BAB IPENDAHULUANLATAR BELAKANGBenign Paroxysmal Postional Vertigo (BPPV) adalah suatu sindrom klinis dengan gejala-gejala antara lain episode-episode vertigo yang singkat, dipicu opleh perubahan posisi kepala, lamanya beberapa detik sampai beberapa menit, bersifat intrmiten, dengan gejala lain seperti mual, rasa melayang, dan ketidakseimbangan. Benign Paroxysmal Postional Vertigo (BPPV) merupakan penyebab vertigo tersering dengan prevalensi 2,4 %.

Pada makalah ini akan membahas tentang Benign Paroxysmal Postional Vertigo (BPPV). Kemudian anamnesis yang dipakai, pemeriksaan apa yang di butuhkan, diagnosis bandingnya, etiologi, patofisiologi, komplikasi, penatalaksanaan dan pencegahan, epidemologi, dan prognosisnya.

TUJUANAdapun tujuan dari pembuatan makalah PBL ini adalah

Untuk memahami anamnesis pada Benign Paroxysmal Postional Vertigo (BPPV) Untuk memahami pemeriksaan yang dipakai pada Benign Paroxysmal Postional Vertigo (BPPV) Untuk memahami etiologi Benign Paroxysmal Postional Vertigo (BPPV) Untuk memahami epidemologi Benign Paroxysmal Postional Vertigo (BPPV) Untuk memahami patofisiologi Benign Paroxysmal Postional Vertigo (BPPV) Untuk memahami diagnosis Benign Paroxysmal Postional Vertigo (BPPV) Untuk memahami penatalaksanaan dan pencegahan Benign Paroxysmal Postional Vertigo (BPPV) Untuk memahami prognosis Benign Paroxysmal Postional Vertigo (BPPV)BAB IIISIKasus

Seorang wanita usia 51 tahun sejak 2 minggu terakhir merasa pusing berputar. Pusing terjadi hanya kira-kira selama 1 menit tetapi terjadi bebrapa kali dalam sehari. Keluhan timbul terjadi bila pasien berubah posisi waktu tidur, bangun tidur, membungkuk dan kemudian tegak kembali. Pasien juga sering merasa mual, tetapi tidak muntah. Kira-kira 6 bulan yang lalu pasien juga pernah sakit sperti ini tetapi sembuh sendiri. Pendengaran kedua telinga baik, tidak berdengung. Riwayat trauma dan demam sebelumnya disangkal.

Pemeriksaan tanda vital pasien sadar, keadaan umum baik, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 84 kali/menit, tidak demam. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pada pemeiksaan neurologis, pendengaran kedua telinga baik, saraf kranial baik. Test Dix-Hallpike positif, ada latency dan fatigue, Test Romberg negatif, pemeriksaan motorik, sensorik, dan koordinasi dalam batas normal. 1. ANAMNESAMerupakan suatu wawancara antara pasien dengan dokter untuk mengetahui riwayat kondisi pasien, riwayat penyakit pasien dahulu, riwayat penyakit keluarga, gejala-gejala yang dialami pasien. Berdasarkan kasus di atas, anamnesis yang dilakukan secara auto-anamnesis yaitu anamnesia dimana pasien yang menderita penyakit langsung menjawab pertanyaan dokter. Anamensis mencakup identitas penderita, keluhan utama dan perjalanan penyakit.

Berdasarkian kasus, yang harus ditanyakan pada anamnesis:

Identitas mencakup :

Nama

Umur

Pekerjaan

Agama

Alamat

Pendidikan terakhir dll Keluhan utama pasienMerupakan alasan yang menyebabkan pasien datang ke dokter. Adapun keluhan utama pasien yaitu: pusing berputar-putar kira-kira selama 1 menit beberapa kali dalam sehari.

Keluhan tambahan pasien Merasa mual tetapi tidak muntah. Riwayat Penyakit Terdahulu dan Perjalanan penyakitKira-kira 6 bulan yang lalu pasien juga mengalami hal yang sama tetapi sembuh sendiri.

