Kata Pengantar

Puji Syukur saya haturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan karuniaNya sehingga makalah ini dapat diselesaikan.

Penyusunan makalah ini bertujuan untuk memenuhi tugas PBL 2 tentang Tumbuh Kembang yang telah diberikan oleh tutor. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca sehingga dapat memberi informasi kepada para pembaca. Saya juga ingin berterimakasih kepada tutor yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini. Saya menyadari dalam penyusunan makalah ini masih banyak kekurangan. Saya sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak sehingga lebih baik pada penyusunan makalah berikutnya. Terima kasih.

Jakarta, Januari 2010

Penyusun

Daftar Isi

Kata pengantar

1

Daftar isi

2

Istilah dan analisa masalah

3

Pendahuluan

4

Ringkasan

4

Penutup

19

Daftar pustaka

20

Skenario D

Seorang ibu membawa putrinya berusia 13 tahun ke rumah sakit karena sejak 2 hai yang lalu mengalami pendarahan dari kemaluannya. Sejak 2 tahun lalu anak ini tumbuh cepat hingga lebih tinggi dari ibunya. Istilah yang tidak diketahui

1. Tidak ada

Analisa masalah

Masa Pubertas Pada Wanita Victor Perdana Kusuma, Fakultas Kedokteran Ukrida

Pendahuluan

Para remaja, baik itu perempuan maupun laki-laki keduanya tentu akan melalui fase pubertas, yaitu perubahan-perubahan pada tubuh dan hormonal sebagai tanda kematangan fisik. Khusus bagi para remaja perempuan, pada saatnya akan mengalami menarche atau menstruasi pertama. Menstruasi merupakan tanda kesiapan biologis seorang perempuan menjalani fungsi kewanitaannya.RingkasanMasa bayi dan prapubertas

Selama masa intrauterine, janin telah mendapat pengaruh rangsangan estrogen, progesterone, dan gonadotropin, sehingga ketika bayi wanita lahir, telah terlihat adanya pembesaran payudara dan uterus. Mukosa vagina dan endometrium memperlihatkan gambaran proliferasi. Epitel vagina mengandung endometrium glikogen dalam jumlah besar. Setelah lahir, kadang kadang terjadi pendarahan dari uterus bayi yang dikenal pendarahan lucut estrogen. Pada tingkat awal pertumbuhan genitalia (umur 1 8 tahun) kadar gonadotropin dan steroid sex dalam darah serta urin sangat rendah. Pada umur 3 7 tahun masih dijumpai FSH, LH, dan estrogen dalam serum. Tingkat kematangan gonad dan organ genitalia tidak berubah nyata sampai mencapai usia pubertas. Hingga kini belum seluruhnya diketahui faktor apa saja yang dapat menjadi pencetus pertumbuhan genitalia pada seorang anak. Pertumbuhan ini diperkirakan diakibatkan oleh adanya perubahan perubahan yang terjadi pada reseptor hipotalamus. Steroid sex yang berasal dari adrenal maupun ovarium membuat reseptor hipotalamus menjadi peka, sehingga memudahkan pengeluaran FSH dari hipofisis anterior. Kemudian FSH membangkitkan pematangan folikel, yang berakibat pada peningkatan sekresi estrogen. Dimulainya sekresi estrogen sebagai tanda awal proses pubertas pada seorang wanita. Selanjutnya produksi estrogen terus meningkat dari tahun ketahun. Pada umur 10 11 tahun payudara mulai berkembang, dan ini dikenal sebagai telars (telarche). Pertumbuhan payudara yang sempurna akan berakhir pada 2 4 tahun pasca menarche.1-3Estrogen yang terus terbentuk itu selain menyebabkan penumpukan lemak di paha, payudara, dan otot-otot lainnya, juga menyebabkan pertumbuhan tulang tulang panggul. Pertumbuhan tulang yang lain dipicu oleh androgen yang berasal dari adrenal.1 Masa pubertas

