Pendahuluan

Hemoglobin merupakan molekul protein dalam sel darah merah yang membawa oksigen dari paru-paru ke jaringan tubuh dan karbondioksida dari jaringan ke paru-paru. Hemoglobin terdiri dari empat molekul protein (globulin rantai) yang tehubung bersama-sama. Hemoglobin dewasa normal (Hbg) molekul mengandung rantai 2-globulin akfa dan 2 rantai beta-globulin. Pada janin bayi, hanya ada beberapa rantai beta dan molekul hemoglobin terdiri dari 2 rantai alfa dan 2 rantai gamma. Saat bayi tumbuh, rantai gamma secara bertahap diganti dengan rantai beta. Setiap rantai globulin berisi struktur pusat penting yang disebut molekul heme. Tertanam dalam molekul heme adalah besi yang mengangkut oksigen dan karbondioksida dalam darah. Besi yang terkandung dalam hemoglobin juga bertanggung jawab untuk warna merah darah. Hemoglobin memainkan peran penting dalam mempertahankan sel darah merah. Struktur hemoglobin abnormal bisa menggangu sel darah merah dan menghambat fungsi dan mengalir melalui pembulu darah.8

Isi

Hemoglobin

Pengertian

Pigmen merah pembawa oksigen dalam sel darah merah vertebrata adalah hemoglobin, yakni suatu protein dengan berat molekul 64.450. Hemoglobin adalah molekul yang berbentuk bulat dan terdiri atas empat subunit.2

Ciri terpenting pada molekul hemoglobin adalah kemampuannya mengikat oksigen secara longgar dan reversible. Atom oksigen berikatan secara longgar dengan satu dari apa yang disebut sebagai ikatan koordinasi atom besi di hemoglobin. Ketika berikatan dengan hem besi, oksigen diangkut sebagai oksigen molecular yang terdiri dari dua atom oksigen. Oksigen dibebaskan ke dalam cairan jaringan dalam bentuk oksigen molecular terlarut dan bukan ion oksigen.3

Fungsi

Fungsi utama untuk mengikat dan membawa Oksigen dari paru-paru untuk diedarkan dan dibagikan kesulurh sel di berbagai jaringan. Untuk memenuhi keperluan seluruh sel tunuh akan oksigen tiap saat, yang jumlahnya besar,senyawa ini tidak cukup untuk dibawa dalam keadaan terlarut secara fisik saja di dalam air yang dalam ini cairan serum.

Heme

Gugus prostetik yang terdiri dari atom besi yang terdapat di tengah-tengah cincin organic heterosiklik yang luas disebut porfirin. Tidak semua porfirin mengandung besi tapi fraksi metalprotein yang mengandung porfirin memiliki heme sebagai gugus protetiknya; ini kemudian dikenal sebagai hemoprotein. Heme banyak dikenal dalam perannya sebagai komponen hemoglobin.

Globin

Gen globin adalah unsur yang sangat penting dari hemoglobin. Pada gen rantai , yang masing-masing terdiri dari 141 asam amino dan 146 asam amino. Selain itu terdapat juga rantai lain yaitu rantai , rantai , dan rantai . Produksi rantai diatur oleh kromosom nomor 16, sedangkan produksi rantai non (, , , ) diatur oleh kromosom nomor 11. 9, Perhatikan Gambar 1.2

Gambar 1. Letak Gen Globin dan

Selama perkembangan dari masa embrio sampai dengan dewasa dikenal dua fase perubahan produksi rantai globin dan tiga fase pada rantai globin . Semua rantai polipeptida tersebut disintesis di ribosom. Jenis rantai globin yang diproduksi pada masa embrio adalah rantai zeta () dan , sedangkan dalam selama masa fetus sampai dewasa hanya rantai yang tetap diproduksi. Jenis rantai globin yang diproduksi pada masa embrio adalah rantai epsilon () dan gamma (), masa fetus: rantai , sedangkan pada masa dewasa rantai dan delta (). 11

Gen globin relatif kecil dengan panjang 1,5kb terdiri dari tiga ekson yang dipisahkan oleh dua intron (IVS, intervening sequence), yaitu yang pendek dan yang panjang. Intron yang pendek (IVS1) terlektak di antara kodon 30 dan 31, sedangkan intron yang panjang (IVS2) terletak diantara kodon 104 dan 105. Ujung 5 dari kedua intron selalu dimulai dengan dinukleotida GT (situs donor) sedangkan ujung 3 diakhiri dengan dinukleotida AG (situs akseptor). Promoter gen ini mengandung tiga sekuens yang dikenal sebagai CACCC, CCAAT, dan ATAAAA box.6,12