Pada perjalanan penyakit, perlu juga tanyakan beberapa hal berikut antara lain:1. Apa yang diraskan?2. Kapan mulai merasakan?3. Berapa lama dirasakan sampai gejala hilang?

4. Berapa kali sering?

5. Apa pencetusnya?

6. Gejala penyerta?

7. Obat-obatan apa yang di konsumsi 2. PEMERIKSAAN

a. Fisik

1. Pemeriksaan fisik umum:Pemeriksaan fisik umum yang sering dipakai pada pemeriksaan BPPV yaitu pemeriksaan tanda vital antara lain tekanan darah, denyut jantung, suhu, dan nadi.

2. Pemeriksaan fisik neurologis

Pemeriksaan saraf kranialis antara lain : pemeriksaan nervus facialis (N. VII) dan nervus vestibularis (N. VII), pemeriksaan tonus dan kekuatan motorik, koordinasi dan keseimbangan.

3. Dix-Hallpike Manuever

Pemeriksaan Dix-Hallpike pada garis besarnya terdiri dari dua gerakan. Pemeriksaan Dix-Hallpike kanan pada bidang kanalis semisirkularis anterior kiri dan kanal posterior kanan dan pemeriksaan DixHallpike kiri pada bidang posterior kiri dan anterior kanan. Untuk melakukan pemeriksaan Dix-Hallpike kanan, pasien duduk tegak pada meja pemeriksaan dengan kepala menoleh 450ke kanan. Dengan cepat pasien dibaringkan dengan kepala tetap miring 450ke kanan sampai kepala pasien menggantung 20-30 pada ujung meja pemeriksaan, tunggu 40 detik sampai respon abnormal timbul. Penilaian respon pada monitor dilakukan selama+1 menit atau sampai respon menghilang. Setelah tindakan pemeriksaan ini maka dapat langsung dilanjutkan denganCanalith Repositioning Treatment(CRT) bila terdapat abnormalitas.Bila tidak ditemukan respon abnormal atau bila pemeriksaan tersebut tidak diikuti dengan CRT maka pasien secara perlahan-lahan didudukkan kembali. Lanjutkan pemeriksaan dengan pemeriksaan Dix-Hallpike kiri dengan kepala pasien dihadapkan 450ke kiri, tunggu maksimal 40 detik sampai respon abnormal hilang. Bila ditemukan adanya respon abnormal, dapat di lanjutkan dengan CRT, bila tidak ditemukan respon abnormal atau bila tidak dilanjutkan dengan tindakan CRT, pasien secara perlahan-lahan didudukkan kembali.

b. Penunjang

- Laboratorium:

Darah lengkap, profil lipid, asam urat, hemostasis.

- Pemeriksaan Radiologi :

Foto rontgen cervical

- Neurofisiologi sesuai indikasi:

EEG (Elektroensefalografi), ENG ( Elektronistagmografi), EMG (Elektromiografi), BAEP ( Brainstem Auditory Evoked Potential)

- Neuroimaging:

CT Scan, MRI, Arteriografi

3. ETIOLOGI Penyebab BPPV sering tidak diketahui (idiopatik) dan setengah dari kejadian BPPV penyebabnya adalah tidak pernah ditemukan. Biasanya berhubungan dengan manifestasi patologis di telinga. Penyebab lainnya yang mungkin adalah : Kurangnya pergerakan aktif sehingga saat mengalami perubahan posisi mendadak akan timbul sensasi vertigo.

