Tuberculosis Paru Putus Obat

Pebriyanti Salipadang

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510

email : pebribebe@gmail.com

Abstrak

Penderita Tuberculosis (TB) seringkali tidak patuh menghabiskan obat yang telah diberikan,

penyebabnya paling banyak adalah karena malas atau lupa. Namun ketidakpatuhan

mengkonsumsi obat dapat menimbulkan kekebalan terhadap obat tersebut. Akibatnya, obat

yang sebelumnya efektif akan menjadi tidak efektif sama sekali pada tubuh penderita.

Sehingga akan menimbulkan resistensi terhadap obat anti tuberculosis. Seperti Multi drugs

resistance ,Extensive drug resistance, dan total drug resistance.

Kata kunci: Tuberculosis, Multi drugs resistance ,Extensive drug resistance, dan total drug

resistance.

Abstract

Patients with Tuberculosis (TB) is often non-adherent to spend drug that has been granted,

the cause most is because I was lazy or forgot. But the drugs can lead to poor adherence to

the drug immunity. As a result, the previously effective drugs will be effective at all in the

patient's body. That will cause resistance to anti-tuberculosis drugs. Multi drugs such as

resistance, Extensive drug resistance, and total drug resistance.

Keywords: Tuberculosis, multi drugs resistance, Extensive drug resistance, and total drug

resistance.

Pendahuluan

Tuberkulosis (TB) paru merupakan salah satu penyakit menular yang menjadi

masalah kesehatan masyarakat seluruh dunia. Survei yang dilakukan National Network of

Health (NNH) pada tahun 2005 menunjukkan kasus kematian TA menempati urutan ketida

setelah penyakit kardiovaskular dan penyakit infeksi saluran pernapasan. Berdasarkan

laporan Global Tuberculosis Control Report 2008 prevalensi TB pada tahun 2006 sebesar

14,4 juta dan diperkirakan 1,7 juta orang di dunia meninggal akibat TB.

TB paru merupakan penyakit infeksi kronik dan menular yang erat kaitannya dengan

keadaan lingkungan dan perilaku masyarakat. Penyakit TB paru merupakan penyakit infeksi

yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini ditularkan melalui udara

yaitu droplet, bersin, dan batuk. Penyakit TB biasanya menyerang paru akan tetapi dapat

menyerah organ tubuh lain.

TB paru masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di dunia. Penyakit TB paru

banyak menyerang kelompok usia produktif. Kebanyakan berasal dari kelompok sosial

ekonomi rendah dan tingkat pendidikan rendah. TB paru menyerang sepertiga dari 1,9 miliar

penduduk di dunia dewasa ini. Satu orang akan memiliki potensi menularkan 10 hingga 15

orang dalam waktu setahun.

Saat ini, masih terdapat berbagai tantangan dalam penanggulangan TB di Indonesia.

Minimnya kesadaran masyarakat, ketersediaan informasi tentang penyakit TB, pelayanan TB

yang berkualitas dan mudah dijangkau masyarakat, dan masalah ekonomi menyebabkan

masih terdapat pasien yang putus dari pengobatan OAT. Untuk itu, makalah ini akan

menjelaskan lebih lanjut mengenai TB paru putus obat dan cara penyembuhan, serta

pencegahannya,

Skenario

Seorang laki-laki berusia 35 tahun datang untuk mengetahui kondisi penyakit TB paru

nya. Pasien mempunyai riwayat pengobatan TB 2x. Pertama kali berobat pasien hanya

minum obat selama sekitar 3 bulan kemudian tidak melanjutkan pengobatannya lagi. Saat ini

pasien menjalani pengobatan TB yang ke-2 kalinya, pasien mengatakan ia mendapatkan obat

suntik kali ini, dan sudah berjalan selama 6 bulan.

Pembahasan

Anamnesis

Anamnesis terbagi menjadi 2, yaitu auto-anamnesis dan allo-anamnesis. Pada

umumnya, anamnesis dilakukan secara auto-anamnesis yaitu anamnesis yang dilakukan

secara langsung terhadap pasiennya dan pasiennya sendirilah yang menjawab dan

menceritakan keluhannya kepada dokter. Inilah cara yang terbaik untuk melakukan

anamnesis karena pasien bisa secara langsung menjelaskan apa yang sesungguhnya ia

rasakan.

Tetapi ada kalanya dimana dilakukan allo-anamnesis, seperti pada pasien yang tidak

sadar, lemah, atau sangat kesakitan, pasien anak-anak, dan manula, maka perlu orang lain

untuk menceritakan keluhan atau permasalahan pasien kepada dokter. Tidak jarang juga

dalam praktek, auto dan allo-anamnesis dilakukan secara bersama-sama.

Tujuan utama anamnesis adalah untuk mengumpulkan semua informasi dasar yang

berkaitan dengan penyakit pasien dan adaptasi pasien terhadap penyakitnya. Kemudian dapat

dibuat penilaian keadaan pasien. Prioritasnya adalah memberitahukan nama, jenis kelamin,

dan usia pasien, menjelaskan secara rinci keluhan utama, menjelaskan riwayat penyakit

dahulu yang signifikan, riwayat keluarga, pengobatan dan alergi, temuan positif yang relevan

dengan penyelidikan fungsional, dan menempatkan keadaan sekarang dalam konteksi situasi

sosial pasien. Presentasi anamnesis harus mengarah pada keluhan atau masalah. Saat

melakukan anamnesis, hindari penggunaan kata-kata medis yang tidak dimengerti oleh

pasien.1

Anamnesis yang dilakukan pada kasus ini, yaitu:

Identitas pasien: Laki-laki, 35 tahun

Pekerjaan juga perlu ditanyakan. Apa pekerjaannya? Apakah gejala bertambah

buruk saat bekerja dan membaik saat pulang?

