Laporan Kasus

EFUSI PLEURA

Oleh:

RIZA WULANDARI

NIM. 0808151223

Pembimbing:

dr. Adrianison, Sp.P

Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Paru RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau

Fakultas Kedokteran Universitas Riau

Pekanbaru

2013

EFUSI PLEURA

1. DEFINISI

Efusi pleura adalah terakumulasinya cairan di dalam rongga pleura melebihi

normal. Pada keadaan normal, cairan yang terbentuk adalah sebanyak 1-20 cc yang

membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan viseralis. Fungsi dari cairan

tersebut adalah untuk melubrikasi paru saat mengembang1-3

2. ETIOLOGI

Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi

transudat, eksudat. 2,3

a. Transudat

Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah

transudat. Biasanya hal ini terdapat pada:

Meningkatnya tekanan kapiler sistemik

Meningkatnya tekanan kapiler pulmonal

Menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleura

Menurunnya tekanan intra pleura

Transudat dapat disebabkan oleh penyakit lain bukan primer paru

seperti gagal jantung kongestif, sindrom nefrotik, obstruksi vena kava

superior, asites pada sirosis hati (asites menembus suatu defek diafragma atau

masuk melalui saluran getah bening), sindrom Meig (asites dengan tumor

ovarium), hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan, ex vacuo effusion karena

pneumothorax.

b. Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membran kapiler yang

permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi dibandingkan

transudat. Eksudat dapat disebabkan oleh infeksi, infark paru atau neoplasma.

Protein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari saluran

getah bening

1

3. PATOFISIOLOGI

Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila:2-4

a) Tekanan osmotik koloid menurun di dalam darah, misalnya pada

hipoalbuminemia

b) Terjadi peningkatan

Permeabilitas kapiler (peradangan, neoplasma)

Tekanan hidrostatik di pembuluh darah ke jantung atau ke vena

pulmonalis (gagal jantung kiri)

Tekanan negatif intrapleura (atelektasis)

c) Obstruksi saluran limfe

2

Gambar 3.1 Skema pertukaran cairan pleura dalam keadaan abnormal

4. MANIFESTASI KLINIK

Beberapa gejala disebabkan oleh penyakit yang mendasari. Gejala yang sering

timbul adalah dispnea yang progresif, batuk, dan nyeri dada pleuritik. Dispnea yang

timbul akibat gangguan fungsi difragma dan dinding dada saat respirasi. Batuk pada

pasien dengan efusi pleura bersifat nonproduktif. Batuk yang kuat atau adanya

produksi dahak yang purulen atau berdarah mengarahkan kepada pneumonia atau lesi

endobronkial. Nyeri dada yang timbul merupakan akibat dari adanya iritasi dari

pleura. Nyeri dada yang timbul bisa ringan sampai berat, terasa tajam atau ditusuk,

diperberat dengan inspirasi dalam.5

Gejala-gejala lain yang didapatkan dapat dihubungkan dengan penyakit yang

mendasarinya. Edema tungkai, ortopnea, paroksismal nokturnal dispnea dapat terjadi

pada gagal jantung kongestif. Berkeringat malam, demam, batuk darah, dan

penurunan berat badan dapat dicurigai TB paru. Betuk darah juga dicurigai adanya

keganasan, patologi pada endotrakela maupun endobronkial, atau infark paru.

3

Adanya episode demam yang akut, sputum yang purulent, dan nyeri dada pleuritik

terjadi pada pasien dengan pneumonia.5

5. DIAGNOSIS

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yang baik dan

pemeriksaan fisik yang teliti. Sedangkan diagnosis pasti ditegakkan melalui pungsi

percobaan, biopsi, dan analisis cairan pleura.2,4

ANAMNESIS

Pasien dengan efusi pleura mengeluhkan sesak, batuk, nyeri dada yang tidak

menjalar. Hemoptisis dapat dihubungkan dengan keganasan, emboli paru, TBC.

