Makalah BLOK 17

download Makalah BLOK 17

of 17

  • date post

    11-Feb-2016
  • Category

    Documents

  • view

    217
  • download

    0

Embed Size (px)

description

17

Transcript of Makalah BLOK 17

Ikterus Fisiologis pada NeonatusChaifung Carolline10 2013 202Fakultas Kedokteran Universitas Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 6, JakartaEmail : chaifung_carolline95@yahoo.com

PendahuluanIkterus atau jaundice merupakan salah satu kondisi umum yang harus mendapat perhatian khusus dari petugas medik pada bayi yang baru saja lahir. Ikterus sendiri didefinisikan sebagai kondisi tubuh bayi yang berwarna kuning, dan umumnya tidak hanya tubuh, pewarnaan kuning juga dapat terjadi pada sklera bayi sebagai hasil dari akumulasi dari bilirubin yang tidak terkonjugasi.1,2 Pada sebagian besar bayi, hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi merupakan fenomena transisi yang umum dijumpai namun pada beberapa bayi, bilirubin serum dapat meningkat sangat tinggi dan hal inilah yang perlu diwaspadai dan dibedakan dengan ikterus yang terjadi secara fisiologis, karena pada dasarnya bilirubin tidak terkonjugasi bersifat neurotoksik dan dapat menyebabkan kematian pada bayi yang baru lahir dan dapat pula meninggalkan sequelae neurologik yang menetap seumur hidup pada bayi yang dapat bertahan hidup (kern-icterus).3Pada skenario ini seorang bayi 5 hari datang ke dokter untuk kontrol rutin. Ibu mengatakan bahwa bayinya mulai tampak kuning pada usia 2 hari. Bayi dilahirkan normal per vaginam pada usia kelahiran 39 minggu. Bayi masih aktif, menangis kuat dan menyusu dengan baik. Di makalah ini akan dibahas secara rinci mengenai ikterus fisiologis pada bayi mlai dari anamnesis sampai prognosis serta cara membedakannya dari ikterus patologis.

Anamnesis1Anamnesis yang dapat dilakukan untuk bayi dengan ikterus, umumnya ditanyakan langsung kepada ibu, sehingga anamnesis bersifat allo-anamnesis, beberapa hal yang perlu ditanyakan kepada ibu mengenai ikterus pada bayinya, antara lain:1. Kapan ikterus atau kuning pada tubuh bayi muncul pertama kali? Berapa lama ikterus sudah terjadi? Apakah ikterus bertahan lebih dari 2 minggu? (ikterus fisiologis umumnya muncul pada hari kedua atau hari ketiga sesudah lahir, apabila ikterus muncul selama 24 jam pertama kehidupan, lebih mengarah kepada keadaan non-fisiologis)2. Apakah masa kehamilan/masa gestasi cukup 36 minggu?3. Bagaimana berat badan bayi lahir? Apakah bayi mengalami BBLR? 4. Apakah ibu selama masa mengandung mengalami infeksi baik infeksi virus maupun infeksi lainnya?5. Apakah ibu selama masa mengandung ada mengkonsumsi obat-obatan tertentu?6. Apakah proses melahirkan berjalan dengan baik atau justru ada trauma selama proses kelahiran? Apakah ada penundaan penjepitan tali plasenta?7. Apakah ada anggota keluarga lain yang mengalami ikterus atau ada riwayat keluarga akan sindroma Gilbert?8. Apakah dalam keluarga ada riwayat kelainan hemolisis? Anemia? Splenektomi? Batu kandung empedu? Penyakit hati?9. Bagaimana keaktifan anak? Apakah anak cukup menyusu?1,5,6

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik pada neonatus, terutama terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital mencakup tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi dan frekuensi pernapasan bayi untuk mengetahui apakah ada kelainan pada bayi yang baru saja dilahirkan, setelah itu pemeriksaan fisik dilanjutkan dengan pengamatan ikterus pada bayi. Pada kasus ini, bayi tersebut skleranya ikterik di kedua mata, kuning pada wajah dan badannya. Tanda-tanda vital dalam batas normal.