Pubertas (umur 12-15 tahun) menggambarkan fase peralihan dari masa kanak kanak ke masa dewasa. Permulaan masa pubertas pada wanita ditandai dengan peningkatan tinggi badan yang cepat. Kemudian pada umur 12 tahun kelenjar adrenal mulai aktif menghasilkan hormone. Peningkatan pengeluaran androgen menyebabkan pembentukan rambut pubis, kemudian disusul dengan pembentukan rambut ketiak 6-12 bulan kemudian. Selain itu pada umur 12 tahun ini mulai terjadi pigmentasi puting dan proliferasi mukosa vagina. Vagina memanjang melebar, epitel mehgandung banyak glikogen dan pH vagina berkisar 4,5 5.1-2Di bawah pengaruh FSH, berangsur-angsur ovarium pun mulai berkembang. Meningkatnya fungsi ovarium mengakibatkan sekresi estrogen bertambah sehingga terjadi pertumbuhan organ genitalia interna.Pendarahan pertama dari uterus yang terjadi pada seorang wanita disebut sebagai menarche, dan biasanya terjadi pada umur 11 -13 tahun. Dalam dasawarsa ini, usia menarche mungkin bergeser ke usia lebih muda. Hal ini sebabkan oleh baiknya nutrisi dan generasi sekarang.1Mekanisme terjadinya pubertas pada wanita : Sistem reproduksi wanita belum aktif sampai yang bersangkutan mencapai pubertas. Sistem reproduksi wanita tetap inaktif sejak lahir sampai pubertas, yang terjadi pada usia sekitar sebelas tahun, karena selama masa kanak-kanak, konsentrasi FSH dan LH dalam kelenjar hipofisis dan plasma pada anak laki-laki dan perempuan adalah rendah ini menunjukkan GnRH(Gonadotropin Releasing Hormon) hipotalamus secara aktif dihambat oleh mekanisme-mekanisme saraf dan umpan balik negative yang diberikan pada anak kecil oleh sejumlah kecil steroid gonad dalam sirkulasi. Pola khas ini dikenal sebagai juvenile pause.1-5 Permulaan terjadinya pubertas tetap belum dipahami dengan sempurna. Namun, hampir semua setuju bahwa hal ini berkaitan dengan lepasnya generator denyut GnRH di hipotalamus dari inhibisi SSP. Yang kemudian mengawali proses pubertas. Pertumbuhan tanda sex sekunder pada perempuan pada masa anak-anak masih lambat, dan akan mengalami pacu tumbuh yang cepat pada masa pubertas disebabkan oleh sekresi estrogen yang dihasilkan oleh ovarium aktif.1-5

Efeknya pada perkembangan karakteristik seks sekunder adalah mendorong penimbunan lemak di lokasi-lokasi strategis, misalnya payudara, bokong, dan paha, sehingga terbentuk sosok melekuk-lekuk khas wanita. Pembesaran payudara pada saat pubertas terutama disebabkan oleh penimbunan lemak di jaringan payudara dan bukan disebabkan oleh perkembangan fungsional dan kelenjar-kelenjar mamae.1-5

Tanner membuat klasifikasi pada remaja dalam lima stadium. Pada stadium satu dan dua merupakan masa remaja awal, stadium tiga dan empat merupakan masa remaja menengah, dan stadium lima merupakan masa remaja lanjut dan maturitas seksual penuh.1-3 Usia mulainya pubertas pada perempuan bervariasi dan lebih erat terkorelasi dengan maturasi tulang daripada dengan usia kronologis. Biasanya kuncup payudara merupakan tanda pertama pubertas (10-11 tahun), diikuti dengan munculnya rambut pubis 6-12 bulan kemudian. Interval terhadap menarche biasanya 2-2,5 tahun tetapi dapat selama 6 tahun. Ketinggian kecepetan puncak terjadi awal ( pada payudara stadium 2-3, khas umur 11 dan 12 tahun) pada anak perempuan dan selalu mendahului menarche yakni periode haid pertama.1-5

Usia rata-rata menarche sekitar 12 tahun. Periode awal biasanya anovulatoar, dan timbul ovulasi yang teratur sekitar setahun sesudahnya. Namun, ada variasi yang besar pada urutan perubahan yang melibatkan kecepatan pertumbuhan, kuncup payudara, rambut pubis, dan maturasi genitalia interna.1-5Faktor hormonalPerubahan yang terjadi selama pubertas, baik pemunculan karakter seks primer maupun sekunder, semuanya diregulasi neurohormon. Ada banyak hormon yang mengatur hal tersebut, dan cara kerjanya saling berkaitan antara satu dengan yang lainnya.

