Hepatitis Akut Tipe Kolestasis

Bramulya tri Subagiyo*

NIM 102012305

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Ukrida

*Alamat korespondensi

Bramulya tri Subagiyo

Fakultas kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510

No. Telp (021) 5694-2061, e-mail : bramuyatri@gmail.com

Pendahuluan

Hepatitis adalah istilah umum yang berarti radang hati dan dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme, termasuk agen infeksius. Virus hepatitis dapat disebabkan oleh berbagai macam virus yang berbeda seperti virus hepatitis A, B, C, D dan E. Penyakit kuning adalah ciri karakteristik penyakit hati dan bukan hanya karena virus hepatitis, diagnosis yang benar hanya dapat dilakukan dengan pengujian SERA pada pasien untuk mendeteksi adanya antivirus pada antibodi. Sebagian kasus terkait hepatitis karena transfuse disebabkan oleh hepatitis A virus (HAV) atau virus hepatitis B (HBV), kedua hanya dikenal hepatitis manusia, virus ini di kenal pada tahun 1975. Pada waktu itu, hepatitis sudah ada, tapi dikenal dengan sebutan hepatitis non A non B (NANB). Anamnesis & Pemeriksaan Fisik

Diagnosis kolestasis ditegakkan melalui amannesa yang teliti, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada kasus kami dimana: Seorang perempuan 23 tahun mual sejak 3 hari smrs. Satu minggu smrs pasien demam ringan selama 3 hari. Dua hari smrs kulit mulai gatal-gatal. Satu hari smrs BAK seperti teh pekat. Tiga minggu smrs pasien makan ditempat kurang bersih. PF: sakit sedang, compos mentis, tanda-tanda vital baik, kulit dan sklera ikterik. Abdomen hati 1 jari jbac, 2 jbpx, tajam, rata, nyeri tekan (+), lunak. Tanda Murphy dan Shiffting dullness (-) LAB: Hb 12,5g/dl: Ht 37%, trombosit 263.000/ul, leukosit 64.000/ul, AST 496 u/l, ALT 1200u/l, bilirubin direk 16,25mg/dl, indirek 4,3mg/dl, Alkali fosfatase 192u/l (45-190u/l); Gamma GT 154u/l (6-28mu/ml), ureum kreatinin normal. Diawali 3 minggu yang lalu pasien makan ditempat yang kurang bersih. Kami mencurigai pasien menderita hepatitis virus. Tiga hari yang lalu pasien mengeluhkan BAK seperti teh pekat dan 1 hari setelahnya pasien gatal-gatal. Pada anamnesis kolestasis sering didapatkan penderita ikterus dengan tinja yang berwarna dempul dan urine yang berwarna gelap seperti air teh serta gatal-gatal. Pada pemeriksaan fisik pasien sakit sedang, sadar, tanda-tanda vital (suhu, tekanan darah, frekuensi pernafasan, dan nadi) dalam batas normal. Kulit dan sklera ikterik yang merupakan pertanda ikterus. Adanya pelebaran hati 1 jari dengan penanjakan 2 jari, terdapat nyeri tekan.

Anamnesis yang dibuat juga harus berisi lamanya gejala berlangsung, ada dan sifat nyeri abdomen, demam atau gejala peradangan lainya, perubahan selera makan, berat badan, dan kebiasaan. Riwayat atralgia menunjuk pada hepatitis virus akut. Penyakit virus juga diperhatikan pada pasien yang pernah berpergian ke negara-negara berkembang endemik hepatitis E yang ditularkan secara entral atau negara Asia Timur yang penyebaran hepatitis B dan C secara parenteralnya luas. Pruritus sering dikaitkan dengan kolestasis kronik berasal baik dari obstruksi ektrahepatik ataupun penyakit kolestatik hati seperti kolangitis sklerosing atay sirosis kanding empedu primer. Pemeriksaan fisik juga penting untuk mengarahka evaluasi selanjutnya. Ekskoriasis menunjukkan adanya kolestasis lama atau obstruksi bilier berat, dan ikterik yang berwarna kehijauan mengarahkan pada penyakit hati tertentu yang berat atau kronik. Demam dan nyeri di epigastrium atau kuadran kanan atas seringkali berkaitan dengan koledokolitiasis dan kolangitis atau kolesistitis. Hati yang membesar lunak mengarahkan pada peradangan hati akut atau tumor hati yang cepat membesar. Adanya splenomegali dapat merupakan petunjuk adanya hipertensi portal dati hepatitis kronik aktif, alkoholik berat atau hepatitis virus akut atau sirosis.1

Pemeriksaan Penunjang

1. Tes darah: hitung darah lengkap-makrositosis, trombositopenia atau ureum yang rendah bisa ditemukan pada penyakit hati kronis. Natrium yang rendah (bukan disebabkan oleh diuretik) adalah tanda prognostik yang buruk.

