Makalah PBL

KardiovaskularRaymond Arianto Hendarwin Putra

Kelompok: B3

NIM : 102010065

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No.6

Email: raymondarianto@yahoo.comSkenario KasusSeorang anak perempuan berusia 5 tahun dibawa ibunya ke poliklinik karena nyeri pada kedua lutut dan sikunya sejak 2 hari yang lalu.Anannesa Ditanyakan persoalan: mengapa pasien datang, mulai kapan keluhan dirasakan dan biarkan pasien bercerita tentang keluhan sejak awal dan apa yang dirasakan sebagai ketidakberesan. Untuk dapat melakukan anamnesis diperlukan pengetahuan tentang penyakit.Ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang untuk meminta pertolongan : Sakit/nyeri: sifat dari sakit nyeri Lokasi setempat/meluas atau menjalar Apa penyebabnya, misalnya: trauma Sejak kapan dan apa sudah mendapat pertolongan Sifat nyeri: pegal/ seperti ditusuk-tusuk/ rasa panas/ ditarik-tarik; terus menerus atau hanya saat bergerak/ istirahat. Apakah keluhan ini dirasakan pertama kali atau sering hilang timbul. Kekakuan/kelemahan: kekakuan umumnya mengenai persendian. Ditanyakan apakah disertai nyeri sehingga pergerakan terganggu Kelemahan apakah yang dimaksud instability atau kekuatan otot menurun/melemah/kelumpuhan. Kelainan bentuk/pembengkokan Angulasi/rotasi/discrepancy(pemendekan/tidak sama panjang)1 Benjolan atau karena adanya pembengkakan. Sejarah penyakit sendi dalam keluarga pasien.

Makanan yang sehari-hari dikonsumsi.

Sudah pernah berobat atau minum obat sebelumnyaDD

Demam Rematik

Demam Reumatik / penyakit jantung reumatik adalah penyakit peradangan sistemik akut atau kronik yang merupakan suatu reaksi autoimun oleh infeksi Beta Streptococcus Hemolyticus Grup A yang mekanisme perjalanannya belum diketahui, dengan satu atau lebih gejala mayor yaitu Poliarthritis migrans akut, Karditis, Korea minor, Nodul subkutan dan Eritema marginatum. Rheumatic Fever, Bisa menyerang siapa saja, tetapi yg terbanyak pada anak anak 5-15 tahun. Demam Rematik adalah suatu peradangan pada persendian (artritis) dan jantung (karditis).1Pemeriksaan FisikKriteria Mayor