Setiap gen berfungsi untuk mengontrol sifat dan fungsi tubuh manusia dan telah bekerja selama manusia masih dalam masa embrio. Gen terdapat di setiap sel tubuh manusia dan setiap gen selalu berpasangan. Dan diantara sejumlah besar gen dalam tubuh manusia, gen globin adalah salah satu gen yang memiliki fungsi untuk mengontrol pembentukan hemoglobin pada setiap sel darah merah, apabila gen ini hilang atau terjadi perubahan struktur/bentuk maka akan menyebabkan kelainan salah satu contohnya adalah Talasemia yang terjadi karena tidak terbentuknya rantai globin dalam tubuhnya.9

Sintesis, Transkripsi, dan Translasi Gen Globin

Semua gen globin mempunyai tiga ekson (region pengode) dan dua intron (region yang tidak mengode, yang DNA-nya tidak terwakili pada protein yang sudah jadi). RNA awal ditranskripsi dari ekson dan intron, dan dari hasil transkripsi ini RNA yang berasal dari intron dibuang melalui suatu proses yang disebut splicing. Intron selalu dimulai dengan suatu dinukleotida GT dan berakhir dengan dinukleotida AG. Mesin splicing mengenali urutan tersebut dan juga sekuens dinukleotida didekatnya yang dipertahankan. RNA dalam nucleus juga ditutupi dengan penambahan suatu struktur pada ujung 5 yang mengandung gugus tujuh metil guanosin. Struktur ini penting untuk pelekatan mRNA pada ribosom, setelah itu mRNA yang baru terbentuk tersebut juga mengalami poliadenilasi pada ujung 3.

Sejumlah sekuens lain yang dipertahankan penting dalam sintesis globin. Sekuens ini mempengaruhi transkripsi gen, memastikan kebenarannya dan menetapkan tempat untuk mengawali dan mengakhiri translasi, dan memastikan stabilitas mRNA yang di sintesis.

Gambar 1.3 Sintesis Globin

Promotor ditemukan pada posisi 5 pada gen, dekat dengan lokasi inisiasi atau lebih distal. Promotor ini adalah lokasi tempat RNA polimerase berikatan dan mengakatalis transkripsi gen.

Setelah itu penguat (enhancer) ditemukan pada posisi 5 atau 3 terhadap gen. Penguat penting dalam regulasi ekspresi gen globin yang spesifik jaringan, dan dalam regulasi sintesis berbagai rantai globin selama kehidupan janin dan setelah kelahiran. Regio pengatur lokus (locus control region, LCR) adalah unsur pengatur genetic yang terletak jauh di hulu kelompok globin yang mengatur aktivitas genetik tiap domain, kemungkinan dengan cara berinteraksi secara fisik dengan region promoter dan menguraikan kromatin agar faktor transkripsi dapat berikatan. Kelompok gen globin juga mengandung region yang mirip dengan LCR, disebut HS40. Faktor transkripsi GATA-1, FoG, dan NF-E2 yang diekspresikan terutama pada precursor eritroid, penting untuk menentukan ekspresi gen globin dalam sel eritroid. Lihat Gambar 1.3

Setelah itu mRNA globin memasuki sitoplasma dan melekat pada ribosom (translasi) tempat terjadinya sintesis rantai globin. proses ini terjadi melalui pelekatan RNA transfer, masing-masing dengan asam aminonya sendiri, melalui berpasangannya kodon/antikodon pada suatu posisi yang sesuai dengan cetakan (template) mRNA. 6,12

Mutasi

Mutasi merupakan perubahan permanen pada DNA. Mutasi dalam sel-sel benih akan ditransmisikan menjadi progeni (dan menyebabkan penyebabkan penyakit herediter). Sementara mutasi dalam sel-sel somatik tidak dapat ditransmisikan tetapi dapat turut menimbulkan perubahan (misalnya transformasi keganasan). Ada tiga kategori mutasi:

a. Mutasi genom: yang melibatkan kehilangan atau penambahan kromosom utuh

(misalnya monosomi atau trisomi)

b. Mutasi kromosom : material genetik yang disusun kembali menimbulkan perubahan

yang nyata pada struktur kromosom

c. Mutasi gen : perubahan genetik submikroskoptik yang meliputi :

mutasi titik : akibat substitusi nukleotida tunggal

Frameshift mutations (perubahan pada kerangka baca DNA): akibat insersi atau delesi nukleotida.