Riwayat penyakit sebelumnya dapat menunjukkan jenis efusi (transudat/eksudat)

yang timbul. Rematoid artritis dan penyakit auto imun lainnya juga dapat

menyebabkan efusi pleura. Riwayat pengobatan seperti amiodaron, metotrexat,

fenitoin, nitrofurantoin dapat menyebabkan efusi pleura.4,5

PEMERIKSAAN FISIK

Timbunan cairan dalam rongga pleura akan memberikan kompresi patologis

pada paru, sehingga ekspansinya akan terganggu dengan akibat akhir timbul sesak

napas (tanpa bunyi tambahan, karena bronkus tetap normal). Makin banyak timbunan

cairan, sesak akan makin terasa. Pada beberapa penderita akan timbul batuk-batuk

kering, yang disebabkan oleh rangsangan pada pleura. Pada pemeriksaan fisik, makin

banyak cairan, maka akan makin tampak paru sisi yang sakit tertinggal saat

pernapasan/ekspansi dada. Pada inspeksi akan di temukan ruang interkostal yang

melebar. Fremitus akan melemah (semakin banyak cairan, semakin lemah fremitus),

bahkan pada efusi pleura yang berat fremitus dapat sama sekali tidak terasa. Pada

perkusi di daerah yang ada cairan akan dapat terdengar suara redup , makin banyak

cairan bunyi perkusi . Suara napas akan melemah sampai menghilang sama sekali

(cairan banyak), yaitu karena paru sama sekali tidak dapat ekspansi lagi. Mediastinum

akan terdorong ke kontralateral, jika efusi telah lebih dari 1000 ml.5,6

4

Pada efusi murni suara tambahan (ronki) tidak akan ada, sebab parenkim

parunya tetap normal. Adanya ronki hanya menunjukkan bahwa di samping adanya

cairan, paru itu sendiri juga mengalami perubahan patologis. Beberapa jenis efusi

pleura dalam waktu cepat akan berubah menjadi fibrin (Schwarte/fibrotoraks). Tepat

sebelum Schwarte mencapai puncaknya, yaitu sewaktu pleura viseralis dan parietalis

masih dapat bergerak bebas walaupun sudah mulai ada perlekatan di berbagai tempat,

dapat terdengar plural friction rub pada setiap inspirasi maupun ekspirasi, terutama

yang dalam.

Temuan pemeriksaan fisik lainnya dapat mengarahkan ke penyebab efusi,

seperti:6

a. Edema perifer, dilatasi vena leher, gallop S3, mengarah ke gagal jantung

kongestif. Edema juga merupakan manifestasi klinis dari sindroma nefrotik,

penyakit perikardium.

b. Perubahan warna kulit disertai asites dapat dicurigai adanya gangguan pada

hati

c. Limfadenopati atau teraba adanya massa dicurigai adanya keganasan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto thorax

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk

mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan. Dalam foto

thoraks terlihat hilangnya sudut kostofrenikus dan akan terlihat permukaan yang

melengkung jika jumlah cairan > 300 cc. Pergeseran mediastinum kadang ditemukan.

Untuk memastikan dilakukan dengan foto thorax lateral dari sisi yang sakit (lateral

dekubitus) ini akan memberikan hasil yang memuaskan bila cairan pleura sedikit.3,7

Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thorax tegak adalah 250-

300 ml. bila cairan kurang dari 250 ml (100-200 ml) dapat ditemukan pengisian

cairan di sinus kostofrenikus posterior pada foto thorax lateral tegak. Cairan yang

kurang dari 100 ml (50-100 ml) dapat diperlihatkan dengan posisi dekubitus dan arah

sinar horisontal dimana cairan akan berkumpul di didi samping bawah.7

5

CT scan dada

Berperan penting dalam mendeteksi ketidaknormalan konfigurasi trakea serta

cabang utama bronkus, menentukan lesi pada pleura dan secara umum

mengungkapkan sifat serta derajat kelainan bayangan yang terdapat pada paru dan

jaringan toraks lainnya.7

Analisa cairan pleura

Analisa cairan pleura normal adalah:7

1. Berwarna jernih

2. pH 7,60 – 7,64

3. protein < 2% (1-2 g/dL)

4. leukosit < 1000/mm3

5. kadar glukosa hampir sama dengan kadar glukosa plasma

6. laktat dehidrogenase (LDH) < 50% LDH plasma

Untuk diagnostik caiaran pleura dilakukan pemeriksaan: 2,3,4,7

1. Makroskopis: warna cairan.

Tabel 1. Gambaran cairan pleura berdasarkan penyebab.4

Penyebab Warna/bau

Pseudochylothorax dan chylothorax Milky white

Urinothorax Urine

Anaerobic empyema Putrid

Chylothorax Bile stained

Aspergillus infection Black

Empyema Turbid

Amebic liber abscess “anchovy” brown

6

Esophageal rupture Food particles

Trauma, pulmonary embolism, benign

asbestos-related effusion, pneumonia,

malignant neoplasma, after myocardial

infarction syndrome

Blood stained

2. Biokimia

a. Glukosa

Kadar glukosa < 30 mg/100 cc : pleuritis reumatoid

Kadar glukosa < 60 mg/100 cc : tuberkulosis, keganasan, empiema

Penurunan kadar glukosa disebabkan oleh:

Glikolisis ekstraseluler

Gangguan difusi karena kerusakan pleura.

b. Amilase

Bila kadar amilase yang meningkat beberapa kali lebih tinggi dari serum,

kemungkinan karena pankreatitis atau ruptur esofagus.

