Appendicitis Akut dan Penatalaksanaan yang Tepat

Yesica

NIM : 102013185

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510. Telephone : (021) 5694-2061, fax : (021) 563-1731

e-mail: yesica.ichaa@gmail.com

Abstrak

Appendix ini merupakan suatu saluran buntu yang masih belum diketahui secara pasti fungsinya.

Akan tetapi tidak jarang juga terjadi kelainan pada bagian ini yang dapat mengakibatkan

kematian. Salah satunya adalah appendicitis, penyakit ini merupakan penyakit bedah mayor yang

paling sering terjadi dan tindakan bedah segera mutlak diperlukan pada appendicitis akut

untuk menghindari komplikasi yang umumnya berbahaya. Komplikasi yang paling sering

ditemukan pada appendicitis adalah perforasi. Penanganan yang cepat serta diagnosis yang tepat

dapat meminimalisasikan terjadinya komplikasi sehingga tingkat mortalitas dan morbiditas

sangat kecil.

Kata kunci: Appendix, Appendicitis, Perforasi

Abstract

This appendix is a dead-end channel which is still not known for certain functions. But not

infrequently also occur abnormalities in this section can result in death . One of them is the

appendicitis , this disease is a major surgical disease is most common and immediate surgery is

absolutely necessary in order to avoid the complications of acute appendicitis are generally

harmless . Complications are most often found in appendicitis is perforation . Handling the rapid

and precise diagnosis can minimize the occurrence of complications that mortality and morbidity

rates are very small .

Keywords : Appendix , Appendicitis , Perforation

1

Pendahuluan

Sistem pencernaan terdiri dari saluran panjang yaitu saluran cerna. Fungsi utama sistem

pencernaan adalah untuk memindahkan zat gizi atau nutrien, air dan elektrolit dari makanan yang

kita makan ke dalam lingkungan internal tubuh. Walaupun sistem pencernaan mempunyai

manfaat yang sangat besar dalam kehidupan kita, akan tetapi tidak jarang juga kelainan pada

sistem ini juga dapat mengakibatkan kematian. Salah satunya adalah appendicitis, penyakit ini

merupakan penyakit bedah mayor yang paling sering terjadi dan tindakan bedah segera mutlak

diperlukan pada apendisitis akut untuk menghindari komplikasi yang umumnya berbahaya.

Appendicitis adalah peradangan dari appendix vermiformis dan merupakan penyebab

abdomen akut yang paling sering. Appendix vermiformis merupakan saluran kecil dengan

panjang 2-6 inci. Appendicitis didefinisikan sebagai suatu peradangan pada lapisan dalam umbai

cacing yang dapat menyebar ke bagian lain nya. Kondisi ini adalah penyakit bedah umum dan

mendesakdan harus segera dilakukan, dan gejala yang timbul sering kali tumpang tindih dengan

sindrom klinis lain. Bahkan, meskipun sudah ada kemajuan dalam diagnostik dan terapeutik

dalam pengobatan, usus buntu tetap merupakan salah satu darurat klinis dan merupakan salah

satu penyebab umum dari sakit perut akut. Lokasi appendix pada daerah illiaka kanan, di bawah

katup iliocaecal, tepatnya pada dinding abdomen di bawah titik Mc Burney. Penyakit ini

merupakan peradangan dimulai oleh obstruksi dari fekalit (suatu masa seperti batu yang

terbentuk dari feces) atau infeksi bacterial supuratif. Sebagian kecil appendixs dapat menjadi

membengkak atau nekrosis mengenai seluruh appendix. Mendiagnosa appendicitis merupakan

suatu tantangan tersendiri karena biasanya gejala-gejala appendicitis meniru gejala-gejala akut

abdomen yang lain. Terkait dengan hal tersebut, makalah ini akan membahas dan memberikan

pengertian tentang sejumlah bahan maupun bagian yang perlu diperhatikan mengenai

appendicitis.

Anamnesis

Anamnesis merupakan tahap awal yang penting dalam pemeriksaan untuk mengetahui

riwayat penyakit dan juga menegakkan diagnosis. Anamnesis harus dilakukan dengan lengkap

dan teratur. Sistematika yang lazim dalam anamnesis, yaitu identitas, riwayat penyakit, dan

riwayat perjalanan penyakit. Anamnesis dilakukan secara auto-anamnesis. Pasien adalah seorang

wanita berusia 35 tahun dengan keluhan nyeri hebat pada perut kanan bawahnya sejak 6 jam

2

yang lalu dan sejak 3 hari yang lalu mengeluh nyeri pada ulu hati disertai mual serta tak kunjung

membaik setelah minum obat maag. Penanganan dari pasien ini harus dimulai dengan riwayat

secara menyeluruh melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk melakukan diagnosis.

Dengan dilakukannya suatu anamnesis yang baik dan lengkap, seorang dokter diharapkan dapat

mendiagnosa suatu penyakit yang dialami oleh pasien yang datang, sehingga dapat diambil

langkah selanjutnya.