Alkoholisme akut

Pascaoperasi mayor

Infeksi virus Peradangan saraf (neuritis) Efek samping pengobatan, 4. EPIDEMOLOGIPrevalensi angka kejadian Benign Paroxysmal Vertigo Perifer (BPPV) di Amerika Serikat adalah 64 dari 100.000 orang dengan kecenderungan terjadi pada wanita (64%). BPPV diperkirakan sering terjadi pada usia rata-rata 51-57,2 tahun dan jarang pada usia dibawah 35 tahun tanpa riwayat trauma kepala. (Johnson J & Lalwani AK. Vestibular Disorders. In : Lalwani AK, editor. Current Diagnosis & treatment in Otolaryngology- Head & Neck Surgery. New York : Mc Graw Hill Companies. 2004. p 761-5) 5. PATOFISIOLOGIS Mekanisme pasti terjadinya BPPV masih samar. Tapi penyebabnya sudah diketahui pasti yaitu debris otokonia yang terdapat pada kanalis semisirkularis, biasanya pada kanalis posterior. Debris berupa kristal kalsium karbonat yang berasal dari struktur utrikulus. Diduga debris itu menyebabkan perubahan tekanan endolimfe dan defleksi kupula sehingga timbul gejala vertigo.

Gambar. Debris otokonia pada kanalis semisirkularis

Ada beberapa teori mengenai mekanisme terjadinya BPPV :

Teori CupulolithiasisPada tahun 1962 Horald Schuknecht mengemukakan teori ini untuk menerangkan BPPV. Dia menemukan partikel-partikel basofilik yang berisi kalsium karbonat dari fragmen otokonia (otolith) yang terlepas dari macula utriculus yang sudah berdegenerasi, menempel pada permukaan kupula. Dia menerangkan bahwa kanalis semisirkularis posterior menjadi sensitif akan gravitasi akibat partikel yang melekat pada kupula. Hal ini analog dengan keadaan benda berat diletakkan di puncak tiang, bobot ekstra ini menyebabkan tiang sulit untuk tetap stabil, malah cenderung miring. Pada saat miring partikel tadi mencegah tiang ke posisi netral. Ini digambarkan oleh nistagmus dan rasa pusing ketika kepala penderita dijatuhkan ke belakang posisi tergantung (seperti pada tes Dix-Hallpike). KSS posterior berubah posisi dari inferior ke superior, kupula bergerak secara utrikulofugal, dengan demikian timbul nistagmus dan keluhan pusing (vertigo). Perpindahan partikel otolith tersebut membutuhkan waktu, hal ini yang menyebabkan adanya masa laten sebelum timbulnya pusing dan nistagmus.

Teori CanalithiasisTahun1980 Epley mengemukakan teori canalithiasis, partikel otolith bergerak bebas di dalam KSS. Ketika kepala dalam posisi tegak, endapan partikel ini berada pada posisi yang sesuai dengan gaya gravitasi yang paling bawah. Ketika kepala direbahkan ke belakang partikel ini berotasi ke atas sampai 90 di sepanjang lengkung KSS. Hal ini menyebabkan cairan endolimfe mengalir menjauhi ampula dan menyebabkan kupula membelok (deflected), hal ini menimbulkan nistagmus dan pusing. Pembalikan rotasi waktu kepala ditegakkan kernbali, terjadi pembalikan pembelokan kupula, muncul pusing dan nistagmus yang bergerakke arah berlawanan. Model gerakan partikel begini seolah-olah seperti kerikil yang berada dalam ban, ketika ban bergulir, kerikil terangkat sebentar lalu jatuh kembali karena gaya gravitasi. Jatuhnya kerikil tersebut memicu organ saraf dan menimbulkan pusing. Dibanding dengan teori cupulolithiasis teori ini lebih dapat menerangkan keterlambatan delay (latency) nistagmus transient, karena partikel butuh waktu untuk mulai bergerak. Ketika mengulangi manuver kepala, otolith menjadi tersebar dan semakin kurang efektif dalam menimbulkan vertigo serta nistagmus. Hal inilah yang dapat menerangkan konsep kelelahan fatigability dari gejala pusing.