KarditisKarditis pada demam reumatik akut ditemukan pada sekitar 50% pasien, yang cenderung meningkat dengan tajam pada pengamatan mutakhir1,2. Dua laporan yang paling baru, dari Florida dan Utah, melaporkan karditis pada 75% pasien demam reumatik akut. Angka ini didasarkan kepada diagnosis yang ditegakkan hanya dengan auskultasi, dan bahkan lebih tinggi bila alat ekokardiografi Doppler 91% pasien menunjukkan keterlibatan jantung1. Pada literatur lain menyebutkan yaitu sekitar 40-80% dari demam reumatik akan berkembang menjadi pankarditis.1Karditis merupakan kelainan yang paling serius pada demam reumatik akut, dan menyebabkan mortalitas paling sering selama stadium akut penyakit. Bahkan sesudah fase akut, cedera sisa pada katup dapat menyebabkan gagal jantung yang tidak mudah ditangani, dan seringkali memerlukan intervensi bedah. Selanjutnya mortalitas dapat terjadi akibat komplikasi bedah atau dari infeksi berikut yang menyebabkan endokarditis bakteri. Penyakit ini terkait dengan gejala nonspesifik meliputi mudah lelah, anoreksia, dan kulit pucat kekuningan. Mungkin terdapat demam ringan dan mengeluh bernapas pendek, nyeri dada, dan artralgia. Pemeriksaan jantung mungkin menunjukkan keterlibatan jantung, dan pada sebagian pasien dapat terjadi gagal jantung. Takikardia merupakan salah satu tanda klinis awal miokarditis. Pengukuran frekuensi jantung paling dapat dipercaya apabila pasien tidur. Demam dan gagal jantung menaikkan frekuensi jantung; sehingga mengurangi nilai diagnostik takikardia. Apabila tidak terdapat demam atau gagal jantung, frekuensi jantung saat pasien tidur merupakan tanda yang terpercaya untuk memantau perjalanan karditis.2 Miokarditis dapat menimbulkan disritmia sementara; blok atrioventrikular total biasanya tidak ditemukan pada karditis reumatik. Miokarditis kadang sukar untuk dicatat secara klinis, terutama pada anak muda yang tidak terdengar bising yang berarti. Pada umumnya, tanda klinis karditis reumatik meliputi bising patologis, terutama insufisiensi mitral, adanya kardiomegali secara radiologis yang makin lama makin membesar, adanya gagal jantung dan tanda perikarditis.2 Endokarditis, radang daun katup mitral dan aorta serta kordae katup mitral, merupakan komponen yang paling spesifik pada karditis reumatik. Katup-katup pulmonal dan trikuspid jarang terlibat. Insufisiensi mitral paling sering terjadi pada karditis reumatik, yang ditandai oleh adanya bising holosistolik (pansistolik) halus, dengan nada tinggi. Bising ini paling baik terdengar apabila pasien tidur miring ke kiri. Pungtum maksimum bising adalah di apeks, dengan penjalaran ke daerah aksila kiri. Apabila terdapat insufisiensi mitral yang bermakna, dapat pula terdengar bising stenosis mitral relatif yaitu bising mid-diastolik sampai akhir diastolik yang bernada rendah. Bising ini disebut bising Carey-Coombs, terjadi karena sejumlah besar darah didorong melalui lubang katup ke dalam ventrikel kiri selama fase pengisian, menghasilkan turbulensi yang bermanifestasi sebagai bising aliran (flow murmur).1,2Insufisiensi aorta terjadi pada sekitar 20% pasien dengan karditis reumatik. Insufisiensi ini dapat merupakan kelainan katup tunggal tetapi biasanya bersama dengan infusiensi mitral. Infisiensi aorta ini ditandai oleh bising diastolik dini dekresendo yang mulai dari komponen aorta bunyi jantung kedua. Bising ini bernada sangat tinggi, sehinggga paling baik didengar dengan stetoskop membran (diafragma) pada sela iga ketiga kiri dengan pasien pada posisi tegak, terutama jika pasien membungkuk ke depan dan menahan napasnya selama ekspirasi. Bising ini mungkin lemah, dan karenanya sering gagal dikenali oleh pemeriksa yang tidak terlatih. Pada infusiensi aorta yang berat, bising terdengar keras dan mungkin disertai getaran bising diastolik. Pada kasus ini tekanan nadi yang naik karena lesi aorta yang besar digambarkan sebagai nadi perifer yang melompat-lompat (water-hammer pulse). Keterlibatan katup pulmonal dan trikuspid jarang terjadi; ia ditemukan pada pasien dengan penyakit jantung reumatik yang kronik dan berat. Pemeriksaan ekokardiografi-Doppler menunjukkan bahwa kelainan pada katup trikuspid dan pasien demam reumatik pulmonoal ini lebih banyak daripada yang dipekirakan sebelumnya. Manifestasi gagal jantung meliputi batuk, nyeri dada, dispne, ortopne, dan anoreksia. Pada pemeriksaan terdapat takikardia, kardiomegali, dan hepatomegali dengan hepar yang lunak. Edema paru terjadi pada gagal jantung sangat bervariasi. Irama derap yang mungkin terdengar biasanya berupa derap protodiastolik, akibat aksentuasi suara jantung ketiga. Derap presistolik agak jarang terjadi, akibat pengerasan suara jantung keempat yang biasanya tidak terdengar, atau derap kombinasi, yaitu kombinasi dari dua derap (summation gallop).1Artritis Artritis terjadi pada sekitar 70% pasien dengan demam reumatik. Walaupun merupakan manifestasi mayor yang paling sering, artritis ini paling tidak spesifik dan sering menyesatkan diagnosis. Insidens artritis yang rendah dilaporkan pada penjangkitan demam reumatik akhir-akhir ini di Amerika Serikat, mungkin akibat pedekatan diagnosis yang berbeda. Kebanyakan laporan menunjukkan artritis sebagai manifestasi reumatik yang paling sering, tetapi bukan yang paling serius.1Artritis menyatakan secara tidak langsung adanya radang aktif sendi, ditandai oleh nyeri yang hebat, bengkak, eritema, dan demam. Meskipun tidak semua manifestasi ada, tetapi nyeri pada saat istirahat yang menghebat pada gerakan aktif atau pasif biasanya merupakan tanda yang mencolok. Intensitas nyeri dapat menghambat pergerakan sendi hingga mungkin seperti pseudoparalisis. Artritis harus dibedakan dari artralgi, karena pada artralgia hanya terjadi nyeri ringan tanpa tanda objektif pada sendi. Sendi besar paling sering terkena, yang terutama adalah sendi lutut, pergelangan kaki, siku, dan pergelangan tangan. Sendi perifer yang kecil jarang terlibat. Artritis reumatik bersifat asimetris dan berpindah-pindah (poliartritis migrans). Proses radang pada satu sendi dapat sembuh secara spontan sesudah beberapa jam serangan, kemudian muncul artritis pada sendi yang lain. Pada sebagian besar pasien, artritis sembuh dalam 1 minggu, dan biasanya tidak menetap lebih dari 2 atau 3 minggu. Artritis demam reumatik berespons dengan cepat terhadap salisilat bahkan pada dosis rendah, sehingga perjalanan artritis dapat diperpendek dengan nyata dengan pemberian aspirin.2Korea Sydenham Korea Sydenham, korea minor, atau St. Vitus dance, mengenai sekitar 15% pasien demam reumatik. Manifestasi ini mencerminkan keterlibatan sistem saraf pusat, terutama ganglia basal dan nuklei kaudati, oleh proses radang. Hubungan korea Sydenham dengan demam reumatik tetap tidak jelas untuk waktu yang lama. Hubungan tersebut tampak pada pasien dengan manifestasi reumatik, terutama insufisiensi mitral, yang semula datang hanya dengan korea Sydenham. Sekarang jelas bahwa periode laten antara infeksi streptokokus dan awal korea lebih lama daripada periode laten untuk artritis atau karditis. Periode laten manifestasi klinis artritis atu karditis adalah sekitar 3 minggu, sedangkan manifestasi klinis korea dapat mencapai 3 bulan atau lebih. Pasien dengan korea datang dengan gerakan yang tidak disengaja dan tidak bertujuan, inkoordinasi muskular, serta emosi yang labil. Manifestasi ini lebih nyata apabila pasien dalam keadaan stres. Gerakan abnormal ini dapat ditekan sementara atau sebagian oleh pasien dan menghilang pada saat tidur. Semua otot terkena, tetapi yang mencolok adalah otot wajah dan ekstremitas. Pasien tampak gugup dan menyeringai. Lidah dapat terjulur keluar dan masuk mulut dengan cepat dan menyerupai kantong cacing. Pasien korea biasanya tidak dapat mempertahankan kestabilan tonus dalam waktu yang pendek. Biasanya pasien berbicara tertahan-tahan dan meledak-ledak. Ekstensi lengan di atas kepala menyebabkan pronasi satu atau kedua tangan (tanda pronator). Kontraksi otot tangan yang tidak teratur tampak jelas bila pasien menggenggam jari pemeriksa (pegangan pemerah susu). Apabila tangan diekstensikan ke depan, maka jari-jari berada dalam keadaan hiperekstensi (tanda sendok atau pinggan). Koordinasi otot halus sukar. Tulisan tangannya buruk, yang ditandai oleh coretan ke atas yang tidak mantap. Bila disuruh membuka dan menutup kancing baju, pasien menunjukkan inkoordinasi yang jelas, dan ia menjadi mudah kecewa. Kelabilan emosinya khas, pasien sangat mudah menangis, dan menunjukkan reaksi yang tidak sesuai. Orangtua sering cemas oleh kecanggungan pasien yang reaksi yang mendadak. Guru memperhatikan bahwa pasien kehilangan perhatian, gelisah, dan tidak koperatif. Sebagai pasien mungkin disalahtafsirkan sebagai menderita kelainan tingkah laku. Meskipun tanpa pengobatan sebagian besar korea minor akan menghilang dalam waktu 1-2 minggu. Pada kasus yang berat, meskipun dengan pengobatan, korea minor dapat menetap selama 3-4 bulan, bahkan dapat sampai 2 tahun. Insidens korea pada pasien demam reumatik sangat bervariasi dan cenderung menurun, tetapi pada epidemi mutakhir di Utah korea terjadi pada 31% kasus. Korea tidak biasa terjadi sesudah pubertas dan tidak terjadi pada dewasa, kecuali jarang pada wanita hamil (korea gravidarum). Korea ini merupakan satu-satunya manifestasi yang memilih jenis kelamin, yakni dua kali lebih sering pada anak wanita dibanding pada lelaki. Sesudah pubertas perbedaan jenis kelamin ini bertambah.2Eritema Marginatum Eritema marginatum merupakan khas untuk demam reumatik dan jarang ditemukan pada penyakit lain. Karena khasnya, ia termasuk dalam manifestasi mayor. Data kepustakaan menunjukkan bahwa eritema marginatum ini hanya terjadi pada lebih-kurang 5% pasien1. Pada literatur lain menyebutkan eritema ini ditemukan pada kurang dari 10% kasus2. Ruam ini tidak gatal, maskular, dengan tepi eritema yang menjalar dari bagian satu ke bagian lain mengelilingi kulit yang tampak normal. Lesi ini berdiameter sekitar 2,5 cm, tersering pada batang tubuh dan tungkai proksimal, dan tidak melibatkan wajah. Pemasangan handuk hangat atau mandi air hangat dapat memperjelas ruam. Eritema sukar ditemukan pada pasien berkulit gelap. Ia biasanya timbul pada stadium awal penyakit, kadang menetap atau kembali lagi, bahkan setelah semua manifestasi klinis lain hilang. Eritema biasanya hanya ditemukan pada pasien dengan karditis, seperti halnya nodul subkutan. Menurut literatur lain, eritema ini sering ditemukan pada wanita dengan karditis kronis. Nodulus SubkutanFrekuensi manifestasi ini telah menurun sejak beberapa dekade terakhir, saat ini jarang ditemukan, kecuali pada penyakit jantung reumatik kronik. Penelitian mutakhir melaporkan frekuensi nodul subkutan kurang dari 5%. Namun pada laporan mutakhir dari Utah nodul subkutan ditemukan pada sekitar 10% pasien. Nodulus terletak pada permukaan ekstensor sendi, terutama pada siku, ruas jari, lutut dan persendian kaki. Kadang nodulus ditemukan pada kulit kepala dan di atas kolumna vetrebralis. Ukurannya bervariasi dari 0,5-2 cm, tidak nyeri, dan dapat bebas digerakkan. Nodul subkutan pada pasien demam reumatik akut biasanya lebih kecil dan lebih cepat menghilang daripada nodul pada reumatoid artritis. Kulit yang menutupinya tidak menunjukkan tanda radang atau pucat. Nodul ini biasanya muncul sesudah beberapa minggu sakit dan pada umumnya hanya ditemukan pada pasien dengan karditis. 3Kriteria MinorDemam hampir selalu ada pada poliartritis reumatik; ia sering ada pada karditis yang tersendiri (murni) tetapi pada korea murni. Jenis demamnya adalah remiten, tanpa variasi diurnal yang lebar, gejala khas biasanya kembali normal atau hampir normal dalam waktu 2/3 minggu, walau tanpa pengobatan. Artralgia adalah nyeri sendi tanpa tanda objektif pada sendi. Artralgia biasanya melibatkan sendi besar. Kadang nyerinya terasa sangat berat sehingga pasien tidak mampu lagi menggerakkan tungkainya.2,3Termasuk kriteria minor adalah beberpa uji laboratorium. Reaktan fase akut seperti LED atau C-reactive protein mungkin naik. Uji ini dapat tetap naik untuk masa waktu yang lama (berbulan-bulan). Pemanjangan interval PR pada elektrokardiogram juga termasuk kriteria minor. Nyeri abdomen dapat terjadi pada demam reumatik akut dengan gagal jantung oleh karena distensi hati. Nyeri abdomen jarang ada pada demam reumatik tanpa gagal jantung dan ada sebelum manifestasi spesifik yang lain muncul. Pada kasus ini nyeri mungkin terasa berat sekali pada daerah sekitar umbilikus, dan kadang dapat disalahtafsirkan sebagai apendistis sehingga dilakukan operasi. Anoreksia, nausea, dan muntah seringkali ada, tetapi kebanyakan akibat gagal jantung kongestif atau akibat keracunan salisilat. Epitaksis berat mungkin dapat terjadi. Kelelahan merupakan gejala yang tidak jelas dan jarang, kecuali pada gagal jantung. Nyeri abdomen dan epitaksis, meskipun sering ditemukan pada demam reumatik, tidak dianggap sebagai kriteria diagnosis.1Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium darah Foto rontgen menunjukkan pembesaran jantung Elektrokardiogram menunjukkan aritmia Echokardiogram menunjukkan pembesaran jantung dan lesiManifestasi Klinis1-3Perjalanan klinis penyakit demam reumatik/penyakit jantung reumatik dapat dibagi dalam 4 stadium:Stadium IBerupa infeksi saluran nafas atas oleh kuman Beta Streptococcus Hemolyticus Grup A.Keluhan :Demam,batuk,rasa sakit waktu menelan,muntah,diare,peradangan pada tonsil yang disertai eksudat.Stadium IIStadium ini disebut juga periode laten, ialah masa antara infeksi streptococcus dengan permulaan gejala demam reumatik; biasanya periode ini berlangsung 1 - 3 minggu, kecuali korea yang dapat timbul 6 minggu atau bahkan berbulan-bulan kemudian.Stadium IIIYang dimaksud dengan stadium III ini ialah fase akut demam reumatik, saat ini timbulnya berbagai manifestasi klinis demam reumatik /penyakit jantung reumatik. Manifestasi klinis tersebut dapat digolongkan dalam gejala peradangan umum dan menifesrasi spesifik demam reumatik /penyakit jantung reumatik.