Secara garis besar terdapat tiga hirarki hormonal yang berperan saat pubertas pada wanita yaitu

(1) Gonadotopin-releasing hormone (GnRH) yang dihasilkan oleh hipotalamus,

(2) Follicle-stimulating hormone (FSH) dan Luteinizing hormone (LH) yang dihasilkan oleh hipofisis anterior sebagai respons atas GnRH, dan

(3) Estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh ovarium sebagai respons atas FSH dan LH

1. Gonadotropin-releasing hormone (GnRH)

GnRH adalah hormon peptida yang dihasilkan oleh hipotalamus, yang menstimulasi sel-sel gonadotrop pada hipofisis anterior. Di hipotalamus sendiri pengeluaran GnRH diatur oleh nukleus arkuata. Neuron pada nukleus arkuata memiliki kemampuan untuk memproduksi dan melepas gelombang GnRH ke hipofisis.1-42. Gonadotropin

Gonadotropin pada wanita meliputi Follicle-stimulating hormone (FSH) dan Luteinizing hormone (LH). Baik FSH dan LH disekresikan oleh kelenjar hipofisis anterior pada usia antara 9-12 tahun. Efek dari sekresi hormon tersebut adalah siklus menstruasi yang terjadi pada usia sekitar 11-15 tahun. Periode ini dikatakan pubertas sedangkan siklus menstruasi pertama disebut menarche.1-4FSH dan LH bekerja menstimulasi ovarium dengan berikatan pada reseptor FSH dan reseptor LH. Reseptor yang teraktivasi akan meningkatkan laju sekresi sel, pertumbuhan, dan proliferasi sel. Aktivitas ini diperantarai oleh cAMP.1,2a. Follicle-stimulating hormone (FSH)

FSH merupakan hormon yang memiliki struktur glikoprotein, diproduksi di sel gonadotrop hipofisis, distimulasi oleh hormon aktivin dan dihambat oleh hormon inhibin. FSH berfungsi dalam pertumbuhan, perkembangan, maturasi saat pubertas, dan reproduksi.4Pada wanita, FSH menstimulasi maturasi sel-sel germinal, menstimulasi pertumbuhan folikel terutama pada sel-sel granulosa dan mencegah atresia folikel. Pada akhir fase folikular kerja FSH dihambat oleh inhibin dan pada akhir fase luteal aktivitas FSH kembali meningkat untuk mempersiapkan siklus ovulasi berikutnya, demikian seterusnya.

Kerja FSH juga dihambat oleh estradiol (estrogen) yang dihasilkan oleh folikel matang sehingga menyebabkan folikel tersebut dapat mengalami ovulasi sedangkan folikel lainnya mengalami atresia.b. Luteinizing hormone (LH)

LH merupakan hormon yang memiliki struktur glikoprotein heterodimer, diproduksi di sel gonadotrop hipofisis dan kerjanya tidak dipengaruhi oleh aktivitas aktivin, inhibin, dan hormon seks.

Pada saat FSH menstimulasi pertumbuhan folikel, khususnya sel granulosa, maka pengeluaran estrogen akan memicu munculnya reseptor untuk LH. LH akan berikatan pada reseptornya tersebut dan estrogen akan mengirim umpan balik positif untuk mengeluarkan lebih banyak lagi LH. Dengan semakin banyaknya LH, maka akan memicu ovulasi (pengeluaran ovum) dari folikel sekaligus mengarahkan pembentukan korpus luteum. Korpus luteum yang terbentuk akan menghasilkan progesteron yang berguna pada saat implantasi.1-33. Estrogen dan progestin

a. Estrogen

Pada wanita yang sedang tidak hamil, estrogen diproduksi di ovarium dan korteks adrenal, sedangkan pada wanita hamil estrogen juga diproduksi di plasenta. Ada tiga macam estrogen yang terdapat dalam jumlah signifikan: -estradiol, estrone, dan estriol. -estradiol banyak diproduksi di ovarium sedangkan estrone lebih banyak diproduksi di korteks adrenal dan sel-sel teka.2-4Adapun estriol adalah turunan -estradiol dan estrone yang sudah dikonversi di hati. Karena -estradiol memiliki potensi estrogenik 12 kali lebih kuat dibanding estrone dan 80 kali lebih kuat dari estriol, maka -estradiol dikatakan sebagai estrogen mayor.

Efek dari estrogen adalah menstimulasi proliferasi seluler dan pertumbuhan organ seks dan jaringan lainnya terkait reproduksi. Berikut adalah efek estrogen secara spesifik:

Uterus dan organ seks eksternal

Pada masa pubertas, estrogen diproduksi sekitar 20 kali lipat lebih banyak dibanding masa prepubertas. Peningkatan kadar hormon ini, bersamaan dengan penimbunan lemak, menyebabkan perubahan-perubahan spesifik yaitu pembesaran ovarium, tuba fallopi, uterus dan vagina.2-4Estrogen juga mengubah epitel vagina dari epitel kuboid menjadi epitel bertingkat yang lebih resisten terhadap trauma dan infeksi.

