Germ Cell Tumors Pada Mediastinum

13
Mediastinum germ cell tumor 10 % – 15 % dari massa mediastinum anterior adalah germ sel tumor dan diduga timbul dari sisa sisa sel mediastinum yang tertinggal setelah sel sel embrional bermigrasi. Mediastinum merupakan lokasi tersering bagi germ cell tumor ekstragonadal dan biasanya 60 % dari seluruh germ cell tumor pada dewasa adalah lesi pada mediastinum. Germ cell tumor biasanya terjadi pada dewasa muda (rerata umur : 27 tahun). Malignant germ cell tumor terbanyak terjadi pada laki laki (> 90%). Tipe histopatologis dari germ cell tumor di mediastinum terdiri dari 1 : Teratoma Teratoma matur Teratoma immatur Teratoma immatur – malignant Teratoma dengan komponen tambahan yang malignant Nonteratomatous germ cell carcinoma Seminoma Nonseminomatous germ cell tumor Yolc sac tumor Embrional celcarcinoma choriocarcinoma Mixed non seminomatous germ cell tumor Frekuensi germ cell tumor yang paling sering adalah tipe teratoma matur dan seminoma. Maligant sell tumor biasanya mengeluarkan tumor marker seperti human chorionic gonadotropin (hCG), AFP, atau laktat dehidrogenaase (LDH), serum marker ini dapat digunakan untuk mendiagnosa dan memonitor perkembangan dari penyakit ini. Faktor yang memberikan progsosis yang buruk termasuk lokasi mediastinum dan derajat peningkatan serum tumor marker. Teratoma

description

med

Transcript of Germ Cell Tumors Pada Mediastinum

Page 1: Germ Cell Tumors Pada Mediastinum

Mediastinum germ cell tumor

10 % – 15 % dari massa mediastinum anterior adalah germ sel tumor dan diduga timbul dari sisa sisa sel mediastinum yang tertinggal setelah sel sel embrional bermigrasi. Mediastinum merupakan lokasi tersering bagi germ cell tumor ekstragonadal dan biasanya 60 % dari seluruh germ cell tumor pada dewasa adalah lesi pada mediastinum. Germ cell tumor biasanya terjadi pada dewasa muda (rerata umur : 27 tahun). Malignant germ cell tumor terbanyak terjadi pada laki laki (> 90%). Tipe histopatologis dari germ cell tumor di mediastinum terdiri dari 1 :

• Teratoma • Teratoma matur• Teratoma immatur• Teratoma immatur – malignant • Teratoma dengan komponen tambahan yang malignant

• Nonteratomatous germ cell carcinoma • Seminoma • Nonseminomatous germ cell tumor

• Yolc sac tumor • Embrional celcarcinoma • choriocarcinoma • Mixed non seminomatous germ cell tumor

Frekuensi germ cell tumor yang paling sering adalah tipe teratoma matur dan seminoma.Maligant sell tumor biasanya mengeluarkan tumor marker seperti human chorionic

gonadotropin (hCG), AFP, atau laktat dehidrogenaase (LDH), serum marker ini dapat digunakan untuk mendiagnosa dan memonitor perkembangan dari penyakit ini. Faktor yang memberikan progsosis yang buruk termasuk lokasi mediastinum dan derajat peningkatan serum tumor marker.Teratoma

Teratoma merupakan germ cell tumor pada mediastinum tersering yang berasal dari sell pluripotent dan terdiri dari satu atau lebih dari germ cell layer. Kalsifikasi teratoma mediastinum secara histopatologi terdiri dari :

1. Teratoma maturTeratoma matur merupakan neoplasma jinak pada mediastinum anterior-superior

yang bersifat tumbuh lambat. Matur teratoma terdiri dari jaringan yang berbeda (ektoderm, endoderm, mesoderm) dengan ektoderm yang lebih medominasi.

Teratoma jinak (teratoma matur) memiliki prevalensi yang sama antara laki- laki dan perempuan. Biasanya banyak terjadi pada dewasa muda dan anak- anak. 70 % germ cell tumor pada anak, dan 60% germ cell tumor pada dewasa. Teratoma pada mediastinum posterior dapat terjadi tetapi jarang , hanya 3 % - 8% dari seluruh kasus.