Gejala peradangan umum : Demam yang tinggi,lesu,anoreksia,lekas tersinggung,berat badan menurun,kelihatan pucat,epistaksis,athralgia,rasa sakit disekitar sendi,sakit perutStadium IVDisebut juga stadium inaktif. Pada stadium ini penderita demam reumatik tanpa kelainan jantung / penderita penyakit jantung reumatik tanpa gejala sisa katup tidak menunjukkan gejala apa-apa. Pada penderita penyakit jantung reumatik dengan gejala sisa kelainan katup jantung, gejala yang timbul sesuai dengan jenis serta beratnya kelainan. Pasa fase ini baik penderita demam reumatik maupun penyakit jantung reumatik sewaktu-waktu dapat mengalami reaktivasi penyakitnya.Etiologi Demam reumatik, seperti halnya dengan penyakit lain merupakan akibat interaksi individu, penyebab penyakit dan faktor lingkungan. Infeksi Streptococcus beta hemolyticus grup A pada tenggorok selalu mendahului terjadinya demam reumatik, baik pada serangan pertama maupun serangan ulangan. Untuk menyebabkan serangan demam reumatik, Streptokokus grup A harus menyebabkan infeksi pada faring, bukan hanya kolonisasi superficial. Berbeda dengan glumeronefritis yang berhubungan dengan infeksi Streptococcus di kulit maupun di saluran napas, demam reumatik agaknya tidak berhubungan dengan infeksi Streptococcus di kulit.3Patofisiologi Meskipun pengetahuan serta penelitian sudah berkembang pesat, namun mekanisme terjadinya demam reumatik yang pasti belum diketahui. Pada umumnya para ahli sependapat bahwa demam reumatik termasuk dalam penyakit autoimun. Streptococcus diketahui dapat menghasilkan tidak kurang dari 20 produk ekstrasel; yang terpenting diantaranya ialah streptolisin O, streptolisin S, hialuronidase, streptokinase, disfosforidin nukleotidase, deoksiribonuklease serta streptococcal erythrogenic toxin. Produk-produk tersebut merangsang timbulnya antibodi. Demam reumatik diduga merupakan akibat kepekaan tubuh yang berlebihan terhadap beberapa produk ini. Kaplan mengemukakan hipotesis tentang adanya reaksi silang antibodi terhadap Streptococcus dengan otot jantung yang mempunyai susunan antigen mirip antigen streptococcus, hal inilah yang menyebabkan reaksi autoimun.ASTO (anti streptolisin O) merupakan antibodi yang paling dikenal dan paling sering digunakan untuk indikator terdapatnya infeksi streptococcus. Lebih kurang 80% penderita demam reumatik/penyakit jantung reumatik akut menunjukkan kenaikan titer ASTO ini; bila dilakukan pemeriksaan atas 3 antibodi terhadap Streptococcus, maka pada 95% kasus demam reumatik/penyakit jantung reumatik didapatkan peninggian atau lebih antibodi terhadap Streptococcus.2Penelitian menunjukkan bahwa komponen streptokokus yang lain memiliki reaktivitas bersama dengan jaringan lain. Ini meliputi reaksi silang imunologik di antara karbohidrat streptokokus dan glikoprotein katup, di antara membran protoplasma streptokokus dan jaringan saraf subtalamus serta nuklei kaudatus dan antara hialuronat kapsul dan kartilago artikular. Reaktivitas silang imunologik multiple tersebut dapat menjelaskan keterlibatan organ multiple pada demam reumatik.2 Peran antibodi sebagai mediator cedera jaringan belum sepenuhnya diterima. Adanya antibodi bereaksi silang yang serupa pada serum pasien tanpa demam reumatik mendorong penelitian mediator imun lain. Data muthakir menunjukkan pada sitotoksitas yang ditengahi oleh sel sebagai mekanisme alternatife untuk cedera jaringan. Penelitian menunjukkan bahwa limfosit darah perifer pasien dengan karditis reumatik akut adalah sitotoksik terhadap sel miokardium yang dibiak in vitro, dan bahwa serum penderita demam reumatik menghapuskan pengaruh sitotoksik tersebut. Ini memberi kesan bahwa antibodi yang bereaksi silang dapat mempunyai pengaruh protektif dalam pejamu tersebut. Sekarang hipotesis yang paling banyak dipercaya adalah bahwa mekanisme imunologik, humoral atau selular, menyebabkan cedera jaringan pada demam reumatik.2PenatalaksanaanEradikasi kuman Streptococcus beta hemolyticus grup APengobatan yang adekuat terhadap infeksi Streptococcus harus segera dilaksanakan setelah diagnosis ditegakkan. Cara pemusnahan streptococcus dari tonsil dan faring sama dengan cara untuk pengobatan faringitis streptococcus yakni pemberian penisilin benzatin intramuskular dengan dosis 1,2 juta unit untuk pasien dengan berat badan > 30 kg atau 600.000-900.000 unit untuk pasien dengan berat badan < 30 kg. Penisilin oral, 400.000 unit (250 mg) diberikan empat kali sehari selama 10 hari dapat digunakan sebagai alternatif. Eritromisin, 50 mg/kg BB sehari dibagi dalam 4 dosis yang sama dengan maximum 250 mg 4 kali sehari selama 10 hari dianjurkan untuk pasien yang alergi penisilin. Obat lain seperti sefalosporin yang diberikan dua kali sehari selama 10 hari juga efektif untuk pengobatan faringitis streptokokus. Penisilin benzatin yang berdaya lama lebih disukai dokter karena reliabilitasnya serta efektifitasnya untuk profilaksis infeksi streptokokus.3 Obat analgesik dan anti-inflamasiPengobatan anti-radang amat efektif dalam menekan manifestasi radang akut demam reumatik, sedemikian baiknya sehingga respons yang cepat dari artritis terhadap salisitas dapat membantu diagnosis. Pasien dengan artritis yang pasti harus diobati dengan aspirin dalam dosis total 100 mg/kgBB/ hari, maximum 6 g per hari dosis terbagi selama 2 minggu, dan 75 mg/kgBB/ hari selama 2-6 minggu berikutnya. Kadang diperlukan dosis yang lebih besar. Harus diingatkan kemungkinan keracunan salisilat, yang ditandai dengan tinitus dan hiperpne. Pada pasien karditis, terutama jika ada kardiomegali atau gagal jantung aspirin seringkali tidak cukup untuk mengendalikan demam, rasa tidak enak serta takikardia, kecuali dengan dosis toksik atau mendekati toksik. Pasien ini harus ditangani dengan steroid; prednison adalah steroid terpilih, mulai dengan dosis 2 mg/kgBB/hari dengan dosis terbagi, maximum 80 mg per hari. Pada kasus yang sangat akut dan parah, terapi harus dimulai dengan metilprednisolon intravena (10-40 mg), diikuti dengan prednison oral. Sesudah 2-3 minggu prednison dapat dikurangi terhadap dengan pengurangan dosis harian sebanyak 5 mg setiap 2-3 hari. Bila penurunan ini dimulai, aspirin dengan dosis 75 mg/kgBB/hari harus ditambahkan dan dilanjutkan selama 6 minggu setelah prednison dihentikan. Terapi tumpang tindih ini dapat mengurangi insidens rebound klinis pascaterapi, yaitu munculnya kembali manifestasi klinis segera sesudah terapi dihentikan, atau sementara prednison diturunkan, tanpa infeksi streptokokus baru. Steroid dianjurkan untuk pasien dengan karditis karena kesan klinis bahwa pasien berespons lebih baik, demikian pula gagal jantung pun berespons lebih cepat daripada dengan salisilat.3Komplikasi Salah satu komplikasi yang paling ditakuti dari demam rematik adalah penyakit jantung rematik yang merujuk pada kerusakan katup jantung kronis yang biasanya terjadi setelah seseorang mengalami demam rematik akut. Komplikasi yang kemungkinan besar terjadi adalah gagal jantung kongestif (CHF-congestive heart failure) yang dapat terjadi akibat insufisiensi katup (demam reumatik akut) maupun stenosis (demam reumatik kronik). Komplikasi yang berhubungan dengan jantung antara lain arritmia atrial, edema pulmonal, emboli paru berulang, infective endocarditis, pembentukan thrombus, dan embobli sistemik.

Pencegahan Karena demam reumatik merupakan penyakit akibat interaksi individu dan faktor lingkungan, sehingga demam reumatik dapat dicegah. Cara terbaik untuk mencegah demam rematik adalah gizi yang baik dan pengobatan antibiotik pada setiap infeksi streptokokus.1Prognosis Morbiditas demam reumatik akut berhubungan erat dengan derajat keterlibatan jantung. Mortalitas sebagian besar juga akibat karditis berat, komplikasi yang sekarang sudah jarang terlihat di negara maju (hampir 0%) namun masih sering ditemukan di negara berkembang (1-10%). Selain menurunkan mortalitas, perkembangan penisilin juga mempengaruhi kemungkinan berkembangnya menjadi penyakit valvular kronik setelah serangan demam reumatik aku. Sebelum penisilin, persentase pasien berkembang menjadi penyakit valvular yaitu sebesar 60-70% dibandingkan dengan setelah penisilin yaitu hanya sebesar 9-39%. Profilaksis sekunder yang efektif mencegah kumatnya demam reumatik akut hingga mencegah perburukan status jantung. Pengamatan menunjukkan angka penyembuhan yang tinggi penyakit katup bila profilaksis dilakukan secara teratur. Informasi ini harus disampaikan kepada pasien, bahwa profilaksis dapat memberikan prognosis yang baik, bahkan pada pasien dengan penyakit jantung yang berat.2SLELupus eritematosus sistemik atau systemic lupus eritematosus (SLE), merupakan prototype penyakit otoimun yang ditandai oleh produksi antibody terhadap kompenen-kompenen inti sel yang berhubungan dengan manifestasi kliniknyang luas. SLE terutama menyerang wanita muda dengan insiden puncak usia 15-40 tahun selama masa reproduksi dengan ratio wanita dan laki-laki 5:1. Etiologinya tidak jelas, diduga berhubungan dengan gen respon imun spesifik pada kompleks histokompabilitas mayor klas II, yaitu HLA-DR2 dan HLA-DR3.4

Gambar 1. Penderita SLEEpidemologi

Dalam 30 tahun terakhir, SLE telah menjadi salah satu penyakit reumatik utama di dunia. Pravelensinya di berbagai Negara sangat bervariasi. Pravelensi pada berbagai populasi yang berbeda-beda bervariasi antara 2,9/100.000 400/100.000. SLE lebih sering ditemukan pada ras tertentu seperti bangsa negro, cina dan mungkin juga Filipina. Terdapat juga tendensi familial. Factor ekonomi dan geografi tidak mempengaruhi distribusi penyakit. Penyakit ini dapat ditemukan pada semua usia, tetapi paling banyak 15-40 tahun.