Enzim lain:

Kadar LDH 200 IU dijumpai pada eksudat

Kadar ADA (adenosisn diaminase) > 50 IU dijumpai pada

tuberculosis

c. pH dan pCO2

Apabila pada analisis cairan pleura didapatkan pH rendah dan pCO2

tinggi biasanya disebabkan tuberkulosis. Apabila pH 7,29 keganasan dapat

disingkirkan.3

3. Sitologi

Sel neutrofil: menunjukan adanya infeksi akut

7

Sel limfosit: menunjukan adanya infeksi kronik seperti pleuritis

tuberkulosa atau limfoma malignum.

Sel mesotel: bila jumlahnya meningkat adanya infark paru.biasanya juga

ditemukan banyak sel eritrosit.

Sel mesotel maligna: pada mesotelioma.

Sel-sel besar dengan banyak inti: pada arthritis rheumatoid.

Sel L.E: pada lupus eritematosus sistemik. 2

4. Bakteriologi

Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneumokokus,

E, coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter.2

5. Eksudat/transudat

Perbedaan transudat dan eksudat dapat dilihat dari tabel berikut ini:3

Tabel 1.

PARAMETER TRANSUDAT EKSUDAT

Warna Jernih Jernih, keruh, berdarah

BJ < 1,016 > 1,016

Jumlah sel

Jenis sel

Rivalta

Sedikit

PMN < 50%

Negatif/positif

Banyak (> 500 sel/mm2)

PMN > 50%

Negatif

Glukosa 60 mg/dl (= GD plasma) 60 mg/dl (bervariasi)

Protein < 2,5 g/dl >2,5 g/dl

Rasio protein /plasma < 0,5 > 0,5

LDH < 200 IU/dl > 200 IU/dl

8

Kriteria Light’s untuk membedakan transudat atau eksudat:4

Cairan adalah eksudat bila ditemukan 1 atau lebih kriteria dibawah ini:

1. Rasio lactat dehidrogenase (LDH) cairan pleura dibandingkan dengan LDH

serum > 0,6

2. Kadar LDH cairan pleura melebihi 2/3 batas maksimal nilai normal kadar

LDH serum

3. Rasio protein cairan pleura dan protein serum > 0,5

Biopsi

Pemeriksaan histopatologi satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat

menunjukkan 50-75% diagnosis pleuritis tuberkulosis dan tumor pleura. Bila hasil

biopsi pertama tidak memuaskan, dapat dilakukan biopsi ulangan.2

9

Algoritma diagnosis efusi pleura dapat dilihat pada gambar di bawah ini:

Gambar 1. Algoritma diagnosis efusi pleura4

10

Tatalaksana

Penatalaksanaan efusi pleura ditujukan pada pengobatan penyakit dasar dan

pengosongan cairan (torakosintesis). Indikasi untuk melakukan torakosintesis adalah:

a. Menghilangkan sesak nafas yang ditimbulkan oleh akumulasi cairan rongga

pleura.

b. Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal.

c. Bila terjadi reakumulasi cairan.

Torakosintesis pertama jangan melebihi 1000-1500 cc, karena pengambilan

cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah banyak dapat menimbulkan

pleural shock (hipotensi) atau edema paru yang ditandai dengan batuk dan sesak.

Edema paru terjadi karena paru mengembang terlalu cepat. Mekanisme sebenarnya

masih belum diketahui secara pasti, diperkirakan karena adanya peningkatan tekanan

intrapleura yang tinggi dapat menyebabkan peningkatan aliran darah melalui

permeabilitas kapiler yang abnormal.2

Pemasangan water sealed drainage (WSD) dilakukan pada empyema dan

efusi maligna. Indikasi WSD pada empyema :9

a. Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi

b. Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu

c. Terjadinva piopneumothoraxs

Dekortikasi perlu dilakukan untuk membuang jaringan pleura yang tebal,

inelastis yang merestriksi ventilasi dan menyebabkan dispnea progresif maupun

reftrakter.10

Untuk mencegah terjadinya efusi pleura berulang setelah aspirasi, dapat

dilakukan pleurodesis yakni proses melengketkan pleura parietal dan viseral. Zat

yang dipakai adalah tetrasiklin, bleomisin, korinebakterium parvum, tiotepa, dan 5-