Tuba fallopi

Estrogen menyebabkan proliferasi jaringan pada lapisan mukosa tuba fallopi. Selain itu estrogen juga meningkatkan jumlah dan aktivitas sel-sel silia, yang penting dalam pergerakan ovum yang telah difertilisasi.2-4 Payudara

Estrogen menyebabkan perkembangan jaringan stromal pada kelenjar payudara, pertumbuhan sistem duktus, serta deposisi lemak. Lobulus-lobulus dan alveoli berkembang menjadi lebih luas.2-4 Sistem rangka

Estrogen menghambat aktivitas osteoklas sehingga mengurangi penyerapan osteosit dan meningkatkan pertumbuhan tulang. Estrogen juga menyebabkan penyatuan epifisis pada tulang-tulang panjang. Diketahui bahwa efek estrogen pada wanita lebih kuat dibandingkan efek testosteron pada pria, namun penghentiannya yang cepat menyebabkan wanita cenderung lebih pendek dibanding pria.2-4 Deposisi protein

Estrogen menyebabkan peningkatan protein total tubuh, hal ini dibuktikan oleh keseimbangan nitrogen yang lebih positif setelah pemberian estrogen. Namun jika dibandingkan dengan testosteron, efek deposisi protein yang ditimbulkan oleh testosteron lebih kuat dibandingkan estrogen.1-4 Metabolisme tubuh dan deposisi lemak

Estrogen meningkatkan laju metabolik tubuh, namun lebih lemah jika dibandingkan dengan efek yang sama oleh testosteron pria. Selain itu estrogen juga meningkatkan jumlah lemak subkutan dan mendeposisinya pada daerah-daerah tertentu seperti payudara, bokong, dan paha sehingga memunculkan gambaran melekuk wanita yang khas.1-4 Distribusi rambut

Estrogen tidak memiliki efek besar terhadap pendistribusian rambut. Adapun tumbuhnya rambut di daerah pubis dan aksila merupakan peran dari androgen adrenal.1 Kulit

Estrogen menyebabkan kulit wanita memiliki tekstur yang lembut dan halus namun lebih tebal jika dibandingkan dengan kulit anak-anak. Selain itu estrogen juga menyebabkan kulit menjadi lebih vaskular. Hal ini sering diasosiasikan dengan peningkatan suhu pada kulit dan perdarahan yang lebih banyak jika terjadi sayatan pada kulit wanita dibandingkan dengan kulit pria.1-4 Kesetimbangan elektrolit

Estrogen menyebabkan retensi air dan sodium oleh tubulus-tubulus ginjal.2-4b. Progestin

Progestin terpenting adalah progesteron. Pada wanita yang sedang tidak hamil, progesteron diproduksi oleh korpus luteum pada paruh terakhir siklus ovarium. Fungsi progesteron berdasarkan organ yang dipengaruhinya adalah:

Uterus

Fungsi terpenting progesteron adalah meningkatkan perubahan sekretorik pada endometrium uterin selama paruh akhir siklus seksual sehingga mempersiapkan uterus untuk implantasi ovum. Selain itu progesteron juga mengurangi frekuensi dan intensitas kontraksi uterine, sehingga dengan demikian mengurangi risiko terjadinya peluruhan ovum yang telah diimplantasi.2-4 Tuba fallopi

Progesteron meningkatkan sekresi lapisan mukosa yang ada pada tuba fallopi. Sekresi ini diperlukan untuk nutrisi ovum yang telah difertilisasi sebelum mengalami implantasi.

Kelenjar payudara

Progesteron memicu perkembangan lobulus dan alveoli pada payudara, menyebabkan sel-sel alveolar berproliferasi, membesar, dan menjadi sekretorik. Namun progesteron tidak berperan dalam sekresi ASI.

Progesteron juga menyebabkan pembesaran kelenjar payudara karena peningkatan cairan di jaringan subkutan.

4. Hormon lain

Selain dari hormon yang sudah disebutkan di atas, terdapat hormon lain yang juga berperan dalam pubertas. Namun tidak seperti hormon di atas, hormon lain ini kurang/tidak mempengaruhi perkembangan seks primer dan hanya mempengaruhi perkembangan karakter seks sekunder.

a. Prolaktin

Pada perkembangan kelenjar payudara di masa pubertas, hormon estrogen menstimulasi perkembangan duktus sedangkan progesteron merangsang pembentukan lobulus-alveolus. Keduanya tidak ada hubungannya dengan pengeluaran air susu. Maka untuk pengeluaran air susu distimulasi oleh hormon ketiga, prolaktin.2-4Prolaktin merupakan hormon yang disekresikan oleh hipofisis anterior. Fungsi dari prolaktin adalah menstimulasi ekskresi air susu. Selama paruh pertama kehamilan, kelenjar payudara sebenarnya telah siap untuk memproduksi air susu, namun dihambat oleh estrogen dan progesteron kehamilan. Setelah kehamilan selesai, barulah kelenjar payudara bisa memproduksi air susu.2-4b. Steroid adrenal

