Makalah Pbl Blok 26

33
Tuberkulosis Paru dan Ketidakpatuhan Pasien TB Terhadap Pengobatan Tiffany 102012368 B1 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510 Email: [email protected] Pendahuluan Tuberculosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman ini menyerang paru, tetapi bias juga meyerang organ lainnya. 1 Indonesia sendiri adalah negara dengan prevalensi TB nomor 3 tertinggi setelah India dan Cina dengan jumlah kasus baru sekitar 539.000 dan jumlah kematian sekitar 101.000 pertahun. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB di dunia, terjadi di negara-negara berkembang. Walaupun telah diketahui obat-obat untuk mengatasi TB dan penyakit TB dapat disembuhkan dengan obat-obat TB, penanggulangan dan pemberantasannya sampai saat ini belum memuaskan. Angka drop out (mangkir, tidak patuh berobat) yang tinggi, pengobatan tidak adekuat, dan resistensi terhadap Obat Anti Tuberculosis (OAT) yaitu MDR TB merupakan kendala utama yang sering terjadi dalam pengendalian TB dan merupakan tantangan terhadap program pengendalian TB. MDR TB terjadi bila penderita putus berobat sebelum masa pengobatan selesai atau penderita 1

description

hlkdklalksnldalmslmamsmamamsamsm./am/sm./asm./dma./sm./am/.s./,./as./as,/a,;',a'ksdhklaslkklkllJms akzjksnkkams.l

Transcript of Makalah Pbl Blok 26

Tuberkulosis Paru dan Ketidakpatuhan Pasien TB Terhadap PengobatanTiffany102012368B1Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510Email: [email protected] adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman ini menyerang paru, tetapi bias juga meyerang organ lainnya. 1Indonesia sendiri adalah negara dengan prevalensi TB nomor 3 tertinggi setelah India dan Cina dengan jumlah kasus baru sekitar 539.000 dan jumlah kematian sekitar 101.000 pertahun. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB di dunia, terjadi di negara-negara berkembang.Walaupun telah diketahui obat-obat untuk mengatasi TB dan penyakit TB dapat disembuhkan dengan obat-obat TB, penanggulangan dan pemberantasannya sampai saat ini belum memuaskan. Angka drop out (mangkir, tidak patuh berobat) yang tinggi, pengobatan tidak adekuat, dan resistensi terhadap Obat Anti Tuberculosis (OAT) yaitu MDR TB merupakan kendala utama yang sering terjadi dalam pengendalian TB dan merupakan tantangan terhadap program pengendalian TB. MDR TB terjadi bila penderita putus berobat sebelum masa pengobatan selesai atau penderita sering putus-ptus minum obat selama menjalani pengobatan TB. 1Pengobatan TB membutuhkan waktu panjang (sampai 6 - 8 bulan) untuk mencapai penyembuhan dan dengan paduan (kombinasi) beberapa macam obat, sehingga tidak jarang pasien berhenti minum obat sebelum masa pengobatan selesai yang berakibat pada kegagalan dalam pengobatan TB. WHO menerapkan strategi DOTS (Direct Observed Treatment Short course) dalam manajemen penderita TB untuk menjamin pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung oleh seorang pengawas minum obat (PMO). Dengan strategi DOTS angka kesembuhan pasien TB menjadi > 85%. Obat yang diberikan juga dalam bentuk kombinasi dosis tetap (fixed dose) karena lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. Walaupun demikian angka penderita mangkir untuk meneruskan minum obat tetap cukup tinggi.1Ada sejumlah faktor interaksi yang mempengaruhi keputusan penderita untuk berhenti minum obat. Kepatuhan terhadap pengobatan tuberkulosis begitu kompleks, fenomenanya dinamis dengan berbagai faktor yang saling berinteraksi satu sama lain, sehingga berdampak pada keputusan pemilihan perilaku. Pendidikan hanya sedikit hubungannya dengan motivasi pasien untuk mengikuti pengobatan. Ketidakpatuhan dapat diamati pada setiap pasien tanpa memandang status intelektualitas, sosial atau ekonominya.1Kegagalan penderita TB dalam pengobatan TB dapat diakibatkan oleh banyak faktor, seperti obat, penyakit, dan penderitanya sendiri. Faktor obat terdiri dari panduan obat yang tidak adekuat, dosis obat yang tidak cukup, tidak teratur minum obat, jangka waktu pengobatan yang kurang dari semestinya, dan terjadinya resistensi obat. Faktor penyakit biasanya disebabkan oleh lesi yang terlalu luas, adanya penyakit lain yang mengikuti, adanya gangguan imunologis. Faktor terakhir adalah masalah penderita sendiri, seperti kurangnya pengetahuan mengenai TB, kekurangan biaya, malas berobat, dan merasa sudah sembuh.1

