DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN INFEKSI VIRUSSumber : Greenberg, Glick, Ship. Burkets Oral Medicine, Pmph USA.Neville, Brad W., dkk. Oral and Maxillofacial Pathology. Ed. ke-2. Philadelphia: Saunders, 2002.

1. VIRUS HERPES SIMPLEX (HSV)A. Pemeriksaan Laboratorium1. HSV isolationIsolasi dan netralisasi virus pada tissue culture merupakan metode yang paling baik untuk identifikasi infeksi HSV-1. Dilakukan swab pada ulser oral, lalu specimen sebaiknya dibekukan sambil menunggu dikirim ke lab karena virus sensitif terhadap suhu. Keuntungan kultur adalah memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dan memungkinkan amplifikasi virion, subtyping, dan testing untuk sensitivitas terhadap obat antiviral. Kerugiannya adalah memerlukan peralatan khusus, mahal, dan memerlukan beberapa hari untuk memperoleh hasil akhir. HSV yang mereaktivasi pada saliva (asymptomatic shedding) juga akan tumbuh dalam kultur dan dapat menyebabkan salah diagnosa.2. Polymerase Chain Reaction 3- 4 kali lebih baik dari kultur. Mendeteksi antigen HSV Mahal, tidak mendeteksi seluruh partikel infeksi sehingga jarang dipakai Dilihat dari hasil swab3. Cytology (Tzanck test)Prosedurnya adalah vesicle di-scrap dari dasar lesi dan ditempatkan pada kaca preparat. Kemudian diwarnai dengan Giemsa, Wrights, atau Papanicolaous stain dan kemudian cari multinucleated giant cells, syncytium, dan ballooning degeneration of the nucleus. Namun, ini tidak membedakan antara HSV dengan VZV. Pemeriksaan ini sensitivitasnya kira-kira 84%. Dari hasil smeared ke kaca juga dapat dilakukan Deteksi antigen direct fluorescent yang lebih akurat dari cytology rutin.4. SerologiJarang diperlukan pada situasi klinik rutin. Pada keadaan khusus, misalnya pasien immunocompromised, diperlukan acute serum specimen dalam jangka waktu 3-4 hari dari onset simptom. Jika ditemukan peningkatan antibody titer IgM (positif) namun IgG negatif, maka infeksinya primer (akut). Jika IgM dan IgG positif, maka infeksinya rekuren (kronis).5. Hematologi lengkapDiperlukan untuk melihat hitung jenis leukosit, yaitu presentase dan jumlah sel per mm3 limfosit. (Dapat dilihat di halaman )

B. Differential DiagnosisDiagnosisDifferential DiagnosisPerbedaan dengan Infeksi HSV

Primary herpetic gingivostomatitisCiri lesi: Lesi multipel Ulcer diawali dengan vesikel Lokasi bisa di mukosa berkeratin atau tidak berkeratinInfeksi Coxsackievirus Ulcer tidak berkelompok Tidak melibatkan gingiva

Streptococcal pharyngitis Tidak melibatkan jaringan perioral Tidak ada vesikel

Erythema multiforme Ulcer lebih besar Tidak melalui fase vesikel Tidak melibatkan gingiva

Necrotizing Ulcerative Gingivitis (NUG) Biasanya menyerang dewasa muda Lesi terbatas hanya pada gingiva Tidak diawali dengan vesikel Adanya sakit dan bau mulut

Recurrent Intraoral HSV pada pasien immuno-kompetenPada gingiva:Necrotizing Ulcerative Gingivitis (NUG) Biasanya menyerang dewasa muda Lesi terbatas hanya pada gingiva Tidak diawali dengan vesikel Adanya sakit dan bau mulut

Pada palatum:Lesi traumatik

Ulcer aftosa stomatitis Lesi hanya terdapat pada mukosa tak berkeratin (misalnya: dasar mulut, mukosa bukal, mukosa alveolar)