Beberapa data yang ada di Indonesia diperoleh dari pasien yang dirawat di rumah sakit. Dari 3 peneliti di Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia yang melakukan penelitian pada periode yang berbeda diperoleh data sebagai berikut: antara tahun 1969 1970 ditemukan 5 kasus SLE, selama peride 5 tahun (1972 1976) ditemukan 1 kasus dari setiap 666 kasus yang dirawat (insidensi sebesar 15 per 10.000 perawatan), antara tahun 1988 1990 (3 tahun) insidensi rata-rata ialah sebesar 37,7 per 10.000 perawatan. Ketiganya menggunakan kriteria yang berbeda-beda, yaitu criteria dubois, criteria pendahuluan ARA dan criteria ARA yang telah diperbaiki.5Etiologi dan PatofisiologiEtiologi dan pathogenesis SLE masih belum diketahui dengan jelas. Meskipun demikian, terdapat banyak bukti bahwa pathogenesis SLE bersifat multifactor, dan lini mencakupi pengaru factor genetic, lingkungan dan hormonal terhadap respon imun.

Factor genetic memegang peranan penting dalam kerentanan serta ekspresi penyakit. Sekitar 10-20 % pasien SLE mempunyai kerabat dekat yang juga menderita SLE. Angka terdapatnya SLE pada saudara kembar identik pasien SLE (24-69%) lebih tinggi daripada saudara kembar non identik. Penelitian-penelitian terakhir menunjukan bahwa banyak gen yang berperan, terutama gen yang mengkode unsure-unsur system imun. Kaitan dengan haplotip MHC tertentu, terutama HLA-DR2 dan HLA-DR3 serta dengan komponenkomplemen yang berperan pada fase awal reaksi ikatan komplemen telah terbukti. Gen-gen lain yang mulai terlihat ikut berperan ialah gen yang mengkode reseptor sel T, imunoglonulin dan sitokin.4,5Pathogenesis SLE dihipotesiskan sebagai berikut:

Adanya satu atau beberapa factor pemicu yang tepat pada individu yang mempunyai prediposisi genetic akan menghasilkan tenaga pendorong abnormal terhadap sel T CD4+, mengakibatkan hilangnya toleransi sel T terhadap self antigen. Sebagai akibatnya muncullah sel T autoreaktif yang akan menyebabkan induksi serta ekspans sel B, baik yang memproduksi autoantibody maupun yang berupa sel memori. Wujud pemicu ini masih belum jelas. Sebagian dari yang diduga termasuk di dalamnya ialah hormone seks, sinar ultraviolet dan berbagai macam infeksi.

Pada SLE, autoantibody yang terbentuk ditujukan terhadap antigen yang terutama terletak pada neukoplasma. Antigen sasaran ini meliputi DNA, protein histon dan non histon. Kebanyakan di antaranya dalam keadaan alamiah terdapat dalam bentuk agregat protein dan atau kompleks protein-RNA yang disebut partikel ribonukleoprotein (RNA). Cirri khas autoantigen ini ialah mereka tidak tissue-specific dan merupakan komponen integral semua jenis sel.

Antibody ini secara bersama-sama disebut ANA (anti nuclear antibody). Dengan antigennya yang spesifik, ANA membentuk kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi. Telah ditunjukkan bahwa penangan kompleks imun pada SLE terganggu. Dapat berupa gangguan klirens kompleks imun besar yang larut, gangguan pemroresan komplek imun dalam hati, dan penurunan uptake kompleks imun pada limpa. Gangguan-gangguan ini memungkinkan terbentuknya deposit kompleks imun di luar system fagosit mononuclear. Kompleks imun ini akan mengendap pada berbagai macam organ dengan akibat terjadinya fiksasi komplemen pada organ tersebut. Peristiwa ini menyebabkan aktivasi komplemen yang menghasilkan substansi penyebab timbulnya reaksi radang. Reaksi radang inilah yang menyebabkan timbulnya keluhan gejala pada organa yang bersangkutan seperti ginjal, sendi, pleura, pleksusu koroideus, kulit dan sebagainya.4-6Gangguan imunologis utama pada penderita SLE adalah produksi autoantibodi. Antibodi ini ditujukan kepada self molecules yang terdapat pada nucleus, sitoplasma, permukaan sel dan juga terhadap molekul terlarut seperti IgG dan faktor koagulasi. Antibodi antinuklear (ANA) adalah antibodi yang paling banyak ditemukan pada penderita SLE ( lebih dari 95 %)

Keterlibatan antibodi anti-DNA pada nefritis lupus didukung oleh adanya bukti-bukti: 1. observasi klinis pada sebagian besar pasien menunjukkan bahwa nefritis aktif berhubungan dengan peningkatan titer anti DNA dan penurunan nilai total komplemen hemolitik. 2. antibodi anti DNA lebih suka mengendap di ginjal, sehingga diduga bahwa kompleks imun DNA-antibodi anti-DNA merupakan mediator inflamasi yang utama. Meskipun gangguan ginjal mungkin akibat terbentuknya kompleks imun dalam sirkulasi sulit di deteksi oleh karena dalam serum konsentrasinya rendah.5Antibodi anti Ro dan anti nukleosom memegang peranan dalam lupus kutaneus. Antibodi anti-Ro berhubungan dengan peningkatan resiko berkembangnya ruam fotosensitif. Antibodi anti nukleosom bisa ditemukan dari jaringan biopsi kulit, pada sebagian kecil penderita dengan nefritis lupus aktif tanpa ruam pada kulit. Autoantibodi yang merusak sel darah merah dan trombosit berperanan penting dalam kejadian anemia hemolitik dan trombositopenia pada penderita lupus.Manifestasi klinik

Gejala konstitusi nonspesifik termasuk nyeri sendi, letargi, penurunan berat badan, dan limfadenopati. Gangguan sistemik ( demam dan malaise berat) biasanya sangat nyata pada lupus aktif dan sering merupakan manifestasi yang dominan. Manifestasi klinis yang paling dikenali pada lupus adalah ruam muka kupu-kupu/malar, yang biasanya timbul setelah paparan matahari. Ruam lain, ulkus mulut, dan artritis tanpa deformitas banyak ditemukan. Keterlibatan organ vital, seperti keterlibatan organ ginjal dapat bermanifestasi sebagai suatu sindrom nefrotik, atau secara terselubung sebagai proteinuria, sedimen ginjal aktif, dan hilangnya fungsi ginjal secara progresif. Manifestasi SSP,seperti nyeri kepala, kejang, stroke, dan perubahan perilaku banyak ditemukan dan seringkali dominan. Kadangkala terjadi ensefalopati.4Manifestasi musculoskeletal

Keluhan musculoskeletal merupakn manifestasi klinik yang paling sering terjadi pada pasien SLE, lebih dari 90%. Keluhan dapat berupa nyeri otot (myalgia), nyeri sendi (artralgia) atau merupakan suatu arthritis di mana tampak jelas bukti inflamasi sendi. Keluhan ini seringkali dianggap sebagai manifestasi arthritis rematoid karena keterlibatan sendi yang banyak dan simetris. Untuk perlu dibedakan dengan arthritis rematoid dimana umumnya pada SLE tidak menyebabkan kelainan deformitas, kaku sendi berlangsung beberapa menitt dan sebagainya. Satu hal yang perlu diperhatikan adalah kemungkinan adanya koinsidensi penyakit autoimun lain sepertia arthritis rematoid, polymyositis, scleroderma atau manifestasi klinis penyakit-penyakit tersebut merupakan bagian gejala klinis SLE.4Manifestasi kulit

Ruam kulit merupakan manifestasi SLE pada kulitnyang telah lama dikenal oleh para ahli. Sejak era Rogerius, Paracelsus, Hebra sebelum abad ke-19 manifestasi kulit seperti seborea kongestifa, herpes esthimones dan sebagainya telah diperdebatkan sebagai suatu lesi kulit pada SLE. Lesi mukokutaneus yang tampak sebagai bagian SLE dapat berupa reaksi fotosensitifitas, discoid LE (DLE), subacute cutaneous lupus erythematosus (SCLE), lupus profundus, lesi vascular berupa eritema peringual, livedo rectularis, vaskulitis atau bercak yang menonjol berupa warna putih perak dan dapat pula berupa bercak eritema pada palatum molle dan durum, eritema atau depigmentasi bibir.4Manifestasi kardiologis