Pembahasan Dalam menjalankan fungsinya, Program Penanggulangan Tuberculosis Nasional menggunakan fasilitas yang ada dalam struktur pelayanan kesehatan nasional, yaitu puskesmas. Puskesmas dibagi menjadi tiga kategori menurut fungsi yang berbeda-beda.21. Puskesmas Rujukan Mikroskopis (PRM) : melatih para staf laboratorium dan melakukan pembacaan sediaan apus dahak. 2. Puskesmas Satelit (PS) :tidak memiliki fasilitas laboratorium sendiri, dan hanya membuat sediaan apus dahak dan difiksasi, kemudian dikirim ke PRM untuk dibaca hasilnya. Setelah mendapatkan hasil, Puskesmas Satelit akan menentukan rencana pengobatan. 3. Puskesmas Pelaksana Mandiri (PPM) : menyediakan sarana diagnosis dan pengobatan TBC tanpa bekerja sama dengan yang lain. 2

Strategi DOTS 2Pada awal tahun 1995, WHO telah merekomendasikan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) sebagai strategi dalam penanggulangan TB dan telah terbukti sebagai strategi penanggulangan yang secara ekonomis paling efektif , yang terdiri dari 5 komponen kunci : 1. Komitmen politis 2. Pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin mutunya3. Pengobatan jangka pendek yang standar bagi semua kasus TB dengan tatalaksana kasus yang tepat , termasuk pengawasan langsung pengobatan 4. Jaminan ketersediaan OAT yang bermutu 5. System pencatatan dan pelaporan yang mampu memberikan penilaian terhadap hasil pengobatan pasien dan kinerja program secara keseluruhan.

Case Finding 3Diagnosis dari kasus TB adalah dengan menggunakan cara case finding yang pasif, karena kita mendiagnosa pasien TB dari keluhan pasien tersebut yang datang berobat ke dokter. Case finding dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium dari pasien saat datang ke dokter. Gejalanya berupa batuk terus menerus selama 2 hingga 3 minggu, dapat disertai sesak napas, hemoptisis, limfadenopati, ruam misalnya lupus vulgaris, kelainan rontgen toraks, atau gangguan GIT. Efek sistemik yang timbul pula meliputi demam subfebris selama 1 bulan atau lebih, keringat malam, anoreksia atau penurunan berat badan. Setelah mengetahui pasien menderita TBC, dapat dilakukan case finding aktif dengan kunjungan rumah untuk dilihat apakah adanya penyebaran TBC dirumahnya atau tidak. Selain itu case finding aktif juga dapat dilakukan dengan cara mengadakan pertemuan dengan masyarakat untuk menjelaskan tanda-tanda penyakit dan cara-cara pengobatannya (penyuluhan). Kader kesehatan/ kader posyandu diharapkan dapat membantu menemukan masyarakat yang terkena TBC.

Gejala Klinis 4Keluhan yang dirasakan pasien tuberculosis dapat bermacam-macam atau malah banyak pasien ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan terbanyak adalah:Demam. Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas badan mencapai 40-41C. Serangan demam pertama dapat sembut sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya hilang timbulnya demam influenza ini, sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberculosis yang masuk.Batuk/batuk berdarah. Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus, batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang yang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan baru menjadi produktif (batuk dengan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi pada kavitas, tetapi juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.Sesak napas. Pada penyakit yang ringan (baru tunbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.Nyeri dada. Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya.Malaise. Penyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia, badan makin kurus, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam hari, dan lain sebagainya. Gejala ini makin lama akan makin berat dan dapat hilang timbul secara tidak teratur.

Pemeriksaan Penunjang 4Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan pemeriksaan radiologi dan laboratorium. Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Pemeriksaan ini memang membutuhkan biaya lebih dibandingkan dengan pemeriksaan sputum.Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru tetapi dapat juga mengenai lobus bawah.Pada awal penyakit saat lesih masih merupakan sarang- sarang pneumonia, gambar radiologis berupa bercak- bercak seperti awan dan dengan batas- batas yang tidak tegas.Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas.Lesi ini dikenal dengan tuberkuloma.Gambaran tuberkulosis milier terlihat berupa bercak- bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Gambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah penebalan pleura, masa cairan di bagian bawah paru, bayangan hitam radiolusen di pinggir paru.Lalu pada pemeriksaan laboratorium dapat diperiksa darah dan sputum.Pemeriksaan darah kurang dapat perhatian karena hasilnya kadang- kadang meragukan, hasilnya tidak sensirif dan juga tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis baru mulai akan didapatkan jumlah lekosit yang sedikit meninggi dengan hitng jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah normal.Laju endap darah mulai meningkat.Bila penyakit mulai sembuh.Jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi.Lanju endap darah mulai turun ke arah normal lagi.Lalu ada pemeriksaan sputum.Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan.Di samping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan.Pemeriksaan ini mudah dan murah.Pasien dianjurkan minum air sebanyak 2 liter dan diajarkan melakukan refleks batuk. Untuk perwarnaan sediaan dianjurakan mengunakan cara Kinyoun Gabbet. Pada pemeriksaan dengan biakan setelah 4-6 minggu penanaman sputum dalam medium biakan, koloni kuman tuberkulosis mulai tampak.Medium biakannya menggunakan Lowenstein Jensen.Lalu dapat dilakukan tes tuberkulin yang masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis tuberkulosis terutama pada anak- anak. Biasanya dipakai tes Mantoux yakini dengan menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin PPD (Purified Protein Derivative) intrakutan. Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi M. Tuberculosa, M. Bovis, vaksinasi BCG dan Mycobacteria patogen lainnya.Dasar tes tuberkuin ini adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan kuman patogen baik yang irulen ataupun tidak tubuh manusia akan mengadakan reaksi imunologi dengan dibentuknya antibodi selular pada permulaan dan kemudian diikuti oleh pembentukan antibodi humoral yang dalam perannya akan menekan antibodi selular. Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi selular dan antigen tuberkulin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibodi selular dan antigen tuberkulin amat dipengaruhi oleh antibodi humoral, makin besar pengaruh antibodi humoral, makin kecil indurasi yang ditimbulkan. Berdasarkan hal- hal tersebut di atas, hasil tes Mantoux dibagi dalam: 1) Indurasi 0-5 mm mantoux negatif. 2) Indurasi 6-9 mm: hasil meragukan. 3) indurasi 10-15 mm: mantoux positif. 4) indurasi> 15 mm: Mantoux positif kuat. Biasanya hampir seluruh pasien tuberkulosis memberikan reaksi Mantoux yang positif (99,8%). Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi dengan Mycobacterium lain.

