KANKER PARU

Joana de Chantal laiyan

102011151

Fakultas Kedokteran Ukrida

Kampus II Ukrida, Jalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510

Email : joana301294@yahoo.com

Pendahuluan

Prevalensi kanker paru di Negara maju sangat tinggi, di USA tahun 2002 dilaporkan

terdapat 169.400 kasus baru (merupakan 13% dari semua kanker baru yang terdiagnosis) dengan

154.900 kematian (merupakan 28% dari dari seluruh kematian akibat kanker), di inggris

prevalensi kejadiannnya mencapai 40.000/tahun, sedangkan di Indonesia menduduki peringkat 4

kanker terbanyak, di RS Kanker Dharmais Jakarta tahun 1998 menduduki urutan ke 3 sesudah

kanker payudara dan leher rahim. Angka kematian akibat kanker paru diseluruh dunia mencapai

kurang lebih satu juta penduduk tiap tahunnya. Karena system pencatatan kita belum baik

prevalensi pastinya belum diketahui tapi klinik tumor dan paru di Rumah Sakit merasakan benar

peningkatannya. Di Negara berkembang lain dilaporkan insidennya naik dengan cepat antara lain

karena konsumsi rokok berlebihan seperti di China yang mengkonsumsi 30% rokok dunia.

Sebagian besar kanker paru mengenai pria (65%) life time risk , 1:13 dan pada perempuan 1:20.1

1

Jenis tumor paru

Pembagian praktis untuk tujuan pengobatan : a). small cell lung cancer (SCLC), b).

NSCLC (non small cell lung cancer/ karsinoma skuamosa, adeno karsinoma, karsinoma sel

besar).

Diagnosis

Anamnesis

Anamnesis yang lengkap serta pemeriksaan fisik merupakan kunci untuk diagnosis tepat.

Keluhan dan gejala klinis permulaan merupakan tanda awal penyakit kanker paru. Batuk disertai dahak

yang banyak dan kadang-kadang bercampur darah, sesak nafas dengan suara pernafasan nyaring

(wheezing), nyeri dada, lemah, berat badan menurun, dan anoreksia merupakan keadaan yang

mendukung. Beberapa faktor yang perlu diperhatikan pada pasien tersangka kanker paru adalah faktor

usia, jenis kelamin, kebiasaan merokok, dan terpapar zat karsinogen yang dapat menyebabkan nodul

soliterparu.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan kelainan-kelainan berupa perubahan bentuk

dinding toraks dan trakea, pembesaran kelenjar getah bening dan tanda-tanda obstruksi parsial, infiltrat

dan pleuritis dengan cairan pleura

Prosedur diagnostic

Foto rontgen dada secara posterior-anterior (PA) dan lateral.

Pemeriksaan awal sederhana awal yang dapat mendeteksi adanya kanker paru. Studi dari Mayo

Clinic USA, menemukan 61% tumor paru terdeteksi dalam pemeriksaan rutin dengan foto rontgen dada

biasa, sedangkan pemeriksaan sitologi sputum hanya bisa mendeteksi 19%.

Pada kanker paru, pemeriksaan foto rontgen dada ulang diperlukan juga untuk menilai doubling timenya.

Dilaporkan bahwa, kebanyakan kaner paru mepunyai doubling tme antara 37-465 hari. bila doubling time

> 18 bulan, berarti tumornya benigna lainnya adalah lesi berbentuk bulan konsentris, solid dan adanya

klasifikasi yang tegas.

2

Pemeriksaan foto rontgen dada dengan cara tomografi lebih akurat menunjang kemungkinan adanya

tumor paru , bila dengan cara foto dada biasa tidak dapat memastikan keberadaan tumor. Pemeriksaan

penunjan radiologis lain yang kadang-kadang diperlukan juga adalah bronkografi, fluoroskopi , superior

vena cavografi, ventilation/ perfusion scanning, ultrasound sonography.

Tabel pola foto rontgen dada berdasarkan gambaran histology

Squamous cell

carcinoma

Small

cell

Adeno

carcinoma

Large

cell

Masa hilar atau parahilar 40% 78% 17% 32%

Lesi parenkim

< 4,0 cm

>4,0 cm

9%

19%

21%

8%

45%

26%

18%

41%

Obstruksi, pneumonitis,

kolaps atau konstriksi

daerah peripleural

31% 32% 74% 65%

Mediastinal enlargement 2% 13% 3% 10%

Pemeriksaan computed tomography dan magnetic resonance imaging

Pemeriksaan CT scan pada torak , dari pada pemeriksaan foto dada biasa, karena bisa mendeteksi

kelainan atau nodul dengan diameter minimal 3 mm, walaupun positif palsu untuk kelainan sebesar itu

mencapai 25-60%. Bila fasilitas ini memunginkan, pemeriksaan CT scan bisa sebagai pemeriksaan

skrining kedua setelah foto dada biasa. Pemeriksaan MRI tidak rutin dikerjakan, karena ia hanya terbatas

untuk menilai kelainan tumor yang menginvasi kedalam vertebra, medulla spinalis, mediastinum,

disamping biayanya juga cukup mahal.

3

Pemeriksaan bone scanning

Pemeriksaan ini diperlukan bila diduga ada tanda-tanda metastasis ke tulang. Insiden tumor Non

Small Cell Lung Cncer (NSCLC) ke tulang dilaporkan 15%.