Kerusakan utrikulus bisa disebabkan oleh cedera kepala, infeksi atau penyakit lain yang ada di telinga dalam, atau degenerasi karena pertambahan usia. BPPV juga bisa disebabkan kelainan idiopatik, trauma, otitis media, pembedahan telinga, perubahan degeneratif karena usia tua dan kelainan pembuluh darah, obat-obat ototoksik seperti gentamicin. Penyebab lain yang lebih jarang adalah labirinitis virus, neuritis vestibuler, pasca stapedektomi, fistula perilimfa dan penyakit meniere. Kelompok idiopatik merupakan kelompok yang paling banyak ditemukan. Perasaan berputar terkadang sangat hebat yang menyebabkan seolah-olah mengalami blackout.

Jenis VertigoBPPV terjadi karena adanya otokonia di dalam kanalis semisirkularis. Kanalis semisirkularis terdiri atas kss horizontal (lateral), kss anterior (superior), dan kss posterior (inferior). BPPV dibagi menjadi tiga berdasarkan kanal yang terlibat, yaitu varian kanal posterior, kanal anterior, dan lateral.

6. DIAGNOSA

a. Working DiagnosisBenign Paroxysmal Postional Vertigo (BPPV) adalah suatu vertigo dengan gejala-gejala antara lain episode-episode vertigo yang singkat, dipicu opleh perubahan posisi kepala, lamanya beberapa detik sampai beberapa menit, bersifat intrmiten, dengan gejala lain seperti mual, rasa melayang, dan ketidakseimbangan. Penyebabnya adalah stimulasi abnormal cupula dalam salah satu kanalis semisirkularis, biasanya posterior. BPPV terjadi bila debris yang terdiri dari kalsium karbonat dan protein (otolith) bertambah banyak dan bergerak dalam kanalis semisirkularis.

Biasanya Benign Paroxysmal Postional Vertigo (BPPV) terjadi pada lansia, kaibat trauma kepala, dan infeksi telinga dalam (otitis media, labrinitis). Terapi terbaik dengan Epley Manuever (canalith repositioning procedure).

b. Differential DiagnosisTabel Perbandingan Differential Diagnosis pada kasus Vertigo 1No.PermasalahanWaktu terjadinyaPendengaranTinitusGejala lain yang menyertai

AwitanDurasi Perjalanan

1. Vertigo Positional BenignaMendadak, saat berguling ke sisi yang sakit atau mendongakan kepalaSingkat, beberapa detik, hingga beberapa menitBertahan selama beberapa minggu; dapat timbul kembaliTidak terpengaruhTidak adaKadang-kadang nausea dan vomitus

2.Neuritis vestibular (labirintitis akut)MendadakBeberapa jam hingga beberapa hari, sampai 2 mingguDapat timbul kembali setelah 12-18 bulanTidak terpengaruhTidak adaNausea, vomitus

3. Penyakit MnireMendadakBeberapa jam hingga beberapa hari atau lebihKambuhan (rekuren)Gangguan pendengaran sensori-neural yang sembuh dan kambuh kembali serta akhirnya berjalan progresif; pada salah satu atau kedua sisiTerdapat, berflutuasiNausea, vomitus, penuh dalam rasa tertekan atau telinga yang sakit

4. Toksisitas obat ( intoksikasi aminoglikosida, atau alkohol)Insidius* atau akutMungkin reversible atau ireversible terjadi adaptasi parsialDapat terganggu; pada kedua sisiDapat ditemukanNausea, vomitus

5.Tumor yang menekan Nervus Kranialis VIIIInsidius*BervariasiTerganggu; pada salah satu sisiDitemukanGejala karena penekanan Nervus Kranialis V, VI, VII

* Gangguan keseimbangan yang persisten lebih sering dijumpai, tetapi dapat terjadi vertigo 7.KOMPLIKASIKomplikasi yang paling sering muncul yaitu mual, muntah, pingsan dan perpindahan otolit ke kanal lateral sewaktu dilakukannya terapiTerry D. Fife, M.D. Benign Paroxysmal Positional Vertigo http://xa.yimg.com/kq/groups/17470070/1553493980/name/FifeTD2009+%5BBPPV%5D.pdf 8. PENATALAKSANAAN Non-medika mentosa

Ada tiga macam terapi non farmakologis untuk BPPV yaitu

Canalith Repositioning Treatment ( Epley Manuver)

Liberatory

Brant Daroff Training

CRT

Sebaiknya dilakukan setelah pemeriksaan Dix-Hallpike menimbulkan respon abnormal. Pasien tidak kembali ke posisi duduk, namun kepala pasien dirotasikan dengan tujuan untuk mendorong kanalith keluar dari kanalis semisirkularis menuju ke utrikulus, tempat di mana kanalith tidak lagi menimbulkan gejala.