Pengobatan TBC pada orang dewasa 4 Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3Selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol setiap hari (tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan rifampisin tiga kali dalam seminggu (tahap lanjutan).Diberikan kepada: Penderita baru TBC paru BTA positif. Penderita TBC ekstra paru (TBC di luar paru-paru) berat. Kategori 2 : HRZE/5H3R3E3Diberikan kepada: Penderita kambuh. Penderita gagal terapi. Penderita dengan pengobatan setelah lalai minum obat. Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3Diberikan kepada: Penderita BTA (+) dan rontgen paru mendukung aktif.Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap awal (intensif) dan lanjutan.a. Tahap AwalPada tahap awal ini pasien mendapatkan obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat, bila pengobatan tahap awal ini diberikan secara tepat biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu, sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif dalam 2 bulan.b. Tahap LanjutanPasien mendapat obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama (kurang lebih4 -6 bulan), tahap lanjutan ini penting untuk membunuh kumanpersister sehingga mencegah kekambuhan.

Follow Up (Tindak Lanjut) 4Setelah pasien selesai melaksanakan terapi selanjutnya akan tetap dilakukan pemantauan. Pemantauan yang biasa dilakukan akan dilihat dari hasil pemeriksaan ulang dahak mikroskopisPasien baru BTA positif dengan pengobatan kategori-1: Akhir tahap intensif: Negatif: Tahap lanjutan dimulai. Positif: Dilanjutkan dengan OAT sisipan selama 1 bulan. Jika sesudah sisipan tetap positif, tahap lanjutan tetap diberikan. Sebulan sebelum akhir pengobatan: Negatif: OAT dilanjutkan. Positif: gagal, ganti dengan OAT kategori-2 mulai dari awal. Akhir pengobatan (AP): Negatif dan minimal satu pemeriksaan sebelumnya negatif: sembuh Positif: gagal, ganti dengan OAT kategori-2 mulai dari awalPasien baru BTA negatif dan foto toraks mendukung TB dengan pengobatan kategori-1: Akhir intensif: Negatif: Teruskan pengobatan dengan tahap lanjutan sampat selesai, kemudian pasien dinyatakan pengobatan lengkap. Positif: Ganti dengan kategori-2 mulai dari awal.Pasien BTA positif dengan pengobatan kategori-2: Akhir intensif: Negatif: Teruskan pengobatan dengan tahap lanjutan. Positif: Beri sisipan selama 1 bulan, jika setelah sisipan masih tetap positif, teruskan pengobatan tahap lanjutan. Jika ada fasilitas, rujuk untuk uji kepekaan obat. Sebulan sebelum akhir pengobatan: Negatif: Lanjutkan pengobatan hingga selesai. Positif: Pengobatan gagal, disebut Kasus kronik, bila mungkin lakukan uji kepekaan obat, bila tidak, rujuk ke unit pelayanan spesialistik. Akhir pengobatan (AP): Negatif: Sembuh Positif: pengobatan gagal, disebut kasus kronik, jika mungkin, lakukan uji kepekaan obat, jika tidak, rujuk ke unit pelayanan spesialistikProgram Pemberantasan TBWHO telah merekomendasikan strategi DOTS sebagai strategi dalam penanggulangan TB sejak tahun 1995. Bank dunia menyatakan strategi DOTS sebagai salah satu intervensi kesehatan yang paling efektif. Integrasi ke dalam pelayanan kesehatan dasar sangat dianjurkan demi efisiensi dan efektifitasnya. Strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse Chemotherapy)terdiri dari 5 komponen kunci:1. Komitmen politis berkesinambungan dari pemegang kebijakanDengan keterlibatan pemimpin wilayah, TB dapat menjadi salah satu prioritas utama dalam program kesehatandan akan tersedia dana yang sangat diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan strategi DOTS.2. Diagnosis sputum dengan pemeriksaan mikroskopik bermutuUntuk mendiagnosis penyakit TB diperlukan mikroskop untuk pemeriksaan dahak langsung pada penderita tersangka TB.3. Pengobatan jangka pendek dengan PMO (Pengawas Minum Obat) langsungMelalui PMO, pederita akan diawasi dalam meminum seluruh obatnya. Ini adalah untuk memastikan bahwa penderita meminum obatnya dengan betul dan diharapkan untuk sembuh pada waktu akhir pengobatannya. PMO haruslah orang yang dikenal dan dipercayaioleh penderita maupun oleh petugas kesehatan sendiri, keluarga, tokoh masyarakat maupun tokoh agama.4. Jaminan ketersediaan OAT yang cukup dan bermutu.Panduan penggunaan OAT jangka pendek yang bener, termasuk dosis dan jangka waktu pengobatan yang tepat sangat penting dalam keberhasilan pengobatan penderita. Kelangsungan persediaan panduan OAT jangka pendek harus selalu terjamin.5. Sistem pencatatan dan pelaporanPencatatan dan pelaporan merupakan bagian dari sistem survailans penyakit TB. Dengan rekam medik yang dicatat dengan baik dan benar akan boleh dipantau kemajuan pengobatan penderita, pemeriksa follow up, sehingga akhirnya penderita dinyatakan sembuh atau selesai pengobatannya. Strategi DOTS di atas telah dikembangkan oleh kemitraan global dalam penanggulangan TB(stop TB partnership) dengan memperluas strategi DOTS sebagai berikut:1. Mencapai, mengoptimalkan dan mempertahankan mutu DOTS2. Merespon masalah TB-HIV, MDR-TB dan tantangan lainnya3. Berkontribusi dalam penguatan siten kesehatan4. Melibatkan semua pemberi pelayanan kesehatan baik pemerintah maupun swasta5. Memberdayakan pasien dan masyarakat6. Melaksanakan dan mengembangkan riset.Pengertian Populasi dan Sampel Pelaksanaan suatu penelitian selalu berhadapan dengan objek yang diteliti atau diselidiki. Objek tersebut dapat berupa manusia, hewan, tumbuh-tumbuhan, benda-benda mati lainnya, serta peristiwa dan gejala yang terjadi di dalam masyarakat atau di dalam alam. 5Dalam melakukan penelitian, kadang-kadang peneliti melakukannya terhadap seluruh objek, tetapi sering juga peneliti hanya mengambil sebagian saja dari seluruh objek tersebut. Meskipun penelitian hanya mengambil sebagian dari objek yang diteliti, tetapi hasilnya dapat mewakili atau mencakup seluruh objek yang diteliti. 5Keseluruhan objek penelitan atau objek yang diteliti tersebut adalah populasi penelitian. Sedangkan sebagian yang diambil dari keseluruhan objek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh populasi ini disebut sampel penelitian. Dalam mengambil sampel penelitian ini digunakan cara atau teknik-teknik tertentu, sehingga sampel tersebut sedapat mungkin mewakili populasinya. Teknik ini biasanya disebut teknik sampling. Di dalam penelitian survey teknik sampling ini sangat penting dan perlu diperhitungkan masak-masak. Sebab teknik pengambilan sampel yang tidak baik akan mempengaruhi validitas hasil penelitian tersebut. 5