Steroid adrenal dihasilkan di korteks adrenal. Ada tiga hormon steroid adrenal, yaitu (1) mineralkortikoid, terutama aldoseteron, untuk kesetimbangan mineral, (2) glukokortikoid, terutama kortisol, untuk metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein, serta (3) hormon seks yang identik dengan yang dihasilkan oleh gonad (ovarium pada wanita).2-4Pada wanita, hormon seks yang dihasilkan oleh korteks adrenal ialah estrogen. Namun jumlahnya jauh lebih sedikit daripada estrogen yang dihasilkan di ovarium sehingga tidak terlalu bermakna. Selain itu, di korteks adrenal juga dihasilkan androgen dehidroepiandrosteron (DHEA). Pada pria, DHEA ini tidak bermakna karena dikalahkan oleh testosteron. Namun pada wanita (yang kurang memiliki androgen), DHEA ini memiliki makna fisiologis yaitu pertumbuhan rambut pubis dan aksila, pacu tumbuh pubertas serta perkembangan dan pemeliharaan dorongan seks wanita.

c. Growth hormone (GH)

GH, selain berfungsi sebagai hormon pertumbuhan, juga memiliki efek pada pubertas. GH menstimulasi diferensiasi sel granulosa yang diinduksi oleh FSH, meningkatkan level IGF-1 di ovarium dan meningkatkan respons ovarium terhadap gonadotropin.1-4d. Insulin-like growth factor-1 (IGF-1)

IGF-1 meningkatkan efek gonadotropin pada sel granulosa dan bekerja secara sinergis dengan GH untuk maturasi ovarium postmenarche.2-4e. Insulin

Pada waktu pubertas terjadi lonjakan kadar insulin plasma. Diketahui insulin memiliki korelasi positif kuat dengan IGF-1.2-4Faktor-faktor dari luar

1. Genetik (utama)2. Kesehatan

3. Status nutrisi4. Lokasi geografik

5. Pemaparan terhadap cahaya

6. Status psikologi.6-9Siklus Haid

Hari 1, mulai pendarahan haid, lamanya kurang lebih 2 6 hari. Hari ke 5-14 merupakan fase folikuler atau fase proliferasi, yang dimulai setelah pendarahan terakhir dan berlangsung sampai saat ovulasi. Fase ini berguna untuk menumbuhkan endometrium agar siap menerima ovum yang telah dibuahi, sebagai persiapan suatu kehamilan. Pada fase ini, di dalam ovarium terjadi pematangan folikel. Akibat pengaruh FSH, folikel tersebut akan menghasilkan estradiol dalam jumlah besar. Mulut serviks kecil dan tertutup, getahnya dapat ditarik seperti benang (spinnbar-keit). Pembentukan estradiol akan terus meningkat sampai saat akan terjadinya ovulasi (kira-kira hari ke 13). Setelah itu kadar estradiol turun lagi dan pada fase sekresi meningkat lagi untuk kedua kalinya. Peningkatan kedua ini membuktikan bahwa korpus luteum tidak hanya memproduksi progesterone, melainkan juga estrogen. Hal ini penting diketahui untuk mengobati kasus-kasus insufisiensi korpus luteum. Peningkatan estradiol ketika akan terjadi ovulasi mengakibatkan terjadinya pengeluaran LH yang banyak ( umpan balik positif dari estradiol). Puncak LH ini akan memacu ovarium dan terjadilah ovulasi pada hari ke 14 (beragam). Dalam waktu yang sama suhu basal tubuh akan meningkat kira-kira 0,5C. selama ovulasi, getah serviks encer dan bening, dan mulut serviks sedikit terbuka, yang memungkinkan masuknya spermatozoa.1Hari ke 14-28 merupakan fase luteal atau fase sekresi, yang memiliki cirri khas, yaitu terbentuknya korpus luteum dan penebalan dinding endometrium. Pengaruh progesterone terhadap endometrium paling jelas pada hari ke 22, yaitu pada saat ovulasi seharusnya terjadi. Peningkatan progesterone sesudah ovulasi akan menghambat sekresi FSH, sehingga pertumbuhan folikel selama fase luteal akan terhambat.1Bilamana tidak terjadi nidasi, estradiol dan progesterone akan menghambat FSH dan LH, sehingga korpus luteum tidak dapat bekembang lagi. Akibat pengaruh estradiol dan progesterone itu terjadi penyempitan pembuluh darah endometrium yang berlanjut dengan iskemi, sehingga endometrium terlepas dan timbul haid.Pemeriksaan

Anamnesa

Secara rutin ditanyakan : umur penderita, sudah menikah atau belum,siklus haid, penyakit yang pernah diderita, terutama kelainan ginekologi serta pengobatannya, operasi yang dialami.1Riwayat haid.

