

39

Gambar 47. A. Pada gambaran foto thoraks x-ray PA terlihat lesi yang membentuk sudut yang tajam

dengan mediastinum, maka dari itu lesi tersebut merupakan massa paru. Massa merupakan

pancoast tumor. B. Massa tersebut membentuk sudut tumpul yang tidak tajam dengan

mediastinum, maka dari iru, massa tersebut merupakan massa mediastinum. Massa

merupakan timoma.

Mediastinum dibagi menjadi anterior, medial, dan posterior. Harus diperhatikan bahwa

tidak ada jaringan yang memisahkan kompartmen ini.

Gambar 48. Tampak imaginary line yang membatas compartment mediastinum, namun tidak ada

bidang jaringan yang memisahkan mereka.

BAB III

KESIMPULAN

Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga yang

berada diantara paru kanan dan kiri. Rongga mediastinum sempit dan tidak dapat diperluas,

pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya dan dapat menimbulkan kegawatan yang

mengancam jiwa. Tumor mediastinum banyak tanpa gejala dan ditemukan pada saat dilakukan

fototoraks untuk berbagai alasan. Keluhan pada pasien dengan tumor mediastinum biasanya

berkaitan denganukuran dan kompresi terhadap organ sekitar seperti sesak napas berat,

40

sindromvena kava superior dan gangguan menelan. Penatalaksanaan tumor mediastinum sangat

bergantung pada jinak atau ganasnya tumor tersebut. Tumor jinak dilakukan tindakan bedah,

sedangkan untuk tumor ganas tergantung jenisnya, tetapi secara umum adalah terapi

multimodaliti yaitu bedah, kemoterapi dan radiasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Pratama S, Syahruddin E, Hudoyo A. Karakteristik Tumor MediastinumBerdasarkan

Keadaan Klinis, Gambaran CT-SCAN dan Petanda Tumor Di Rumah Sakit

Persahabatan. Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia,2003.

2. Temes R, Chavez T, Mapel D, Ketai L, Crowell R, Key C, et al. Primary mediastinal

malignancies: finding in 219 patients. West J Med 1999; 170(3):161-6.

3. Tim kelompok kerja PDPI. Tumor mediastinum. Pedoman diagnosis

& penatalaksanaan di Indonesia,2003.

41

4. Amin Z. Penyakit mediastinum. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

Editor Sudoyo AW dkk. Jilid II edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit

Dalam. Jakarta.2006: 1011-4.

5. Bennisler L. Respiratory system. In: Gray’s anatomy. Williams PL, Bennister L,Berry

LH,Collins P, Dyson M, Dussek JE, et al. Editors. 38 th ed, Churchill Livingstone,

Edinburgh,1999.p. 1627-76.

6. Rosenberg JC. Neoplasms of the mediastinum. In: DeVita VT, Hellman S,Rosenberg

JC. Editors.Cancer: principles and practice of oncology. J.B. 4 th edition. Lippincortt.

Philadelphia 1993.p.759-74.

7. Syahruddin E, Hudoyo A, Jusuf A. penatalaksanaan tumor mediastinum

ganas.Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia–RS Persahabatan, Jakarta

8. Mujiantoro S, Soewondo W, Busroh IDI, Yunus F, Endardjo S. Penilaian

restrospektif pengelolaan timoma invasif di RS. Persahabatan Jakarta Timur. J Respir

Indo 1996; 16:104-8.

9. Marshal. Jenis dan distribusi massa mediastinum serta permasalahan operasinyadi

RS.Persahabatan Jakarta. Tesis program studi ilmu bedah torakskardiovaskuler

Indonesia.Jakarta, 2002.

10. Wiyono WH dkk. Hemoptisis massif pada teratoma kistik paru. J Respir Indo2007;

Vol 27(4): 214-8.22

11. Lau S et al.Computed Tomography of Anterior Mediastinal Masses.

ComputedTomography of Anterio

12. Tao FW et al. Minimally invasive approaches for histological diagnosis of anterior

mediastinal masses. Chinese Medical Journal 2007; 120 (8): 675-679

13. Gildea TR et al.Electromagnetic Navigation Diagnostic Bronchoscopy.A Prospective

Study. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 982–989.

42

14. Bambang D. Pemantauan angka tahan hidup penderita timoma yang dibedah di

RS.Persahabatan dengan tinjauan atas faktor-faktor yang mempengaruhi. Tesis

Bagian Pulmonologi FKUI, Jakarta. 2000.

15. Ogawa K, Uno T, Toita T, Onishi H, Yoshida H, Kakinohana Y, et al.Postoperative

radiotherapy for patients with completely resected thymoma: a multi-institutional,

restrospective review of 103 patients. Cancer 2002;94(5):1405-13.

16. Froudarakis ME, Tiffet O, Fournal P, Briasoulis E, Karavasilis V, Cuilleret J.Invasive

thymoma: a clinical study of 23 cases. Respiration 2001; 68(4): 376-81.

17. Haniuda M, Kondo R, Numanami H, Makiuchi A, Machida E, Amano J.Recurrence

of thymoma: clinicopathological features, re-operation, and outcome.J Surg Oncol

2001;78(3): 183-8.

18. Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, Tanioka T. Follow-up study oh thymomaswith

special reference to their clinical stages. Cancer 1981; 48(11): 2485-92.

19. Vuky J, Bains M, Bacik J, Higgins G, Bajorin DF, Mazumdar M. Role

of  postchemotherapy adjuctive surgery in the management of patients with non-

seminoma a rising from the mediastinum. J Clin Oncol 2001; 19(3): 682-8.

20. Hainsworth JD, Greco FA. Mediastinal germ cell neoplasms. In: Thoraciconcology.

Roth JA, Ruckdeschel JC, Weisenburrger Th. Editors. W.B Saunderscompany.

Philadelphia.1989.p. 478-89.

21. Roberts JR, Keiser LR. Acquired lesions of the mediastinum: benign andmalignant.

In:Pulmonary diseases and disorder. Fishman AP, Elias JA, FishmanJA, Grippi MA,

Keiser LR, Senior RM. Editors. 3rd eds. McGraw-Hill. NewYork. 1998.p.1509-37.23

.

43

44