Pemeriksaan sitologi

Sitologi merupakan metode pemeriksaan kanker paru yang mempunyai nilai diagnostik yang

tinggi dengan komplikasi yang rendah. Pemeriksaan dilakukan dengan mempelajari sel pada jaringan.

Pemeriksaan sitologi dapat menunjukkan gambaran perubahan sel, baik pada stadium prakanker maupun

kanker. Selain itu dapat juga menunjukkan proses dan sebab peradangan.

Pemeriksaan sputum adalah salah satu teknik pemeriksaan yang dipakai untuk mendapatkan bahan

sitologik. Pemeriksaan sputum adalah pemeriksaan yang paling sederhana dan murah untuk mendeteksi

kanker paru stadium preinvasif maupun invasif. Pemeriksaan ini akan memberi hasil yang baik terutama

untuk kanker paru yang letaknya sentral. Pemeriksaan ini juga sering digunakan untuk skrining terhadap

kanker paru pada golongan risiko tinggi.

Pemeriksaan histopatologi

Bronkoskopi

Setiap pasien yang dicurigai menderita tumor bronkus merupakan indikasi untuk bronkoskopi.

Dengan menggunakan bronkoskop fiber optik, perubahan mikroskopik mukosa bronkus dapat dilihat

berupa nodul atau gumpalan daging. Bronkoskopi akan lebih mudah dilakukan pada tumor yang letaknya

di sentral. Tumor yang letaknya di perifer sulit dicapai oleh ujung bronkoskop.

Biopsi Transtorakal

Biopsi aspirasi jarum halus transtorakal banyak digunakan untuk mendiagnosis tumor pada paru

terutama yang terletak di perifer. Dalam hal ini diperlukan peranan radiologi untuk menentukan ukuran

dan letak, juga menuntun jarum mencapai massa tumor. Penentuan letak tumor bertujuan untuk memilih

titik insersi jarum di dinding kulit toraks yang berdekatan dengan tumor.

Toraskopi

Biopsy tumor didaerah pleura memberikan hasil yang lebih baik dengan cara dari pada cara

membuta(blind). Untuk tumor yang letaknya dipermukaan pleura visceralis biopsy dengan cara Video

4

Assisted Thorascoscopy memiliki sensitivitas dan spesifisitas hingga 100%, sedangkan komplikasi yang

terjadi amat kecil.

Mediastinoskopi

Lebih dari 20% kanker paru bermetastasis ke mediastinum, terutama Small Cell Ca dan Large

Cell Ca. untuk mendapatkan tumor bermetastasis atau kelenjar getah bening yng terlibat dapat dilakukan

dengan cara medistinoskopi dimana mediastinoskopi dimasukkan melalui insisi suprasternal. Hasil biopsy

memberikan nilai positif 40%, dari studi lain nilai negative palsu pada mediastinoskopi didapat sebesar 8-

12.

Torakotomi

Torakotomi untuk diagnostic kanker paru dikerjakan bila berbagai prosedur non-invasif

sebelumnya gagal mendapatkan sel tumor.

Diagnosis kanker paru

Langkah pertama adalah secara radiologis dengan menentukan apakah lesi intra torakal disebut

sebagai tumor jnak atau ganas. Bila fasilitas ada dengan teknik Positron Emission Tomography (PET)

dapat dibedakan antara tumor jinak dan ganas serta untuk menentukan staging penyakit. Kemudian

tentukan apakah letak lesi sentral atau perifer, yng bertujuan untuk menentukan bagaimana cara

pengambilan jaringan tumor. Untuk lesi yang letaknya perifer, kombinasi bronkoskopi dengan

biopsy,sikatan, bilasan, transtorakal biopsy/aspirasi dan tuntunan USG atau CT scan akan memberikan

hasil yang lebih baik. Sedangkan untuk lesi letak sentral, langkah pertama sebaiknya dengan pemeriksaan

sitologi sputum diikuti bronkoskopi fleksibel. Secara radiologis dapat ditentukan ukuran tumor (T),

kelenjar getah bening torakal (N), dan metastasis ke organ lain (M).

Staging kanker paru

Staging yang dibuat oleh The Internatonal System for Staging Lung Cancer, serta diterima oleh

The American Joint Committee on Cancer (AJCC) dan The Union Internationale Contrele Cancer

(UICC), membuat klasifikasi paru pada tahun 1973 dan kemudian direvisi 1986dan terakhir pada tahun

1997.

5

Tabel staging sistem TNM

TNM Occult Ca Tx No Mo

Stage 0 Tis Carcinoma In situ

Stage I T1-2 N0 Mo

Stage II T1-2 N1 Mo

Stage III A T3

T1-3

N0-1

N2

Mo

Mo

Stage III B T4

T1-3

N0-3

N3

Mo

Mo

Stage IV T1-4 N1-3 M1

Keterangan :

Tx : 1). Tumor terbukti ganas didapat dari secret broncopulmoner, tapi tidak terlihat secara bronkoskopis

dan radiologis. 2). Tumor tidak bisa dinilai pada staging retreatment.

Tis : carcinoma in situ

T1 : tumor, diameter , < 3 cm

T2 : tumor > 3 cm atau terdapat atelektasis pada distal hilus

T3 : tumor ukuran apapun meluas ke pleura, dinding dada, diafragma, pericardium, < 2cm dari carina,

terdapat atelektasis total.