Teknik Sampling 5Pada garis besarnya hanya ada dua jenis sampel, yaitu sampel-sampel probabilitas atau sering disebut random sample ( sampel acak) dan sampel-sampel non-probabilitas (non-probability samples). Tiap-tiap sampel ini terdiri dari berbagai macam pula. 1. Probability ( random sampling) Pengambilan sampel secara random atau acak disebut random sampling, dan sampel yang diperoleh disebut sampel random. Teknik random sampling ini hanya boleh digunakan apabila setiap unit atau anggota populasi itu bersifat homogen. Hal ini berarti setiap anggota populasi ini mempunyai kesempatan yang sama untuk diambil sebagai sampel. Teknik random ini dapat dibedakan menjadi : Pengambilan sampel secara acak sederhana (simple random sampling) Hakikat dari pengambilan sampel secara acak sederhana adalah bahwa setiap anggota atau unit dari populasi mempunyai kesempatan yang sama untuk diseleksi sebagai sampel. Apabila besarnya sampel yang diinginkan itu berbeda-beda, maka besarnya kesempatan bagi setiap satuan elementer untuk terpilih pun berbeda-beda pula. Teknik pengambilan sampel acak sederhana ini dibedakan menjadi dua cara, yaitu dengan mengundi anggota populasi (lottery technique) atau teknik undian, dan dengan menggunakan table bilangan atau angka acak (random number). Random number ini dapat dilihat pada buku-buku statistik. Pengambilan sampel secara acak sistematis ( Systematic sampling) Teknik ini merupakan modifikasi dari sampel random sampling. Caranya adalah, membagi jumlah atau anggota populasi dengan perkiraan jumlah sampel yang diinginkan. Hasilnya adalah interval sampel. Sampel diambil dengan membuat daftar elemen atau anggota populasi secara acak antara 1 sampai dengan n. Kemudian membagi dengan jumlah sampel yang diinginkan, misalnya hasil sebagai interval X tersebut. Contoh, jumlah populasi 200, sampel yang diinginkan 50, maka intervalnya adalah 200:50=4, Maka anggota populasi yang terkena sampel adalah setiap elemen yang mempunyai nomor kelipatan 4, yakni 4,8,12,16 dan seterusnya sampai mencapai jumlah 50 anggota sampel. Sampling Stratifikasi (Stratified Sampling)Populasi dibagi ke dalam kelompok strata dan kemudian mengambil sampel dari tiap kelompok tergantung kriteria yang ditetapkan. Misalnya, populasi dibagi ke dalam anak-anak dan orang tua kemudian memilih masing-masing wakil dari keduanya. Sampling Rumpun (Cluster Sampling)Populasi dibagi ke dalam kelompok kewilayahan kemudian memilih wakil tiap-tiap kelompok. Misalnya, populasi adalah Jawa Tengah kemudian sampel diambil dari tiap-tiap kabupaten. Bisa juga batas-batas gunung, pulau dan sebagainya. Sampling Bertahap (Multistage Sampling)Pengambilan sampel menggunakan lebih dari satu teknik probability sampling. Misalnya, menggunakan metode stratified sampling pada tahap pertama kemudian metode simple random sampling di tahap kedua dan seterusnya sampai mencapai sampel yang diinginkan.2. Non Random ( Non Probability) Sampling Teknik non-probability sampling bahwa setiap anggota populasi memiliki peluang nol. Artinya, pengambilan sampel didasarkan kriteria tertentu seperti judgment, status, kuantitas, kesukarelaan dan sebagainya. Ada bermacam-macam metode non-probability sampling dengan turunan dan variasinya, tapi paling populer sebagai berikut: Sampling Kuota (Quota Sampling)Mirip stratified sampling yaitu berdasarkan proporsi ciri-ciri tertentu untuk menghindari bias. Misalnya, jumlah sampel laki-laki 50 orang maka sampel perempuan juga 50 orang. Sampling Kebetulan (Accidental Sampling)Pengambilan sampel didasarkan pada kenyataan bahwa mereka kebetulan muncul. Misalnya, populasi adalah setiap pegguna jalan tol, maka peneliti mengambil sampel dari orang-orang yang kebetulan melintas di jalan tersebut pada waktu pengamatan. Sampling Purposive (Purposive or Judgemental Sampling)Pengambilan sampel berdasarkan seleksi khusus. Peneliti membuat kriteria tertentu siapa yang dijadikan sebagai informan. Misalnya, Anda meneliti kriminalitas di Kota Semarang, maka Anda mengambil informan yaitu Kapolresta Semarang, seorang pelaku kriminal dan seorang korban kriminal.Analisis Data 61. Statistik Deskriptif Penelitian deskriptif adalah salah satu jenis metode penelitian yang berusaha menggambarkan dan menginterpretasi objek sesuai dengan apa adanya. Penelitian Deskriptif ini juga sering disebut noneksperimen, karena pada penelitian ini peneliti tidak melakukan kontrol dan manipulasi variabel penelitian. Dengan penelitian metode deskriptif, memungkinkan peneliti untuk melakukan hubungan antar variabel, menguji hipotesis, mengembangkan generalisasi, dan mengembangkan teori yang memiliki validitas universal. Di samping itu, penelitian deskriptif juga merupakan penelitian dimana pengumpulan data untuk mengetes pertanyaan penelitian atau hipotesis yang berkaitan dengan keadan dan kejadian sekarang. Mereka melaporkan keadaan objek atau subjek yang diteliti sesuai dengan apa adanya.Pada umumnya tujuan utama penelitian deskriptif adalah untuk menggambarkan secara sistematis fakta dan karakteristik objek dan subjek yang diteliti secara tepat. Dalam perkembangannya, akhir-akhir ini metode penelitian deskriptif banyak digunakan oleh peneliti karena dua alasan. Pertama, dari pengamatan empiris didapat bahwa sebagian besar laporan penelitian dilakukan dalam bentuk deskriptif. Kedua, metode deskriptif sangat berguna untuk mendapatkan variasi permasalahan yang berkaitan dengan bidang pendidikan maupun tingkah laku manusia.2. Statistik Analitik Nama lain dari statistik analitik adalah statistik inferensial. Statistik analitik dibedakan menjadi statistik parametrik dan non-parametrik. Statistik parametric mensyaratkan terpenuhinya banyak asumsi, yaitu asumsi tentang kenormalan data, homogenitas data, dan datanya berupa interval dan rasio. Sedangkan statistik non-parametrik tidak memerlukan terpenuhinya syarat tersebut.