Mutasi gen dapat meliputi perubahan pada regio genom pengode atau bukan pengode.

Mutasi pada Regio Pengode (EKSON)

1. Missense mutations : mutasi titik pada rangkaian pengode berpotensi untuk mengubah kode basa triplet dan dengan demikian menggantikan asam amino yang berbeda dalam produk protein yang ditranslasikan terakhir (missense mutations). Jika asam amino yang digantikan tidak berbeda secara nyata dengan aslinya, hasilnya adalah conservative missense mutations dan terjadi konsekuensi yang minimal (jika ada). Bila asam amino yang digantikan cukup berbeda (ukuran, muatan, dan lain-lain), hasilnya adalah non-conservative missense mutations yang berpotensi untuk menimbulkan kehilangan fungsi, kelipatan salah (missfolding) dan penguraian protein, atau perolehan fungsi.

2. Nonsense mutations : mutasi titik pada rangkaian pengodean berpotensi untuk menimbulkan pembentukan kodon penghenti yang tidak tepat (nonsense mutations). Pada kasus tersebut, protein yang dihasilkjan mungkin diperpendek dengan kehilangan aktivitas yang normal.

3. Frameshift mutations : insersi atau delesi beberapa dari ketiga nukleotida mungkin tidak menimbulkan efek apapun selain menambahkan atau penghapusan asam amino yang baru; Frameshift pada sejumlah nukleotida yang lain dengan cepat akan menimbulkan produk protein yang cacat (misense atau nonsense).

Mutasi didalam Regio Bukan Pengode (INTRON)

1. Mutasi titik atau delesi pada regio peningkat atau promotor dapat memberikan pengaruh yang signifikan pada regulasi atau tingkat transkripsi gen

2. Mutasi titik dapat menimbulkan perangkaian yang cacat dan dengan demikian tidak berhasil membentuk spesie mRNA yang matur.

Mutasi Ulang Trinukleotida

Mutasi-ulang trinukleotida adalah kategori mutasi yang spesial karena mutasi ini ditandai oleh amplifikasi tiga rangkaian nukleotida. Pengulangan trinukleotida merupakan gambaran umum pada banyak rangkaian genetik yang normal ; keadaan yang membuat mutasi trinukleotida tidak lazim adalah amplifikasi sebesar 10 kali hingga 200 kali lipat seperti yang terjadi pada penyakit

Pembentukan Hemoglobin

Pembentukan hemoglobin dimulai ketika sel darah merah berada dalam tahap proeritroblas dan berlanjut hingga tahap retikulosit, yaitu saat sel keluar dari sumsum tulang dan masuk ke aliran darah. Selama pembentukan hemoglobin, molekul hem berikatan dengan suatu rantai polipeptida panjang yang dinamai globin untuk membentuk subunit hemoglobin yang dinamai rantai hemoglobin. Empat rantai hemoglobin berikatan secara longgar untuk membentuk molekul hemoglobin lengkap.3

Sintesis Hemoglobin

Darah orang dewasa normal mengandung 3 jenis hemoglobin. Komponen utamanya adalah hemoglobin A dengan struktur molekular 22. Hemoglobin minor mengandung rantai (Hb janin atau HbF) atau (Hb A2) dan bukan rantai . Pada embrio dan janin, Hb Gower 1, Portland, Gowe 2, HbF mendominasi pada tahap yang berbeda. Gen untuk rantai globin terdapat pada 2 kelompok , , dan pada kromosom 11 dan dan pada kromosom 16. Terdapat dua jenis rantai , G, dan A yang dibedakan berdasarkan asam amino glisin atau alanin pada posisi 136 dalam rantai polipeptida. Gen rantai mengalami duplikasi dan kedua gen (1 dan 2) pada setiap kromosom bersifat aktif.6

Struktur

Hemoglobin manusia terdiri dari persenyawaan antara hem dan globin. Hem ialah suatu persenyawaan kompleks yang terdiri dari sebuah atom Fe yang terletak di tengah-tengah struktur porfirin. Setiap molekul Hb mengandung 4 hem, sedangkan globin adalah suatu protein yang terdiri dari rantai-rantai polipeptida.