Baik pericardium, miokardium, endokardium ataupun pembuluh darah oroner dapat terlibat pada pasien SLE, walaupun paling banyak terkena adalah pericardium.Perikarditis harus dicurigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri substernal, friction rub, gambaran silhouette sign foto dada, ataupun melalui gambaran EKG, ekokardiografi. Apabila dijumpai adanya aritmia atau gangguan konduksi, kardiomegali bahkan takikardia yang tidak jelas penyebabnya, maka kecurigaan adanya miokarditis perlu dibuktikan lebih lanjut. Penyakit jantung koroner dapat pula dijumpai pada pasien SLE dan bermanifestasi sebagai angina pectoris, infark miokard atau gagal jantung kongestif. Keadaan ini semakin banyak dijumpai pada pasien SLE usia muda dengan jangka penyakit yang panjang serta penggunaan steroid jangka panjang.4Valvulitis, gangguan konduksi serta hipertensi merupakan komplikasi lain yang juga sering dijumpai pada pasien SLE. Vegetasi pada katup jamtung merupakan akumulasi dari komplek imun, sel mononuclear, jaringan nekrosis, jaringan parut, hematoxylin bodies, ibrin dan thrombus trombosit. Manifestasi yang sering dijumpai adalah bising jaunting sistolik.1Diagnosis

Diagnosis SLE, dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinik dan laboratorium. American College of Rhematology (ACR), pada tahun 1982, mengajukan 11 kriteria untuk kalsifikasi SLE,di mana bila didapatkan 4 kriteria, maka diagnosis SLE dapat ditegakkan. Kriteriantersebut adalah:

Ruam malar

Ruam discoid

Fotosensitivitas

Ulserasi di mulut atau nasofaring

Atritis

Serositis, yaitu pleuritis atau perikarditis

Kelainan ginjal, yaitu proteinuria persisten > 0,5 gr/hari, atau adanya silinder sel

Kelainan neurlogik, yaitu kejang-kejang atau psikosis

Kelainan hematologic, yaitu anemia hemolitik, atau lekopenia atau limfopenia atau trombositopenia

Kelainan imunologik, yaitu sel LE positif atau anti DNA positifKecurigaan akan penyakit SLE bila dijumpai 2 atau lebih keterlibatan organ sebagaimana tercantum di bawah ini, yaitu:

Gender wanita pada rentang usia reproduksi

Gejala konstitusional: kelelahan, demam, penurunan berat badan

Musculoskeletal: arthritis, atralgia, miositis

Kulit: ruam kupu-kupu,fotosensitivitas, vaskulitis, purpura

Ginjal: hematuria, proteinuria, sindrom nefrotik

Gastrointestinal: mual, muntah, nyeri abdomen

Paru-paru: pleurisy, hipertensi pulmonal

Jantung: perikarditis, endokarditis, miokarditis

Retikulo-endotel: organomegali (limfadenopati, splenomegali, hepatomegali)

Hematologi: anemia, leucopenia, tromobositopenia

Neuropsikiatri: psikosis, kejang, sindrom otak organic, mielitis transversa, neuropati cranial.4,5Pemeriksaan imunologis dan pemeriksaan penunjang lainnya pada SLE Hematologi : leukopenia/limfopenia terjadi pada SLE aktif. Anemia diakibatkan oleh penyakit kronis atau hemolisis coombs positif. Trombositopenia imun dapat terjadi dan mendahului lupus sampai beberapa tahun sebelumnya.

Imunologi : antibodi antinuklear ( ANA) terjadi pada 99% pasien SLE, namun ini belum cukup dan belum spesifik untuk menegakkan diagnosis. Antibodi ANA untai ganda (dsDNA) merupakan temuan spesifik pada SLE, namun titer Antibodi tersebut tidak terlalu berhubungan dengan aktivitas lupus. Antibodi terhadap antigen nuklear yang dapat di ekstraksi (ENA), misalnya Ro ( SSA) dan La ( SSB) ditemukan pada sindrom sjogren. Antibodi anti-Ro maternal berkaitan dengan lupus neonatorum dan blok jantung kongenital ( CHB) pada fetus. Antibodi antihiston berhubungan dengan lupus akibat obat-obatan. Komponen komplemen C3 dan C4 biasanya menurun pada SLE aktif. Peningkatan CRP meningkatkan dugaan adanya infeksi dengan komplikasi.

Tes pita lupus merupakan temuan spesifik pada lupus, menunjukkan adanya pita IgG yang khas dan/atau deposit IgM pada persambungan ( junction) dermo-epidermis pada kulit yang terlibat dan yang tidak.

Fungsi ginjal. Gangguan ginjal ( penurunan GFR) atau proteinuria ( > 3 + pada dipstik, > 0,5 g/24 jam ) banyak ditemukan pada SLE, dan penting dalam menemukan terapi. sedimen ginjal aktif dengan sel darah merah dan atau/ sedimen granular mungkin merupakan satu-satunya petunjuk adanya penyakit ginjal yang serius. Biopsi ginjal dibutuhkan pada pasien dengan disfungsi ginjal.5Kelainan pembekuan yang berhubungan dengan anti-koagulan lupus. APTT memanjang yang tidak membaik pada pemberian plasma normal, merupakan akibat :

Antikoagulan lupus

Antibodi fosfolipid : antibodi antikardiolipin berhubungan dengan sindrom antifosfolipid yang mungkin bersifat sekunder terhadap SLE. Manifestasi klinisnya adalah kematian fetus yang berulang, trombosis arteri dan atau vena. Walaupun waktu pembekuan memanjang in vitro, terdapat kecenderungan untuk terbentuk trombosis in vivo. Serologi VDRL (Sifilis) positif palsu juga menunjukkan suatu bentuk antibodi antifosfolipid yang berkaitan dengan meningkatnya risiko terbentuk trombosis.Penatalaksanaan dan terapi

Lupus merupakan penyakit yang tidak dapat diramalkan ,yang bisa relaps dan remisi. Penatalaksanaan ditujukan pada serangan akut dan juga pada strategi pencegahan seperti perlindungan terhadap UV dan evaluasi serta terapi segera terhadap infeksi. Pemantauan klinis yang ketat, dengan penilaian perkembangan penyakit secara rutin sangat penting untuk menentukan kebutuhan akan terapi antiinflamasi dan imunosupresi, terutama untuk meminimalkan kerusakan ginjal dan SSP.7Pilihan terapi farmakologis terdapat di bawah ini :

OAINS : manifestasi muskuloskeletal, serositis, dan gejala konstitusi

Antimalaria : Hidroksiklorokuin digunakan untuk manifestasi muskuloskeletal, kutan, dan gejala konstitusi. Efek samping termasuk toksisitas retina.

Kortikosteroid : digunakan secara topikal pada ruam inflamasi, per oral untuk penyakit aktif ringan, dan secara intravena untuk manifestasi berat akut seperti lupus SSP. Azatioprin, metotreksat, dan mikofenilat mofetil mungkin digunakan sebagai agen hemat steroid.

Siklofosfamid menghambat perkembangan nefritis lupus dan mengurangi resiko gagal ginjal stadium akhir. Mungkin juga bermanfaat pada komplikasi SSP dan hematologis.inhibitor ACE dapat membantu pada nefritis SLE.

Dapson berguna pada manifestasi kulit SLE

Antikoagulan digunakan pada sindrom antifosfolipid :

Aspirin sebagai profilaksis

Warfarin seumur hidup pada pasien yang telah mengalami trombosis.

Imunoglobulin intravena atau danazol mungkin digunakan pada trombositopenia imun.

Kortikosteroid sistemik, 1-1,5 mg / kg prednison setiap hari, cukup efektif. Steroid diberikan secara parenteral pada pasien dengan penyakit akut dan kemudian diganti menjadi obat oral setelah keadaannya stabil dan membaik. Dosis tersebut diberikan selama 4-6 minggu dan secara bertahap diturunkanTerapi

Pasien dan dokter harus merencanakan :1. Selalu mengontrol kekambuhan penyakit yang akut dan parah.

2. Menciptakan strategi pemeliharaan dengan menekan gejala sampai tingkat yang dapat diterima, biasanya menimbulkan adanya efek samping obat. Sekitar 25 % pasien SLE memiliki penyakit yang ringan tanpa manifestasi yang mengancam nyawa, walaupun rasa nyeri dan lelah sering mengganggu pasien.pasien ini ditangani tanpa pemberian glukokortikoid. Artralgia, mialgia, artritis, demam dan serositis dapat membaik setelah pemberian obat antiinflamasi non steroid (NSAID) termasuk salisilat. Namun toksisitas NSAID misalnya peningkatan enzim hati, meningitis aseptis dan gangguan ginjal, sering terjadi pada pasien SLE.

Pemeriksaan oftalmologik harus dilakukan teratur paling sedikit setiap tahun, karena toksisitas pada retina berkaitan dengan dosis kumulatif. Terapi lain untuk ruam adalah tabir surya ( dianjurkan dengan tingkat SPF 15 atau lebih), glukokortikoid topikal intralesi, kuinakrin, retinoid dan dapson.DietDiet seimbang dengan masukan kalori yang sesuai. Dengan adanya kenaikan berat badan akibat penggunaan obat glukokortikoid, maka perlu dihindari makanan junk food atau makanan mengandung tinggi sodium untuk menghindari kenaikan berat badan berlebih.Restriksi diet ditentukan oleh terapi yang diberikan. Sebagian besar pasien memerlukan kortikosteroid, dan saat itu diet yang diperbolehkan adalah yang mengandung cukup kalsium, rendah lemak, dan rendah garam. Pasien disarankan berhati-hati dengan suplemen makanan dan obat tradisional.