6

T4 : tumor ukuran apapun invasi ke mediastinum atau terdapat efusi pleura malignan.

N0 : tidak ada kelenjar getah bening (KGB)

N1 : metastasis KGB bronkopulmoner atau ipsilateral hilus

N2 : metastasis KGB mediastinal atau sub carina

N3 : metastasis KGB mediastinal kontralateral atau hilus atau KGB skaleneus atau supraklavikular

M0 : tidak ada metastasis jinak

M1 : metastasis jinak pada organ ( otak , hati dll).

Kanker paru sekunder

Kanker paru sekunder adalah kanker yang bermetastasis ke paru-paru, sedangkan primernya

berasal dari luar paru.

Insiden kanker paru sekunder adalah 9.7% dari seluruh kanker paru . diperkirakan 30% dari semua

neoplasma akan bermetastasis ke paru-paru berturut-turut adalah, Chorio Carcinoma (80%), Osteo

sarcoma (75%), kanker ginal (70%), kanker tiroid (65%), melanoma (60%), kanker payudara (55%),

kanker prostat (45%), kanker nasofaring (20%) dan kanker lambung (20%).

Sedangkan gambaran yang ditimbulkannya bisa sebagai nodul soliter yang sering terdapat pada kanker

kolon, kanker ginjal, kanker testis, kanker payudara, sarcoma dan melanoma. Tetapi gambaran terbanyak

(75%) adalah lesi multiple. Metastasis ke paru jarang memberikan keluhan atau gejala, misalnya batuk

atau hemoptisis, karena lesi metastasis jarang menginvasi bronkus. Keluhan yang sering terjadi adalah

sesak.

Masalah bisa timbul bila didapatkan nodul soliter pada pasien yang diketahui menderita kanker pada

tempat lain. Biasanya nodul soliter tersebut dianggap kanker paru primer, apabila pasien berusia lebih

dari 35 tahun dan faktor resikonya tinggi.

Etiologi

Seperti umumnya kanker yang lain penyebab yang pasti dari pada kanker paru belum diketahui,

tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor

penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetic dan lain-lain.

7

Dari berapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker paru sangat berhubungan dengan

kebiasaan merokok. Lombar dan Doering (1928), telah melaporkan tingginya insiden kanker paru pada

perokok dibandingkan dengan yang tidak merokok.

Terdapat hubungan antara rata-rata jumlah rokok yang dihisap per hari dengan tingginya insiden

kanker paru. Dikatakan bahwa , 1 dari 9 perokok berat akan menderita kanker paru. Belakangan , dari

laporan beberapa penelitian mengatakan bahwa perokok pasif pun akan berisiko terkena paru. Anak-anak

yang terpapar asap rokok selama 25 tahun pada usia dewasa akan terkena risiko kanker paru dua kali lipat

dibandingkan dengan yang tidak terpapar, dan perempuan yang hidup dengan suami/ pasangan perokok

juga terkena risiko kanker paru 2-3 kali lipat. Diperkirakan 25% kanker paru dari bukan perokok adalah

berasal dari perokok pasif. Insiden kanker paru pada perempuan di USA dalam 10 tahun terakhir ini juga

naik menjadi 5% per tahun , antara lain karena meningkatnya jumlah perempuan perokok atau sebagai

perokok pasif.

Efek rokok bukan saja mengakibatkan kanker paru , tapi juga dapat menimbulkan kanker pada

organ lain seperi mulut , laring, esophagus.

Laporan dari NCI (National Cancer Institute ) di USA tahun 1992 menyatakan kanker pada organ

lain seperti ginjal, vesika urinaria, ovarium, uterus, kolon, rectum, hati, panas dan lain- lain lebih tinggi

pada pasien yang merokok dari pada yang bukan perokok.

Diperkirakan terdapat metabolit dalam asap rokok yang bersifat karsinogen terhadap organ tubuh

tersebut. Zat-zat yang bersifat karsinogen (C), kokarsinogenik (CC), tumor prometer (TP), mutagen (M)

yang dibuktikan terdapat dalam rokok.

Etiologi lain dari kanker paru yang pernah dilaporkan adalah :

Yang berhubungan dengan paparan zat karsinogen, seperti :

- Asbestos , sering menimbulkan mesotelioma

- Radiasi ion pada pekerja tambang uranium

- Radon , arsen, kromium, nikel, polisklik hidrokarbon, vinil klorida

Polusi udara

8

Pasien kanker paru lebih banyak di daerah urban yang banyak polusi udaranya dibandingkan

yang tinggal di daerah rural.

Genetic

Terdapat perubahan/ mutasi beberapa gen yang berperanan dalam kanker paru, yakni : proto

oncogen, Tumor suppressor gene, Gene encoding enzyme

Teori onkogenesis

Terjadinya kanker paru didasari dari perubahan tampinya gen suppressor tumor dalam genom

(onkogen). Adanya inisiator megubah gen suppressor tumor dengan cara menghilangkan atau penyisipan

sebagian susunan pasangan basanya, tampilnya gen erbB1 dan atau neu/erbB2 berperan dalam anti

apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara alamiah ) perubahan tamoilan gen kasus ini menyebabkan sel

sasaran dalam hal ini sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertubuhan yang otonom.

