TUGAS DISKUSI KELOMPOK

Patologi Nifas

Disusun oleh :

Arief Dwinanda

4111081055

Kelompok 5

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

2010

Patologi Nifas

Nifas ( Pueperium ) adalah masa mulai setelah persalinan selesai dan

berakhir selama 6 minggu atau 42 hari, merupakan waktu diperlukan untuk

pulihnya alat – alat kandungan pada keadaan yang normal. Selama masa nifas

dapat terjadi beberapa masalah yang terjadi. Ada 4 masalah utama yang menjadi

sorotan yaitu : perdarahan postpartum, Infeksi masa nifas, tromboemboli, depresi

pasca persalinan.

PERDARAHAN POSTPARTUM

Perdarahan postpartum adalah perdarahan melebihi 500 ml yang terjadi

setelah bayi lahir dalam masa 24 jam. Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua

bagian :

a. perdarahan postpartum primer, terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir.

b. perdarahan postpartum sekunder, terjadi setelah 24 jam yang biasanya antara

hari ke 5 sampai 15 postpartum.

Perdarahan postpartum primer ( early postpartum hemorrahage )

Etiologi :

1. Atonia uteri dan

2. Sisa plasenta ( 80%)

3. Laserasi jalan lahir (20% )

4. Gangguan faal pembekuan darah pasca solusio plasenta

Faktor resiko :

1. Partus lama

2. Overdistensi uterus ( hidramnion , kehamilan kembar, makrosomia )

3. Perdarahan antepartum

4. Pasca induksi oksitosin atau MgSO4

5. Korioamnionitis

6. Mioma uteri

7. Anaesthesia

Diagnosis

1. Jumlah perdarahan pasca persalinan yang sesunguhnya sulit ditentukan

oleh karena sering bercampur dengan cairan amnion, tercecer, diserap

bersama dengan kain dan lain sebagainya.

2. Perdarahan pervaginam yang profuse dapat terjadi sebelum plasenta

lahir atau segera setelah ekspulsi plasenta.

3. Perdarahan dapat terjadi secara profus dalam waktu singkat atau sedikit

sedikit diselingi dengan kontraksi uterus.

Penatalaksanaan

A. Perdarahan kala III ( plasenta belum lahir )

Masase fundus uterus untuk memicu kontraksi uterus disertai dengan

tarikan talipusat terkendali. Bila perdarahan terus terjadi meskipun uterus

telah berkontraksi dengan baik, periksa kemungkinan laserasi jalan lahir

atau ruptura uteri. Bila plasenta belum dapat dilahirkan , lakukan plasenta

manuil

Bila setelah dilahirkan terlihat tidak lengkap maka harus dilakukan

eksplorasi cavum uteri atau kuretase.

Perdarahan postpartum sekunder ( late postpartum hemorrahage )

Etiologi

1. Atonia uteri

2. Jaringan plasenta tertinggal

3. Proses reepitelialisasi ‘plasental site’ yang buruk ( 80% )

4. Sisa konsepsi atau gumpalan darah

5. Infeksi

Faktor predisposisi

1. Higienis kurang

2. Malnutrisi

3. Proses persalinan bermasalah : partus lama, korioamnitis,

persalinan traumatik

Faktor risiko

1. Multipara

2. Perpanjangan persalinan ( kala II )

3. Chorioamnitis

4. Retensio plasenta

5. Durasi dari ruptur membrane

6. Sosek malnutrisi

INFEKSI MASA NIFAS

Definisi

Infeksi nifas adalah infeksi bakteri pada traktus genitalia, terjadi sesudah

melahirkan, ditandai kenaikan suhu sampai 38 derajat selsius atau lebih selama

2 hari dalam 10 hari pertama pasca persalinan, dengan mengecualikan 24 jam

pertama. Istilah infeksi nifas mencakup semua peradangan yang disebabkan

oleh masuknya kuman-kuman ke dalam alat-alat genital pada waktu persalinan

dan nifas. Infeksi nifas yang terjadi pada maternal dapat mengalami beberapa

perkembangan penyakit, diantarana adalah demam nifas, infeksi uterus, atau

infeksi pada genitalia interna yang lain seperti terjadinya infeksi pada

perineum,vulva,serviks,dan endometrium.