Keluhan utama: mengetahui kondisi penyakit TB paru nya

Riwayat penyakit sekarang: pasien punya riwayat pengobatan 2x. Pertama kali

berobat sekitar 3 bulan dan tidak melanjutkan pengobatannya. Saat ini pasien

menjalani pengobatan ke-2, mendapatkan pengobatan suntik dan berjalan 6

bulan.

Obat-obatan: obat-obatan apa yang sedang dikonsumsi pasien? adakah baru-

baru ini terdapat perubahan pemakaian obat? Bagaimana kepatuhannya

mengikuti terapi dan apakah dilakukan pengawasan terapi?

Riwayat penyakit dahulu: apakah pasien pernah berkontak dengan pasien TB?

Apakah mengalami immunosupresi (penggunaan kortikosteroid/HIV)?

Adakah riwayat TB?

Riwayat keluarga: adakah riwayat TB di keluarga?

Riwayat personal dan sosial terkait: gaya hidup, pola makan, keadaan

lingkungan sekitar, dan lain sebagainya. Apakah pasien mengkonsumsi

alkohol?

Pemeriksaan Fisik2

Pemeriksaan fisik juga penting untuk mengarahkan evaluasi selanjutnya. Sebelumnya,

kita juga harus melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (TTV). Terdapat empat modus

dasarnya, yaitu:

Keadaan umum dan TTV dapat dilakukan secara selintas pandang dengan menilai

keadaan fisik tiap bagian tubuh. Selain itu, perlu dinilai secara umum tentang keadaan

pasien (compos mentis, apatis, somnolen, sopor, atau koma). Hasil pemeriksaan TB paru

biasanya didapatkan peningkatan suhu tubuh secara signifikan, frekuensi napas

meningkat apabila disertai sesak napas, denyut nadi biasanya meningkat seirama dengan

peningkatan suhu tabuh dan frekuensi pernapasan, dan tekanan darah biasanya sesuai

dengan adanya penyakit penyulit, seperti hipertensi.

Inspeksi yang membutuhkan penggunaan mata pemeriksa secara kritis, dimulai dengan

pengamatan umum selama wawancara medik (anamnesis) dan merupakan modus utama

pemeriksaan fisik.

Biasanya pasien TB paru biasanya tampak kurus sehingga pada bentuk dada terlihat

adanya penurunan proporsi diameter antero-posterior banding proporsi diameter lateral.

Apabila ada penyulit TB paru seperti adanya efusi pleura yang massif maka terlihat

adanya ketidaksimetrisan rongga dada, pelebaran intercostals space pada sisi yang sakit.

TB paru yang disertai atelektasis paru membuat bentuk dada menjadi tidak simetris di

mana didapatkan penyempitan intercostals space pada sisi yang baik.

palpasi yaitu mode meraba dan merasakan, dimana palpasi ringan digunakan untuk

menilai kulit dan struktur permukaan, variasi dari suhu permukaan, kelembaban, serta

kekeringan. Palpasi dilakukan di organ-organ visera, seperti pada abdomen.

Palpasi trakea. Adanya pergeseran trachea menunjukkan (meskipun tidak spesifik)

penyakit dari lobus atas paru. Pada TB paru yang disertai efusi pleura massif dan

pneumotoraks akan mendorong posisi trakea ke arah berlawanan dari sisi yang sakit.

Gerakan dinding toraks anterior. TB paru tanpa komplikasi pada saat dilakukan palpasi,

gerakan dada saat bernapas biasanya normal dan seimbang antara bagian kanan dan kiri.

Adanya penurunan gerakan biasanya terjadi pada pasien TB paru dengan kerusakan

parenkim paru yang luas.

Vocal fremitus. Adanya penurunan vocal fremitus pada pasien TB paru biasanya

ditemukan pada klien yang disertai komplikasi efusi pleura massif, sehingga hantaran

suara menurun karena transmisi getaran suara harus melewati cairan yang berakumulasi di

rongga pleura.

perkusi yaitu menggunakan suara untuk menentukan densitas dan isi struktur. Perkusi

dilakukan dengan mengetuk permukaan tubuh dan menimbulkan getaran, mendengar, dan

merasakan adanya perbedaan dalam penghantaran gelombang suara.

Pada pasien TB paru minimal tanpa komplikasi, biasanya akan didapatkan bunyi resonan

atau sonor pada seluruh lapang paru. Jika TB paru disertai efusi pleura akan didapatkan

bunyi redup sampai pekak pada sisi yang sakit sesuai banyaknya akumulasi cairan di

rongga pleura.

auskultasi dilakukan dengan menggunakan stetoskop untuk menilai pergerakan gas,

cairan, atau organ di dalam kompartemen tubuh.

Pada pemeriksaan fisik tuberkulosis paru, pemeriksaan pertama terhadap keadaan

umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang puycat karena anemia,

suhu demam (subfebris), badan kurus, atau berat badan turun.4

Pada pemerikasaan fisik pasien sering tidak menunjukkan suatu kelainan pun

terutama pada kasus-kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimptomatik. Demikian

juga bila sarang penyakit terletak di dalam, akan sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan

fisis, karena hantaran gerakan/suara yang lebih dari 4 cm ke dalam paru sulit dinilai secara

palpasi, perkusi, dan auskultasi. Secara anamnesis dan pemeriksaan fisis, TB paru sulit

dibedakan dengan pneumonia biasa.4

Tempat kelainan TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks paru. Bila

dicurigai adanya infiltrat yang agak luas, maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi

suara napas bronkial. Akan didapatkan juga suara napas menjadi vesikuler melemah. Bila

terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor atau timpani dan

auskultasi memberikan suara amforik.4

Pada tuberkulosis paru yang lanjut dengan fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi

dan retraksi otot-otot interkostal. Bagian paru yang sakit jadi menciut dan menarik isi

mediastinum atau paru lainnya. Paru yang sehat menjadi lebih hiperinflasi. Bila jaringan

fibrotik amat luas yakni lebih dari setengah jumlah jaringan paru-paru, akan terjadi

pengecilan daerah aliran darah paru dan selanjutnya meningkatkan tekanan arteri pulmonalis