Bila kanalis posterior kanan yang terlibat maka harus dilakukan tindakan CRT kanan. Perasat ini dimulai pada posisi Dix-Hallpike yang menimbulkan respon abnormal dengan cara kepala ditahan pada posisi tersebut selama 1-2 menit, kemudian kepala direndahkan dan diputar secara perlahan ke kiri dan dipertahankan selama beberapa saat. Setelah itu badan pasien dimiringkan dengan kepala tetap dipertahankan pada posisi menghadap ke kiri dengan sudut 450 sehingga kepala menghadap kebawah melihat ke lantai. Akhirnya pasien kembali ke posisi duduk, dengan kepala menghadap ke depan. Setelah terapi ini pasien di lengkapi dengan menahan leher dan disarankan untuk tidak menunduk, berbaring, dan membungkukkan badan selama satu hari. Pasien harus tidur pada posisi duduk dan harus tidur pada posisi yang sehat untuk 5 hari.

Kadang-kadang CRT dapat menimbulkan komplikasi. Terkadang kanalith dapat pindah ke kanal yang lain. Komplikasi yang lain adalah kekakuan pada leher, spasme otot akibat kepala di letakkan dalam posisi tegak selama beberapa waktu setelah terapi. Pasien dianjurkan untuk melepas penopang leher dan melakukan gerakan horisontal kepalanya secara periodik. Bila dirasakan adanya gangguan leher, ekstensi kepala diperlukan pada saat terapi dilakukan. Digunakan meja pemeriksaan yang bertujuan untuk menghindari keharusan posisi ekstensi dari leher. Terkadang beberapa pasien mengalami vertigo berat dan merasa mual sampai muntah pada saat tes provokasi dan penatalaksanaan. Pasien harus diminta untuk duduk tenang selama beberapa saat sebelum meninggalkan klinis.pada saat pasien

Modifikasi CRT digunakan untuk pasien dengan kanalitiasis pada BPPV kanalis horizontal, permulaan pasien dibaringkan dengan posisi supinasi, telinga yang terlibat berada di sebelah bawah. Bila kanalith pada kanalis horizontal kanan secara perlahan kepala pasien digulirkan ke kiri sampai ke posisi hidung di atas dan posisi ini dipertahankan selama 15 detik sampai vertigo berhenti. Kemudian kepala digulirkan kembali ke kiri sampai telinga yang sakit berada di sebelah atas. Pertahankan posisi ini selama 15 detik sampai vertigo berhenti. Lalu kepala dan badan diputar bersamaan ke kiri, hidung pasien menghadap ke bawah, tahan selama 15 detik. Akhirnya, kepala dan badan diputar ke kiri ke posisi awal dimana telinga yang sakit berada di sebelah bawah. Setelah 15 detik, pasien perlahan-lahan duduk, dengan kepala agak menunduk 30. Penyangga leher dipasang dan diberi instruksi serupa dengan pasca CRT untuk kanalis posterior dan kanalis anterior.

Canalith Repositioning Treatment (CRT) atau Epley maneuverTerapi liberatoryTerapi liberatory juga dibuat untuk memindahkan otolit (debris/kotoran) dari kanal semisirkularis. Tipe perasat yang dilakukan tergantung dari jenis kanal mana yang terlibat, apakah kanal anterior atau posterior.