Etiologi

Bermacam-macam jalan kuman masuk ke dalam alat kandungan seperti

eksogen (kuman datang dari luar), autogen (kuman masuk dari tempat lain dalam

tubuh) dan endogen (dari jalan lahir sendiri). Penyebab yang terbanyak dan lebih

dari 50% adalah streptococcus anaerob yang sebenarnya tidak patogen sebagai

penghuni normal jalan lahir.

INFEKSI GENITAL

1. Patogen potensial yang berada dalam vagina secara normal :

Streptococcus anerobik

Basil gram negatif anerobik

Streptococcus hemolyticus (selain group A)

2. Bakteri yang berasal dari organ visera sekitar :

E Coli

Clostridium Welchii

3. Bakteri yang berasal dari organ yang jauh :

Stafilokok

Streptokus Hemolitikus Grup A

4. Mycoplasma hominis

5.

INFEKSI NON – GENITAL :

Infeksi traktus urinarius : E Coli

Infeksi mamme : stafilikok

Streptococcus haemoliticus anaerobic

Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat. Infeksi ini

biasanya eksogen (ditularkan dari penderita lain, alat-alat yang tidak suci hama,

tangan penolong, infeksi tenggorokan orang lain).

Staphylococcus aureus

Masuknya secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan

sebagai penyebab infeksi di rumah sakit dan dalam tenggorokan orang-orang

yang nampaknya sehat. Kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas,

walaupun kadang-kadang menjadi sebab infeksi umum.

Escherichia Coli

Sering berasal dari kandung kemih dan rektum, menyebabkan infeksi

terbatas pada perineum, vulva, dan endometriurn. Kuman ini merupakan sebab

penting dari infeksi traktus urinarius

Clostridium Welchii

Kuman ini bersifat anaerob, jarang ditemukan akan tetapi sangat

berbahaya. Infeksi ini lebih sering terjadi pada abortus kriminalis dan partus yang

ditolong oleh dukun dari luar rumah sakit.

Faktor predisposisi

Faktor- faktor pada persalinan yang dapat menjadi pemicu terjadinya infeksi

nifas:

1. Partus lama

2. Malnutrisi

3. Semua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh, seperti

perdarahan yang banyak, pre eklampsia; juga infeksi lain seperti

pneumonia, penyakit jantung, dsb.

4. Perdarahan antepartum

5. Kelelahan

6. Kurang baiknya proses pencegahan infeksi

7. Anemia

8. Hygiene (dari penolong maupun maternal)

9. Tindakan bedah vaginal yang menyebabkan perlukaan jalan lahir

10. Proses persalinan bermasalah :

- Partus lama/macet

- Korioamnionitis

- Persalinan traumatic

- Kurang baiknya pros pencegahan infeksi

- Periksa dalam yang berlebihan

- Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban dan bekuan darah.

Diagnosis

1. Terjadi perdarahan hebat

2. Demam ( infeksi )

3. Bau busuk dari darah nifas yang keluar

4. Peningkatan leukosit

5. Nyeri tekan pada abdomen kuadran bawah

6. Nyeri lepas

7. Inspekulo : lokia berbau busuk

Manifestasi Klinis

a. Infeksi pada perineum, vulva, vagina dan serviks

Gejalanya berupa rasa nyeri serta panas pada tempat infeksi dan

kadang-kadang perih bila kencing. Bila getah radang bisa keluar, biasanya

keadaannya tidak berat, suhu sekitar 38°C dan nadi di bawah 100 per

menit. Bila luka terinfeksi tertutup oleh jahitan dan getah radang tidak

dapat keluar, demam bisa naik sampai 39 - 40°C dengan kadang-kadang

disertai menggigil.

b. Endometritis

Kadang-kadang lokia tertahan oleh darah, sisa-sisa plasenta dan

selaput ketuban. Keadaan ini dinamakan lokiametra dan dapat

menyebabkan kenaikan suhu. Uterus pada endometritis agak membesar,

serta nyeri pada perabaan dan lembek.

Pada endometritis yang tidak meluas, penderita merasa kurang

sehat dan nyeri perut pada hari-hari pertama. Mulai hari ke-3 suhu

meningkat, nadi menjadi cepat, akan tetapi dalam beberapa hari suhu dan

nadi menurun dan dalam kurang lebih satu minggu keadaan sudah normal

kembali.