Rokok selain sebagai inisiator juga merupakan promoter dan progresor, dan rokok diketahui

sangat berkaitan dengan terjadinya kanker paru. Dengan demikian kanker merupak penyakit genetic yang

pada permulaan terbatas pada sel sasaran kemudian menjadi agresif pada jaringan sekitarnya bahkan

mengenai organ lain.

Diet

Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi terhadap betakarotene, selenium dan

vitamin A menyebabkan tingginya risiko terkena kanke paru.

Gambaran klinis

Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala-gejala klinis. Bila sudah

menampakkan gejala berarti pasien dalam stadium lanjut (kronis).

Gejala-gejala klinis dapat bersifat:

- Lokal (tumor tumbuh setempat): Batuk baru atau lebih hebat hebat pada batuk kronis, Hemoptisis

(batuk darah), Mengi, Ateletaksis, dan kadang terdapat kavitas seperti abses paru

- Invasi lokal: Nyeri dada, Dispnea (sesak nafas) karena efusi pleura, sindrom horner (facial

anhidrosis, ptosis, dan miosis), suara serak karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent.

9

- Gejala penyakit sudah bermetastasis: Biasa akan bermetastasis ke otak, tulang, hati, adrenal

(timbul gangguan pada fungsi organ tsbt), dan limfadenopati servikal (sering menyertai saat

terjadi metastasis)

- Sindrom paraneoplastik : terdapat pada 10% kanker paru, dengan gejala :

Sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam.

Hematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasi, hipertrofi osteoartropati

Neurologic : dementia, ataksia, trumor, neuropati perifer

Neuromiopati

Endokrin : sekresi berlebihan hormone paratiroid (hiperkalsemia)

Dematologik : eritema multiform , hyperkeratosis, jari tabuh

Renal : syndrome of inappropriate andiuretic hormone ( SIADH)

- Asimtomaik dengan kelainan radiologis

Sering terdapat pada perokok dengan PPOK/COPD yang terdeteksi secara radiologi

Kelainan berupa nodul soliter

Deteksi dini kanker paru

Anamnesis yang lengkap dan pemeriksaan fisik yang teliti, merupakan kunci terhadap diagnosis

yang tepat. Selain gejala klinis yang telah disebutkan diatas, beberapa faktor perlu diperhatikan pada

pasien tersangka kanker paru, seperti : faktor umur, kebiasaan merokok, adanya riwayat kanker dalam

keluarga, terpapar zat karsinogen atau terpapar jamur, dan infeksi yang dapat menyebabkan nodul soliter

paru. Menemukan kanker paru pada stadium dini tidak ada keluhan atau gejala. Ukuran tumor (<1cm)dan

tumor masih berada pada epitel bronkus. Foto keadaan ini disebut sebagai tumor in situ. Untuk

mendapatkan sel tumor tersebut hanya bisa dengan pemeriksaan sitologi sputum dengan bantuan

bronkoskopi. Angka keberhasilan diagnosis pemeriksaan radiologis relative kecil , dan bila ditemukan

maka juga sulit menentukan asal sel tumor tersebut dalam traktus respiratorius. Untuk mempermudah

penemuan dini ini dianjurkan melakukan pemeriksaan skrining dengan cara memeriksa sitologi sputum

dan foto rontgen dada , secara berkala. National Cancer Institute (NCI) di USA terutama ditujukan pada

laki-laki > 40 tahun, peroko > 1 bungkus perhari dan atau bekerja dilingkungan berpolusi yang

memungkinkan terjadi kanker paru (pabrik cat, plastic, abses dll). Penelitian yang dilakkan oleh NCI pada

3 pusat riset kanker selama > 20 tahun terhadap lebih dari 30.000 sukarelawan laki-laki perokok berat,

dimana setengahnya menjalani skrining intensif dengan pemeriksaan sitologi sputum tiap 4 bulan dan foto

rontgen dada ( PA dan lateral) tiap tahun dan setengah lainnya sebagai kelompok control. Hasil penelitian

10

ini menunjukkan angka positif tumor stadium awal pada kelompok pertama 45% dan kelompok control

15%. Pasien dengan kanker paru tersebut memiliki angka 5-year survival sebesar 35% dibandinkan

control 13%. Dalam studi ini , pemeriksaan sel ganas dengan pemeriksaan sitologi sputum lebih mudah

menemukan karsinoma sel skuamosa , sedangkan foto rontgen dada lebih banyak menemukan

adenokarsinoma dan karsinoma sel skuamosa. Small cell carcinoma jarang terdeteksi pada stadium ini.

keseluruhan study menyimpulkan bahwa terdapat nilai positif (manfaat) dalam deteksi dini kanker paru.

Patologi

Small Lung Cell Cancer

Gambaran histologinya yang khas adalah dominasi sel-sel kecil yang hampir semuanya diisi oleh

mucus dengan sebaran kromatin yang sedikit sekali tanpa nucleoli. Disebut juga “oat cell

carcinoma” karena bentuknya mirip dengan bentuk biji gandum, sel kecil ini cenderung

berkumpul sekeliling pembuluh darah halus menyerupai pseudoroset. Sel-sel yang bemitosis

banyak sekali ditemukan juga gambaran nekrosis. DNA yang terlepas menyebabkan warna gelap

sekitar pembuluh darah.