Haid merupakan peristiwa sangat penting dalam kehidupan wanita. Perlu diketahui menarche, siklus haid teratur atau tidak, banyaknya darah yang keluar waktu haid, lamanya haid, disertai rasa nyeri atau tidak, menopause.1Pemeriksaan fisik

Inspeksi

Perlu diperhatikan bentuk, pembesaran/cekungan, pergerakan pernapasan, kondisi kulit (tebal, mengkilat, keriput, pigmentasi, striae, gambar vena), parut operasi, dsb.1Palpasi

Sebelum pemeriksaan dilakukan harus diyakini bahwa kandung kencing dan rectum kosong karena kandung kencing penuh teraba sebagai kista dan rectum penuh menyulitkan pemeriksaan. Jikalau perlu, penderita disuruh kencing/ buang air besar lebih dahulu, atau dilakukan kateterisasi (bahaya infeksi). Penderita diberitahu bahwa perutnya akan diperiksa, supaya ia tidak menegangkan perutnya dan bernapas biasa. Jikalau perlu, kedua tungkai ditekuk sedikit dan wanita disuruh bernapas dalam.

Dalam pemeriksaan tumor dapat ditentukan lebih jelas bentuknya, besarnya, konsistensi, batas batas dan gerakannya. Selanjutnya apakah batas batas tumor itu jelas/ tajam atau tidak, batas atas sampai dimana, batas kanan dan kiri, apakah kutub bawah tumor masuk ke dalam rongga perut atau panggul. Konsistensi tumor biasanya padat kenyal, padat lunak, padat keras, kistik.1

Perkusi

Dengan perkusi dapat ditentukan apakah pembesaran disebabkan oleh tumor (mioma uteri atau kistoma ovarii), ataukah oleh cairan bebas dalam perut. Pada tumor, ketokan perut pekak terdapat di bagian yang paling menonjol ke depan apabila penderita tidur terlentang, dan apabila tumornya tidak terlampau besar, maka terdengar suara timpani disisi perut, kanan dan kiri karena usus terdorong ke samping. Daerah pekak ini tidak akan berpindah tempat apabila penderita dibaringkan di sisi kanan atau kiri.1 Auskultasi

Auskultasi sangat penting pada tumor perut yang besar untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan. Detik jantung dan gerakan janin terdengar pada kehamilan yang cukup tua, sedang bising uterus dapat didengar pada uterus gravidus dan mioma uteri yang besar. Pemeriksaan bising usus penting pula dalam diagnostic peritonitis dan ileus.1Pemeriksaan penunjangPemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah dan urin.

Kadar Hb diperiksa pada wanita yang tampak pucat mengalami pendarahan, pada wanita hamil, dan pada dugaan kehamilan ekstrauterin terganggu. Batas terendah normal untuk wanita tidak hamil adalah 11,5 g%. pada pendarahan abnormal yang berlangsung cukup lama (mioma uteri, karsinoma servisi uteri, metropatia kemmorhagica,dsb) kadar Hb dapat menjadi sangat rendah, bahkan dapat mencapai nilai 3-4 g%

Jumlah leukosit dan laju endap darah perlu diperiksa pada proses peradangan. Hal ini penting pula untuk membedakan apakah suatu proses dalam pelvis dapat disebabkan oleh peradangan atau oleh neoplasma/retensi, dan apakah peradangannya bersifat akut atau kronik. Hal terakhir membawa konsekuensi terapeutik, yang akut diobati dengan antibiotika, dan yang kronik biasanya dengan diatermi.1Reaksi Wassermann atau VDRL dilakukan pada wanita hamil (poteinuria) dan pada dugaan kelainan saluran kencing (sedimen). Pemeriksaan tes kehamilan dengan HCG (Human Chorionic Gonadotrophin) dilakukan dengan persangkaan kehamilan muda, yang belum dapat dipastikan dengan pemeriksaan ginekologik, dan pada persangkaan mola hidatidosa atau koriokarsinoma.1Pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati, dan sebagainya hanya dilakukan apabila ada indikasi.Pemeriksaan radiologi

Ultrasonografi atau yang lebih dikenal dengan singkatan USG digunakan luas dalam medis. Pelaksanaan prosedur diagnosis atau terapi dapat dilakukan dengan bantuan ultrasonografi (misalnya untuk biopsi atau pengeluaran cairan). Biasanya menggunakan probe yang digenggam yang diletakkan di atas pasien dan digerakkan: gel berair memastikan penyerasian antara pasien dan probe.