Lokia pada endometritis, biasanya bertambah dan kadang-

kadang berbau. Hal ini tidak boleh dianggap infeksinya berat. Malahan

infeksi berat kadang-kadang disertai oleh lokia yang sedikit dan tidak

berbau.

c. Septicemia dan piemia

Kedua-duanya merupakan infeksi berat namun gejala-gejala

septicemia lebih mendadak dari piemia. Pada septicemia, dari permulaan

penderita sudah sakit dan lemah. Sampai tiga hari postpartum suhu

meningkat dengan cepat, biasanya disertai menggigil. Selanjutnya, suhu

berkisar antara 39 - 40°C, keadaan umum cepat memburuk, nadi menjadi

cepat (140 - 160 kali/menit atau lebih). Penderita meninggal dalam enam

sampai tujuh hari postpartum. Jika ia hidup terus, gejala-gejala menjadi

seperti piemia.

Pada piemia, penderita tidak lama postpartum sudah merasa

sakit, perut nyeri, dan suhu agak meningkat. Akan tetapi gejala-gejala

infeksi umum dengan suhu tinggi serta menggigil terjadi setelah kuman-

kuman dengan embolus memasuki peredaran darah umum. Suatu ciri

khusus pada piemia   ialah   berulang-ulang   suhu  meningkat  dengan 

cepat  disertai menggigil, kemudian diikuti oleh turunnya suhu. Ini terjadi

pada saat dilepaskannya embolus dari tromboflebitis pelvika. Lambat laun

timbul gejala abses pada paru-paru, pneumonia dan pleuritis. Embolus

dapat pula menyebabkan abses-abses di beberapa tempat lain.

d. Peritonitis

Peritonitis nifas bisa terjadi karena meluasnya endometritis, tetapi

dapat juga ditemukan bersama-sama dengan salpingo-ooforitis dan

sellulitis pelvika. Selanjutnya, ada kemungkinan bahwa abses pada

sellulitis pelvika mengeluarkan nanahnya ke rongga peritoneum dan

menyebabkan peritonitis.

Peritonitis, yang tidak menjadi peritonitis umum, terbatas pada

daerah pelvis. Gejala-gejalanya tidak seberapa berat seperti pada

peritonitis umum. Penderita demam, perut bawah nyeri, tetapi keadaan

umum tetap baik. Pada pelvioperitonitis bisa terdapat pertumbuhan abses.

Nanah yang biasanya terkumpul dalam kavum douglas harus dikeluarkan

dengan kolpotomia posterior untuk mencegah keluarnya melalui rektum

atau kandung kencing.

Peritonitis umum disebabkan oleh kuman yang sangat patogen

dan merupakan penyakit berat. Suhu meningkat menjadi tinggi, nadi cepat

dan kecil, perut kembung dan nyeri, ada defense musculaire. Muka

penderita, yang mula-mula kemerah-merahan, menjadi pucat, mata

cekung, kulit muka dingin; terdapat apa yang dinamakan facies

hippocratica. Mortalitas peritonitis umum tinggi.

e. Sellulitis pelvika (Parametritis)

Sellulitis pelvika ringan dapat menyebabkan suhu yang meninggi

dalam nifas. Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai

dengan rasa nyeri di kiri atau kanan dan nyeri pada pemeriksaan dalam,

hal ini patut dicurigai terhadap kemungkinan sellulitis pelvika.

Pada perkembangan peradangan lebih lanjut gejala-gejala

sellulitis pelvika menjadi lebih jelas. Pada pemeriksaan dalam dapat

diraba tahanan padat dan nyeri di sebelah uterus dan tahanan ini yang

berhubungan erat dengan tulang panggul, dapat meluas ke berbagai

jurusan. Di tengah-tengah jaringan yang meradang itu bisa tumbuh abses.

Dalam hal ini, suhu yang mula-mula tinggi secara menetap menjadi naik-

turun disertai dengan menggigil. Penderita tampak sakit, nadi cepat, dan

perut nyeri. Dalam dua pentiga kasus tidak terjadi pembentukan abses,

dan suhu menurun dalam beberapa minggu. Tumor di sebelah uterus

mengecil sedikit demi sedikit, dan akhirnya terdapat parametrium yang

kaku.