Ulcer akibat infeksi CMV, fungi dan neutropenia

2. VIRUS VARICELLA ZOSTER (VZV)A. Differential DiagnosisNyeri pada gejala awal sebelum munculnya vesikel dan ulser dapat menyebabkan salah diagnosis seperti pulpitis, yang menyebabkan perawatan dental seperti terapi endodontic tidak diperlukan.Gambaran infeksi HSV sama dan jika ringan dan lokalis pada satu sisi dapat salah diagnosis menjadi HZI, sehingga diperlukan kultur untuk membedakan keduanya. Pemphigus dan pemphigoid adalah penyakit kronik dan/atau progresif yang tidak muncul secara unilateral.Pada kasus nekrosis lokalis parah dari jaringan lunak dan tulang, NUP perlu dipertimbangkan, khususnya pada populasi HIV. Koinfeksi dengan CMV sering terlihat pada pasien imunokompromis. Osteonekrosis rahang yang berhubungan dengan bisphosphonate dan radiasi akan memiliki riwayat paparan terhadap bisphosphonate dan radiasi, dan seringkali dipicu oleh trauma dentoalveolar dengan tidak adanya kelompok ulser.

B. Pemeriksaan LaboratoriumIsolasi viral menggunakan kultur sel diperlukan untuk mengkonfirmasi infeksi VZV, meskipun VZV lebih sulit untuk dikultur. Sampel yang diberikan pewarnaan dengan metode Giemsa, dari dasar sebuah vesikel yang masih baru akan menunjukkan sel raksasa berinti banyak dan inklusi intranuklear. Ini dapat membantu dalam membedakan infeksi HZ dengan erupsi vesikular lainnya, seperti herpangina, namun infeksi herpes simpleks menunjukkan hasil pemeriksaan yang serupa.Direct fluorescent antibody testing menggunakan smear memiliki sensitivitas yang lebih besar. Tes ini menggunakan smear yang diperoleh dengan scraping lesi dan mewarnainya dengan antibody terhadap VZV conjugated terhadap zat fluorescent.Setelah infeksi primer, IgG terhadap VZV terdeteksi pada serum. HZI merupakan inflamasi syaraf perifer (demyelinisasi dan degenerasi walleria dan dorsal horn cell) yang menyebabkan kenaikan sementara pada IgM dan peningkatan level IgG, namun ini tidak dapat dipercaya untuk tujuan diagnosis.Biposi tidak diperlukan. VZV dan HZV cytophatic terhadap epithelial cells sehingga dapat ditemukan pembentukan multinucleated dengan inklusi viral, mirip HSV.

3. CYTOMEGALOVIRUS (CMV)A. Differential DiagnosisCMV sering terlihat bersamaan dengan infeksi HSV atau VZV, dan pada beberapa situasi, dapat menjadi penonton (bystander) bukan patogenik. Oleh karena itu, evaluasi untuk dua virus lain penting untuk ulser tunggal atau banyak pada populasi imunokompromis. Pada pasien HIV/AIDS, infeksi dengan mycobacteria, fungi, dan organism lain harus disingkirkan.Ulser tunggal onset akut yang ada selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan sebaiknya dievaluasi untuk squamous cell carcinoma atau keganasan lain.Tumor kelenjar saliva jinak atau ganas atau tumor jaringan lunak juga dapat menjadi ulser sekunder dari trauma. Ulser tunggal pada lidah juga dapat mewakili traumatic ulcerative granuloma.

B. Tes LaboratoriumInfeksi CMV pada rongga mulut yang berupa ulser cenderung berada pada sel endothelial dan monosit jaringan. Infeksi sistemik umumnya teridentifikasi dengan kultur darah menggunakan shell vials sel yang dikultur di mana antigen CMV dideteksi melalui penggunaan antibody monoclonal; CMV sulit tumbuh dalam kultur.Biopsy untuk pemeriksaan mikroskopis dan/atau untuk memperoleh jaringan untuk kultur adalah pilihan tes untuk identifikasi CMV pada ulser. Infeksi CMV menghasilkan inklusi intranuclear besar (mewakili inti nucleoprotein) dalam sel endothelial dan monosit dalam jaringan ikat, dengan inflamasi kronik non-spesifik. Penggunaan immunohistochemical staining membantu mengidentifikasi CMV jika ada sedikit sel yang terinfeksi. Penting untuk memastikan biopsy meliputi epitel normal karena jika ulser terkoinfeksi dengan HSV atau VZV, ini akan teridentifikasi pada biopsy pada intact epithelium dekat ulser.