Hemoglobin orang dewasa terdiri dari dua macam yaitu Hb A (22) yang merupakan jumlah besar Hb orang dewasa, Hb A2 (22) yang jumlahnya 3% dari total Hb orang dewasa dan Hb F (22) yang jumlahnya tidak lebih dari 3% pada orang dewasa, tapi pada bayi baru dilahirkan HbF merupakan komponen utama.4,5

Kelainan

Kelainan hemoglobin disebabkan oleh hal-hal berikut:

1. Sintesis hemoglobin abnormal

2. Berkurangnya kecepatan sintesis rantai globin A6

Ada dua tipe utama kelainan herediter hemoglobin pada manusia: hemoglobinopati, yaitu pembentukan rantai polipeptida abnormal, dan thalasemia serta gangguan sejenis, yaitu terdapat struktur rantai hemoglobin yang normal tetapi dihasilkan dalam jumlah yang sedikit atau tidak diproduksi karena adanya defek pada bagian pengatur gen globin. Thalasemia dan , masing-masing ditentukan oleh kekurangan atau ketiadaan polipeptida dan .

Gen mutan yang menyebabkan produksi hemoglobin abnormal banyak sekali dan lebih dari 1000 hemoglobin abnormal dijumpai pada manusia. Gen-gen ini biasanya diidentifikasi dengan huruf-hemoglobin C, E, I, J, S, dstnya. Pada kebanyakan kasus, hemoglobin abnormal berbeda dari hemoglobin A normal dalam hal struktur rantai polipeptida. Misalnya, pada hemoglobin S, rantai -nya normal tetapi rantai -nya abnormal karena di antara 146 residu asam amino di setiap rantai polipeptida , ada satu residu asam glutamate yang digantikan oleh residu valin.

Jika suatu gen abnormal yang diwariskan dari salah satu orang tua memerintahkan pembentukan hemoglobin abnormal (jika individu tersebut heterozigot), separuh hemoglobin dalam sirkulasi akan bersifat abnormal dan separuhnya lagi, normal. Bila gen abnormal yang identik diturunkan dari kedua orang tua, individu tersebut homozigot dan semua hemoglobinnya abnormal. Secara teoritis, seseorang dapat mewarisi dua hemoglobin abnormal yang berbeda, satu dari ayah dan satu dari ibu. Pada beberapa kasus, penelitian tentang pewarisan dan distribusi geografik hemoglobin abnormal telah membuat kita dapat menentukan tempat asal gen mutan dan memperkirakan seberapa lama mutasi tersebut terjadi. Umumnya, mutasi yang membahayakan cenderung lenyap, tetapi gen mutan yang membawa sifat dengan adanya ketahanan, menetap dan menyebar dalam populasi.

Banyak hemoglobin abnormal tidak berbahaya. Namun, beberapa menyebabkan gangguan keseimbangan O2 . Sebagian lain menyebabkan anemia. Contohnya, hemoglobin S mengalami polimerisasi pada tekanan O2 yang rendah dan hal ini menyebabkan sel darah merah menjadi berbentuk bulan sabit, mengalami hemolisis, dan membentuk gumpalan yang menyumbat pembulu darah, Akibatnya adalah anemia hemolitik berat yang dikenal sebagai anemia sel sabit.2

Hukum Mendel

Kelainan manusia mengikuti pola penurunan sifat Mendelian

Analisis silsilah menjadi permasalahan yang lebih serius ketika alel yang bersangkutan menyebabkan penyakit herediter yang menimbulkan cacat atau kematian dan bukan variasi manusia yang tidak berbahaya seperti garis-rambut dan konfigurasi cuping. Akan tetapi, untuk kelaianan yang diwarisi sebagai sifat-sifat Mendelian yang sederhana, teknik analisis silsilah yang sama ini juga berlaku:

Kelainan yang diwarisi secara resesif

Ribuan kelainan genetic diketahui diwarisi sebagai sifat resesif sederhana. Kelainan-kelainan ini mempunyai tingkat keparahan yang berbeda-beda mulai dari sifat yang relative tak berbahaya, seperti albinisme (ketiadaan pigmen kulit), hingga keadaan yang mengancam kehidupan, seperti fibrosis sistik (cystic fibrosis). Gen mengkode protein yang memiliki fungsi khusus. Alel yang menyebabkan kelainan genetic mengkode protein yang malfungsional atau tidak mengkode protein sama sekali. Dalam kasus kelainan yang diklasifikasikan sebagai resesif, heterozigot dikatakan normal dalam fenotipe karena satu salinan alel yang normal tersebut menghasilkan jumlah protein khusus yang cukup banyak. Dengan demikian suatu, penyakit yang diwarisi secara resesif muncul hanya dalam individu homozigot yang mewarisi satu alel resesif dari setiap orangtua. Kita dapat melambangkan genotype orang seperti itu sebagai aa, dan individu yang tidak memiliki kelainan tersebut dengan AA atau Aa. Heterozigot (Aa), yang secara fenotipe normal, disebut karrier (carrier) dari kelainan ini karena orang-orang seperti ini dapat saja menurunkan alel resesif tersebut kepada keturunan mereka.

Penyakit yang diwarisi secara dominan

Walaupun sebagian besar alel yang berbahaya bersifat resesif, banyak penyakit pada manusia diakibatkan oleh alel dominan. Alel dominan yang mematikan jauh lebih sedikit ditemukan daripada alel resesif mematikan. Suatu alasan untuk perbedaan ini ialah bahwa pengaruh alel dominan mematikan tidak tertutupi dalam heterozigot. Banyak alel dominan mematikan merupakan hasil terjadinya mutasi (perubahan) baru dalam gen sperma atau telur yang selanjutnya membunuh keturunan yang sedang berkembang. Individu yang tidak dapat bertahan hidup hingga mencapai kematangan reproduktif tidak akan mewariskan bentuk baru gen ini. Ini berlawanan sekali dengan mutasi resesif mematikan, yang akan kekal dari generasi ke generasi melalui reproduksi karrier heterozigot yang memiliki fenotipe normal. Alel dominan mematikan dapat menyelamatkan diri dari kematian (tetap bertahan) jika alel ini bertindak terlambat, menyebabkan kematian pada umur yang relative lanjut. Pada saat gejalanya terlihat nyata, individu ini mungkin saja telah memindahkan alel mematikan itu ke anak-anaknya.7

Pembahasan Skenario

Thalasemia

Thalasemia merupakan salah satu jenis anemia hemolitik dan merupakan penyakit keturunan yang diturunkan secara autosomal yang paling banyak dijumpai di Indonesia dan Italia. Penyakit thalasemia disebabkan oleh adanya kelainan/ perubahan/ mutasi pada gen globin alpha atau gen globin beta sehingga produksi rantai globin tersebut berkurang dan sel darah merah mudah sekali rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah merah normal (120 hari). Bila kelainan pada gen globin alpha, maka penyakitnya disebut thalasemia alfa, sedangkan kelainan pada gen globin beta, akan menyebabkan penyakit thalasemia beta.9 Enam sampai sepuluh orang dari setiap 100 orang Indonesia membawa gen penyakit ini. Kalau sepasang dari mereka menikah, kemungkinan untuk mempunyai anak penderita thalasemia berat adalah 25%. 50% menjadi pembawa sifat (carrier) thalasemia, dan 25% kemungkinan bebas thalasemia. Sebagian besar penderita thalasemia adalah anak-anak usia 0 hingga 18 tahun.1

Cara penurunan thalasemia

Penyakit ini diturunkan melalui gen yang disebut sebagai gen globin beta yang terletak pada kromosom 11. Pada manusia kromosom selalu ditemukan berpasangan. Gen globin beta ini yang mengatur pembentukan salah satu komponen pembentuk hemoglobin. Bila hanya sebelah gen globin beta yang mengalami kelainan disebut pembawa sifat thalasemia beta. Seorang pembawa sifat thalasemia tampak normal/ sehat, sebab masih mempunyai 1 belah gen dalam keadaan normal (dapat berfungsi dengan baik). Bila kelainan gen globin terjadi kedua kromosom, dinamakan penderita thalasemia (homozigot/ Mayor). Kedua belah gen yang sakit tersebut berasal dari kedua orang tua yang membawa sifat thalasemia. Pada proses pembuahan, anak hanya mendapat sebelah gen globin beta dari ibunya dan sebelah lagi dari ayahnya. Bila kedua orang tuanya masing-masing pembawa sifat thalasemia, maka pada setiap pembuahan akan terdapat beberapa kemungkinan. Kemungkinan pertama si anak mendapat gen globin yang berubah (gen thalasemia) dari bapak dan ibunya, maka anak akan menderita thalasemia, sedangkan bila anak hanya mendapat sebelah gen thalasemia dari ibu atau ayah, maka anak hanya membawa penyakit ini. Kemungkinan lain adalah anak mendapatkan gen globin normal dari kedua orangtuanya.9