Jika terjadi abses, nanah harus dikeluarkan karena selalu ada

bahaya bahwa abses mencari jalan ke rongga perut yang menyebabkan

peritonitis, ke rektum, atau ke kandung kencing.

Patofisiologi

Cara Infeksi:

1)      Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada

pemeriksaan dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam

vagina ke dalam uterus. Kemungkinan lain ialah bahwa sarung tangan atau alat-

alat yang dimasukkan ke dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari kuman-

kuman.

2)      Droplet infection. Sarung tangan atau alat-alat terkena kontaminasi bakteri

yang berasal dari hidung atau tenggorokan dokter atau petugas kesehatan

lainnya. Oleh karena itu, hidung dan mulut petugas yang bekerja di kamar

bersalin harus ditutup dengan masker dan penderita infeksi saluran pernafasan

dilarang memasuki kamar bersalin.

3)      Dalam rumah sakit terlalu banyak kuman-kuman patogen, berasal dari

penderita-penderita dengan berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa

oleh aliran udara kemana-mana termasuk kain-kain, alat-alat yang suci hama,

dan yang digunakan untuk merawat wanita dalam persalinan atau pada waktu

nifas.

4)      Koitus pada akhir kehamilan tidak merupakan sebab infeksi penting,

kecuali apabila mengakibatkan pecahnya ketuban.

5) Infeksi intrapartum, sering dijumpai pada kasus lama, partus terlantar,

ketuban pecah lama, terlalu sering periksa dalam. Gejalanya adalah demam,

dehidrasi, lekositosis, takikardi, denyut jantung janin naik, dan air ketuban berbau

serta berwarna keruh kehijauan. Dapat terjadi amnionitis, korionitis dan bila

berlanjut dapat terjadi infeksi janin dan infeksi umum

Infeksi nifas akibat plasenta tertinggal:

Jaringan plasenta tertinggal

perdarahan

Hb Port d’entrée mikroba, patogen

Jarak kehamilan terlalu dekat +

menyusui

syok

Proliferasi mikroba

Malnutrisi ( pertahanan tubuh )

Tidak higienis&

Sos-sek rendah

Peradangan ( metritis )

Leukosit keluar

leukositosis

IL - 1 PG

demam Nyeri abdomen

purulent

Lokia berbau busuk

Patologi

Setelah persalinan,tempat bekas perlekatan plasenta pada dinding rahim

merupakan luka yang cukup besar untuk masuknya mikroorganisme.

Patologi infeksi pueperalis sama dengan infeksi luka.infeksi itu dapat :

1. Terdapat pada lukanya

a. Infeksi luka perineum

b. Infeksi vagina

c. Infeksi serviks/endometrium

2. Infeksi menjalar dari luka ke jaringan sekitarnya

a. Tromboflebitis

b. Paremetritis

c. Salpingitis

d. Peritonitis

Infeksi Luka perineum

a. Infeksi vagina

Luka menjadi nyeri,merah dan bengkak akhirnya luka terbuka dan

mengeluarkan getah bernanah.

b. Infeksi luka serviks

Jika lukanya dalam sampai ke parametrium, dapat menimbulkan

parameritis.

c. Endometritis

Infeksi puerperalis paling sering menjelma sebagai endometritis. Setelah

masa inkubasi, kuman-kuman menyerbu ke dalam luka endometrium,

biasanya pada bekas perlekatan plasenta. leukosit-leukosit segera

membuat pertahanan dan keluarlah serum yang mengandung at antigen

sedangkan otot-otot berkontraksi dengan kuat, rupanya dengan maksud

menutup aliran darah dan limfe. Ada kalanya endometritis menghalang

involusi.

Infeksi yang menyebar

a. Tromboflebitis

Penjalaran infeksi melalui vena,sering terjadi dan merupakan penyebab

terpenting dari kematian karena infeksi puerperalis. Vena-vena yang

biasanya memegang peranan terhadap kasus ini hanyalah 2 golongan :

1. Vena – vena dinding rahim dan lig.latum (v.ovarika.v.uterin, dan

v.hipogastrik) tromboflebitis pelvika.

