Laporan Kasus Tumor Mediastinum

download Laporan Kasus Tumor Mediastinum

of 25

  • date post

    09-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    229
  • download

    22

Embed Size (px)

description

bjbjbj

Transcript of Laporan Kasus Tumor Mediastinum

Laporan Kasus

EFUSI PLEURA

Oleh:RIZA WULANDARINIM. 0808151223

Pembimbing:dr. Adrianison, Sp.P

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Paru RSUD Arifin Achmad Provinsi RiauFakultas Kedokteran Universitas RiauPekanbaru2013

EFUSI PLEURA

1. DEFINISIEfusi pleura adalah terakumulasinya cairan di dalam rongga pleura melebihi normal. Pada keadaan normal, cairan yang terbentuk adalah sebanyak 1-20 cc yang membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan viseralis. Fungsi dari cairan tersebut adalah untuk melubrikasi paru saat mengembang1-3

2. ETIOLOGIBerdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat, eksudat. 2,3a. Transudat Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah transudat. Biasanya hal ini terdapat pada: Meningkatnya tekanan kapiler sistemik Meningkatnya tekanan kapiler pulmonal Menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleura Menurunnya tekanan intra pleura Transudat dapat disebabkan oleh penyakit lain bukan primer paru seperti gagal jantung kongestif, sindrom nefrotik, obstruksi vena kava superior, asites pada sirosis hati (asites menembus suatu defek diafragma atau masuk melalui saluran getah bening), sindrom Meig (asites dengan tumor ovarium), hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan, ex vacuo effusion karena pneumothorax.

b. Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membran kapiler yang permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi dibandingkan transudat. Eksudat dapat disebabkan oleh infeksi, infark paru atau neoplasma. Protein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari saluran getah bening3. PATOFISIOLOGIAkumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila:2-4a) Tekanan osmotik koloid menurun di dalam darah, misalnya pada hipoalbuminemiab) Terjadi peningkatan Permeabilitas kapiler (peradangan, neoplasma) Tekanan hidrostatik di pembuluh darah ke jantung atau ke vena pulmonalis (gagal jantung kiri) Tekanan negatif intrapleura (atelektasis)c) Obstruksi saluran limfe

Gambar 3.1 Skema pertukaran cairan pleura dalam keadaan abnormal

4. MANIFESTASI KLINIKBeberapa gejala disebabkan oleh penyakit yang mendasari. Gejala yang sering timbul adalah dispnea yang progresif, batuk, dan nyeri dada pleuritik. Dispnea yang timbul akibat gangguan fungsi difragma dan dinding dada saat respirasi. Batuk pada pasien dengan efusi pleura bersifat nonproduktif. Batuk yang kuat atau adanya produksi dahak yang purulen atau berdarah mengarahkan kepada pneumonia atau lesi endobronkial. Nyeri dada yang timbul merupakan akibat dari adanya iritasi dari pleura. Nyeri dada yang timbul bisa ringan sampai berat, terasa tajam atau ditusuk, diperberat dengan inspirasi dalam.5Gejala-gejala lain yang didapatkan dapat dihubungkan dengan penyakit yang mendasarinya. Edema tungkai, ortopnea, paroksismal nokturnal dispnea dapat terjadi pada gagal jantung kongestif. Berkeringat malam, demam, batuk darah, dan penurunan berat badan dapat dicurigai TB paru. Betuk darah juga dicurigai adanya keganasan, patologi pada endotrakela maupun endobronkial, atau infark paru. Adanya episode demam yang akut, sputum yang purulent, dan nyeri dada pleuritik terjadi pada pasien dengan pneumonia.5

5. DIAGNOSISDiagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yang baik dan pemeriksaan fisik yang teliti. Sedangkan diagnosis pasti ditegakkan melalui pungsipercobaan, biopsi, dan analisis cairan pleura.2,4ANAMNESISPasien dengan efusi pleura mengeluhkan sesak, batuk, nyeri dada yang tidak menjalar. Hemoptisis dapat dihubungkan dengan keganasan, emboli paru, TBC. Riwayat penyakit sebelumnya dapat menunjukkan jenis efusi (transudat/eksudat) yang timbul. Rematoid artritis dan penyakit auto imun lainnya juga dapat menyebabkan efusi pleura. Riwayat pengobatan seperti amiodaron, metotrexat, fenitoin, nitrofurantoin dapat menyebabkan efusi pleura.4,5

PEMERIKSAAN FISIKTimbunan cairan dalam rongga pleura akan memberikan kompresi patologis pada paru, sehingga ekspansinya akan terganggu dengan akibat akhir timbul sesak napas (tanpa bunyi tambahan, karena bronkus tetap normal). Makin banyak timbunancairan, sesak akan makin terasa. Pada beberapa penderita akan timbul batuk-batuk kering, yang disebabkan oleh rangsangan pada pleura. Pada pemeriksaan fisik, makin banyak cairan, maka akan makin tampak paru sisi yang sakit tertinggal saat pernapasan/ekspansi dada. Pada inspeksi akan di temukan ruang interkostal yang melebar. Fremitus akan melemah (semakin banyak cairan, semakin lemah fremitus), bahkan pada efusi pleura yang berat fremitus dapat sama sekali tidak terasa. Pada perkusi di daerah yang ada cairan akan dapat terdengar suara redup , makin banyak cairan bunyi perkusi . Suara napas akan melemah sampai menghilang sama sekali (cairan banyak), yaitu karena paru sama sekali tidak dapat ekspansi lagi. Mediastinum akan terdorong ke kontralateral, jika efusi telah lebih dari 1000 ml.5,6Pada efusi murni suara tambahan (ronki) tidak akan ada, sebab parenkim parunya tetap normal. Adanya ronki hanya menunjukkan bahwa di samping adanya cairan, paru itu sendiri juga mengalami perubahan patologis. Beberapa jenis efusi pleura dalam waktu cepat akan berubah menjadi fibrin (Schwarte/fibrotoraks). Tepat sebelum Schwarte mencapai puncaknya, yaitu sewaktu pleura viseralis dan parietalis masih dapat bergerak bebas walaupun sudah mulai ada perlekatan di berbagai tempat, dapat terdengar plural friction rub pada setiap inspirasi maupun ekspirasi, terutama yang dalam.Temuan pemeriksaan fisik lainnya dapat mengarahkan ke penyebab efusi, seperti:6a. Edema perifer, dilatasi vena leher, gallop S3, mengarah ke gagal jantung kongestif. Edema juga merupakan manifestasi klinis dari sindroma nefrotik, penyakit perikardium.b. Perubahan warna kulit disertai asites dapat dicurigai adanya gangguan pada hatic. Limfadenopati atau teraba adanya massa dicurigai adanya keganasan.