Dalam kasus kehamilan, Ultrasonografi (USG) digunakan oleh dokter spesialis kandungan (DSOG) untuk memperkirakan usia kandungan dan memperkirakan hari persalinan. Dalam dunia kedokteran secara luas, alat USG (ultrasonografi) digunakan sebagai alat bantu untuk melakukan diagnosa atas bagian tubuh yang terbangun dari cairan.1-10 Different diagnose

Pendarahan yang sifatnya tidak normal sering dijumpai. Perlu ditanyakan apakah pendarahan itu ada hubungannya dengan siklus haid atau tidak., banyaknya dan lamnya pendarahan. Jadi, perlu diketahui apakah yang sedang dihadapi menoragia, hipermenorea, polimenorea, ataukah hipomenorea, oligomenirea, ataukah metroragia. Pendarahan yang didahului oleh haid yang terlambat biasnya disebabkan oleh abortus, kehamilan mola,kehamilan ektopik. Walaupun demikian, kemungkinan pendarahan karena polypus servisi uteri tidak dapat disingkirkan begitu saja tanpa pemeriksaan teliti. Gadis muda belia kadang kadang mengalami pendarahan tidak normal, sedikit atau banyak, ada kalanya terus menerus, disertai atau tidak disertai hipoplasia uteri atau uteris infantilis. Pendarahan demikian lazim disebut metropathia haemorrhagica des juveniles.1,2Perdarahan bukan haid sering digolongkan sebagai perdarahan yang tidak ada hubungan dengan haid yang dapat disebabkan oleh kelainan organic dan kelainan hormonal. Bentuk perdarahan bukan haid dapat berupa kontak berdarah, spotting dari luar haid, perdarahan fungsional.

Perdarahan disfungsional sering terjadi antara menarche sampai masa premenopause yang memerlukan perhatian sehingga diagnosis tepat dapat ditegakkan. Dengan demikian penderita akan mendapat pengobatan dan tindakan medis yang adekuat.

1. Penyebab organik perdarahan bukan haid

Vagina

: varises pecah, metastase-korio karsinoma, keganasan vagina

Serviks

: karsinoma portio, perlukan serviks, polip serviks

Rahim

: polip endometrium, karsinoma korpus uteri, submukosa mioma uteri

Tuba falopii: karsinoma tuba, hamil ektopik tuba

Ovaruim

: radang ovarium, tumor ovaruim

2. Penyebab perdarahan disfungsional

Perdarahan disfungsional adalah perdarahan tanpa dijumpai kelainan organic kelainan alat genitalia, tetapi gangguan mata rantai hormonal aksis hipotalamus-hipofisis dan ovaruim. Perdarahan disfungsional terdapat dalam dua bentuk yaitu:

Perdarahan disfungsional dengan ovulasi

Perdarahan disfungsional tanpa ovulasi

Working diagnose

Menarche

Diagnosa utama dari wanita yang mengalami perdarahan pada kemaluannya yaitu disebabkan karena menstruasi pertama atau menarche. Menstruasi pertama (menarke) pada remaja putri sering terjadi pada usia 11 tahun. Namun tidak tertutup kemungkinan terjadi pada rentang usia 8-16 tahun. Menstruasi merupakan pertanda masa reproduktif pada kehidupan seorang perempuan, yang dimulai dari menarke sampai terjadinya menopause.

Awal siklus menstruasi dihitung sejak terjadinya perdarahan pada hari ke-1 dan berakhir tepat sebelum siklus menstruasi berikutnya. Umumnya, siklus menstruasi yang terjadi berkisar antara 21-40 hari. Hanya 10-15% wanita yang memiliki siklus 28 hari.

Jarak antara siklus yang paling panjang biasanya terjadi sesaat setelah menarke dan sesaat sebelum menopause.

Menstruasi merupakan proses pelepasan dinding rahim (endometrium) yang disertai dengan perdarahan dan terjadi secara berulang setiap bulan kecuali pada saat kehamilan. Menstruasi yang berulang setiap bulan tersebut pada akhirnya akan membentuk siklus menstruasi.