Desain Studi Epidemiologi 71. Studi Cross-SectionalStudi cross-sectional sering juga disebut sebagai studi prevalensi atau survey, dan merupakan studi yang paling serderhana dan sering dilakukan. Studi cross-sectional mengukur variabel dependen (misalnya, penyakit) dan variabel independen (pajanan) secara bersamaan. Studi cross-sectional digunakan untuk mengetahui hubungan antara suatu penyakit dan variabel atau karakteristik yang terdapat di masyarakat pada suatu saat tertentu, misalnya untuk mengetahui hubungan antara penyakit dan kondisi tertentu yang terdapat di masyarakat, misalnya malnutrisi. Studi cross-sectional tidak menjelaskan peristiwa mana yang lebih dulu terjadi.2. Studi Case ControlStudi case control atau yang disebut juga studi kasus control adalah salah satu studi analitik yang digunakan untuk mengetahui faktor risiko atau masalah kesehatan yang diduga memiliki hubungan erat dengan penyakit yang terjadi di masyarakat. Studi case control sangat bermanfaat untuk kasus penyakit yang jarang dijumpai dan berkembang secara laten di masyarakat. Studi ini bersifat retrospektif, yaitu menelusuri ke belakang penyebab-penyebab yang dapat menimbulkan suatu penyakit di masyarakat. Studi kasus control membandingkan antara kelompok studi yaitu orang-orang yang sakit, dan kelompok control, yaitu orang-orang yang sehat tetapi memiliki karakteristik yang sama dengan orang yang sakit atau kelompok studi. Dari hasil perbandingan antara kelompok studi dan kelompok control, didapatkan nilai rasio, yaitu proporsi antara orang sakit yang memiliki faktor risiko dan orang sehat (tidak sakit) yang memiliki faktor risiko. Rasio tersebut adalah estimasi risiko relative atau odds ratio. Langkah-langkah yang diperlukan dalam studi case control adalah dengan cara menentukan sekelompok orang-orang berpenyakit (kasus) dan sekelompok orang-orang yang tidak berpenyakit (kontrol), lalu membandingkan frekuensi paparan pada kedua kelompok. Di dalam studi kasus kontrol ini dimulai dengan kasus atau sampel yang telah ada atau dengan kata lain sudah terjadi dan sudah tersedia) dimana digunakan sampel kelompok kontrol sebagai pembanding. Kelompok kontrol tersebut terdiri dari sekumpulan orang yang bukan kasus (bukan penderita penyakit yang bersangkutan) yang ciri-cirinya (dalam hal umur, jenis kelamin, ras, tingkat sosial, dll).3. Studi CohortStudi cohort disebut juga sebagai studi follow-up, insidensi, longitudinal atau studi prospektif, merupakan penelitian analitik pada sekelompok orang (kohort) yang memiliki atribut sama, seperti tempat tinggal, jenis kelamin, pekerjaan, dan lain-lain. Studi kohort dilakukan dengan menggunakan dua kelompok, yaitu kelompok studi (sekelompok orang yang terpajan pada faktor risiko) dan kelompok kontrol (sekelompok orang yang tidak terpajan faktor risiko). Kedua kelompok itu selanjutnya diikuti terus menerus selama periode waktu tertentu untuk memastikan apakah individu yang terpajan atau tidak terpajan faktor risiko itu menjadi sakit atau tidak.Kegunaan studi kohort adalah untuk memberikan informasi yang pasti mengenai faktor etiologi, terutama pada penyakit yang kronik, dan untuk mengukur asosiasi berbagai tingkatan faktor risiko dengan penyakit.