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk kasus ikterus ini, antara lain :1. Pemeriksaan laboratorium. Transcutaneous bilirubinometry, dapat dilakukan dengan perangkat genggam yang menggabungkan algoritma optik canggih. Penggunaan perangkat ini telah mengurangi penggunaan sampel darah bayi dengan ikterus namun perangkat ini tidak bisa digunakan untuk memonitor perkembangan fototerapi. Penggunaan perangkat ini juga ternyata jauh lebih baik dibandingkan pemeriksaan secara visual. Pada bayi dengan ikterus ringan, penggunaan teknik ini mungkin menjadi salah satu pemeriksaan yang diperlukan untuk mengetahui total bilirubin pada batas yang aman. Pada bayi dengan ikterus sedang, teknik ini mungkin berguna untuk memilih pasien yang membutuhkan flebotomi atau pengambilan sampel darah kapiler untuk pengukuran bilirubin serum. Pada bayi dengan ikterus berat, dapat berguna sebagai alat untuk memantau secara cepat terapi yang bersifat cepat dan agresif.Gambar 1. Pemeriksaan dengan transcutaneous bilirubinometry

Pengukuran total bilirubin serum mungkin menjadi satu-satunya pemeriksaan yang diperlukan pada bayi dengan ikterus sedang dengan ikterus yang muncul pada hari ke-2 atau hari ke-3 tanpa adaya proses patologis. Pemeriksaan golongan darah dan penentuan Rh pada ibu dan bayi Direct antiglobulin test pada bayi (direct Coomb test) Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit Level albumin serum: berguna untuk mengevaluasi risiko dari toksisitas, karena albumin mengikat bilirubin dalam rasio 1:1 di lokasi pengikatan primernya dengan afinitas tinggi Hitung retikulosit dan pemeriksaan pulasan darah tepi untuk melihat morfologi eritrosit Level bilirubin terkonjugasi dan pemeriksaan fraksi bilirubin (konjugasi vs tidak terkonjugasi) Liver function test: SGOT dan SGPT yang meningkat pada penyakit hepatoselular. Alkali fosfatase dan GGT umumnya meningkat pada penyakit kolestasis. Analisa gas darah: risiko toksisitas bilirubin pada sistem saraf pusat meningkat pada asidosis, biasanya asidosis respiratorik Pengukuran end-tidal carbon monoxide (ETCO) pada napas untuk mengetahui indeks produksi bilirubin.

2. Pemeriksaan radiologiPemeriksaan radiologi mencakup pemeriksaan dengan USG, terutama USG dilakukan pada hati dan saluran empedu untuk bayi dengan gejala klinis mengarah pada penyakit kolestasis. Selain itu, dapat pula dilakukan scanning dengan radionuklida pada hati untuk indikasi bayi yang diduga mengalami atresia saluran empedu ekstrahepatik.1

Working DiagnoseIkterus adalah pewarnaan kuning yang tampak pada sklera dan kulit yang disebabkan oleh penumpukan bilirubin. Warna kuning biasanya akibat di dalam kulit terjadi akumulasi pigmen bilirubin yang larut lemak, tak terkonjugasi, nonpolar (bereaksi indirek) yang dibentuk dari hemoglobin oleh kerja heme oksigenasi,