(hipertensi pulmonal) diikuti terjadinya kor pulmonal dan gagal jantung kanan. Disini akan

didapatkan tanda-tanda kor pulmonal dengan gagal jantung seperti takipnea, takikardia,

sianosis, right ventricular lift, right atrial gallop, murmur Graham-Steel, bunyi P2 yang

mengeras, tekanan vena jugularis yang menungkatm hepatomegali, asites, dan edema.4

Bila tuberkulosis mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura. Paru yang sakit

terlihat agak tertinggal dalam pernapasan. Perkusi memberikan suara pekak. Auskultasi

memberikan suara napas yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali.4

Dalam penampilan klinis TB pari sering asimptomatik dan penyakit baru dicurigai

dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin uji tuberkulin yang

positif.

Diagnosis

Working Diagnosis

TB paru putus obat

Tuberkulosis paru adalah penyakit radang parenkim paru karena infeksi kuman

Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulosis termasuk dalam pneumonia, yaitu pneumonia

yang disebabkan oleh M.tuberculosis. Berdasarkan kasus yang ada, kita dapat mengambil

diagnosis kerjanya adalah TB paru putus obat karena adanya riwayat TB paru dan

pengobatan yang tidak teratur atau berhenti di tengah jalan. TB putus obat memiliki resiko

yang lebih tinggi. Infeksi kuman M.tuberculosis akan bangun dan menjadi lebih ganas.

Sering kali, pasien datang dengan keluhan yang lebih berat bahkan sampai tidak dapat diatasi

dengan obat utama karena kuman sudah menjadi resisten.

Differential Diagnosis

Multi drugs resistance5

Multi drug resistance TB (MDR TB) disebabkan oleh organisme yang resisten

terhadap obat anti tuberkulosis yang paling efektif, yaitu isoniazid dan rifampisin. MDR TB

merupakan hasil dari infeksi dari organisme yang sudah resisten terhadap obat atau timbul

saat pasien sedang terapi, namun terhenti. Fluorokuinolon merupakan golongan paling kuat di

antara obat-obat lini kedua untuk terapi MDR-TB. Pasien MDR-TB yang disertai resistensi

terhadap golongan fluorokuinolon memiliki manifestasi klinik yang lebih serius

dibandingkan dengan yang tidak. Penyakit ini lebih susah diterapi, dan lebih berisiko untuk

menjadi XDR-TB, dan memungkinkan resistensi terhadap obat-obat lini kedua yang lain.

Extensive drugs resistance5

XDR TB merupakan bentuk TB yang resisten terhadap setidaknya empat obat inti anti

TBC. XDR TB mencakup resistensi terhadap dua obat anti tuberkulosis yang paling efektif,

isoniazid dan rifampisin, sama seperti MDR TB, ditambah dengan resistensi terhadap

golongan fluorokuinolon (seperti ofloxacin atau moxifloxacin), dan terhadap satu dari tiga

obat second-line therapy (amikacin, capreomycin, atau kanamycin). MDR TB dan XDR TB

membutuhkan terapi lebih banyak dibandingkan dengan TB yang tidak resisten, dan

membutuhkan kegunaan dari obat second-line therapy yang lebih mahal dan mempunyai efek

samping yang lebih banyak dari first-line therapy.

Total drugs resistance6

Penyakit TB ini bisa disebut juga TB yang resisten terhadap OAT total, baik lini

pertama (INH, rifampisin, ethambutol, dan streptomycin) dan lini kedua (seperti: kanamisin,

amikasin, dan lain sebagainya). Resisten terhadap rifampisin bisa dideteksi menggunakan

metode fenotipik dan genotipik, dengan atau tanpa resistensi terhadap OAT lain. Resistensi

rifampisin, apapun variasinya, termasuk dalam katogeri, baik monoresisten, poliresisten,

resisten obat ganda, atau resisten total OAT.

Kanker paru

Kanker paru-paru berasal dari jaringan tipis paru-paru, pada umumnya berupa lapisan sel

yang terletak pada saluran udara. Dua tipe utama kanker ini adalah kanker paru-paru sel kecil

(SCLC) dan kanker paru-paru non-sel kecil (NSCLC). Tipe-tipe ini didiagnosa berdasarkan

bentuk sel yang terlihat di bawah mikroskop. Lebih dari 80% kanker paru-paru merupakan

tipe kanker paru-paru non-sel kecil. Tiga sub-tipe utama dari kanker paru-paru non-sel kecil

adalah adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa dan karsinoma sel besar.

Keganasan di rongga torak mencakup kanker paru, tumor mediastinum, metastasis tumor

di paru dan mesotelioma ganas (kegasanan di pleura). Kasus keganasan rongga toraks

terbanyak adalah kanker paru. Di dunia, kanker paru merupakan penyebab kematian yang

paling utama di antara kematian akibat penyakit keganasan. Laki-laki adalah kelompok kasus

terbanyak meskipun angka kejadian pada perempuan cendrung meningkat, hal itu berkaitan

dengan gaya hidup (merokok).

Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup

keganasan yang berasal dari paru sendiri (primer) dan metastasis tumor di paru. Metastasis

tumor di paru adalah tumor yang tumbuh sebagai akibat  penyebaran (metastasis) dari tumor

primer organ lain.  Definisi khusus untuk  kanker paru primer yakni tumor ganas yang berasal

dari epitel bronkus. Meskipun jarang dapat ditemukan kanker paru primer yang bukan berasal

dari epitel bronkus misalnya bronchial gland tumor. Tumor paru jinak yang sering adalah

hamartoma.

Kanker paru-paru merupakan kanker paling umum kedua yang diidap pria dan kanker paling

umum ketiga yang diidap wanita di Singapura. Pria memiliki resiko kanker paru-paru 3 kali

lebih tinggi dari wanita. Dari 3 kelompok etnis utama, etnis Cina memiliki resiko tertinggi,

yang diikuti oleh etnis Melayu dan India.

Bronkiektasis

Bronkiektasis bukanlah penyakit yang umum dan sering ditemui. Penyakit ini seringkali

disebabkan oleh infeksi yang berakibat pada distorsi abnormal permanen pada bronkus.

Gejala klinik yang timbul antara lain batuk dengan sputum mukopurulen yang kronis,

dispnea, nyeri dada, bunyi napas mengi, dan demam.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah, pemeriksaan

radiologis, pemeriksaan sputum, dan tes tuberkulin.7

Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan ini kurang mendapatkan perhatian, karena hasilnya kadang-kadang

meragukan, hasilnya tidak sensitif dan juga tidak spesifik. Pada saat TB baru mulai (aktif)

akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke

kiri. Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila

penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi.

Laju endap darah mulai turun ke arah normal lagi.7

Hasil pemeriksaan darah lain didapatkan juga: 1) Anemia ringan dengan gambaran

normokrom dan normositer; 2) Gamma globulin meningkat; kadar natrium darah menurun.

Pemeriksaan tersebut di atas nilainya juga tidak spesifik.7

Pemeriksaan serologis yang pernah dipakai adalah reaksi Takahasi. Pemeriksaan ini

dapat menunjukkan proses tuberkulosis masih aktif atau tidak. Kriteria positif yang dipakai di

Indonesia adalah titer 1/128. Pemeriksaan ini juga kurang mendapat perhatian karena angka-

angka positif palsu dan negatif palsunya masih besar.7

Belakangan ini terdapat pemeriksaan serologis yang banyak juga dipakai yakni

Peroksidasi Anti Peroksida (PAP-TB) yang oleh beberapa peneliti mendapatkan nilai

sensitivitas dan spesifisitasnya cukup tinggi (85-95%), tetapi beberapa peneliti lain

meragukan karena mendapatkan angka-angka yang lebih rendah. Sungguhpun begitu PAP-

TB ini masih dapat dipakai, tetapi kurang bermanfaat bila digunakan sebagai sarana tunggal

untuk diagnosis TB. Prinsip dasar uji PAP-TB ini adalah menentukan adanya antibodi IgG

yang spesifik terhadap antigen M. tuberculose. Sebagai antigen dipakai polimer sitoplasma

M. tuberculin var bovis BCG yang dihancurkan secara ultrasonik dan dipisahkan secara

ultrasentrifus. Hasil uji PAP-TB dinyatakan patologis bila pada titer 1:10.000 didapatkan

hasil uji PAP-TB positif. Hasil positif palsu kadang-kadang masih didapatkan pada pasien

reumatik, kehamilan, dan masa 3 bulan revaksinasi BCG.2

Uji serologis lain terhadap TB yang hampir sama cara dan nilainya dengan uji PAP-

TB adalah uji Mycodot. Di sini dipakai antigen LAM (Lipoarabinomannan) yang dilekatkan

pada suatu alat berbentuk sisir plastik. Sisir ini dicelupkan ke dalam serum pasien. Antibodi

spesifik anti LAM dalam serum akan terdeteksi sebagai perubahan warna pada sisir yang

intensitasnya sesuai dengan jumlah antibodi.7

Pemeriksaan Radiologis

Pada tuberkulosis primer, hal-hal berikut dapat terlihat pada sinar-X dada.7,8

Daerah konsolidasi pneumonik perifer (fokus Gohn) dengan pembesaran kelenjar hilus

mediastinum. Keadaan ini biasanya dapat sembuh dengan gambaran kalsifikasi.

Daerah konsolidasi yang dapat berukuran kecil, lobaris, atau lebih luas hingga seluruh

lapangan paru.

Gambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah penebalan

pleura (pleuritis), massa cairan di bagian bawah paru (efusi pleura/empiema), bayangan

hitam radiolusen di pinggir paru/pleura (pneumotoraks).

Gambar 1. Konsolidasi kavitasi pada lobus atas kiri, tuberkulosis aktif.7

Pemeriksaan Sputum

Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukan kuman BTA, diagnosis

TB sudah dapat dipastikan. Disamping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan

evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah

sehingga dapat dikerjakan di lapangan (puskesmas). Tetapi kadang-kadang tidak mudah

untuk mendapat sputum, terutama pasien yang tidak batuk atau batuk non produktif. Dalam

hal ini dianjurkan satu hari sebelum pemeriksaan sputum, pasien dianjurkan minum air

sebanyak +2 liter dan diajarkan melakukan refleks batuk. Dapat juga dengan memberikan

tambahan obat-obat mukolitik ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik

selama 20-30 menit. Bila masih sulit, sputum dapat diperoleh dengan cara bronkoskopi

diambil dengan brushing dan bronchial washing atau BAL (broncho alveolar lavage). BTA

dari sputum bisa juga didapat dengan cara bilasan lambung. Hal ini sering dikerjakan pada

anak-anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya. Sputum yang akan diperiksa

hendaknya sesegar mungkin.7

Bila sputum sudah didapat, kuman BTA pun kadang-kadang sulit ditemukan. Kuman

baru dapat ditemukan bila bronkus yang terlibat prosis penyakit ini terbuka ke luar, sehingga

sputum yang mengandung kuman BTA mudah keluar. Diperkirakan di Indonesia terdapat