Page 2: Germ Cell Tumors Pada Mediastinum

Teratoma matur Lebih sering bersifat asimptomatis, saat diketahui dari rontgen thorax secara tidak sengaja, gejala akan timbul billa sudah terjadi kompresi lokal, ruptur, atau infeksi. Gejala yang sering ditemui adalah nyeri dada, batuk produktif, dyspneu atau demam. Pasien dapat mengalami penumonia, hemoptisis, dengan vena cava superior syndrome tapi jarang terjadi. Trichoptysis (batuk yang mengandung rambut) jarang terjadi, tapi dapat timbul bila lesi mengalami ruptur ke dalam jalan nafas.

Serum β-human chorionic gonadotropin (hCG) and alfa feto protein (AFP) dalam batas normal. Pengobatan dengan reseksi akan sembuh sempurna, walaupun gambaran jinak pada histologi tapi akan sulit di reseksi bila menempel pada struktur disekitarnya.

Gambaran radiologis pada teratoma matur, adalah massa mediastinum dengan batas tegas, bulat, lobulated dan terproyeksi di satu sisi dari garis tengah tubuh (unilateral). Lokasi tersering berada di mediastinum anterior, biasanya di daerah prevaskuler, tapi dapat terjadi di mediastinum posterior. Lesinya dapat berkembang dengan cepat, bila terjadi intratumoral hemorhage. Kalsifikasi dalam bentuk gigi dapat terlihat rontgen thorax dan merupakan patognomonis.

Pada gambaran CT scan matur teratoma dapat bervariasi tergantung kandungan lesi. Kebanyakan lesi memiliki attenuasi yang sama dengan cairan pada CT. Bagian dengan atenuasi lemak akan terlihat sampai lebih dari ¾ bagian pada ct scan dan lemak merupakan jaringan yang predominan pada 15 % kasus. Adanya fat –fluid level di dalam lesi walaupun jarang, spesifik untuk diagnosis teratoma. Batas dinding yang tegas, mungkin dapat dijumpai kalsifikasi curvalinier yang dapat terlihat pada CT scan dan di tandai sebagai kalsifikasi intra lesi. Rim enhancement dan enhancement dari septanya dapat terlihat pada CT scan dengan kontras. Kalsifiksasi dapat terlihat pada dinding kapsul tumor atau pada komponen solidnya. Kombinasi attenuasi komponen lemak, kalsifikasi, cairan dan soft tissue di mediastinum anterior sugestif suatu teratoma.

Page 3: Germ Cell Tumors Pada Mediastinum

Gambar 1. Teratoma matur pada anak 11 tahun, asimptomatik. Foto thorax PA (a) dan lateral (b) memperlihatkan adanya massa medaistinum anterior kanan, gambaran gigi terlihat di dalam massa, pada CT scan dengan kontras memperlihatkan beberapa nilai atenuasi kalsium, lemak dan cairan di dalam massa (c), pada radiografi potongan dari lesi memperlihatkan gambaran gigi dan mandibula yang belum sempurna.

Ruptur dari lesi dapat terjadi ke jalan nafas, pleura space atau pericardium walupun jarang terjadi. Temuan tambahan yang perlu di curigai pada ruptur bila terjadi konsolidasi, atelektasis, efusi pleura atau effusi pericard, apabila terjadi ruptur ke pericardium atau pleura dapat terlihat adanya fat fluid level di kedua space ini pada pemeriksaan radiologis.

Page 4: Germ Cell Tumors Pada Mediastinum

Gambar 2. Teratoma matur. CT scan dengan kontras menunjukkan massa mediastinum anterior dengan fat fluid level. Massa dengan attenuasi yang rendah (tanda panah) diantaranya adalah hairball.

MRI pada teratoma mediastinum yang matur dapat bervariasi, karena kandungan dari kista biasanya kaya dengan cairan protein dan komponen kistik pada lesi yang kaya dengan protein dan lemak akan memberikan signal yang hiperintens pada T1WI.