Bila terdapat keterlibatan kanal posterior kanan, Terapi dimulai dengan penderita diminta untuk duduk pada meja pemeriksaan dengan kepala diputar menghadap ke kiri 45. Pasien yang duduk dengan kepala menghadap ke kiri secara cepat dibaringkan ke sisi kanan dengan kepala menggantung ke bahu kanan. Setelah 1 menit, pasien digerakan secara cepat ke posisi duduk awal dan untuk ke posisi side lying kiri dengan kepala menoleh 45 ke kiri. Pertahankan penderita dalam posisi ini selama 1 menit dan perlahan-lahan kembali ke posisi duduk. Penopang leher kemudian dikenakan dan diberi instruksi yang sama dengan pasien yang diterapi dengan CRT. Bila kanal anterior kanan yang terlibat, terapi yang dilakukan sama, namun kepala diputar menghadap ke kanan. Angka kesembuhan 70-84% setelah terapi tunggal liberatory.

Terapi liberatory

Latihan Brandt dan Daroff

Latihan Brandt dan Daroff dapat di lakukan oleh pasien di rumah tanpa bantuan terapis. Pasien melakukan gerakan-gerakan dari duduk ke samping yang dapat mencetuskan vertigo (dengan kepala menoleh ke arah yang berlawanan) dan tahan selama 30 detik, lalu kembali ke posisi duduk dan tahan selama 30 detik, lalu dengan cepat berbaring ke sisi yang berlawanan (dengan kepala menoleh ke arah yang berlawanan) dan tahan selama 30 detik, lalu secara cepat duduk kembali. Pasien melakukan latihan secara rutin 10-20 kali, 3 kali sehari sampai vertigo hilang paling sedikit 2 hari.

Terapi Brand Daroff

Terapi Bedah

POSTERIOR CANAL PLUGGING

Jika terapi-terapi diatas gagal untuk mengontrol gejala dari BPPV,diagnosis sudah sangat pasti dan sudah berlangsung lebih dari pada 1 tahun maka suatu tindakan POSTERIOR CANAL PLUGGING dapat dianjurkan namun tindakan ini mempunyai resiko untuk berkurangnya pendengaran . tindakan ini berfungsi untuk memblok seluruh fungsi canal posterior tanpa menggangu kerja kanal yang lain. Tindakan ini sangat efektif untuk pasien yang gagal dengan terapi-terapi yang lain sekitar 90% dari pasien yang gagal dengan terapi lain berhasil dengan terapi ini.

Terapi FamakologiObat-obatan simptomatis yang biasa digunakan adalah supresor saraf misalnya Betahistine dan MerislonTimothy C. Hain, MD BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO diunduh dari http://www.tchain.com/otoneurology/disorders/bppv/bppv.html

9. PREVENTIFTidak ada pencegahan khusus kecuali mencegah factor predisposisi seperti mencegah trauma dan menjaga kebersihan telinga

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) diunduh dari http://bryanking.net/benign-paroxysmal-positional-vertigo-bppv/

10. PROGNOSISPrognosis setelah dilakukan CRP (canalith repositioning procedure) biasanya bagus. Remisi dapat terjadi spontan dalam 6 minggu, meskipun beberapa kasus tidak terjadi. Dengan sekali pengobatan tingkat rekurensi sekitar 10-25%.

Li JC & Epley J. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. [online] 2009 [cited 2009 June 17th]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/884261-overview

BAB III PENUTUPDAFTAR PUSTAKA1. Lynn S. Bickley. Bates Buku Ajar Pemeriksaan Fisik Dan Riwayat Kesehatan. Edisi 8. Jakarta : Penerbitan Buku Kedokteran EGC ; 2009. h: 1782. Philip D. Welsby. Pemeriksaan Fisik dan Anamnesis Klinis.Vertigo. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2009. H: 111-23. Benjamin C. Wedro. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. http://www.emedicinehealth.com/benign_positional_vertigo.htm

26 Januari 20114. John C Li. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. http://emedicine.medscape.com/article/884261-diagnosis26 Januari 2011