1

biliverdin reduktase, dan agen pereduksi nonenzimatik dalam sel retikuloendotelial; dapat juga sebagian disebabkan oleh endapan pigmen sesudah pigmen ini di dalam mikrosom sel hati diubah oleh enzim asam uridin difosfoglukuronat ( uridin phosphoglucuronic acid / UDPGA ) glukuronil transferase menjadi bilirubin ester glukuronida yang polar, larut dalam air (bereaksi-direk).Ikterus fisiologi adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan hari ketiga serta tidak mempunyai dasar patologi atau tidak mempunyai potensi menjadi kern ikterus. Pada lingkungan normal, kadar bilirubin dalam serum talipusat yang beraksi- indirek adalah 1-3 mg/dL dan naik dengan kecepatan kurang dari 5 mg/dL/24 jam; dengan demikian, ikterus dapat dilihat pada hari ke-2 sampai hari ke-3, biasanya berpuncak antara hari ke-2 dan hari ke-4 dengan kadar 5-6 mg/dL dan menurun sampai di bawah 2 mg/dL antara umur hari ke-5 dan ke-7. Ikterus yang disertai dengan perubahan-perubahan ini disebut fisiologis dan diduga akibat kenaikan produksi bilirubin pasca pemecahan sel darah merah janin dikombinasikan dengan keterbatasan sementara konjugasi bilirubin oleh hati.

Differential Diagnosis Ikterus PatologisIkterus patologis terutama dapat disebabkan oleh inkompatibilitas ABO, Rh isoimunisasi, akibat sepsis, ataupun disebabkan oleh adanya defisiensi enzim G-6-PD. Membedakan antara ikterus fisiologis dengan patologis ialah dengan melihat waktu timbulnya ikterus, yaitu sebagai berikut:a. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaIkterus yang segera timbul begitu bayi lahir atau muncul dalam 24 jam pertama mungkin disebabkan oleh inkompatibilitas darah Rh, ABO, atau golongan darah lain, infeksi intrauterin (virus, bakteri, toksoplasmosis kongenital, rubela, inklusi sitomegali), eritroblastosis fetalis, perdarahan tersembunyi dan kadang oleh karena defisiensi enzim G-6-PD.b. Ikterus yang timbul 24-72 jam setelah lahirIkterus yang muncul pada hari ke-2 atau hari ke-3 dapat menunjukkan ikterus yang fisiologis namun dapat pula menunjukkan adanya hiperbilirubinemia oleh karena sindrom Crigler-Najjar yang merupakan ikterus non-hemolitik familial, dapat pula ikterus muncul karena kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh, masih memungkinkan juga disebabkan oleh defisiensi enzim G-6-PD, keadaan polisitemia, hemolisis perdarahan tertutup, hipoksia, sferositosis, dehidrasi asidosis, dan defisiensi enzim eritrosit lainnya.c. Ikterus yang muncul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertamaIkterus yang muncul setelah 3 hari memberi gambaran septikemia karena infeksi lain terutama sifilis, toksoplasmosis, dan penyakit inklusi sitomegalovirus. Selain septikemia, dapat pual ikterus muncul karena dehidrasi asidosis, pengaruh obat, sindrom Criggler Najjar, sindrom Gilbert.d. Ikterus yang muncul di akhir minggu pertamaIkterus yang muncul setelah usia satu minggu memberi kesan ikterus karena ASI atau biasa disebut sebagai breastmilk jaundice, septikemia, atresia kongenital saluran empedu, hepatitis, rubela, hepatitis herpes, galaktosemia, hipotiroidisme, anemia hemolitik kongenital, atau kemungkinan kegawatan anemia hemolitik lainnya misalnya karena defisiensi piruvat kinase atau karena obat-obatan.e. Ikterus yang persisten selama umur 1 bulanIkterus yang terus bertahan selama umur satu bulan akan memberi kesan sindrom empedu mengental (yang dapat menyertai penyakit hemolitik bayi baru lahir), sifilis, toksoplasmosis, ikterus nonhemolitik familial, kadang ikterus fisiologis dapat memanjang selama beberapa minggu pada keadaan bayi hipotiroidisme atau stenosis pilorus.4,5

EtiologiPenyebab ikterus pada bayi yang baru lahir dapat menjadi penyebab tunggal, namun pada beberapa kasus dapat pula bersifat multifaktorial. Metabolisme bilirubin bayi yang baru lahir berada dalam masa