Gambar 3. Teratoma matur pada anak 11 tahun dengan nyeri dada, demam dan batuk. (a) Axial T1WI pada MRI (TR 700 msec, TE 20 msec) memperlihatkan massa mediastinum anterior dengan intensitas signal heterogen, (b) axial T2WI pada MRI (TR 2250 msec, TE 80 msec) menunjukkan massa kistik, hiperintens pada lessi dan nodul (n) dengan signal intermediete. Peningkatan signal pada T1WI karena adanya kandungan protein.

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) lesi akan tampak sebagai massa kistik, massa solid, atau massa campuran kistik dan solid. Gambaran pada USG akan sangat kompleks karena adanya kalsifikasi intralesi.

Page 5: Germ Cell Tumors Pada Mediastinum

Gambar 4. Teratoma matur kistik pada bayi 1 minggu dengan respiratory distres. USG longitudinal di mediastinum anterior memperlihatkan adanya massa mediastinum anterior bersepta di daerah prevaskuler, predominant kistik di depan jalur keluarnya ventrikel kanan. Pada USG potongan transversal memperlihatkan massa campuran dengan komponen solid di perifernya dan area kistik bersepta (tanda panah) .

Pada FDG- PET tidak menunjukkan adanya atau acumulasi FDG yang minimal, apabila adanya peningkatan akumulasi FGD adanya kemungkinan menjadi lesi yang lebih agresive seperti teratoma immatur, sampai dibuktikan sebaliknya.

2. Teratoma immatur, terdiri dari : a. teratoma immaturb. teratoma immatur – malignant : Tumor yang berisi > 10 % element immatur

di klasifikasikan kedalam teratoma immatur dan biasanya bersifat lebih potensial menjadi malignant. Teratoma immatur – malignant dapat mengalami metastasis setelah di diagnosis.

c. teratoma immatur dengan tambahan komponen malignant : Teratoma Yang berisi komponen malignant germ sel neoplasia, sarcoma, atau adenocarcinoma dan sering mengalami metastasis, dengan prognosis yang buruk

Gambaran teratoma immatur atau teratoma dengan malignant komponen bersifat lebih besar, invasive dan bersifat lebih heterogen pada CT dan MRI, dapat mengandung fat atau kalsifikasi atau bisa juga tidak

Page 6: Germ Cell Tumors Pada Mediastinum

Gambar 5. Teratoma immatur dengan komponen malignant. CT scan dengan kontras menunjukkan massa heterogen yang besar dengan kalsifikasi luas dan dengan satu titik lemak (tanda panah)

Terapi dan prognosis

Terapi pada teratoma matur adalah eksisi bedah komplit dari massa dan dengan prognosis yang baik, 5 years survival rate mencapai 100 %, berbeda dengan teratoma immatur dapat berkembang dengan cepat pada dewasa dan memiliki prognosis yang buruk. Anak- anak dengan teratoma immatur akan memiliki prognosis yang baik

Penggunaan kata teratocarcinoma saat ini jarang digunakan. Kata dermoid cyst digunakan ketika tumor berisi komponen ektodermal primer seperti rambut, material sebaceus, kulit dan kalsifikasi. Lesinya biasanya bersifat unilokular dan mutilokular dengan lesi solid yang lebih dominan.

Malignant nonteratomatous germ cell tumourSebagai tambahan dari teratoma dengan bentuk malignant, tipe lain dari germ cell

tumor di mediastinum, adalah seminoma, embrional cell carcinoma, endodermal sinus tumor, choriocarcinoma, mixed germ cell tumor

Secara garis besar malignant nonteratomatous germ cell tumor dibedakan menjadi seminoma dan nonseminomatous malignant germ cell tumor karena perbedaanya dalam terapi dan prognosis.