4. COXSACKIEVIRUS (CV)A. Differential DiagnosisDiagnosisDifferential DiagnosisPerbedaan dengan Infeksi HSV

Infeksi Coxsackievirus (CV)1. HFM (lesi pada telapak tangan dan kaki)2. Herpengina (ulser pada rongga mulut posterior)Herpetic gingivostomatitis Gingiva nyeri dan berwarna merah, CV tidak. Gejala konstitusional lebih parah

Chicken Pox (Cacar) Lesi kulit vesikular generalis Pasien lebih sakit

Streptococcal Tidak menghasilkan ulser/vesikel tapi purulent exudates Kultur membedakan

Infectious mononucleosis (infeksi primer EBV) Nyeri tenggorokan Purulent exudates Serologi membedakan

B. Tes Laboratorium1. CV Isolation / Isolasi Viral / Kultur Dari tenggorokan atau feses. CVA9 dan CVA 16 tumbuh, paling baik diidentifikasi dengan inokulasi ke bayi tikus.2. Reverse Transcriptase PCR Cara lain Lebih sensitif.3. Cytology Tidak ada ballooning degeneration/multinucleated giant cells, hal ini membedakan infeksi CV dengan infeksi HSV/VZV.4. Biopsi Dapat ditemukan vesikel intraepidermal dengan mixed lymnoyic dan neutrophilic infiltrate, degenerasi sel epidermal serta edema dermal. Terdapat eosinophilic nuclear iclusion dan intracytoplasmic picornavirus pada pembuluh darah sekitar. Dapat juga dilakukan biopsy pada lymphonodular pharyngitis. Dapat ditemukan hyperplastic lymphoid nodules.

5. VIRUS EPSTEIN-BARR (EBV)A. DiagnosisDiagnosis berdasarkan gambaran klinis dan sebaiknya dikonfirmasi melalui prosedur lab. Hitung sel leukosit meningkat dengan differential count menunjukkan limfositosis relatif yang dapat menjadi 70%-90% selama pekan kedua. Atypical limfositosis biasanya muncul pada darah perifer. Temuan serologi pada EBV adalah adanya Paul-Bunnel heterophil antibody; tes cepat untuk antibody ini tersedia dan murah. Lebih dari 90% pasien dewasa muda memiliki temuan positif heterophil antibody, namun pasien yang berusia kurang dari 4 tahun sering negatif. Indirect immunofluorescent testing untuk mendeteksi antibody spesifik EBV (IgM) sebaiknya digunakan pada pasien yang diduga memiliki infeksi EBV yang negatif pada tes Paul-Bunnel. ELISA dan recombinant DNA-derived antigen dapat menggantikan indirect immunofluorescent test.

6. RUBEOLA (MEASLES)A. DiagnosisDiagnosis campak biasanya sangat mudah dan berdasarkan gambaran klinis dan riwayat. Konfirmasi laboratorium dapat dipertimbangkan dalam kasus-kasus terisolasi atau atipikal. Isolasi virus atau deteksi cepat antigen virus dapat dilakukan. Konfirmasi biasanya dilihat dari kenaikan titer antibodi serologi. Antibodi muncul dalam 1 sampai 3 hari setelah awal eksantema dan puncaknya dalam waktu sekitar 3 sampai 4 minggu.

7. RUBELLA (GERMAN MEASLES)A. DiagnosisDiagnosis rubella bertumpu pada tes laboratorium karena presentasi klinis dari infeksi yang diperoleh biasanya subklinis, ringan, atau tidak spesifik. Meskipun kultur virus mungkin, analisis serologis menjadi andalan diagnosis.

8. MUMPS (EPIDEMIC PAROTITIS)A. Diagnosis Diagnosis gondok dapat dibuat dengan mudah dari tampilan klinis ketika infeksi terjadi. Namun, kasus-kasus terisolasi harus dibedakan dari penyebab lain. Air liur, urin, atau spesimen cairan serebrospinal dapat diperoleh untuk kultur. Langkah yang paling sering digunakan sebagai konfirmasi adalah melihat IgM gondok-spesifik atau peningkatan empat kali lipat dari titer gondok spesifik IgG ketika diukur selama fase akut dan sekitar 2 minggu kemudian.