Non Small Lung Cancer Carcinoma(NSCLC)

Karsinoma sel skuamosa/karsinoma bronkogenik.

Karsinoma sel skuamosa berciri khas proses keratinisasi dan pembentukan “bridge”

intraseluler , studi sitologi memperlihatkan perubahan yang nyata dari dysplasia skuamosa ke

karsinoma insitu.

Adenokarsinoma

Khas dengan bentuk formasi glandular dan kecenderungan kearah pembentukan konfigurasi

papilari. Biasanya membentuk musin, sering tumbuh dari bekas kerusakan jaringan paru (scar).

Dengan penanda tumor CEA (Carcinoma Embrionic Antigen). Karsinoma ini bisa dibedakan

dari mesotelioma.

Karsinoma bronkoalveolar

11

Merupakan subtype dari adenokar-sinoma, dia meliputi permukaan alveolar tanpa menginvasi

atau merusak jaringan paru.

Karsinoma sel besar

Ini suatu subtype yang gambaran histologisnya dibuat secara eksklusi. Dia termasuk NSCLC tapi

tak ada gambaran diferensiasi skuamosa atau glandular, sel bersifat anaplastik, tak

berdiferensiasi, biasanya disertai oleh infiltrasi sel netrofil.

Penatalaksanaan

Pembedahan

Pembedahan pada kanker paru bertujuan untuk mengangkat tumor secara total berikut kelenjar

getah bening disekitarnya. Hal ini biasanya dilakukan pada kanker paru yang tumbuh terbatas pada paru

yaitu stadium I (T1 N0 M0 atau T2 N0 M0), kecuali pada kanker paru jenis SCLC. Luas reseksi atau

pembedahan tergantung pada luasnya pertumbuhan tumor di paru. Pembedahan dapat juga dilakukan

pada stadium lanjut, akan tetapi lebih bersifat paliatif. Pembedahan paliatif mereduksi tumor agar

radioterapi dan kemoterapi lebih efektif, dengan demikian kualitas hidup penderita kanker paru dapat

menjadi lebih baik.

Pembedahan untuk mengobati kanker paru dapat dilakukan dengan cara :

a. Wedge Resection, yaitu melakukan pengangkatan bagian paru yang berisi tumor, bersamaan

dengan margin jaringan normal.

b. Lobectomy, yaitu pengangkatan keseluruhan lobus dari satu paru.

c. Pneumonectomy, yaitu pengangkatan paru secara keseluruhan. Hal ini dilakukan jika diperlukan

dan jika pasien memang sanggup bernafas dengan satu paru.

Kemoterapi

Kemoterapi pada kanker paru merupakan terapi yang paling umum diberikan pada SCLC atau

pada kanker paru stadium lanjut yang telah bermetastasis ke luar paru seperti otak, ginjal, dan hati.

Kemoterapi dapat digunakan untuk memperkecil sel kanker, memperlambat pertumbuhan, dan mencegah

penyebaran sel kanker ke organ lain. Kadang-kadang kemoterapi diberikan sebagai kombinasi pada terapi

12

pembedahan atau radioterapi. Penatalaksanaan ini menggunakan obat-obatan (sitostatika) untuk

membunuh sel kanker. Kombinasi pengobatan ini biasanya diberikan dalam satu seri pengobatan, dalam

periode yang memakan waktu berminggu-minggu atau berbulan-bulan agar kondisi tubuh penderita dapat

pulih.

Radioterapi

Pada beberapa kasus yang inoperable, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif

dan juga bisa sebagai terapi adjuvant/paliatif pada tumor dengan komplikasi seperti mengurangi

efek obstruksi/penekanan terhadap pembuluh darah/ bronkus.

Pencegahan

Pencegahan yang penting adalah tidak merokok sejak usia muda. Berhenti merokok dapat

mengurangi risiko terkena kanker paru. Penelitian dari kelompok perokok yang berusaha

berhenti merokok, hanya 30% yang berhasil.

Akhir-akhir ini pencegahan dengan chemoprevention banyak dilakukan, yakni dengan memakai

derivate asam retinoid, caretonoid, vitamin c, selenium, dan lain-lain. Jika seseorang berisiko

terkena kanker paru maka pengunaan betakaroten, retinol, isotetrinoin ataupun N-acetyl-cystein

dapat meningkatkan risiko kanker paru pada perokok. Untuk itu, penggunaan kemopreventif ini

masih memerlukan penelitian lebih lanjut sebelum akhirnya direkomendasi untuk digunakan.

Hingga saat ini belum ada consensus yang diterima oleh semua pihak.

Prognosis

Small Cell Lung Cancer (SCLC)

- Dengan adanya perubahan terapi dalam 15-20 tahun belakangan ini kemungkinan hidup

rata-rata yang tadinya < 3 bulan meningkaat menjadi 1 tahun

- Pada kelompok limited disease kemungkinan hidup rata-rata naik menjadi 1-2 tahun,

sedangkan 20% daripadanya tetap hidup dalam 2 tahun.