Malignant germ cell tumor di mediastinum biasanya bersifat lebih sering memberikan gejala dibandingkan teratoma matur. Gejala yang sering muncul yaitu batuk, dyspnea, dan nyeri dada. Vena cava superior sindrome telah di laporkan pada 10 % kasus. Penurunan berat badan juga dapat ditemukan, meskipun pada 10-30 % bersifat asimptomatis dan massa biasanya diketahui setelah pemeriksaan rontgen thorax.

Page 7: Germ Cell Tumors Pada Mediastinum

1. Seminoma Tumor dengan tipe histopatologis seminoma 90 % terjadi pada laki laki pada dekade

2,3,4 kehidupan, pada anak anak memiliki frekuensi kejadian yang sama pada laki laki dan perempuan. Seminoma terjadi 2-6% dari semua tumor mediatinum dan 25-40 % dari seluruh malignant germ cell tumor primer di mediastinum

20-30 % pasien bersifat asimptomatis, pada saat gejala timbul bila lokasi dan ukuran tumor menyebabkan penekanan pada organ organ mediastinum. Gejala yang muncul dapat berupa nyeri dada, sesak nafas, penurunan berat badan, disfagia dan mendengkur. Obstruksi vena cava superior dapat terjadi pada 10 % kasus.

Metastasis seminoma mediastinum paling banyak melibatkan kelenjar getah bening regional, paru, tulang dan hepar.

Kadar serum human chorionic gonadotropin (hCG) dan AFP biasanya normal pada seminoma murni, sedikit peningkatan pada kadar hCG kadang kadang dapat ditemukan, peningkatan kadar AFP serum biasanya menandakan kandungan nonseminomatous germ cell malignant tumor

Peningkatan serum α fetoprotein tidak dilaporkan pada seminoma, peningkatan serum lactic dehidrogenase tidak spesifik tapi terlihat pada 80 % pasien dengan seminoma dan berhubungan dengan pertumbuhan tumor.

Gambaran radiologisSeminoma bersifat besar batas tegas,lobulated di mediastinum anterior dan dapat

meluas ke arah kedua sisi dari garis tengah tubuh. Pada CT scan seminoma memberikan gambaran massa medaistinum yang besar, lobulated, dan memiliki atenuasi yang homogen dan sama dengan soft tissue. Perluasan massa ke kompartemen medial dan posterior dan obliterasi pada mediastinal fat dapat terjadi.

Gambar 6. Seminoma mediastinum pada laki-laki 22 tahun dengan mendengkur, disfagia dan penurunan berat badan. Pada CT scan dengan kontras menunujukkan adanya massa mediastinum anterior dengan kalsifikasi punctata dan penurunan attenuasi yang bersifat fokal, bronchus utama menyempit, batas dengan paru irreguler suggestif suatu invasi ke paru.

Page 8: Germ Cell Tumors Pada Mediastinum

Terapi dan prognosis Seminoma mediastinum bersifat radiosensitif. Eksisi bedah komplit pada tumor dapat dilakukan apabila memungkinkan. Pembedahan yang diikuti dengan radiotherapi biasanya di lakukan apabila reseksi komplit tidak bisa dilakukan. Pada penelitian terbaru terapi dengan radiotherapi saja memiliki 5 years survival rate 100%. 2

2. Non seminomatous malignant germ cell tumor

Embrional carsinoma, endodermal sinus, choriocarcinoma dan mixed germ cell tumor merupakan tipe histopatologis lainnya dari nonseminomatous germ cell tumor .

Nonseminomatous germ cell tumor berhubungan dengan sindrom klineferter pada 20 % kasus, yaitu pada pasien laki laki 47 XXY karyotype, ginekomastia, atrofi testis, dan peningkatan folikle stimulating hormon.

Serologis tumor marker penting dalam mendiagnosis pasien dengan nonseminomatous germ cell tumor. Peningkatan α fetoprotein biasany a ditemukan pada tumor sinus endodermal dan embrional carcinoma. Peningkatan lactat dehidrogenase terjadi pada 60 % nonseminomatous germ cell tumor. Peningktan hCG serum terjadi pada 30 % pasein. Walaupun di produksi oleh sel sisnsitiotrofoblastic , hCG tidak hanya meningkat pada germ cel tumor tapi juga dapat berhubungan pada tumor lainnya seperti hepatocellular carcinoma, adenocarcinoma pada pankreas kolon, gaster, dan paru.