Pemeriksaan Fisik

A. Inspeksi

Biasanya pada inspeksi pasien sudah terlihat kesakitan, datang dengan membungkuk dan

memegang bagian perut yang terasa nyeri. Tanda-tanda kembung juga sering terlihat pada pasien

yang sudah mengalami perforasi.1

B. Palpasi

1. Mc. Burney : Palpasi dapat dilakukan pada titik Mc. Burney untuk memastikan

diagnosa appendicitis. Titik Mc. Burney diambil dari garis sepertiga distal antara

umbilikus dan spina iliaca anterior superior (SIAS) kanan. Apabila pasien merasa

nyeri hal ini menyatakan pemeriksaan titik Mc. Burney positif.1

2. Nyeri lepas : Nyeri lepas atau biasa disebut sebagai rebound tenderness adalah

rasa nyeri yang sangat hebat saat penekanan yang dilakukan pada titik Mc. Burney

dilepas.1

3. Defense Muscular : Merupakan nyeri tekan yang dirasakan pada seluruh dinding

abdomen dan dinding abdomen dirasakan keras karena adanya kontraksi pada

ototnya, hal ini dikarenakan pertahanan dari tubuh untuk melindungi bagian abdomen

yang meradang.1

4. Rovsing Sign : Nyeri pada kuadran kanan bawah apabila kita melakukan

penekanan pada kuadran kiri bawah hal ini diakibatkan oleh adanya tekanan yang

merangsang peristaltik dan udara usus, sehingga menggerakan peritoneum sekitar

appendix yang meradang sehingga nyeri dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi

yang berlawanan (somatik pain).1

3

5. Psoas Sign : Nyeri yang terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas

oleh peradangan yang terjadi pada appendix, dapat dilakukan dengan 2 cara. Secara

aktif, pasien terlentang tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien memfleksikan

articulatio coxae kanan, maka akan terjadi nyeri pada bagian perut kanan bawah.

Sedangkan secara pasif, pasien miring ke kiri, paha kanan dihiperekstensikan

pemeriksa, nyeri perut kanan bawah.

Gambar 1. Psoas Sign

6. Obturator Sign : Obturator sign adalah rasa nyeri apabila panggul dan lutut

difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif.

Gambar 2. Obturator Sign

C. Perkusi

Pada pemeriksaan perkusi didapatkan hasil normal dengan bunyi timpani.1

D. Auskultasi

Pada appendicitis auskultasi bising usus didapatkan normal, kecuali apabila terjadi

appendicitis perforata maka pristaltik usus dapat menghilang.1

Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah : leukositosis ringan (10.000-20.000/uL) dengan peningkatan jumlah

4

neutrofil. Leukositosis tinggi (>20.000/uL) didapatkan apabila sudah terjadi perforasi dan

gangren.

Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit atau bakteri di dalam urin.

Pemeriksaan dilakukan untuk membedakan dengan kelainan pada ginjal dan saluran kemih. Pada

appendicitis akut didapatkan ketonuria. Pada perempuan perlu diperiksa tes kehamilan, bila

dicurigai kehamilan ektopik sebagai diagnosa banding.

B. Pemeriksaan Colok Dubur

Pada appendicitis pelvika akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur.1

C. Abdominal X-Ray

Digunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai penyebab appendicitis. Pemeriksaan ini

dilakukan terutama pada anak-anak.1

D. USG

Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada

wanita karena dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti

kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya.1

E. Barium enema

Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus.

Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada jaringan

sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding.1

F. CT-Scan

Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat menunjukkan

komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses.1

G. Laparoscopy

Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam abdomen,

appendix dapat divisualisasikan secara langsung. Bila pada saat melakukan tindakan ini

didapatkan peradangan pada appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan

pengangkatan appendix karena tindakan ini dilakukan dibawah anestesi umum.1

5

Working Diagnosis

Appendicitis

Appendicitis adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada appendiks dan

merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Appendixs disebut juga

umbai cacing. Appendicitis sering disalah artikan dengan istilah usus buntu, karena usus buntu

sebenarnya adalah caecum. Appendicitis dicetuskan oleh berbagai factor, diantaranya adalah

hyperplasia jaringan limfe, fecalith, tumor appendix dan cacing ascaris. Appendixs atau umbai

cacing adalah suatu organ yang terdapat pada sekum yang terletak pada proximal colon.2

Gejala klinis umum pada peradangan usus buntu meliputi perasaan nyeri disekitar pusar, yang

kemudian berpindah ke bagian kanan bawah dari perut, nyeri di bagian belakang bawah, betis,

dan lubang anus, demam, mual dan muntah, diare atau konstipasi, dan disertai rasa tidak napsu

makan.3

Diagnosa klinis intra apendisitis akut, menurut Cloud dan Boyd dapat dibagi menjadi beberapa

tingkat sesuai dengan perubahan dan tingkat peradangan apendiks, yaitu :3,4

Appendicitis Akut Sederhana

Gejala diawali dengan rasa kurang enak di ulu hati atau daerah pusat, mungkin disertai

kolik, muntah, kemudian anoreksia, malaise, dan demam ringan .Pada fase ini appendix

dapat terlihat masih dalam keadaan normal, hiperemia atau udem. Pada fase ini terjadi

peningkatan leukosit.