13

- 30% meninggal karena komlikasi local dari tumor

- 70% meninggal karena karsinomatosis

- 50% bermetastasis ke otak

Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)

- Yang terpenting pada prognosis kanker paru ini adalah menentukan stadium dari penyakit

- Pada pasien yang dilakukan tindakan bedah , kemungkinan hidup 5 tahun setelah operasi

adalah 30%

- Kemungkinan hidup rata-rata pasien tumor metastasis bervariasi, dari 6 bulan sampai

dengan 1 tahun , dimana hal ini sangat tergantung pada :

1. Performance status ( skala karnofsky), 2. Luasnya penyakit, 3. Adanya penurunan

berat badan dalam 6 bulan terakhir .

Diagnosis banding

Tuberculosis paru

Tuberculosis paru ( TB ) adalah suatu penyakit infeksi kronik yang sudah lama dikenal

pada manusia, misalnya dia dihubungkan dengan tempat tinggal didaerah, urban, lingkungan

yang padat, dibuktikan dengan adanya penemuan kerusakan tulang vertebra taraks yang khas TB

dari kerangka yang di gali di Heidelberg dari kuburan zaman neolitikum, begitu juga penemuan

yang berasal dari mumi dan ukiran dinding pyramid di Mesir kuno pada tahun 2000-4000 SM . 4

Epidemiologi

Indonesia adalah negeri dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah China dan

India. Prevalensi nasional terakhir TB paru diperkirakan 0,24%. Sampai sekarang angka kejadian

TB di Indonesia relative terlepas dari angka pandemic infeksi HIV , tapi hal ini mungkin akan

berubah dimasa datang melihat semakin meningkatnya laporan infeksi HIV dari tahun ketahun.

14

Basic Function

Fungsi utama paru adalah untuk memberikan oksigenasi yang adekuat terhadap darah dan untuk

mengeluarkan karbondioksida. Pertukaran oksigen dan karbondioksida ke dalam darah terjadi

pada unit konduksi dari paru yang terdiri dari alveolus yang dikelilingi oleh pembuluh darah.

Terdapat alveolar makrofag yang terdapat disekitar alveoli yang berperan pada fagositosis

kuman yang menginfeksi paru.

Etiologi

Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium

tuberculosis (MTB). Kuman batang aerobik dan tahan asam ini merupakan organisme patogen

maupun saprofit. Jalan masuk untuk organisme MTB adalah saluran pernafasan, saluran

pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Sebagian besar infeksi TB menyebar lewat udara,

melalui terhirupnya nukleus droplet yang berisikan organisme basil tuberkel dari seseorang yang

terinfeksi

Gejala- gejala klinis

Keluhan yang dirasakan pasien tuberculosis dapat bermacam-macam atau malah banyak pasien

ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang

terbanyak adalah2 :

Demam

Biasanya subfebril menyerupa demam influenza. Tapi kadang-kadang panas badan dapat

mencapai 40-41oC. serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat

timbul kembali. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat

ringannya infeksi kuman tuberculosis yang masuk.

Batuk/batuk darah.

Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus batuk ini

diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada

setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam

15

jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat

batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi

produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang berlanjut adalah berupa batuk darah karena

terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi pada

kavitas, tetapi dapat uga terjadi pada ulkus dinding bronkus.

Sesak napas

Pada penyakit ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak napas akan

ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut , yang infiltrasinya meliputi setengah bagian paru-

paru.

Nyeri dada

Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai

ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien

enarik/melepaskan nafasnya.

Malaise

Penyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan

berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus, sakit kepala, meriang, nyeri otot,

keringat malam dll. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara

tidak teratur.

Patogenesis

Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar

menjadi droplet nuklei dalam udara di sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam

udara bebas selama 1-2 jam, tergantung ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk, dan

kelembaban. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran

napas dan jaringan paru. Partikel yang berukuran < 5 mikrometer akan memasuki alveolar.

Kuman ini akan dihadapi oleh neutrofil, kemudian makrofag keluar dari percabangan

16

trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya. Bila kuman menetap di paru,

berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang terus

berkembang biak, akhirnya akan menyebabkan makrofag mengalami lisis, dan kuman TB

membentuk koloni di tempat tersebut. Koloni kuman di jaringan paru ini disebut fokus primer

Ghon. Kemudian kuman TB menyebar melalui saluran getah bening terdekat menuju kelenjar

getah bening regional secara limfogen. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya limfangitis dan

limfadenitis. Sehingga terbentuklah kompleks primer yang terdiri dari fokus primer Ghon,

limfangitis, dan limfadenitis. Selanjutnya lesi ini pada seseorang ada yang sembuh sempurna,

sembuh dengan fibrosis, atau mengalami komplikasi seperti TB ekstraparu. Kuman dorman yang

kemudian aktif kembali pada usia dewasa disebut sebagai TB sekunder.3

Patofisiologi

Batuk

Adanya rangsangan reseptor batuk di saluran napas dan paru melalui n.afferen (cabang

nervus vagus) ke pusat batuk (medulla oblongata) dan melalui n.efferent (nervus vagus) ke

efektor otot-otot pernapasan dan difragma. Fase batuk terdiri atas fase iritasi dimana terjadi

rangsangan reseptor oleh adanya infeksi dan sekret dijalan napas. Fase selanjutnya adalah

inspirasi dimana glottis secara reflex terbuka akibat kontraksi kartilago aritenoidea, udara akan

masuk ke saluran napas, yang menyebabkan volum paru menjadi besar. Regangan otot ekspirasi

meningkatkan elastisitas paru dan aktivasi strect reseptor sehingga meningkatkan usaha

ekspirasi. Fase berikut adalah kompresi dimana glottis akan tertutup disusul dengan kontraksi

otot interkostal dan abdominal sehingga meningkatkan tekanan intrapleural dan tekanan alveolar

(300 mmHg). Fase ekspulsi adalah fase pengeluaran udara dengan aliran dan tekanan besar.2-3

Batuk Darah (Hemoptisis)

Perdarahan kavitas tuberkulosa. Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberculosis

yang dikenal dengan Aneurisma Rasmussen. Pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang

pembuluh darah bronkial. Perdarahan disebabkan pemekaran pembuluh darah cabang bronkial.