Kelainan pada haid

Hipermenorea : pendarahan haid yang lebih banyak dari normal, atau lebih lama dari normal (lebih dari 8 hari). Sebab kelainan ini terletak pada kondisi dalam uterus, misalnya ada mioma uteri dengan permukaan yang lebih luas dari biasanya dan gngguan kontraktilitas endometrium.1-4Hipomenorea : pendarahan haid yang lebih pendek dari biasa. Sebabnya adalah gangguan endokrin, sesudah miomektomi.1-4Oligomenorea : siklus haid lebih panjang, lebih dari 35 hari.1-4Polymenorea : siklus menstruasi < 21 hari, dapat disebabkan gangguan fase luteal.1Amenorhea

Amenorhea primer adalah tidak terjadinya menarke sampai usia 17 tahun, dengan atau tanpa perkembangan seksual sekunder.

Amenorhea sekunder berarti tidak terjadi menstruasi selama 3 bulan atau lebih pada orang yang telah mengalami siklus menstruasi.

Amenorhea bersifat fisiologik pada perempuan usia prapubertas, hamil, dan pascamenopause di luar itu amenorrhea menunjukkan adanya disfungsi atau abnormalitas dari system reproduksi.1,2Dismenorhea adalah nyeri selama menstruasi yang disebabkan oleh kejang otot uterus.

Dismenorhea primer terjadi apabila tidak terdapat gangguan fisik yang menjadi penyebab dan hanya terjadi selama siklus-siklus ovulatorik.

Dismenorhea sekunder terjadi karena adanya akibat dari masalah gangguan fisik.1,2Pubertas Dini (Prekoks)

Pada wanita: buah dada dan rambut pubis timbul sebelum umur 8 tahun. Rambut pubis bisa timbul belakangan dimana menarke dapat terjadi lebih awal dari tumbuhnya rambut pubis.

Pada pria: terjadi perubahan pubertas sebelum berumur 9 tahun.

Prognosis

Prognosis dari menarche adalah baik. Hal ini dikarenakan menarche adalah tanda telah dimulainya masa pubertas. Selain itu, menarche menunjukkan bahwa individu telah memiliki kemampuan bereproduksi.PenutupDimulainya masa pubertas pada wanita ditandai dengan pertumbuhan tinggi badan yang cepat, dan diakhiri menarche.Modalitas pemeriksaan secara anamnesa, fisik, dan penunjang dapat membantu dalam menegakkan diagnosa menarche.

Daftar Pustaka

1. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Ilmu Kandungan. Edisi ke-2. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;1994.

2. Ganong WF. Physiology of reproduction in women. In: Alan H. Decherney, Lauren Nathan. Current Obstetric & gynecologic diagnosis and treatment. Edisi ke-9. New York : Mcgraw-Hill; 2003. p. 130-523. Sherwood, Lauralee. Human physiology : from cells to systems. 4th edition. California : Brooks/Cole; 2001

4. Guyton & Hall. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 9. EGC. Jakarta; 2002

5. Syaifuddin. Anatomi fisiologi. Edisi ke-3. EGC. Jakarta; 2006.

6. Brosens J, Parker M, McIndoe A, Pijnenborg R, Brosens I. A role for menstruation in preconditioning the uterus for successful pregnancy. American Journal Of Obstetrics And Gynecology [serial on the Internet]. (2009, June), [cited January 26, 2010]; 200(6): 615.e1-6. Available from: MEDLINE with Full Text.

7. Yoo SC, Kim WY, Yoon JH, Chang SJ, Chang KH, Ryu HS. Young girls with malignant ovarian germ cell tumors can undergo normal menarche and menstruation after fertility-preserving surgery and adjuvant chemotherapy. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica [Acta Obstet Gynecol Scand], 2010; Vol. 89 (1), pp. 126-30

8. Dooley, Erin E. "Early puberty among U.S. girls." Environmental Health Perspectives 115.10 (2007). InfoTrac Science Collection. Web. 26 Jan. 2010. .

9. Barnes, Erin. "Before they're ready: toxins and TV could be leading kids to early puberty." E Mar.-Apr. 2008. InfoTrac Science Collection. Web. 26 Jan. 2010. .10. Pradip R. Patel. Lecture Notes of Radiology. Edisi ke-2. Jakarta : Erlangga; 2007

Tumbuh cepat diikuti pendarahan di kemaluan

Pemeriksaan

Prognosis

Diagnosa

Kelainan

Fisiologi

Faktor hormonal

Faktor yang mempengaruhi

Mekanisme

20