50% pasien BTA positif tetapi kuman tersebut tidak ditemukan dalam sputum mereka.7

Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang

kuman BTA pada satu sediaan. Dengan kata lain diperlukan 5.000 kuman dalam 1 mL

sputum.7

Untuk pemeriksaan BTA sediaan mikroskopis biasa dan sediaan biakan, bahan-bahan

selain sputum dapat juga diambild ari bilasan bronkus, jaringan paru, pleura, cairan pleura,

cairan lambung, jaringan kelenjar, cairan serebrospinal, urin, dan tinja.7

Tes Tuberkulin

Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis TB

terutama pada anak-anak. Biasanya dipakai tes Mantoux yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc

tuberkulin PPD (Purified Protein Derivative) intrakutan berkekuatan 5TU (intermediate

strength). Bila ditakutkan reaksi hebat dengan 5TU dapat diberikan dulu 1 atau 2 TU (first

strength). Kadang-kadang bila dengan 5TU masih memberikan hasil negatif dapat diulangi

dengan 250TU (second strength). Bila dengan 250TU masih memberikan hasil negatif,

berarti tuberkulosis dapat disingkirkan. Umumnya tes Mantoux dengan 5TU saja sudah

cukup berarti.

Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah

mengalami infeksi M. tuberculosis, M. bovis, vaksinasi BCG, dan Mycobacteria patogen

lainnya. Dasar tes tuberkulin ini adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan

kuman patogen baik yang virulen ataupun tidak (Mycobacterium tuberculose atau BCG)

tubuh manusia akan mengadakan reaksi imunologi dengan dibentuknya antibodi seluler pada

permulaan dan kemudian diikuti oleh pembentukan antibodi humoral yang dalam perannya

akan menekankan antibodi seluler.

Bila pembentukan antibodi seluler cukup, misalnya pada penularan dengan kuman

yang sangat virulen dan jumlah kuman sangat besar atau pada keadaan dimana pembentukan

antibodi humoral amat berkurang (pada hipogama-globulinemia), maka akan mudah terjadi

penyakit sesudah penularan.

Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi

kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi

selular dengan antigen tuberkulin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibodi seluler

dan antigen tuberkulin amat dipengaruhi oleh antibodi humoral, makin besar pengaruh

antobodi humoral, makin kecil indurasi yang ditimbulkan.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatasm hasil tes Mantoux dibagi dalam: 1) Indurasi 0-5

mm (diameternya): Mantoux negatif = golongan no sensitivity. Disini peran antibodi humoral

paling menonjol; 2) Indurasi 6-9 mm : Hasil meragukan = golongan low grade sensitivity.

Disini peran antibodi selular paling menonjol.2

Biasanya hampir seluruh pasien TB memberikan reaksi Mantoux yang positif

(99.8%). Kelemahan tes ini juga dapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau

terinfeksi dengan Mycobacterium lain. Negatif palsu lebih banyak ditemui daripada positif

palsu.

Hal-hal yang memberikan reaksi tuberkulin berkurang (negatif palsu) yakni:

Pasien baru 2-10 minggu terpajan TB

Anergi, penyakit sistemik berat (Sarkoidosis, LE)

Penyakit eksantematous dengan panas yang akut: morbili, cacar air,

poliomielitis

Reaksi hipersensitivitas menurun pada penyakit limforetikular (Hodgkin)

Pemberian kortikosteroid yang lama, pemberian obat-obat imunosurpresi

lainnya

Usia tua, malnutrisi, uremia, penyakit keganasan

Untuk pasien dengan HIV positif, tes Mantoux +5mm, dinilai positif.7

Etiologi

Penyebab tuberkulosis adalah mycobacterium tuberculosis merupakan anggota ordo

Actinomisetales dan family Mycobacteriaseae. Basil tuberkel adalah batang lengkung, gram

positif lemah, pleiomorfik, tidak bergerak, tidak berspora, panjang sekitar 2-4um.

Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri aerob, yang tumbuh pada media sintesis yang

mengandung gliserol sebagai sumber karbon dan garam amonium sebagai sumber nitrogen.

Mikobakteria ini tumbuh paling baik pada suhu 37-410C, menghasilkan niasin dan tidak ada

pigmentasi. Dinding sel kaya lipid menimbulkan resistensi terhadap daya bakterisid antibody

dan komplemen. Tanda semua mikobakteria adalah ketahan asamnya—kapasitas membentuk

kompleks mikolat stabil dengan pewarnaan arilmetan seperti kristal violet, karbolfukhsin,

auramin, dan rodamin.9

Mikobakterium tumbuh lambat, waktu pembentukannya adalah 12-24 jam. Isolasi

dari specimen klinis pada media sintetik padat biasanya memerlukan waktu 3-6 minggu, dan

uji kerentanan obat memerlukan 4 minggu tambahan. Namun pertumbuhan dapat dideteksi

dalam 1-3 minggu pada medium cairan selektif dengan menggunakan nutrient radiolabel, dan

kerentanan obat dapat ditentukan dalam 3-5 hari tambahan. Adanya M. tuberculosis dalam

specimen klinik dapat dideteksi dalam beberapa jam dengan menggunakan reaksi rantai

polymerase (RRP) yang menggunakan probe DNA yang merupakan pelengkap terhadap

DNA atau RNA mikobakteria.