Usulan (Proposal) Penelitian 5Proses penelitian pada garis besarnya terdiri dari empat tahap, yaitu : 1. Tahap persiapan (perencanaan) 2. Tahap pelaksanaan (pengumpulan data)3. Tahap pengolahan dan analisis data 4. Tahap penulisan hasil penelitian (laporan) Pada tahap persiapan ini mencakup kegiatan-kegiatan pemilihan (perumusan ) masalah sampai dengan penyusunan instrument (alat pengukur / pengumpulan data). Kegiatan-kegiatan yang dilakukan pada tahap persiapan ini biasanya dirumuskan dalam bentuk usulan atau proposal penelitian. Usulan penelitian ini biasanya dibedakan menjadi dua versi yaitu : 1. Usulan penelitian dimana hasil penelitian nantinya focus diarahkan kepada pemecahan masalah atau mencari informasi yang akan digunakan untuk memecahkan masalah atau kepentingan program. Dengan kata lain, usulan penelitian untuk kepentungan program. 2. Usulan penelitian dimana hasilnya difokuskan kepada kepentingan ilmu pengetahuan atau karya ilmiah, misalnya untuk membuat skripsi, thesis, atau disertasi dan sebagainya. Usula ini lebih terinci dan lebih rumit dari versi yang pertama. Dibawah ini akan diuraikan sedikit tentang format atau out line usulan penelitian, khususnya untuk kepentingan penulisan ilmiah :1. Judul penelitian 2. Latar belakang masalah 3. Perumusan masalah 4. Tujuan penelitian a) Umum b) Khusus 5. Manfaat penelitian 6. Tinjauan kepustakaan 7. Kerangka konsep, hipotesis, dan definisi operasional8. Metode penelitian : a) Jenis penelitian b) Populasi dan sampelc) Cara pengumpulan data d) Instrumen (alat pengumpulan data ) e) Rencana pengolahan dan analisis data 9. Rencana kegiatan 10. Organisasi penelitian 11. Rencana biaya (anggaran) 12. Daftar kepustakaan Pengumpulan data 5Dalam penelitian, teknik pengumpulan data merupakan faktor penting demi keberhasilan penelitian. Hal ini berkaitan dengan bagaimana cara mengumpulkan data, siapa sumbernya, dan apa alat yang digunakan.Jenis sumber data adalah mengenai dari mana data diperoleh. Apakah data diperoleh dari sumber langsung (data primer) atau data diperoleh dari sumber tidak langsung (data sekunder).Metode Pengumpulan Data merupakan teknik atau cara yang dilakukan untuk mengumpulkan data. Metode menunjuk suatu cara sehingga dapat diperlihatkan penggunaannya melalui angket, wawancara, pengamatan, tes, dkoumentasi dan sebagainya.Sedangkan Instrumen Pengumpul Data merupakan alat yang digunakan untuk mengumpulkan data. Karena berupa alat, maka instrumen dapat berupa lembar cek list, kuesioner (angket terbuka / tertutup), pedoman wawancara, camera photo dan lainnya.Adapun tiga teknik pengumpulan data yang biasa digunakan adalah angket, observasi dan wawancara.1. AngketAngket / kuesioner adalah teknik pengumpulan data yang dilakukan dengan cara memberikan seperangkat pertanyaan atau pernyataan kepada orang lain yang dijadikan responden untuk dijawabnya.Meskipun terlihat mudah, teknik pengumpulan data melalui angket cukup sulit dilakukan jika respondennya cukup besar dan tersebar di berbagai wilayah.Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan angket menurut Uma Sekaran (dalam Sugiyono, 2007:163) terkait dengan prinsip penulisan angket, prinsip pengukuran dan penampilan fisik.Prinsip Penulisan angket menyangkut beberapa faktor antara lain : Isi dan tujuan pertanyaan artinya jika isi pertanyaan ditujukan untuk mengukur maka harus ada skala yang jelas dalam pilihan jawaban. Bahasa yang digunakan harus disesuaikan dengan kemampuan responden. Tidak mungkin menggunakan bahasa yang penuh istilah-istilah bahasa Inggris pada responden yang tidak mengerti bahasa Inggris, dsb. Tipe dan bentuk pertanyaan apakah terbuka atau terturup. Jika terbuka artinya jawaban yang diberikan adalah bebas, sedangkan jika pernyataan tertutup maka responden hanya diminta untuk memilih jawaban yang disediakan.2. ObservasiObrservasi merupakan salah satu teknik pengumpulan data yang tidak hanya mengukur sikap dari responden (wawancara dan angket) namun juga dapat digunakan untuk merekam berbagai fenomena yang terjadi (situasi, kondisi). Teknik ini digunakan bila penelitian ditujukan untuk mempelajari perilaku manusia, proses kerja, gejala-gejala alam dan dilakukan pada responden yang tidak terlalu besar. Participant ObservationDalam observasi ini, peneliti secara langsung terlibat dalam kegiatam sehari-hari orang atau situasi yang diamati sebagai sumber data.Misalnya seorang guru dapat melakukan observasi mengenai bagaimana perilaku siswa, semangat siswa, kemampuan manajerial kepala sekolah, hubungan antar guru, dsb. Non participant ObservationBerlawanan dengan participant Observation, Non Participant merupakan observasi yang penelitinya tidak ikut secara langsung dalam kegiatan atau proses yang sedang diamati.Misalnya penelitian tentang pola pembinaan olahraga, seorang peneliti yang menempatkan dirinya sebagai pengamat dan mencatat berbagai peristiwa yang dianggap perlu sebagai data penelitian.Kelemahan dari metode ini adalah peneliti tidak akan memperoleh data yang mendalam karena hanya bertindak sebagai pengamat dari luar tanpa mengetahui makna yang terkandung di dalam peristiwa.Alat yang digunakan dalam teknik observasi ini antara lain : lembar cek list, buku catatan, kamera photo, dll.3. WawancaraWawancara merupakan teknik pengumpulan data yang dilakukan melalui tatap muka dan tanya jawab langsung antara pengumpul data maupun peneliti terhadap nara sumber atau sumber data.Wawancara pada penelitian sampel besar biasanya hanya dilakukan sebagai studi pendahuluan karena tidak mungkin menggunakan wawancara pada 1000 responden, sedangkan pada sampel kecil teknik wawancara dapat diterapkan sebagai teknik pengumpul data (umumnya penelitian kualitatif)Wawancara terbagi atas wawancara terstruktur dan tidak terstruktur. Wawancara terstruktur artinya peneliti telah mengetahui dengan pasti apa informasi yang ingin digali dari responden sehingga daftar pertanyaannya sudah dibuat secara sistematis. Peneliti juga dapat menggunakan alat bantu tape recorder, kamera photo, dan material lain yang dapat membantu kelancaran wawancara. Wawancara tidak terstruktur adalah wawancara bebas, yaitu peneliti tidak menggunakan pedoman wawancara yang berisi pertanyaan yang akan diajukan secara spesifik, dan hanya memuat poin-poin penting masalah yang ingin digali dari responden.