Aktivitas

Pasien lupus sebaiknya tetap beraktivitas normal. Olah raga diperlukan untuk mempertahankan densitas tulang dan berat badan normal. Tetapi tidak boleh berlebihan karena lelah dan stress sering dihubungkan dengan kekambuhan. Pasien disarankan untuk menghindari sinar matahari, bila terpaksa harus terpapar matahari harus menggunakan krim pelindung matahari (waterproof sunblock) setiap 2 jam. Lampu fluorescence juga dapat meningkatkan timbulnya lesi kulit pada pasien LES.Prinsip umum dalam penatalaksanaan SLE

Pada umumnya, penderita SLE mengalami fotosensitivitas, sehinnga penderita harus selalu diingatkan untuk tidak terlalu banyak terpapar oleh sinar matahari. mereka di anjurkan untuk selalu menggunakan krim pelindung sinar matahari, baju lengan panjang, topi atau payung bila akan berjalan di siang hari. Pekerja di kantor juga harus dilindungi terhadap sinar matahari dari jendela. Karena infeksi sering terjadi pada penderita SLE, maka penderita harus selalu diingatkan bila mengalami demam yang tidak jelas penyebabnya, terutama pada penderita yang memperoleh kortikosteroid dosis tinggi, obat-obat sitotoksik, penderita dengan gagal ginjal, dll.

Pengaturan kehamilan sangat penting pada Penderita SLE, terutam penderita dengan nefritis, atau penderita yang mendapat obat-obat yang merupakan kontraindikasi untuk kehamilan misalnya anti malaria atau siklifosfamid.Terapi konservatif

Artritis, artralgia, dan mialgia merupakan keluhan yang sering dijumpai pada penderita SLE. Pada keluhan yang sederhana dapat diberikan analgesik sederhana/OAINS. Efek samping pada keadaan sistem gastrointestinal, hepar dan ginjal harus diperhatikan, misalnya dengan memeriksa kreatinin serum secara berkala. Bila analgetik dan obat antiinflamasi non steroid tidak memberikan respon yang baik, dapat dipertimbangkan pemberian obat antimalaria, misalnya hidroksiklorokuin lebih dari 6 bulan memerlukan evaluasi oftalmologik, karena obat ini memberi efek toksik terhadap retina. Metrotreksat dosis rendah (7,5- 15 mg/minggu), juga dapat dipertimbangkan untuk mengatasi artritis pada penderita SLE.

Terapi agresif

Pada keadaan berat atau mengancam jiwa misalnya glomerulonefritis harus diberikan glukokortikoid dosis tinggi. Bila dalam 4 minggu tidak ada respon ganti dengan siklofosfamid 0,5-1 gr/m s dalam 250 cc selama 60 menit dan dilanjut 2-3 lt/24 jam. manifestasi serius SLE dan mengancam nyawa, misalnya vaskulitis, lupus kutaneus yang berat, poliartritis, poliserositis, miokarditis pneumonitis lupus, dll Terapi lain adalah azatioprin, siklospori A, mofetil mikofenolat, hormonal dan imunoglobulin. Prognosis

Angka harapan hidup 5 tahun secara keseluruhan adalah 85-88% dan 10 tahun 76-87 %. Penyebab utama kematian Pada SLE adalah : infeksi, nefritis lupus, dan konsekuensi gagal ginjal ( termasuk akibat terapi)., penyakit kardiovaskular ( sehingga faktor resiko konvensional harus dikontrol secara ketat), dan lupus SSP. Keterlibatan organ akhir sangat berbeda antara satu pasien dengan pasien lain. Penyakit ginjal merupakan indikator prognosis yang paling buruk pada SLE dan oleh karenanya titer antibodi pengikat DNA positif dan atau/ meningkat, yang berkaitan dengan keterlibatan ginjal, dikaitkan dengan prognosis yang paling buruk. 4,5Rheumatoid ArthritisRheumatoid arthritis (RA) atau sering juga disebut artritis reumatoid (AR) merupakan salah satu jenis penyakit rematik yang merupakan penyakit autoimun. Jenis penyakit rematik bermacam-macam. Lebih kurang terdapat lebih dari 100 jenis penyakit rematik. Penyakit rematik memiliki gejala yang mirip satu dengan yang lain. Masyarakat umumnya menganggap semua penyakit rematik disebabkan oleh asam urat, padahal penyakit rematik karena asam urat (reumatoid gout) hanya terjadi sekitar 7% dari keseluruhan penyakit rematik. Penyakit reumatoid artritis merupakan salah satu penyakit rematik yang termasuk jarang dijumpai, namun bila tidak diobati, penyakit ini dapat mengakibatkan kecacatan sendi secara permanen.4,5Pemeriksaan Fisik dan Penunjang1. Fisik

Pemeriksaan fisik yang penting pada sistem muskulo skeletal dapat dibagi menjadi pada saat diam/istirahat dan pada saat bergerak. Dan dapat juga dilakukan palpasi untuk beberapa hal seperti yang akan dibahas. Inspeksi deformitas sangat perlu dilakukan pada sendi-sendi yang terserang RA ini, selain daripada deformitas pada saat diam juga perlu dilakukan inspeksi pada saat bagian tersebut coba digerakan. Hal ini bertujuan untuk menentukan apakah tungkai tersebut mengalami deformitas yang dapat dikoreksi atau deformitas yang sudah tidak dapat dikoreksi. Deformitas yang dapat dikoreksi apabila deformitas tersebut masih dapat digerakan yang diakibatkan oleh penumpukan jaringan lunak. Sedangkan deformitas yang tidak dapat dikoreksi biasanya disebabkan oleh restriksi kapsul sendi atau kerusakan sendi. Pemeriksaan inspeksi lainnya yaitu melihat benjolan apabila terdapat benjolan pada sendi pasien. Hal yang patut diperhatikan adalah ukuran dari benjolan, suhu, warna kulit di sekitar benjolan. Bisanya pada penderita RA benjolannya akan berwarna kemerahan, teraba panas, dan akan berasa nyeri. Untuk mendeteksi kelainan sekunder yang mungkin terjadi yaitu mencari kelainan yang menyangkut anemia, pembersaran organ limfoid, keadaan kardiovaskular dan tekanan darah. Kelainan yang mungkin juga timbul walaupun sangat jarang terjadi yaitu timbulnya febris yang bersifat sistemik. Pergerakan beserta bunyi apabila digerakan juga patut diperhatikan pada penderita. Untuk tes pergerakan pasien disuru menggerakkan bagian organ yang sakit dengan melalukan flexi ekstensi, rotasi, adduksi abduksi, supinasi pronasi.2. Penunjang

LaboratoriumRheumatoid Factor.Pada RA, antibodi yang mengumpulkan dalam joint synovium dikenal sebagaifaktor rheumatoid.Pada sekitar 80% dari kasus RA, tes darah mengungkapkan faktor rheumatoid.Dapat juga muncul dalam tes darah orang-orang dengan penyakit lain.Namun, ketika muncul pada pasien dengan nyeri rematik di kedua sisi tubuh, ini adalah indikator kuat tipe 2 RA.Adanya rheumatoid faktor plus bukti kerusakan tulang pada foto sinar-x juga menunjukkan kesempatan yang signifikan bagi kerusakan sendi yang progresif.5,6C-Reaktif Protein.Tingginya kadar C-reactive protein (CRP) juga indikator peradangan aktif.Namun, karena obesitas juga meningkatkan kadar CRP, dokter harus mempertimbangkan indeks massa tubuh ketika mengevaluasi CRP pada diagnosis RA.

Gambar 2. Gambar Radiologi RARadiologiX-Rays.Sinar-X umumnya belum membantu untuk mendeteksi keberadaan awal rheumatoid arthritis karena mereka tidak bisa menampilkan gambar dari jaringan lunak.

Dexa Scans.Penggunaan teknik yang dikenal sebagai dual energi x-ray absorptiometry Namun, mungkin berguna dalam mendeteksi hilangnya tulang awal pada rheumatoid arthritis (2 - 27 bulan setelah awal).Bukti kerusakan pada x-ray bersama dengan peningkatan faktor rheumatoid prediksi yang signifikan bagi kerusakan sendi yang progresif. Anda seharusnya tidak melakukan tes jika anda hamil atau berpikir bahwa Anda sedang hamil. Manifestasi Klinis4-6Ada beberapa gambaran klinis yang lazim ditemukan pada penderita artritis reumatoid:

1. Gejala-gejala konstitusional, misalnya lelah, anoreksia, berat badan menurun dan demam. Terkadang kelelahan dapat demikian hebatnya.

2. Poliartritis simetris terutama pada sendi perifer, termasuk sendi-sendi di tangan, namun biasanya tidak melibatkan sendi-sendi interfalangs distal. Hampir semua sendi diartrodial dapat terserang.

3. Kekakuan di pagi hari selama lebih dari 1 jam: dapat bersifat generalisata tatapi terutama menyerang sendi-sendi. Kekakuan ini berbeda dengan kekakuan sendi pada osteoartritis, yang biasanya hanya berlangsung selama beberapa menit dan selalu kurang dari 1 jam.

4. Deformitas: kerusakan dari struktur-struktur penunjang sendi dengan perjalanan penyakit. Pergeseran ulnar atau deviasi jari, subluksasi sendi metakarpofalangeal, deformitas boutonniere dan leher angsa adalah beberapa deformitas tangan yang sering dijumpai pada penderita. Pada kaki terdapat protrusi (tonjolan) kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi metatarsal. Sendi-sendi besar juga dapat terserang dan mengalami pengurangan kemampuan bergerak terutama dalam melakukan gerak ekstensi.

5. Manifestasi ekstra-artikular: artritis reumatoid juga dapat menyerang organ-organ lain di luar sendi. Jantung (perikarditis), paru-paru (pleuritis), mata, dan pembuluh darah dapat rusak.