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI1. Hematologi Rutin Hitung sel darah merah: Laki-laki: 4,5-6,2 juta sel/mm3 Wanita: 4-5,5 juta sel/mm3 Bayi: 3,8-6,1 juta sel/mm3 Anak: 3,6-4,8 juta sel/mm3 : polisitemia : anemia Hitung sel darah putih: 5000-10.000 cells/mm3 : infeksi bakteri, penyakit destruksi jaringan, leukimia : anemia aplastik, drug-induced myelosuppresion, infeksi virus, sepsis bakteri Hematokrit: Laki-laki: 40%-54% Wanita: 37%-47% Wanita hamil: 30%-46% Bayi: 29%-54% Anak: 31%-45% (< 30%): anemia, limfosarcoma, mieloma multiple, sirosis hepatitis, athritis reumatoid, ulkus peptikum (> 55%): hipovolemia, dehidrasi, polisitemia vera, diare berat, asidosis diabetikum,emfisema paru, iskemik serebral, eklamsia, efek pembedahan, luka bakar Hemoglobin: Laki-laki: 13,5-18 gm/dL Wanita: 12-16 gm/dL Wanita hamil: 10-15 gm/dL, terjadi pengenceran. Bayi: 10-17 gm/dL Anak: 11-16 gm/dL (< 10 gm/dL): anemia, Obat: Antibiotik, aspirin (> 18 gm/dL): polisitemia (vera/true: eritrosit meningkat menekan leukosit, sekunder: pengunungan, penyakit paru), Obat: metildopa, gentamicin Hitung platelet/trombosit: 140.000-400.000 sel/ mm3 Evaluasi fungsi platelet: 140.000 sel/mm3: trombositopenia 100.000 sel/mm3: potensi perdarahan dan hambatan pembekuan darah 50.000 sel/mm3: masalah perdarahan klinis 20.000 sel/mm3: perdarahan spontan dengan membahayakan nyawa Nilai eritrosit rata-rata: Isi/volume atau ukuran eritrosit (MCV:mean corpuscular volumeatau volume eritrosit rata-rata)MCV mengindikasikan ukuran eritrosit: mikrositik (ukuran kecil), normositik (ukuran normal), dan makrositik (ukuran besar). Nilai MCV diperoleh dengan mengalikan hematokrit 10 kali lalu membaginya dengan hitung eritrosit.MCV = (hematokrit x 10) : hitung eritrositNilai rujukan: Dewasa: 80 - 100 fL (baca femtoliter) Bayi baru lahir: 98 - 122 fL Anak usia 1-3 tahun: 73 - 101 fL Anak usia 4-5 tahun: 72 - 88 fL Anak usia 6-10 tahun: 69 - 93 fLMasalah klinis: : anemia mikrositik, anemia defisiensi besi/ADB (sitoplasma perlu Fe untuk pematangan, selnya jadi kecil), malignansi, artritis reumatoid, hemoglobinopati (talasemia, anemia sel sabit, hemoglobin C), keracunan timbal, radiasi : anemia makrositik, aplastik, hemolitik, pernisiosa; penyakit hati kronis; hipotiroidisme (miksedema); pengaruh obat, defisiensi asam folat/vit B12, antikonvulsan, antimetabolik (inti butuh asam folat untuk pematangan, inti yang harusnya kecil jadi besar). Berat (MCH:mean corpuscular hemoglobinatau hemoglobin eritrosit rata-rata)MCH mengindikasikan bobot hemoglobin di dalam eritrosit tanpa memperhatikan ukurannya. MCH diperoleh dengan mengalikan kadar Hb 10 kali, lalu membaginya dengan hitung eritrosit.MCH = (hemoglobinx10) : hitung eritrositNilai rujukan: Dewasa: 26 - 34 pg (baca pikogram) Bayi baru lahir: 33 - 41 pg Anak usia 1-5 tahun: 23 - 31 pg Anak usia 6-10 tahun: 22 - 34 pgMCH dijumpai meningkat pada anemia makrositik-normokromik atau sferositosis, dan menurun pada anemia mikrositik-normokromik atau anemia mikrositik-hipokromik. Konsentrasi (MCHC:mean corpuscular hemoglobin concentrationatau kadar hemoglobin eritrosit rata-rata)MCHC mengindikasikan konsentrasi hemoglobin per unit volume eritrosit. Penurunan nilai MCHC dijumpai pada anemia hipokromik, defisiensi zat besi serta talasemia. Nilai MCHC dihitung dari nilai MCH dan MCV atau dari hemoglobin dan hematokrit.MCHC = (MCH : MCV) x 100 % atau MCHC = (Hb : Hmt) x 100 %Nilai rujukan: Dewasa: 32 - 36 % Bayi baru lahir: 31 - 35 % Anak usia 1.5-3 tahun: 26 - 34 % Anak usia 5-10 tahun: 32 - 36 % Perbedaan ukuran (RDW:RBC distribution widthatau luas distribusi eritrosit)RDW adalah perbedaan ukuran (luas) dari eritrosit. RDW adalah pengukuran luas kurva distribusi ukuran pada histogram. Nilai RDW dapat diketahui dari hasil pemeriksaan darah lengkap (full blood count, FBC) denganhematology analyzer. Nilai RDW berguna untuk memperkirakan terjadinya anemia dini, sebelum nilai MCV berubah dan sebelum terjadi tanda dan gejala.Peningkatan nilai RDW dapat dijumpai pada: anemia defisiensi (zat besi, asam folat, vit B12), anemia hemolitik, anemia sel sabit.