Gambaran radiologis nonseminomatous germ cell tumor merupakan massa mediastinum yang besar, berbatas tegas, tepi irreguler, lobulated, mungkin dapat ditemukan invasi lokal dan efusi pericard dan efusi pleura. Nodul multiple pada paru mungkin dapat di temukan

Pada CT scan memberikan atenuasi yang heterogen. Massa besar dengan daerah sentral yang memiliki atenuasi rendah karena adanya nekrosis dan hemorhage, terjadi pada 50 % lesi. Pada CT scan dengan kontras tepi massa memberikan attenuasi yang tinggi. Lemak disekitar masa dapat terobliterasi, bila terdapat invasi ke paru massa akan berbatas tidak tegas dan tepi irreguler dan terdapat spikula. Pembesaran KGB dapat terjadi. Metastasis pada paru dan hepar dapat ditemukan pada CT scan

Page 9: Germ Cell Tumors Pada Mediastinum

Gambar 7. Mixed germ cell tumor (embrional carcinoma dan endodermal sinus tumor) pada laki laki 19 tahun dengan nyeri dada dan sesak, (a) CT scan dengan kontras menunjukkan massa mediastinum anterior dengan tepi yang memberikan penyangatan dan attenuasi yang rendah pada sentralnya disertai effusi pleura kanan, (b) CT scan dengan kontras setelah terapi menunjukkan adanya penurunan ukuran massa.

Terapi Kemotherapi dengan cisplatin diikuti dengan reseksi residual massa merupakan

terapi terpilih untuk tumor ini

Page 10: Germ Cell Tumors Pada Mediastinum

Mediastinum Germ cell tumor

Lokasi - Biasanya di anterior- Jarang di posterior atau di medial

Demografi- Banyak pada dewasa muda- 15 % dari semua massa mediastinum- 90 % terjadi pada laki- laki (biasanya dalam bentuk malignant)- Frekuensi teratoma matur sama antara laki laki dan perempuan

Klinis • Dapat bersifat asimptomatis• Tipe germ cell tumor yang malignant dapat disertai dengan gejala klinis• Tipe germ cell tumor yang malignant : disertai berhubungan dengan kelainan serologis

marker- AFP- hCG- Lactat dehidrogenase (LDH)

Faktor faktor Germ cell tumor dengan prognosis buruk - Tipe histopatologis nonseminomatous- Terdapat metastasis di luar paru- AFP > 10.000 ng/ ml

Page 11: Germ Cell Tumors Pada Mediastinum

Matur teratoma Ro thorax :

- Massa mediastinum, batas tegas- Biasanya unilateral- Bisa terdapat kalsifikasi

CT scan - Massa kistik unilateral atau multilocular- Lemak terlihat pada 75 % kasus. Lemak sebagai gambaran utama pada 15 % kasus- Fat –fluid level spesifik untuk teratoma matur- Bentuk Kalsifikasi yang sering rimlike dan internal coarse- Dapat terjadi ruptur- Lesi lebih heterogen

MRI- Gambaran signal yang komplex tergantung pada kandungan air, lemak, soft tissue dan

kalsifikasiSerum β-human chorionic gonadotropin (hCG) and AFP dalam batas normalTeratoma immatur

- Massa mediastinum yang besar- Heterogen pada CT dan MRI- Invasive- Kalsifikasi bisa ada, bisa juga tidak

Malignant nonteratoma germ cell tumorSeminoma

- Besar, lobulated dan homogen- Kandungan kistik bisa lebih banyak- Lemak dan kaslifikasi jarang- Sulit dibedakan dengan lymphoma- Metastasis ke KGB

Non seminomatous- Besar dan batas lebih tidak tegas- Bisa bilateral- Sering bersifat invasive- Sangat heterogen dengan area nekrosis atau kistik- Lemak atau kalsifikasi jarang