PEMERIKSAAN PENUNJANGFoto thoraxRontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan. Dalam fotothoraks terlihat hilangnya sudut kostofrenikus dan akan terlihat permukaan yangmelengkung jika jumlah cairan > 300 cc. Pergeseran mediastinum kadang ditemukan.Untuk memastikan dilakukan dengan foto thorax lateral dari sisi yang sakit (lateraldekubitus) ini akan memberikan hasil yang memuaskan bila cairan pleura sedikit.3,7Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thorax tegak adalah 250-300 ml. bila cairan kurang dari 250 ml (100-200 ml) dapat ditemukan pengisian cairan di sinus kostofrenikus posterior pada foto thorax lateral tegak. Cairan yang kurang dari 100 ml (50-100 ml) dapat diperlihatkan dengan posisi dekubitus dan arah sinar horisontal dimana cairan akan berkumpul di didi samping bawah.7CT scan dadaBerperan penting dalam mendeteksi ketidaknormalan konfigurasi trakea serta cabang utama bronkus, menentukan lesi pada pleura dan secara umum mengungkapkan sifat serta derajat kelainan bayangan yang terdapat pada paru dan jaringan toraks lainnya.7

Analisa cairan pleuraAnalisa cairan pleura normal adalah:71. Berwarna jernih 2. pH 7,60 7,64 3. protein < 2% (1-2 g/dL)4. leukosit < 1000/mm35. kadar glukosa hampir sama dengan kadar glukosa plasma6. laktat dehidrogenase (LDH) < 50% LDH plasma

Untuk diagnostik caiaran pleura dilakukan pemeriksaan: 2,3,4,71. Makroskopis: warna cairan.

Tabel 1. Gambaran cairan pleura berdasarkan penyebab.4PenyebabWarna/bau

Pseudochylothorax dan chylothoraxMilky white

UrinothoraxUrine

Anaerobic empyemaPutrid

ChylothoraxBile stained

Aspergillus infectionBlack

EmpyemaTurbid

Amebic liber abscessanchovy brown

Esophageal ruptureFood particles

Trauma, pulmonary embolism, benign asbestos-related effusion, pneumonia, malignant neoplasma, after myocardial infarction syndromeBlood stained

2. Biokimiaa. Glukosa Kadar glukosa < 30 mg/100 cc : pleuritis reumatoid Kadar glukosa < 60 mg/100 cc : tuberkulosis, keganasan, empiemaPenurunan kadar glukosa disebabkan oleh: Glikolisis ekstraseluler Gangguan difusi karena kerusakan pleura.b. AmilaseBila kadar amilase yang meningkat beberapa kali lebih tinggi dari serum, kemungkinan karena pankreatitis atau ruptur esofagus.Enzim lain: Kadar LDH 200 IU dijumpai pada eksudat Kadar ADA (adenosisn diaminase) > 50 IU dijumpai pada tuberculosisc. pH dan pCO2Apabila pada analisis cairan pleura didapatkan pH rendah dan pCO2 tinggi biasanya disebabkan tuberkulosis. Apabila pH 7,29 keganasan dapat disingkirkan.3

3. Sitologi Sel neutrofil: menunjukan adanya infeksi akut Sel limfosit: menunjukan adanya infeksi kronik seperti pleuritis tuberkulosa atau limfoma malignum. Sel mesotel: bila jumlahnya meningkat adanya infark paru.biasanya juga ditemukan banyak sel eritrosit. Sel mesotel maligna: pada mesotelioma. Sel-sel besar dengan banyak inti: pada arthritis rheumatoid. Sel L.E: pada lupus eritematosus sistemik. 2

4. Bakteriologi Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneumokokus, E, coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter.2

5. Eksudat/transudatPerbedaan transudat dan eksudat dapat dilihat dari tabel berikut ini:3Tabel 1. PARAMETER TRANSUDAT EKSUDAT

Warna Jernih Jernih, keruh, berdarah

BJ < 1,016 > 1,016

Jumlah selJenis sel Rivalta Sedikit PMN < 50% Negatif/positif Banyak (> 500 sel/mm2) PMN > 50% Negatif

Glukosa 60 mg/dl (= GD plasma) 60 mg/dl (bervariasi)

Protein < 2,5 g/dl >2,5 g/dl

Rasio protein /plasma < 0,5 > 0,5

LDH < 200 IU/dl > 200 IU/dl

Kriteria Lights untuk membedakan transudat atau eksudat:4Cairan adalah eksudat bila ditemukan 1 atau lebih kriteria dibawah ini:

1. Rasio lactat dehidrogenase (LDH) cairan pleura dibandingkan deng