flourourasil.2

11

ILUSTRASI KASUS

Nama : Tn. A

Umur : 65 tahun

Alamat : Pulau Halang

Pekerjaan : Nelayan

Masuk RS : 15 September 2013

ANAMNESIS: Auto anamnesis

Keluhan utama: Sesak nafas yang semakin berat sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Sejak 2 bulan SMRS, pasien mengeluhkan adanya sesak napas. Sesak napas

tidak dipengaruhi aktivitas maupun cuaca. Sesak makin berat dirasakan saat

pasien berbaring (+), sesak hingga terbangun pada malam hari (-), batuk (+)

berupa batuk dahak yang disertai darah segar sebanyak + 1 sendok makan,

nyeri dada (-), suara parau (-), sulit menelan (-), riwayat dada pasien terbentur

benda keras (-). Bengkak pada tubuh (-). BAK dan BAB normal.

- 3 hari SMRS pasien merasa sesak semakin memberat. Sesak dirasakan terus

menerus dan bertambah sesak bila pasien berbaring sehingga pasien harus

memakai bantal tinggi jika tidur. Nyeri dada (+) berupa dada terasa panas dan

berdenyut. Batuk (+) sekali-kali batuk disertai flek-flek darah, suara parau (-),

sulit menelan (-). Bengkak pada tubuh (-). Demam (-). Penurunan nafsu

makan (+), penurunan BB (+). BAK dan BAB normal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak pernah mengeluhkan keluhan yang sama sebelumnya

Hipertensi (-)

DM (-)

Asma (-)

12

Penyakit jantung (-)

Riwayat minum obat 6 bulan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:.

Hipertensi (-), DM (-), asma (-), penyakit paru (-), penyakit keganasan (-)

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien merupakan seorang nelayan

Merokok (+) selama + 40 tahun dengan jumlah +2 bungkus/hari

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

Tekanan darah : 140/70mmHg,

Nadi : 92 x/menit

Frekuensi nafas : 24 x/menit

Suhu : 36°C.

Kepala dan leher

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+)

Leher : pembesaran kelenjar getah bening colli dan axilla (-)

JVP 5-2 cmH20

Thoraks dan Paru

Inspeksi :gerakan napas asimetris, kanan tertinggal, otot bantu napas (+)

Palpasi : Vocal fremitus kanan < kiri

Perkusi : redup/ sonor

Auskultasi : vesikuler (melemah/+), wheezing (-/-) , ronkhi (-/-)

13

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung sulit dinilai

Auskultasi: Bunyi jantung normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar, scar (-), venektasi (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi: Bising usus (+) N

Ekstremitas

clubbing finger (-), pitting edem (-), akral hangat, CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto thorax

Foto thorax atas nama Tn .A,

tanggal 17 September 2013

Kondisi foto baik

Jaringan lunak baik

Tulang baik

Sudut costophrenicus kanan

suram

Perselubungan homogen di

thorax kanan bagian superior

Jantung sulit dinilai

Kesan : Efusi pleura dextra

14

Hasil Laboratorium tanggal 16 September 2013

Hb : 9,7 gr% Glu : 243 mg/dL AST : 39 IU/L

Ht : 31,2 % BUN : 10 mg/dL ALT : 23 IU/L

WBC : 9300/mm3 Ure : 31,1 mg/dL Alb : 3,47 mg/dL

PLT : 393.000/mm3 Cr-S : 1,47 mg/dL

BTA sputum tanggal 18 September 2013 (-)

DIAGNOSIS KERJA :

Efusi pleura dextra e.c. susp Ca Paru dextra

DIAGNOSIS BANDING :

Efusi pleura dextra ec susp Ca mediastinum

Hasil CT scan dengan kontras tanggal 19 September 2013 :

Efusi pleura dextra dengan massa irregular para tracheal dextra. Setelah diberikan

kontras, ditemukan penyangatan moderat pada massa para trachea dextra.

Kesan : Ca mediastinum superior dextra dengan efusi pleura dextra.