Epidemiologi7

Walaupun pengobatan TB yang efektif sudah tersedia tapi sampai saat ini TB masih

tetap menjadi problem kesehatan dunia yang utama. Pada bulan Maret 1993 WHO

mendeklarasikan TB sebagai global helath emergency. TB dianggap sebagai masalah

kesehatan dunia yang penting karena lebih kurang 1/3 penduduk dunia terinfeksi oleh

mikobakterium TB. Pada tahun 1998 ada 3.617.047 kasus TB yang tercatat di seluruh dunia.

Sebagian besar dari kasus TB ini (95%) dan kematiannya (98%) terjadi di negara-

negara yang sedang berkembang. Di antara mereka 75% berada pada usia produktif yaitu 20-

49 tahun. Karena penduduk yang padat dan tingginya prevalensi maka lebih dari 65% kasus-

kasus TB yang baru dan kematian yang muncul terjadi di Asia.

Alasan utama munculnya dan meningkatnya beban TB global ini antara lain

disebabkan:

1. Kemiskinan pada berbagai penduduk, tidak hanya pada negara yang sedang

berkembang tetapi juga pada penduduk perkotaan tertentu di negara maju

2. Adanya perubahan demografik dengan meningkatnya penduduk dunia dan perubahan

dari struktur usia manusia yang hidup

3. Perlindungan kesehatan yang tidak mencukupi pada penduduk di kelompok yang

rentan terutama di negara-negara miskon

4. Tidak memadainya pendidikan mengenai TB di antara para dokter

5. Terlantar dan kurangnya biaya untuk obat, sarana diagnostik, dan pengawasan kasus

TB dimana terjadi deteksi dan tatalaksana kasus yang tidak adekuat

6. Adanya epidemi HIV terutama di Afrika dan Asia

Indonesia adalah negeri dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah China

dan India. Pada tahun 1998 diperkirakan TB di China, India, dan Indonsia berturut-turut

1.828.000, 1.414.000, 591.000 kasus. Perkiraan kejadian BTA di sputum yang positif di

Indonesia adalah 266.000 tahun 1998. Berdasarkan survei kesehatan rumah tangga 1985 dan

survei kesehatan nasional 2001, TB menempati ranking nomor 3 sebagai penyebab kematian

tertinggi di Indonesia. Prevalensi nasional terakhir TB paru diperkirakan 0,24%. Sampai

sekarang angka kejadian TB di Indonesia relatif terlepas dari angka pandemi infeksi HIV

karena masih relatif rendahnya infeksi HIV, tapi hal ini mungkin akan berubah di masa

datang melihat semakin meningkatnya laporan infeksi HIV dari tahun ke tahun.

Patofisiologi

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan basil Mycobacterium

tuberculosis, atau basil tuberkel, yang tahan asam. Bila seseorang yang belum pernah

terpapar pada TB, menghirup cukup banyak basil tuberkuler ke dalam alveoli, maka

terjadilah infeksi tuberculosis. Reaksi tubuh terhadap basil tuberkel tergantung pada

kerentanan orang tersebut, besarnya dosis yang masuk, dan virulensi organisme. Peradangan

terjadi di dalam alveoli (parenkim) paru, dan pertahanan tubuh alami berusaha melawan

infeksi itu. Makrofag menangkap organisme itu, lalu dibawa ke sel T. proses radang dan

reaksi sel menghasilkan nodul pucat kecil yang disebut tuberkel primer. Di bagian tengah

nodul terdapat basil tuberkel. Bagian luarnya mengalami fibrosis, bagian tengahnya

kekurangan makanan, mengalami nekrosis. Proses terakhir ini dikenal sebagai perkijuan.

Bagian nekrotik tengah ini dapat mengapur (kalsifikasi), atau mencair. Materi cair ini dapat

dibatukkan keluar, meninggalkan rongga (kaverne) dalam parenkim paru (tampak pada foto

toraks). Bila pada foto toraks hanya tampak nodul yang telah mengalami perkapuran, maka

nodul ini dikenal dengan tuberkel Ghon. Adanya tuberkel Ghon disertai pembesaran kelenjar

limfe di hilus paru bersama-sama disebut sebagai kompleks primer.

Orang dengan kompleks primer telah dibuat peka terhadap basil tuberkel. Bila orang

ini diberi tes tuberculin, akan memberi reaksi positif. Tes tuberkulis positif tidak berarti

bahwa orang yang bersangkutan telah mengidap TB. Orang dengan tes tuberculin positif dan

minum INH secara profilaktik untuk 3-6 bulan, akan memberi hasil negatif. Perlindungan ini

dikatakan untuk seumur hidup. Berbeda dengan infeksi lain, pasien yang pernah terinfeksi TB

akan memilikinya seumur hidup, kecuali pernah mendapat pengobatan profilaksis dengan

INH. Basil tuberkel ini menetap dalam paru dalam keadaan terbungkus; dikatakan dalam

keadaan tenang. Bila seseorang menghadapi stress fisik atau emosi, basil ini dapat menjadi

aktif kembali dan berkembang biak. Jika pertahanan tubuh rendah, maka timbul TB aktif.

Bila Tb timbul beberapa tahun setelah infeksi primer, dikenal sebagai TB reaktivasi.5

Gejala Klinis7

Demam. Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang

panas badan mencapai 40-41°C. Serangan demam pertama dapat sembut sebentar, tetapi

kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya hilang timbulnya demam influenza ini,

sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini

sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman

tuberculosis yang masuk.

Batuk/batuk berdarah. Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya

iritasi pada bronkus, batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang yang

keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru

ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau

berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif)

kemudian setelah timbul peradangan baru menjadi produktif (batuk dengan sputum).

Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah.

Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi pada kavitas, tetapi juga terjadi pada ulkus

dinding bronkus.