Diduga hal ini terjadi disebabkan adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal.

Pecahnya pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif.

17

Keringat Malam dan Demam

Keringat malam terjadi akibat adanya infeksi. Adanya keringat yang keluar saat suhu

tubuh yang turun mendadak setelah demam. Keringat malam berhubungan dengan infeksi TB

yang aktif sebagai bagian respon terhadap molekul yang dilepaskan sel system imun yang

bereaksi tehadap kuman TB. MTB sendiri dapat melepaskan signal yang menyebabkan demam.

Sebagai respon terhadap signal sitokinin dalam sirkulasi menyebabkan pusat pengatur tubuh di

hipotalamus bereaksi dengan terjadinya demam beberapa saat. Kemudian tubuh kembali normal

dan panas yang berlebih kemudian hilang dengan berkeringat. Tumor necrosis factor alpha

(TNF-@) merupakan salah satu sitokin yang berimplikasi terhadap terjadinya keringat malam.

Monosit merupakan sumber dari TNF-@. Monosit dapat bermigrasi dari aliran darah dan

menjadi makrofag dan kemudian homing di daerah yang terinfeksi MTB. Meskipun makrofag

tidak dapat meneradikasi bakteri secara keseluruhan pada seseorang dengan immunocompetens

maka makrofag akan mengelilingi daerah tersebut dan menyimpan kuman agar tidak menyebar

dalam jaringan. Adanya pelepasan TNF-@ selama respon imun berhubungan dengan adanya

demam, keringat malam, kelemahan dan penurunan berat badan.

Ronki Basah (Crackles atau rales)

Terdengar bila udara melalui jalan napas yang mengandung cairan encer, transudat dan

eksudat, pus, darah mucous.

Bunyi pernapasan amphoric :

Terdengar bila udara yang berasal dari bronchus langsung masuk dalam ruangan kosong,

misalnya pada caverne besar yang berhubungan dengan bronchus besar.

Pemeriksaan Fisis

Kelainan pada pemeriksaan fisis tergantung luas dan kelainan struktural paru. Pada lesi minimal,

pemeriksaan fisis dapat normal atau dapat ditemukan tanda konsolidasi paru utamanya apeks

paru. Tanda pemeriksaan fisis paru tersebut dapat berupa : vocal fremitus meingkat, perkusi

redup, bunyi napas bronkovesikuler atau adanya ronkhi terutama di apeks paru.

18

Pada lesi luas dapat pula ditemukan tanda-tanda seperti : deviasi trakea ke sisi paru yang

terinfeksi, tanda konsolidasi, suara napas amporik pada cavitas atau tanda adanya penebalan

pleura.6

Pemeriksaan Bakteriologi

Pemeriksaan bakteriologis sanagat berperan dalam menegakkan diagnosis. Spesimen dapat

berupa dahak, cairan pleura, cairan serebrospinalis, bilasan lambung, bronchoalveolar lavage,

urin, dan jaringan biopsi. Pemeriksaan dapat dilakukan secara mikroskopis dan biakan.

Diagnosis TB paru ditegakkan dengan ditemukannya basil tahan asam pada pemeriksaan

hapusan sputum secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif bila sedikitnya 2 dari

3 spesimen dahak ditemukan BTA (+).

Pemeriksaan biakan M. Tuberculosis dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti dan dapat

mendeteksi Mycobacterium Other Than Tuberculosis (MOTT).

Pemeriksaan Radiologi5

Pemeriksaan standar adalah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi ialah foto

lateral, top lordotik, oblik, CT-Scan. Pada kasus dimana pada pemeriksaan sputum SPS positif,

foto toraks tidak diperlukan lagi. Pada beberapa kasus dengan hapusan positif perlu dilakukan

foto toraks bila :

a. Curiga adanya komplikasi (misal : efusi pleura, pneumotoraks)

b. Hemoptisis berulang atau berat

c. Didapatkan hanya 1 spesimen BTA (+)

Pemeriksaan foto toraks memberi gambaran bermacam-macam bentuk. Gambaran radiologi yang

dicurigai lesi TB aktif :

a. Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas dan segmen

superior lobus bawah paru.

19

b. Kaviti terutama lebih dari satu, dikelilingi bayangan opak berawan atau nodular.

c. Bayangan bercak milier.

d. Efusi Pleura.

Gambaran radiologi yang dicrigai TB inaktif :

a. Fibrotik, terutama pada segmen apical dan atau posterior lobus atas dan atau segmen

superior lobus bawah.

b. Kalsifikasi.

c. Penebalan pleura.