PENATALAKSANAAN

Non farmakologi

Cukup istirahat dan makan makanan yang bergizi tinggi

Farmakologi

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Cefotaxim 3x1

MST 1x1 tab

B complex 3x1 tab

OBH syr 3x CI

RENCANA PEMERIKSAAN

Bronkoskopi

Pemeriksaan Histopatologi

15

FOLLOW UP

30 September 2013

S Sesak (+), batuk (-), badan terasa lemas (+), nyeri dada (+)

O TD : 120/80 mmHg HR : 88 x/I, RR : 26 x/I, t : 36,9°C

Paru : Inspeksi: asimetris, gerakan dada kanan tertinggal

Palpasi : vocal fremitus kanan < kiri

Perkusi : redup/sonor

Auskultasi: vesikuler (melemah/+), rh (-/-), wh (-/-)

A Efusi pleura dextra ec. Susp. Ca Paru dextra

P O2 3 L/i

IVFD RL 20 tpm

MST 1x1 tab

Amoxycilin 3x500 mg

B complex 3x1 tab

1 Oktober 2013

S Sesak (+), batuk (-), nafsu makan membaik (+)

O TD : 140/90 mmHg HR : 88 x/I, RR : 24 x/I, T : 37,1°C

Paru : Inspeksi: asimetris, gerakan dada kanan tertinggal

Palpasi : vocal fremitus kanan < kiri

Perkusi : redup/sonor

Auskultasi: vesikuler (melemah/+), rh (-/-),wh (-/-)

A Efusi pleura dextra ec. Susp. Ca Paru dextra

P O2 3 L/i

IVFD RL 20 tpm

MST 1x1 tab

16

Amoxycilin 3x500 mg

B complex 3x1 tab

17

PEMBAHASAN

Dari hasil anamnesis, pasien ini mengeluhkan adanya sesak sejak 2 bulan

SMRS namun pasien masih dapat beraktivitas seperti biasa. Sesak yang dirasakan

terus menerus dan semakin berat memberat sejak 3 hari SMRS. Kemungkinan sesak

ini dapat dipikirkan dari kelainan pada paru ataupun jantung. Namun, sesak pada

pasien tidak memberat saat beraktivitas, tidak ada bengkak di seluruh tubuh dan pada

pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya peningkatan JVP, edema anasarka maupun

ascites sehingga kemungkinan sesak ini berasal dari paru.

Dari anamnesis, didapatkan pasien mengalami sesak yang terus menerus yang

makin memberat. Pada pemeriksaan fisik ditemukan dinding dada terlihat asimetris,

gerakan dada kanan tertinggal. Pada palpasi, vocal fremitus kanan lebih lemah dari

pada kiri. Perkusi didapatkan redup pada hemithoraks kanan. Auskultasi didapatkan

vesikuler melemah pada hemithoraks kanan. Gambaran rontgen thorax menunjukkan

sudut costophrenicus kanan yang suram, dengan perselubungan homogen di

hemithorax kanan. Sehingga dapat disimpulkan sesak pada pasien ini terjadi akibat

efusi pleura yang masif.

Efusi pleura dapat terjadi akibat proses infeksi maupun keganasan. Dari

anamnesis, TB paru dan keganasan masih mungkin sebagai penyebab terjadinya efusi

pleura. Namun berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi dan mikrobiologi, dicurigai

efusi pleura ini terjadi akibat proses keganasan. Sehingga untuk mengetahui tumor

primer, dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan bronkoskopi dan histopatologi.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Rubins J. Pleural Effusion Overview. Available at http://emedicine.medscape.com/article/299959-overview

2. Halim H. Penyakit-penyakit Pleura. Dalam: Sudoyo AW, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. IV Jakarta: Balai Penerbit FK UI ; 2007.

3. Alsagaff H dan Mukty HA. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga University Press; 2002.

4. McGrath EE and Anderson PB. Diagnosis of Pleural Effusion: A Systematic Approach. American Journal of Critical Care; 2011. 20(2): 119-28.

5. Rab T. Penyakit Pleura. Jakarta.: Trans Info Media. 2010.

6. Rubins J. Pleural Effusion: Clinical Presentation. Available at http://emedicine.medscape.com/article/299959-clinical

7. Kusumawidjaja K. Pleura dan Mediastinum. Dalam Rasad S. Radiologi Diagnostik. Ed.2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2011.

8. Rubins J. Pleural Effusion: workup. Available at http://emedicine.medscape.com/article/299959-workup

9. Destriyanah D, Meiliana W. Laporan kasus: seorang laki-laki berusia 57 tahun datang dengan keluhan sesak nafas bertambah sejak ± 1 hari SMRS. Palembang: FK Unsri; 2011.

10. Rubins J. Pleural Effusion: Treatment. Available at http://emedicine.medscape.com/article/299959-treatment

19