Sesak napas. Pada penyakit yang ringan (baru tunbuh) belum dirasakan sesak napas.

Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah

meliputi setengah bagian paru-paru.

Nyeri dada. Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi sudah

sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu

pasien menarik/melepaskan napasnya.

Malaise. Penyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering

ditemukan berupa anoreksia, badan makin kurus, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat

malam hari, dan lain sebagainya. Gejala ini makin lama akan makin berat dan dapat hilang

timbul secara tidak teratur.

Tata Laksana10

Pengobatan tuberculosis dibagi menjadi 2 fase, yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase

lanjutan (4-7 bulan). Panduan obat yang digunakan terdiri dari panduan obat utama dan

tambahan. Obat anti tuberculosis yang dipakai, yaitu INH, Rifampisin, Pirazinamid,

Streptomisin, dan Etambutol, yang merupakan lini pertama/obat utama. Sedangkan untuk

obat tambahannya, yaitu Kanamisin, Amikasin, Kuinolon, dan lain sebagainya.

Tabel 2. Jenis dan dosis OAT

Pengobatan TB yang efektif , merupakan hal yang penting untuk menyembuhkan

pasien dan menghindari MDR TB (multidrug resistant tuberculosis). Pengembangan strategi

DOTS untuk mengontrol epidemi TB merupakan prioriti utama WHO. International Union

Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarakan untuk

menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB

primer pada tahun 1998. Dosis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO

seperti terlihat pada tabel 3. Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lain:

1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal

2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan

pengobatan yang tidak disengaja

3. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan

standar

4. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit

5. Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan

penggunaan monoterapi

Tabel 3. Dosis OAT kombinasi dosis tetap

Untuk pasien TB paru putus obat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan

kriteria sebagai berikut:

1. Berobat lebih dari 4 bulan

a. BTA (-)

Klinis dan radiologi tidak aktif atau tidak ada perbaikan maka

pengobatan OAT dihentikan. Bila gambaran radiologi aktif, lakukan

analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan

mempertimbangkan juga kemungkinan penyakit paru yang lain. Bila

terbukti TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan panduan obat yang

lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama.

b. BTA (+)

Pengobatan dimulai dari awal dengan panduan obat yang lebih kuat

dan jangka waktu yang lebih lama.

2. Berobat kurang dari 4 bulan

a. BTA (+)

Pengobatan dimulai dari awal dengan panduan obat yang lebih kuat

dan jangka waktu yang lebih lama.

b. BTA (-)

Gambaran foto toraks positif TB, maka OAT harus diteruskan.

Jika memungkinkan seharusnya dilakukan uji resistensi terhadap OAT.

Macam-macam obat Tuberculosis:

1. Isoniasid ( H )

Dikenal dengan INH, bersifat bakterisid, dapat membunuh 90 % populasikuman dalam

beberapa hari pertama pengobatan. Obat ini sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan

metabolik aktif yaitu kuman yang sedang berkembang.

Dosis harian yang dianjurkan 5 mg/kg BB, sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali

seminggu diberikan dengan dosis 10 mg/kg BB. Obat ini memiliki efek samping

hepatotoksik.

2. Rifampisin (R)

Bersifat bakterisid dapat membunuh kuman semi– dormant ( persister )yang tidak dapat

dibunuh oleh isoniasid dosis 10 mg/kg BB diberikan samauntuk mengobatan harian maupun

intermiten 3 kali seminggu. Efek sampinganoreksia, mual, nyeri perut, hepatotoksik, anemia

hemolitik, urin berwarna merah.

3. Pirazinamid (Z)

Bersifat bakterisid dapat membunuh kuman yang berada dalam seldengan suasana asam.

Dosis harian yang dianjurkan 25mg/kg BB ,sedangkanuntuk pengobatan intermiten 3 kali

seminggu diberikan dengan dosis 35 mg/kgBB. Efek samping nyeri sendi, hepatotoksik,

anoreksia, nausea, gastritis.

4. Streptomisin (S)

Bersifat bakterisid . Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BBsedangkan untuk

pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis yangsama penderita berumur sampai

60 tahun dasisnya 0,75gr/hari sedangkan unuk  berumur 60 tahun atau lebih diberikan

0,50gr/hari.

5. Etambutol (E)

Bersifat sebagai bakteriostatik . Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kgBB sedangkan

untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis30 mg/kg/BB. Efek samping

hepatotoksik, penurunan visus.

Komplikasi7

Penyakit tuberculosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan

komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut. Komplikasi dini

yaitu pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, Poncet’s arthropathy. Komplikasi lanjutnya

seperti obstruksi jalan napas à SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis), kerusakan

parenkum berat à fibrosis paru, sindrom gagal napas dewasa (ARDS), sering terjadi pada TB

milier dan kavitas TB.

Prognosis

Tanpa pengobatan yang adekuat, tuberkulosis bisa menjadi fatal. Penyakit aktif yang tidak

diobati ini biasanya menyerang paru-paru, namun dapat menyebar ke bagian tubuh lain

melalui aliran darah, seperti tulang, otak, hati atau ginjal, jantung, dan rongga abdomen,

sehingga prognosisnya bisa lebih buruk, apalagi pada pasien dengan resistensi obat.