2. Hematologi Lengkap/Hitung Darah Lengkap Hematologi rutin Laju endap darah Nilai normal dewasa pria < 15 mm/jam pertama, wanita < 20 mm/jam pertama Nilai normal lansia pria < 20 mm/jam pertama, wanita < 30-40 mm/jam pertama Nilai normal wanita hamil 18-70 mm/jam pertama Nilai normal anak < 10 mm/jam pertamaLED yang meningkat menandakan adanya infeksi atau inflamasi, penyakit imunologis, gangguan nyeri, anemia hemolitik, dan penyakit keganasan. LED yang sangat rendah menandakan gagal jantung dan poikilositosis. Hitung jenis leukosit Basofil 0%-1% (absolut 20-100 sel/mm3) : inflamasi, leukemia, tahap penyembuhan infeksi atau inflamasi : stress, reaksi hipersensitivitas, kehamilan, hipertiroid Eosinofil 1%-3% (absolut 50-300 sel/mm3) : alergi, infeksi parasit, penyakit Hodgkin, sarkoidosis, karsinoma metastatik, dan penyakit kulit kronik (autoimun) : stress, luka bakar, syok, hiperfungsi adrenokortikal Neutrofil batang 3%-5% (absolut 150-500 sel/mm3) Neutrofil segmen 50%-70% (absolut 2500-7000 sel/mm3) : infeksi bakteri, terapi steroid, hemoragi akut : anemia aplastik, neutropenia siklik, kemoterapi kanker, infeksi virus Limfosit 25%-35% (absolut 1750-3500 sel/mm3) : infeksi virus tertentu (mononukleosis) : kanker, leukemia, gagal ginjal, SLE, pemberian steroid yang berlebihan Monosit 4%-6% (absolut 200-600 sel/mm3) : infeksi beberapa bakteri (endokarditis bakterial subakut, tuberculosis, dan demam tifus) : Leukemia limfositik, anemia aplastikLimfositosis dikatakan relatif jika hanya presentase limfosit yang berubah (meningkat), sedangkan dikatakan absolut jika presentase dan jumlah sel per mm3 meningkat.

PEMERIKSAAN SEROLOGI Ig G : kronis (rekuren) Ig M : akut (primer) Pemeriksaan herpes : Menggunakan anti HSV tipe 1 atau 2 (sistem antigen antibodi; antigen : darah/yang terinfeksi, antibody : yang direaksikan/anti HSV) Titer Ig G : kronis (rekuren), Ig M : akut (primer) Tetap utamakan klinis, biasanya dari tampilan klinis sudah khas dan cukup untuk diagnosis. Bila ragu/untuk memperjelas baru dilakukan pemeriksaan laboratorium. Sebab pemeriksaan lab mahal dan memberatkan pasien.