Klasifikasi thalasemia

Pada thalasemia terjadi kelainan pada gen-gen yang mengatur pembentukan dari rantai globin sehingga produksinya terganggu. Gangguan dari pembentukan rantai globin ini akan mengakibatkan kerusakan pada sel darah merah yang pada akhirnya akan menimbulkan pecahnya sel darah tersebut. Berdasarkan klasifikasi tersebut, maka terdapat beberapa jenis thalasemia, yaitu thalasemia alfa, beta, dan delta.[.] Namun dalam scenario, pembahasan akan lebih ditekankan pada thalasemia .

Thalasemia beta

Disebabkan karena penurunan sintesis rantai beta. Dapat dibagi berdasarkan tingkat keparahannya, yaitu thalasemia mayor, intermedia, dan karier. Pada kasus thalasemia mayor Hb sama sekali tidak diproduksi. Mungkin saja pada awal kelahirannya, anak-anak thalasemia mayor tampak normal tetapi penderita akan mengalami anemia berat mulai usia 3-18 bulan. Jika tidak diobati, bentuk tulang wajah berubah dan warna kulit menjadi hitam. Selama hidupnya penderita akan tergantung pada transfusi darah. Ini dapat berakibat fatal, karena efek sampingan transfusi darah terus menerus yang berupa kelebihan zat besi. Salah satu ciri fisik dari penderita thalasemia adalah kelainan tulang yang berupa tulang pipi masuk ke dalam dan batang hidung menonjol (disebut gacies cooley), penonjolan dahi dan jarak kedua mata menjadi lebih jauh, serta tulang menjadi lemah dan keropos.1

Kesimpulan

Penyakit thalasemia benar adanya disebabkan oleh pewarisan gen dari kedua orangtua yang diturunkan secara autosomal. Kedua orang tuanya memiliki sifat thalasemia yang kemudian diturunkan pada anak pertama sampai anak ketiga. Penyakit thalasemia ini belum dapat diobati tetapi bisa dicegah dengan cara menghindari perkawinan antara 2 orang pembawa sifat thalasemia.

Daftar Pustaka

1. Diunduh dari http://id.wikipedia.org/wiki/Talasemia, 30 Januari 2011

2. Ganong WF. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: EGC; 2008. Ed 4. Hal 64-75

3. Hall JE. Fisiologi kedokteran. Jakarta: EGC; 2009. Ed 11. Hal 264

4. Weaterhall, David J. 2001. The thalasemia dalam Williams Hematology, Ernest Beutler, et al (eds). 6th ed. New York. Mc Graw Hill Book Companies. 547-574

5. Ganong WF. 1977. Review of medical physiology. 8th ed. Los Altos : Lange Medical Publication. 391 394

6. Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. Jakarta: EGC; 2005. Ed 4. Hal 64 75

7. Campbell NA, Reece JB, Mitchell LG. Biologi. Jakarta: Erlangga; 2002.h.271.

8. Aiman. Talasemia. Oktober 2010. Diunduh dari http://id.shvoong.com/medicine-and-health/1683408-talasemia/, 29 Januari 2011.

9. Perhimpunan Hematologi dan Transfusi Darah Indonesia. Thalassemia. Agustus 2007. Diunduh dari http://www.phtdi.org/content/view/15/, 29 Januari 2011.

10. Sudiono H, Iskandar, Halim SL, Santoso R. Hematologi. Jakarta: Ukrida; 2005.h.38-41, 101-3.

11. Hillman RS. Hematology in clinical practice. 3rd ed. USA: MacGraw-Hill; 2002.p.2-4.

12. Nainggolan IM. Analisis haplotide pada mutasi Thalassemia IVS1-nt5: asal dan penyebaran mutasi. Jakarta: Universitas Indonesia; 2001.h.4-13.

13. Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B. Wintrobes clinical Hematology.11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.p.1321.