Promotif dan Preventif

Program-program kesehatan masyarakat sengaja dirancang untuk deteksi dini dan

pengobatan kasus dan sumber infeksi secara dini. Menurut hukum, semua orang dengan TB

tingkat 3 atau tingkat 5 harus dilaporkan ke departemen kesehatan. Penapisan kelompok

berisiko tinggi adalah tugas penting departemen kesehatan lokal. Tujuan deteksi dini

seseorang dengan infeksi TB adalah untuk mengidentifikasikan siapa saja yang memperoleh

keuntungan dari terapi pencegahan untuk menghentikan perkembangan TB yang aktif secara

klinis. Program pencegahan ini memberikan keuntungan tidak saja untuk seseorang yang

telah terinfeksi namun juga untuk masyarakat pada umumnya. Karena itu, penduduk yang

sangat berisiko terkena TB harus dapat diidentifikasi dan prioritas untuk menentukan

program terapi obat harus menjelaskan risiko versus manfaat terapi.11

1. Vaksinasi BCG

Pemberian BCG meninggikan daya tahan tubuh terhadap infeksi oleh basil

tuberculosis yang virulen. Imunitas timbul 6-8 minggu setelah pemberian BCG.

Imunitas yang terjadi tidaklah lengkap sehingga masih mungkin terjadi superinfeksi

meskipun biasanya tidak progresif dan menimbulkan komplikasi yang berat.12

2. Kemoprofilaksis

Sebagai kemoprofilaksis biasanya dipakai INH dengan dosis 10mg/kgBB/-

hari selama 1 tahun. Kemoprofilaksis primer diberikan untuk mencegah terjadinya

infeksi pada anak dengan kontak tuberculosis dan uji tuberculin masih negative yang

berarti masih belum terkena infeksi atau masih dalam masa inkubasi. Kemoprofilaksis

sekunder diberikan untuk mencegah berkembangnya infeksi menjadi penyakit,

misalnya pada anak berumur kurang dari 5 tahun dengan uji tuberculin positif tanpa

kelainan radiologis paru dan pada anak dengan konversi uji tuberculin tanpa kelainan

radiologis paru. Selain itu juga diberikan pada anak dengan uji tuberculin positif tanpa

kelainan radiologis paru atau yang telah sembuh dari tuberculosis tetapi mendapat

pengobatan dengan kortikisteroid yang lama, menderita penyakit morbili dan pertusis,

mendapat vaksin virus misalnya vaksin morbili atau pada masa akhir balik (adolesen).

Selanjutnya juga diberikan pada konversi uji tuberculin dari negative menjadi positif

dalam 12 bulan terakhir tanpa kelainan klinis dan radiologis.12

Pada dewasa, beberapa peneliti pada IUAT (International Union Against

Tuberculosis) menyatakan bahwa profilaksis dengan INH diberikan selama 1 tahun,

dapat menurunkan insidens tuberkulosis sampai 55-83%, dan yang kepatuhan minum

obatnya cukup baik dapat mencapai penurunan 90%. Pada pasien yang tidak teratur

minum obat (intermittent), efekvitasnya masih cukup baik. Lama profilaksis yang

optimal belum diketahui, tetapi banyak peneliti menganjurkan waktu antara 6-12

bulan terhadap tersangka dengan hasil uji tuberkulin yang diametemya lebih dari 5-10

mm. Sedangkan yang mendapat profilaksis 12 bulan adalah pasien HIV positif dan

pasien dengan kelainan radiologis dada. Kontak tuberkulosis dan lain sebagainya

cukup melakukan kemoprofilaksis selama 6 bulan saja. Pada negara-negara dengan

populasi tuberkulosis tinggi sebaiknya profilaksis diberikan terhadap semua pasien

HIV positif dan pasien yang mendapat terapi imunosupresi.

Penutup

Tuberkulosis (TB) paru merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri tahan asam

Mycobacterium tuberculosis. Bakteri masuk ke tubuh manusia melalui inhalasi, sehingga

sebagian besar manifestasinya adalah di paru. Diagnosis TB paru meliputi pemeriksaan

mikroskopik sputum, pemeriksaan radiologis, dan uji tuberkulin. Penatalaksanaan

farmakologis TB sangat bergantung pada status pasien, apakah pasien merupakan kasus TB

baru, pernah memiliki riwayat pengobatan, dan sebagainya. Bakteri patogen penyebab TB

paru ada yang bermutasi sehingga melahirkan strain-strain yang resisten terhadapa

pengobatan, yaitu MDR, XDR, dan TDR. Penatalaksanaan TBC yang seksama dan tepat

dapat meminimalkan kemungkinan timbulnya resistensi terhadap obat. Jadi, berdasarkan

kasus di atas, kita bisa simpulkan bahwa pria tersebut mengalami TB paru putus obat.

Daftar Pustaka

1. Gleadle J. Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga;

2005,h.155,191.

2. Houghton AR. Gray D. Chamberlain’s gejala dan tanda dalam kedokteran klinis.

Jakarta: EGC; 2012,h.103-7.

3. Faiz O, Moffat D. At a glance anatomi. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2004.h. 13.

4. Putz R, Pabst R. Atlas anatomi manusia sobotta Jilid 2. Edisi ke-22. Jakarta: EGC;

2007.h. 94-5.

5. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Ed 3. Jakarta: EGC; 545-9.

6. WHO. Tb/hiv a clinical manual. Geneva: WHO; 24.

7. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, etall. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta:

InternaPublishing; 2009. h.2196-9,2231-8,2256-7.

8. Patel PR. Lecture notes: radiologi. Jakarta: Erlangga; 2006. h.32-9.

9. Starke JR. Nelson: ilmu kesehatan anak. Ed 15. Jakarta: EGC;2012.h. 1028-37.

10. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, etall. Kapita selekta kedokteran. Jakarta: Media

Aesculapius; 2008.h.473-6.

11. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Ed6.

Jakarta: EGC; 2006. h.852-61.

12. Staf pengajar ilmu kesehatan anak FKUI. Buku kuliah ilmu kesehatan anak. Jilid 2.

Jakarta: Percetakan Infomedika Jakarta; 2007.h. 573-83.