Etiologi Arthritis rheumatoid merupakan penyakit autoimun kompleks, yang menyebabkan terjadinya gangguan fungsi normal sistem imun. Penyebab pasti dari kerusakan sistem imun belum dapat dijelaskan. Penyakit autoimun AR dihubungkan dengan berbagai faktor seperti infeksi virus, bakteri, kemiripan molekuler (sel antigen), pembentukan oksidan yang berlebih oleh hormon, usia, obes dan obat yang diduga menyebabkan kegagalan autoregulasi aktivitas sel B dan sel limfosit T. Break-down sistem imun diduga dapat terjadi oleh kepekaan genetik.6Patofisiologi Membran syinovial pada pasien reumatoid artritis mengalami hiperplasia, peningkatan vaskulariasi, dan ilfiltrasi sel-sel pencetus inflamasi, terutama sel T CD4+. Sel T CD4+ ini sangat berperan dalam respon immun. Pada penelitian terbaru di bidang genetik, reumatoid artritis sangat berhubungan dengan major-histocompatibility-complex class II antigen HLA-DRB1*0404 dan DRB1*0401. Fungsi utama dari molekul HLA class II adalah untuk mempresentasikan antigenic peptide kepada CD4+ sel T yang menujukkan bahwa reumatoid artritis disebabkan oleh arthritogenic yang belim teridentifikasi. Antigen ini bisa berupa antigen eksogen, seperti protein virus atau protein antigen endogen. Baru-baru ini sejumlah antigen endogen telah teridentifikasi, seperti citrullinated protein dan human cartilage glycoprotein 39.

Gambar 3. Proses Rheumatoid ArthritisPatofisiologi Artritis Reumatoid

Antigen mengaktivasi CD4+ sel T yang menstimulasi monosit, makrofag dan syinovial fibroblas untuk memproduksi interleukin-1, interleukin-6 dan TNF- untuk mensekresikan matrik metaloproteinase melalui hubungan antar sel dengan bantuan CD69 dan CD11 melalui pelepasan mediator-mediator pelarut seperti interferon- dan interleukin-17. Interleukin-1, interlukin-6 dan TNF- merupakan kunci terjadinya inflamasi pada rheumatoid arthritis.

Arktifasi CD4+ sel T juga menstimulasi sel B melalui kontak sel secara langsung dan ikatan dengan 12 integrin, CD40 ligan dan CD28 untuk memproduksi immunoglobulin meliputi rheumatoid faktor. Sebenarnya fungsi dari rhumetoid faktor ini dalam proses patogenesis reumatoid artritis tidaklah diketahui secara pasti, tapi kemungkinan besar reumatoid faktor mengaktiflkan berbagai komplemen melalui pembentukan immun kompleks.aktifasi CD4+ sel T juga mengekspresikan osteoclastogenesis yang secara keseluruhan ini menyebabkan gangguan sendi. Aktifasi makrofag, limfosit dan fibroblas juga menstimulasi angiogenesis sehingga terjadi peningkatan vaskularisasi yang ditemukan pada synovial penderita reumatoid artritis.5Penatalaksanaan

a. ObatSetelah diagnosis AR dapat ditegakkan, pendekatan pertama yang harus dilakukan adalah segera berusaha untuk membina hubungan yang baik antara pasien dengan keluarganya dengan dokter atau tim pengobatan yang merawatnya. Tanpa hubungan yang baik ini agaknya akan sukar untuk dapat memelihara ketaatan pasien untuk tetap berobat dalam suatu jangka waktu yang cukup lama.71. Pendidikan pada pasien mengenai penyakitnya dan penatalaksanaan yang akan dilakukan sehingga terjalin hubungan baik dan terjamin ketaatan pasien untuk tetap berobat dalam jangka waktu yang lama.

2. OAINS diberikan sejak dini untuk mengatasi nyeri sendi akibat inflamasi yang sering dijumpai. OAINS yang dapat diberikan:

a. Aspirin

Pasien dibawah 50 tahun dapat mulai dengan dosis 3-4 x 1 g/hari, kemudian dinaikkan 0,3-0,6 g per minggu sampai terjadi perbaikan atau gejala toksik. Dosis terapi 20-30 mg/dl.

b. Ibuprofen, naproksen, piroksikam, diklofenak, dan sebagainya.3. a. Klorokuin, paling banyak digunakan karena harganya terjangkau, namun efektivitasnya lebih rendah dibandingkan dengan yang lain. Dosis anjuran klorokuin fosfat 250 mg/hari hidrosiklorokuin 400 mg/hari. Efek samping bergantung pada dosis harian, berupa penurunan ketajaman penglihatan, dermatitis makulopapular, nausea, diare, dan anemia hemolitik.

b. Sulfasalazin dalam bentuk tablet bersalut enteric digunakan dalam dosis 1 x 500 mg/hari, ditingkatkan 500 mg per minggu, sampai mencapai dosis 4 x 500 mg. Setelah remisi tercapai, dosis dapat diturunkan hingga 1 g/hari untuk dipakai dalam jangka panjang sampai tercapai remisi sempurna. Jika dalam waktu 3 bulan tidak terlihat khasiatnya, obat ini dihentikan dan diganti dengan yang lain, atau dikombinasi. Efek sampingnya nausea, muntah, dan dyspepsia.7c. D-penisilamin, kurang disukai karena bekerja sangat lambat. Digunakan dalam dosis 250-300 mg/hari, kemudian dosis ditingkatkan setiap 2-4 minggu sebesar 250-300 mg/hari untuk mencapai dosis total 4x 250-300 mg/hari. Efek samping antara lain ruam kulit urtikaria atau mobiliformis, stomatitis, dan pemfigus.

d. Garam emas adalah gold standard bagi DMARD. Khasiatnya tidak diragukan lagi meski sering timbul efek samping. Auro sodium tiomalat (AST) diberikan intramuskular, dimulai dengan dosis percobaan pertama sebesar 10 mg, seminggu kemudian disusul dosis kedua sebesar 20 mg. Seminggu kemudian diberikan dosis penuh 50 mg/minggu selama 20 minggu. Dapat dilanjutkan dengan dosis tambahan sebesar 50 mg tiap 2 minggu sampai 3 bulan. Jika diperlukan, dapat diberikan dosis 50 mg setiap 3 minggu sampai keadaan remisi tercapai. Efek samping berupa pruritis, stomatitis, proteinuria, trombositopenia, dan aplasia sumsum tulang. Jenis yang lain adalah auranofin yang diberikan dalam dosis 2 x 3 mg. Efek samping lebih jarang dijumpai, pada awal sering ditemukan diare yang dapat diatasi dengan penurunan dosis.7b. OperasiJika berbagai cara pengobatan telah dilakukan dan tidak berhasil serta terdapat alasan yang cukup kuat, dapat dilakukan pengobatan pembedahan. Jenis pengobatan ini pada pasien AR umumnya bersifat ortopedik, misalnya sinovektoni, artrodesis, total hip replacement, memperbaiki deviasi ulnar, dan sebagainya.7Komplikasi Kelainan sistem pencernaan yang sering dijumpai adalah gastritis dan ulkus peptik yang merupakan komlikasi utama penggunaan obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS) atau obat pengubah perjalanan penyakit ( disease modifying antirhematoid drugs, DMARD ) yang menjadi faktor penyebab morbiditas dan mortalitas utama pada arthritis reumatoid.Komlikasi saraf yang terjadi memberikan gambaran jelas , sehingga sukar dibedakan antara akibat lesi artikuler dan lesi neuropatik. Umumnya berhubungan dengan mielopati akibat ketidakstabilan vertebra servikal dan neuropati iskemik akibat vaskulitis.5Pencegahan .Pencegahan dan pengobatan dari radang sendi ini agak sulit, karena penyakit ini berkaitan dengan kekebalan tubuh dan genetik serta penyebabnya belum sepenuhnya diketahui. Tetapi yang paling penting adalah bagaimana mengenali, mengendalikan dan mengurangi progesivitasnya termasuk mencegah komplikasi yang terjadi. Saat ini masih berjalan pengembangan obat-obat dengan target yang spesifik terhadap proses dan mediator yang terlibat dalam perjalanan penyakit ini. Perkembangan ilmu pengetahuan tentang faktor genetikakan mempengaruhi perkembangan pengobatan. Pengobatan yang dilakukan pertama-tama adalah menghilangkan nyeri, peradangan dan pembengkakkan serta kelemahan pada sendi dan otot yang terjadi. Selanjutnya dilakukan usaha untuk meningkatkan fungsi persendian dan mencegah kekambuhan.6Prognosis Meskipun prognosis untuk kehidupan penderita tidak membahayakan, akan tetapi kesembuhan penyakit sukar tercapai.6Insect BitesInsect Bite atau gigitan serangga adalah kelainan akibat gigitan atau tusukan serangga yang disebabkan reaksi terhadap toksin atau alergen yang dikeluarkan artropoda penyerang. Kebanyakan gigitan dan sengatan digunakan untuk pertahanan. Gigitan serangga biasanya untuk melindungi sarang mereka.8Sebuah gigitan atau sengatan dapat menyuntikkan bisa (racun) yang tersusun dari protein dan substansi lain yang mungkin memicu reaksi alergi kepada penderita. Gigitan serangga juga mengakibatkan kemerahan dan bengkak di lokasi yang tersengat.