Pengolahan Data 5Kegiatan pengumpulan dan pengolahan data dala penelitian selalu berhubungan. Dalam pengumpulan data digunakan alat pengumpul data atau sering disebut instrument penelitian. Istrumen ini disusun sedemikian rupa sehingga menghasilkan data yang mudah diolah. Langkah-langkah pengolahan data ini antara lain sebagai berikut : 1. Penyusunan data Untuk memudahkan penilaian dan pengecekan apakah semua data yang diperlukan dala menguji hipotesis dan untuk mencapai tujuan penelitian itu sudah lengkap, perlu dulakukan seleksi dan penyusunan data. Langkah ini penting karena sering terjadi kecenderungan bagi peneliti untuk tidak mengaitkan antara data yang dikumpulkan dengan hipotesis dan tujuan penelitian, sehingga kadang-kadang data yang diperlukan dalam menguji hipotesis tidak diperoleh, sedngkan data yang tidak diperlukan tersedia. Dalam penyusunan data perlu dipertimbangkan hal-hal berikut : Hanya memilih/ memasukkan data yang penting dan benar benar diperlukan. Hanya memilih data yang objektif (tidak bias) Bila data yang dikumpulkan menggunakan wawancara atau angket, harus dibedakan antara informasi yang diperlukan dengan kesan pribadi responden. 2. Klasifikasi Kegiatan untuk mengelompokkan atau menggolong-golongkan data ini disebut klasifikasi data. Klasifikasi data didasarkan pada kategori yang dibuat berdasarkan pertimbangan peneliti sendiri. Biasanya pengeompokkan ini disesuaikan dengan permasalahan, tujuan penelitian dan hipotesis. Antara masalah penelitian, hipotesis penelitian, dengan klasifikasi data ini terkait erat. 3. Analisis data Dalam tahap ini data diolah dan dianalisis dengan teknik-teknik tertentu. Data kualitatif diolah dengan teknik analisis kualitatif sedangkan kuantitatif dengan menggunakan teknik analisis kuantitatif. Untuk pengolahan data kuantitatif dapat dilakukan dengan tangan atau melalui proses komputerisasi. Dalam pengolahan ini mencakup tabulasi data dan perhitungan-perhitungan statistic, bila diperlukan uji statistic.Analisis data dibedakan menjadi tiga macam, yakni: Analisis univariate yang dilakukan terhadap tiap variabel dari hasil penelitian. Analisis bivariate yang dilakukan terhadap dua variabel yang diduga berhubungan / berkorelasi Analisis ultivariate yang dilakukan lebih dari dua variabel. Biasanya hubungan antara satu variable terikat dan satu variabel bebas.4. Pengujian Hipotesis 5. Penafsiran dan penyimpulan Kesimpulan adalah hasil dari proses berpikir induktif dari penemuan penelitian dan sebagai hasil pembuktian hipotesis.