2. Vena – vena tungkai ( v. femoralis,v.poplitea dan safena)

Tromboflebitis femoralis.

b. Sepsis puerperalis

Sepsis puerperalis terjadi kalau setelah persalinan ada sarang sepsis

dalam badan yang secara terus – menerus atau periodic melepaskan

mikroorganismae kedalam peredaran darah.

c. Peritonitis

Infeksi puerperalis melalui saluran getah bening dapat menjalar ke

peritoneum hingga terjadi peritonitis atau ke parametrium menyebabkan

parametritis.

d. Parametritis (“cellulitis pelvica”)

Pencegahan

a.    Masa kehamilan

1. Mengurangi atau mencegah faktor-faktor predisposisi seperti

anemia, malnutrisi dan kelemahan serta mengobati penyakit-

penyakit yang diderita ibu.

2. Pemeriksaan dalam jangan dilakukan kalau tidak ada indikasi yang

perlu.

3. Koitus  pada  hamil  tua hendaknya  dihindari  atau  dikurangi  dan

dilakukan hati-hati karena dapat menyebabkan pecahnya ketuban.

Kalau ini terjadi infeksi akan mudah masuk dalam jalan lahir.

b.   Selama persalinan

Usaha-usaha   pencegahan   terdiri   atas   membatasi   sebanyak

mungkin masuknya kuman-kuman dalam jalan lahir :

1. Hindari partus terlalu lama dan ketuban pecah lama/menjaga

supaya persalinan tidak berlarut-larut.

2. Menyelesaikan persalinan dengan trauma sedikit mungkin.

3. Perlukaan-perlukaan jalan lahir karena tindakan baik pervaginam

maupun   perabdominam   dibersihkan,   dijahit   sebaik-baiknya  

dan menjaga sterilitas.

4. Mencegah terjadinya perdarahan banyak, bila terjadi darah yang

hilang harus segera diganti dengan tranfusi darah.

5. Semua petugas dalam kamar bersalin harus menutup hidung dan

mulut dengan masker; yang menderita infeksi pernafasan tidak

diperbolehkan masuk ke kamar bersalin.

6. Alat-alat dan kain-kain yang dipakai dalam persalinan harus suci

hama.

7. Hindari pemeriksaan dalam berulang-ulang, lakukan bila ada

indikasi dengan sterilisasi yang baik, apalagi bila ketuban telah

pecah.

c.    Selama nifas

1. Luka-luka dirawat dengan baik jangan sampai kena infeksi, begitu

pula alat-alat dan pakaian serta kain yang berhubungan dengan alat

kandungan harus steril.

2. Penderita dengan infeksi nifas sebaiknya diisolasi dalam ruangan

khusus, tidak bercampur dengan ibu sehat.

3. Pengunjung-pengunjung dari luar hendaknya pada hari-hari pertama

dibatasi sedapat mungkin.

Penatalaksanaan

1. Antisipasi setiap kondisi (faktor predisposisi dan masalah dalam proses

persalinan) yang dapat berlanjut menjadi penyulit/komplikasi dalam masa

nifas.

2. Berikan pengobatan yang rasional dan efektif bagi ibu yang mengalami

infeksi nifas.

3. Lanjutkan pengamatan dan pengobatan terhadap masalah atau infeksi

yang dikenali pada saat kehamilan ataupun persalinan.

4. Jangan pulangkan penderita apabila masa kritis belum terlampaui.

5. Beri catatan atau instruksi tertulis untuk asuhan mandiri di rumah dan

gejala-gejala yang harus diwaspadai dan harus mendapat pertolongan

dengan segera.

6. Lakukan tindakan dan perawatan yang sesuai bagi bayi baru lahir, dari ibu

yang mengalami infeksi pada saat persalinan.

7. Berikan hidrasi oral/IV secukupnya

Pengobatan

Sebaiknya segera dilakukan kultur dari sekret vagina dan serviks, luka operasi

dan darah, serta uji kepekaan untuk mendapatkan antibiotika yang tepat. Berikan

dosis yang cukup dan adekuat. Sambil menunggu hasil laboratorium berikan

antibiotika spektrum luas. Pengobatan mempertinggi daya tahan tubuh seperti

infus, transfusi darah, makanan yang mengandung zat-zat yang diperlukan

tubuh, serta perawatan lainnya sesuai komplikasi yang dijumpai.

Prognosis

Prognosis baik bila diatasi dengan pengobatan yang sesuai. Menurut derajatnya,

septikemia merupakan infeksi paling berat dengan mortalitas tinggi, diikuti

peritonitis umum dan piemia.