EpidemiologiGigitan dan sengatan serangga mempunyai prevalensi yang sama di seluruh dunia. Dapat terjadi pada iklim tertentu dan hal ini juga merupakan fenomena musiman, meskipun tidak menutup kemungkinan kejadian ini dapat terjadi disekitar kita. Prevalensinya sama antara pria dan wanita. Bayi dan anak-anak labih rentan terkena gigitan serangga dibanding orang dewasa. Salah satu faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini yaitu terjadi pada tempat-tempat yang banyak serangga, seperti di perkebunan, persawahan, dan lain-lain.8

EtiologiSecara sederhana gigitan dan sengatan lebah dibagi menjadi 2 grup yaitu Venomous (beracun) dan Non Venomous (tidak beracun). Serangga yang beracun biasanya menyerang dengan cara menyengat, misalnya tawon atau lebah, ini merupakan suatu mekanisme pertahanan diri yakni dengan cara menyuntikan racun atau bisa melalui alat penyengatnya. Sedangkan serangga yang tidak beracun menggigit dan menembus kulit dan masuk mengisap darah, ini biasanya yang menimbulkan rasa gatal. Ada 30 lebih jenis serangga tapi hanya beberapa saja yang bisa menimbulkan kelainan kulit yang signifikan.9,10Kelas Arthropoda yang melakukan gigitan dan sengatan pada manusia terbagi atas : I. Kelas ArachnidaA. Acarina B. Araneae (Laba-Laba)C. Scorpionidae (Kalajengking)II. Kelas Chilopoda dan DiplopodaIII. Kelas InsectaA. Anoplura (Phtirus Pubis, Pediculus humanus, capitis et corporis)B. Coleoptera (Kumbang)C. Diptera (Nyamuk, lalat)D. Hemiptera ( Kutu busuk, cimex)E. Hymenoptera (Semut, Lebah, tawon)F. Lepidoptera ( Kupu-kupu)G. Siphonaptera ( Xenopsylla, Ctenocephalides, Pulex PatogenesisGigitan atau sengatan serangga akan menyebabkan kerusakan kecil pada kulit, lewat gigitan atau sengatan antigen yang akan masuk langsung direspon oleh sistem imun tubuh. Racun dari serangga mengandung zat-zat yang kompleks. Reaksi terhadap antigen tersebut biasanya akan melepaskan histamin, serotonin, asam formic atau kinin. Lesi yang timbul disebabkan oleh respon imun tubuh terhadap antigen yang dihasilkan melalui gigitan atau sengatan serangga. Reaksi yang timbul melibatkan mekanisme imun. Reaksi yang timbul dapat dibagi dalam 2 kelompok : Reaksi immediate dan reaksi delayed. Reaksi immediate merupakan reaksi yang sering terjadi dan ditandai dengan reaksi lokal atau reaksi sistemik. Lesi juga timbul karena adanya toksin yang dihasilkan oleh gigitan atau sengatan serangga. Nekrosis jaringan yang lebih luas dapat disebabkan karena trauma endotel yang dimediasi oleh pelepasan neutrofil. Spingomyelinase D adalah toksin yang berperan dalam timbulnya reaksi neutrofilik. Enzim Hyaluronidase yang juga ada pada racun serangga akan merusak lapisan dermis sehingga dapat mempercepat penyebaran dari racun tersebut.8-10Manifestasi Klinis

Banyak jenis spesies serangga yang menggigit dan menyengat manusia, yang memberikan respon yang berbeda pada masing-masing individu, reaksi yang timbul dapat berupa lokal atau generalisata. Reaksi lokal yang biasanya muncul dapat berupa papular urtikaria. Papular urtikaria dapat langsung hilang atau juga akan menetap, biasa disertai dengan rasa gatal, dan lesi nampak seperti berkelompok maupun menyebar pada kulit.8,9Papular urtikaria dapat muncul pada semua bagian tubuh atau hanya muncul terbatas disekitar area gigitan. Pada awalnya, muncul perasaan yang sangat gatal disekitar area gigitan dan kemudian muncul papul-papul. Papul yang mengalami ekskoriasi dapat muncul dan akan menjadi prurigo nodularis. Vesikel dan bulla dapat muncul yang dapat menyerupai pemphigoid bullosa, sebab manifestasi klinis yang terjadi juga tergantung dari respon sistem imun penderita masing-masing. Infeksi sekunder adalah merupakan komplikasi tersering yang bermanifestasi sebagai folikulitis, selulitis atau limfangitis. Pada beberapa orang yang sensitif dengan sengatan serangga dapat timbul terjadinya suatu reaksi alergi yang dikenal dengan reaksi anafilaktik. Anafilaktik syok biasanya disebabkan akibat sengatan serangga golongan Hymenoptera, tapi tidak menutup kemungkinan terjadi pada sengatan serangga lainnya. Reaksi ini akan mengakibatkan pembengkakan pada muka, kesulitan bernapas, dan munculnya bercak-bercak yang terasa gatal (urtikaria) pada hampir seluruh permukaan badan. Prevalensi terjadinya reaksi berat akibat sengatan serangga adalah kira-kira 0,4%, ada 40 kematian setiap tahunnya di Amerika Serikat. Reaksi ini biasanya mulai 2 sampai 60 menit setelah sengatan. Dan reaksi yang lebih berat dapat menyebabkan terjadinya syok dan kehilangan kesadaran dan bisa menyebakan kematian nantinya. sehingga diperlukan penanganan yang cepat terhadap reaksi ini.8,9Pemeriksaan Penunjang

Dari gambaran histopatologis pada fase akut didapatkan adanya edema antara sel-sel epidermis, spongiosis, parakeratosis serta sebukan sel polimorfonuklear. Infiltrat dapat berupa eosinofil, neutrofil, limfosit dan histiosit. Pada dermis ditemukan pelebaran ujung pembuluh darah dan sebukan sel radang akut. Pemeriksaan pembantu lainnya yakni dengan pemeriksaan laboratorium dimana terjadi peningkatan jumlah eosinofil dalam pemeriksaan darah. Dapat juga dilakukan tes tusuk alergen pada pasien.10PentalaksanaanTerapi biasanya digunakan untuk menghindari gatal dan mengontrol terjadinya infeksi sekunder pada kulit. Gatal biasanya merupakan keluhan utama, campuran topikal sederhana seperti menthol, fenol, atau camphor bentuk lotion atau gel dapat membantu untuk mengurangi gatal, dan juga dapat diberikan antihistamin oral seperti diphenyhidramin 25-50 mg untuk mengurangi rasa gatal. Steroid topikal dapat digunakan untuk mengatasi reaksi hipersensitifitas dari sengatan atau gigitan. Infeksi sekunder dapat diatasi dengan pemberian antibiotik topikal maupun oral, dan dapat juga dikompres dengan larutan kalium permanganat. Jika terjadi reaksi berat dengan gejala sistemik, lakukan pemasangan tourniket proksimal dari tempat gigitan dan dapat diberikan pengenceran Epinefrin 1 : 1000 dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB diberikan secara subkutan dan jika diperlukan dapat diulang sekali atau dua kali dalam interval waktu 20 menit.7Epinefrin dapat juga diberikan intramuskuler jika syok lebih berat. Dan jika pasien mengalami hipotensi injeksi intravena 1 : 10.000 dapat dipertimbangkan. Untuk gatal dapat diberikan injeksi antihistamin seperti klorfeniramin 10 mg atau difenhidramin 50 mg. Pasien dengan reaksi berat danjurkan untuk beristirahat dan dapat diberikan kortikosteroid sistemik.7

PrognosisPrognosis dari gigitan serangga sebenarnya baik, tapi tergantung jenis serangga serta racun yang dimasukkannya ke dalam tubuh manusia. Dan apabila terjadi syok anafilaktik maka prognosisnya bergantung dari penangan yang cepat dan tepat.9Tabel Perbandingan:

Demam reumatikArtritis reumatoidLupus eritomatosus sistemik

Umur5-15 tahun18 tahun keatas15-45 tahun

Rasio kelaminSamaWanita 3:1Wanita 5:1

Kelainan sendiSakitBengkakKelainan

HebatNon spesifikTidak ada

SedangNon spesifikSering (lanjut)

Biasanya ringanNon spesifikKadang-kadang

Kelainan kulitEritema marginatumMakularLesi kupu-kupu

KarditisyaJarangLanjut

Respon terhadap salisilatcepatBiasanya lambatLambat

Kesimpulan

Kesimpulannya adalah jika dilihat dari kasus skenario diatas penyakit-penyakit yang telah dibahas menunjukan kemiripan gejala yang sama. Namun ada satu penyakit yang memiliki kemiripan gejala pada anak tersebut yaitu demam reamatik, hal ini hanya dapay diketahui jika sudah dilakukan pemeriksaan penunjang. Hipotesanya adalah anak tersebut menderita penyakit autoimun.Daftar Pustaka:

1. Sudoyo AW, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V. Jakarta: InternaPublishing; 2009.2230-2248

2. Isselbacher,Braunwald,Wilson,Martin,Fauci,Kasper. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Jakarta: EGC; 2002.

3. Behrman, R.E. Nelson, Ilmu Kesehatan Anak vol. 2 Ed. 15. Jakarta: EGC; 2002. hal 929-9354. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kapita seleksa kedokteran jilid I. Edisi 3. Jakarta: Fakultas kedokteran Universitas Indonesia; 2007.

5. Price.AS, Wilson.LM. Patofisiologi. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006.

6. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. Edisi IV. Jakarta: Departemen penyakit dalam UI;2008.

7. Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Farmakologi dan terapi. Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FK UI;2009.

8. Kurnia Y, Santoso M, Rumawas J, Winaktu G, Sularyi T.S, Adam H. Buku Panduan Keterampilan Medik. Jakarta : Biro Publikasi Fakultas Kedokteran Ukrida ; 2009: p.5

9. Harahap M. Penyakit kulit. Jakarta: PT Gramedia ; 2002.

10. Djuanda A,Hamzah M, Aisah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ke-6. Jakarta: Badan penerbit FKUI; 2011