Laporan Penelitian 5Laporan suatu kegiatan penelitian memuat berbagai aspek yang dapat memberi gambaran kepada orang lain atau pembaca tetang seluruh kegiatan, langkah, metode, teknik maupun hasil dari penelitian tersebut. Laporan penelitian sebagai salah satu bentuk laporan ilmiah mempersoalkan : a) Masalah apa yang diteliti dan cara mempersoalkan masalah tersebut. b) Kepada siapa hasil penelitian tersebut berlaku, aau seberapa jauh hasil penelitian tersebut berlaku ( mewakili populasi) c) Pendekatan teknis apa yang dipakaid) Hasil penelitian e) Kesimpulan penelitian. Bentuk atau format laporan penelitian 1. Bagian pendahuluan, yang terdiri dari : a) Halaman judulb) Kata pengantarc) Daftar isid) Daftar tabele) Daftar gambar, grafik, diagram (ilustrasi)2. Bagian Inti/isi laporan, terdiri dari a) Pendahuluan, berisi tentang : Latar belakang masalah Pernyataan masalah Tujuan penelitian Perumusan hipotesis Definisi variabel variabel b) Bahan dan cara (metode penelitian ), terdiri dari : Deskripsi bahan (daerah ) penelitian Metode penelitian yang terdiri dari Desain (jenis) penelitian Ppulasi dan sampel penelitian Cara pengumpulan data Alat pengumpulan data Rencana analisis datac) Hasil penelitian , terdiri dari Penyajian data Uji statistic Analisis dan interpretasi hasil penelitian atau pembahasan hasil penelitian d) Kesimpulan dan rekomendasi (saran) terdiri dari : Rekomendasi untuk peningkatan program Rekomendasi untuk penelitian selanjutnya 3. Bagian penutup, terdiri dari :a) Daftar kepustakaan b) Lampiran-lampiran bila ada c) Indeks atau daftar istilah bila ada.

Daftar Pustaka 1. Tjandra A. Pedoman nasional penanggulangan tuberkulosis. Edisi 2. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008 (h)3-37.2. Struktur Program Penanggulangan TB Nasional. Diunduh tanggal 5 Juli 2015 dari: http://www.tbindonesia.or.id/2012/03/20/struktur-program-tb/ 3. Houghton AR. Gray D. Chamberlains gejala dan tanda dalam kedokteran klinis. Jakarta: EGC; 2012,h.103-7.4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, etall. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h.2196-9,2231-8,2256-7.5. Notoatmodjo S. Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta; 2008. h.79-89, 93-115, 185-916. Lapau B. Metode penelitian kesehatan. Jakarta: Yayasan Pustaka Obor Indonesia; 2013.h.367. Nugrahaeni DK. Konsep dasar epidemiologi. Jakarta: EGC; 2011.h135-61

1