2. Tes fungsi hati: kadar albumin yang rendah mungkin nonspesifik. Transaminase bisa memberi petunjuk apakah ikterus terutama terjadi karena penyebab hepatoseluler (SGOT dan SGPT > fosfatase alkali) atau kolestatik (fosfatase alkali atau GammaGT [gamma-glutamyl transferase] > SGOT), walaupun dapat juga bersifat campuran. Transaminase yang normal menunjukan kelainan hemolisis yang lebih jarang atau sindrom Gilbert.

Pada keadaan hepatitis kolestasis terjadi peningkatan 3 enzim pertanda kolestasis yaitu alkaline phosphatase (ALP), 5'-nucleotidase (5NT), dan y-glutamyl transpeptidase (GGT). ALP dan 5'-NT terletak dikanalikuli biliaris hepatosit, sedangkan GGT terdapat di reticulum endoplasma dan sel epitel duktus biliaris. Bilirubin yang tinggi, enzim transaminase meninggi sedang (jarang >500 U/L), dan peningkatan enzim pertanda menunjukkan adanya kolestasis.33. Tes serologi hepatitis virus: IgM hepatitis A adalah pemeriksaan diagnostik untuk hepatitis A akut. Hepatitis B akut ditandai oleh adanya HBSAg dan deteksi DNA hepatitis B. Hepatitis C jarang menyebabkan hepatitis akut namun sering menyebabkan penyakit hati kronis.

4. Profil autoantibodi dan immunoglobulin

5. USG hati: bisa membantu menegakkan diagnosis klinis, karena bisa menunjukkan abnormalitas hati fokal seperti metastasis, abses hati, atau kelainan vaskular. Bisa menemukan tanda-tanda obstruksi bilier (dilatasi duktus biliaris) dan penyebab ikterus (batu empedu, kanker pankreas). Bisa juga tidak nampak kelainan. Selanjutnya, diperlukan pemeriksaan USG, CT scan dan MRI untuk membedakan jenis kolestasis, yaitu intra atau ektrahepatik. Hepatitis kolestasis merupakan salah satu penyebab kolestasis intra hepatik.36. ERCP: jika ada tanda-tanda obstruksi bilier, ERCP tetap merupakan tes definitif untuk menentukan apakah obstruksi terjadi intraluminal (batu empedu pada duktus biliaris komunis [CBD] atau ekstraluminal (striktur maligna dari karsinoma pankreas). Pemeriksaan ini juga bisa mengurangi derajat obstruksi.

7. Biopsi hati: histologi hati tetap merupakan pemeriksaan definitif untuk ikterus hepatoselular dan beberapa kasus ikterus kolestatik (sirosis bilier primer, kolestasis intrahepatik akibat obat-obatan [drug-induced]). Terdapat berbagai indikasi absolut untuk pemeriksaan ini. Differential Diagnosis

1. Kolesititis

Kolesistitis akut merupakan inflamasi akut pada kandung empedu, faktor paling sering yang memicu keadaan ini adalah batu empedu.Keadaan ini muncul ketika batu empedu menymbat duktus sistikus dan inflamasi terjadi akibat obstruksi tersebut.

Keluhan yang tidak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut di sebelah kanan atas atau epigastrium dan nyeri tekan disertai kenaikan suhu tubuh.Kadang-kadang sakit menjalar sampai ke pundak dan skapula kanan dan dapat berlangsung 60 menit tanpa reda.Sekitar 60-70% pasien dilaporkan mengalami serangan yang menghilang secara spontan.Rasa sakit biasanya dipicu oleh makanan berlemak dengan jumlah besar dan munculnya rasa sakit yang mendadak yang terlokalisasi pada hipokondrium kanan.

Dengan kelanjutan penyakit, nyeri akut dirasakan merata di seluruh bagian perut kanan atas dan menjalar sampai area interscapula, scapula kanan, dan bahu.Tanda-tanda peritoneal dari inflamasi seperti peningkatan nyeri pada napas dalam biasanya timbul.Pasien biasanya mengalami anorexia dan nausea.Biasanya disertai muntah dan disertai simptom dan tanda-tanda penurunanan vascular dan volume ekstraseluler. Berat ringannnya keluhan tergantung dari adanya kelainan inflamasi yang ringan sampai dengan gangren atau perforasi kandung empedu.

Ikterus dijumpai pada 20% kasus, umunmnya derajat ringan (bilirubin