Tes tuberculin

Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis tuberculosis terutama

pada anak-anak (balita). Biasanya dipakai tes mantoux yakni dengan menyuntikan 0,1 cc tuberculin

P.P.D. ( Purified Protein Derivative) intrakutan berkekuatan 5 T.U. (intermediated strength). Bila

ditakutkan reaksi hebat dengan 5 T.U. dapat diberikan dulu 1 atau 2 T.U (first strength). Kadang-kadang

bila dengan 5 T.U. masih meberikan hasil negative dapat diulangi dengan 250 T.U. (second strength).

Bila dengan 250 T.U. masih memberikan hasil negative, berarti tuberculosis dapat disingkirkan.

Umumnya tes mantoux dengan 5 T.U. saja sudah cukup berarti.

Tes tuberculin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi

M.tuberculosae, M.bovis, vaksinasi BCG dan mycobacteria lainnya. Dasar tes tuberculin ini adalah reaksi

alergi tipe lambat.

Biasanya hampir seluruh pasien tuberculosis memberikan reaksi mantoux yang positif (99.8%).

Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi dengan

Mycobacterium lain. Negative palsu lebih banyak ditemui daripada positif palsu.

Hal-hal yang memberikan reaksi tuberculin berkuang (negative palsu ) yakni :

- Pasien yang baru 2-10 minggu terpajan tuberculosis

- Alergi, penyakit sistemik berat (sarkoidosis,LE)

- Penyakit eksantematous dengan panas yang akut : morbili, cacar air, poliomyelitis.

20

- Reaksi hiersensitivitas menurun pada penyakit limforetikular (Hodgkin)

- Pemberian kortikosteroid yang lama , pemberian obat-obat imuosupresif lainnya.

- Usia tua, malutrisi, uremia, penyakit keganasan.

- Untuk pasien dengan HIV positif, tes mantoux kia-kira 5mm dinilai positif.

Komplikasi

Penyakit tuberculosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi.

Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut.

- Kompliksi dini : pleuritis, efusi pleura,empiema, laryngitis, usus.

- Komplikasi lanjut : obstruksi jalan napas – SOPT ( Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis),

kerusakan parenkim berat - fibrosis paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, sindrom

gagal napas dewasa (ARDS), sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB.

Penatalaksanaan

Isoniazid

Isoniazid mudah diabsorbsi pada pemberian oral maupun parentral. Kadar puncak dicapai dalam 1-2 jam

setelah pmberin oral. Di hati, isoniazid terutama mengalami asetilasi dan pada manusia kecepatan

metabolism ini dipengaruhi oleh faktor genetic yang secara bermakna mempengaruhi kadar obat dalam

plasma dan masa paruhnya.

Isoniazid terdapat dalam bentuk tablet 50, 100, 300, dan 400 mg serta sirup 10 mg/ml. dalam tablet

kadang-kadang ditambahkan B6.

Rifampisin

Rifampisin menghambat pertumbuhan berbagai kuman gram-positif dan gram-negatif.

Beberapa sediaan telah dikombinasi dengan isoniazid. Obat ini biasanya diberikan sehari sekali sebaiknya

satu jam sebelum makan atau dua jam setelah makan. Dosis untuk orang dewasa dengan berat badan

21

kurangdari 50 kg ialah 450 mg/hari dan untuk berat badan lebih dari 50 kg ialah 60 mg/hari. untuk anak-

anak dosisnya 10-20 mg/kgbb/hari dengan dosis maksimum 600 mg/hari.

Etambutol

Obat ini menekan pertumbuhan kuman tuberculosis yang telah resisten dengan isoniazid dan

streptomisisn. Kerjanya menghambat sintesis metabolit sel sehingga metabolism sel terhambat dan mati.

Dosis biasanya 15 mg/kgBB, diberikan sekali sehari, adapula yang menggunakan dosis 25mg/kgBB

selama 60 hari pertama, kemudian diturunkan menjadi 15mg/kgBB.

Streptomisin

Treptomisin adalah antituberkulosis pertama yang secara klinik dinilai efektif. Namun sebagai obat

tunggal.

Streptomisin terdapat dalam bentuk bubuk injeksi dalam vial 1 dan 5 gram. Dosisnya 20 mg/KgBB secara

IM, maksimum 1 gram/hari selama 2 sampai 3 minggu. 7

Kesimpulan

Pada kasus kita didapatkan riwayat merokok 10 tahun. Dengan kebiasaan merokok bisa menyebakan

kanker paru. Pada saat ini kanker paru terbanyak pada wanita dan anak-anak, dikarenakan saat ini lebih

terlihat wanita yang banyak merokok. Jadi bisa kita simpulkan juga bahwa wanita tersebut menderita

kanker paru stadium IIIB

Daftar pustaka

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid

III. Edisi V. Jakarta : Internal Publishing; 2009.h. 2230-54.

2. Brashers VL. Aplikasi klinis patofisiologi. Jakarta : EGC ; 2007.h.102

3. Djojodibroto RD. Respirologi. Jakarta :EGC; 2009.h 151

4. Davey P. At a glance medicine. Jakarta : Erlangga; 2003.h 296

5. Schwarts , Spencer, Sires. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Edisi 6. Jakarta : EGC; 2000.h.69

6. Willms JL. Diagnosis fisik. Jakarta : EGC ; 2003.h194

22

7. Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdy, Elysabeth. Farmakologi dan terapi. Edisi v. Jakarta :

Departement Farmakologi Dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2012. h

613-6.

23