Appendicitis Supurativa Akut

Adanya nyeri tekan dan nyeri lepas di titik McBurney, adanya defense muskuler yang

dapat terjadi pada seluruh otot perut dan nyeri pada gerak aktif dan pasif, disertai dengan

tanda-tanda peritonitis umum seperti demam tinggi. Sekresi mukus yang terus berlanjut

dan tekanan yang terus meningkat menyebabkan obstruksi vena, edema, dan

pertumbuhan bakteri yang menyebabkan radang. Bila perforasi telah terjadi, Leukosit

akan ke jaringan-jaringan yang meradang, maka terlihat kadar leukosit di dalam darah

6

dapat turun, sebab belum sempatnya tubuh merespon kebutuhan leukosit yang tiba-tiba

meninggi.

Appendicitis Akut Gangrenosa

Pada tipe ini, tampak apenddix udem, hiperemis, dengan gangren pada bagian tertentu,

dinding appendix berwama ungu, hijau keabuan atau merah kehitaman, hal ini

dikarenakan aliran arteri yang terganggu. Bila pecah dan rapuh kemudian akan menjadi

appendicitis perforasi.

Appendicitis Akut Perforasi

Pada dinding apenddix telah terjadi ruptur, tampak daerah perforasi yang dikelilingi oleh

jaringan nekrotik.

Differential Diagnosis

Adneksitis

Adneksitis adalah infeksi atau radang pada adnexsa rahim. Adneksa adalah jaringan

yang berada di sekitar rahim. Ini termasuk tuba fallopii dan ovarium alias indung telur, tempat

dimana sel telur diproduksi. Istilah lain yang sering digunakan untuk menyebut Adneksitis

adalah PID (Pelvic Inflammatory Disease) atau Salpingitis. Dari pengertian tersebut, dapat

ditarik kesimpulan bahwa adneksitis hanya menyerang kaum wanita, karena merekalah yang

memiliki rahim, sedangkan pria tidak.6

Penyebab adneksitis antara lain adalah akibat infeksi kemudian dapat juga disebabkan

oleh tindakan medis seperti laparatomi, kuretase, dan lain-lain, dapat juga disebabkan perluasan

radang dari yang letaknya tidak jauh, seperti appendix. Radang tersebut kebanyakan akibat

infeksi, ini juga bisa datang dari tempat ekstravaginal lewat jalan darah atau menjalar dari

jaringan disekitarnya. Gejala umum yang terlihat pada adneksitis adalah demam, sakit perut

pada bagian bawah baik kiri maupun kanan, nyeri saat berhubungan dan berkemih, serta keluar

cairan yang berbau dari vagina. Karena penyebabnya infeksi bakteri, maka penanganan yang

dilakukan yaitu dengan pemberian antibiotic dengan spectrum luas. Biasanya diberikan

suntikan antibiotic yang diikuti dengan obat oral selama 10 – 14 hari. Penyakit ini dapat

7

membawa dampak yang serius jika tidak segera ditangani, seperti kemandulan, kehamilan

diluar rahim, keluarnya nanah dari vagina, dan nyeri panggul kronis.6

Limfadenitis Mesenterika

Limfadenitis Mesenterika merupakan peradangan pada kelenjar getah bening mesenteric

di abdomen. Proses ini bisa akut maupun kronik, tergantung agen penyebabnya. Penyakit ini

sering menimbulkan gejala klinis yang susah dibedakan dengan appendicitis. Ditandai dengan

rasa nyeri perut terutama kanan, disertai mual dan nyeri tekan perut yang samar. Pada anamnesa

akan ditemukan mual dan muntah yang mendahului rasa sakit (pada apendicitis akut mual dan

muntah timbul setelah rasa sakit).5

Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Kehamilan ektopik adalah suatu keadaan dimana hasil konsepsi berimplantasi, tumbuh,

dan berkembang diluar endometrium kavum uteri. Bila kehamilan itu mengalami proses

pengakhiran (abortus) maka disebut dengan Kehamilan Ektopik Terganggu (KET). Yang

terbanyak dijumpai adalah kehamilan pada tuba fallopii. KET bisa disebabkan oleh Penyakit

Menular Seks (PMS) dan adhesi peritubal yang terjadi setelah infeksi seperti appendicitis atau

endometriosis sehingga tuba dapat tertekuk atau lumen menyempit. Gejala yang paling sering

terlihat pada penderita KET adalah nyeri perut, kemudian diikuti dengan amenore, shock

hipovolemik, dan lain – lain.6

Nyeri perut pada KET bersifat unilateral ataupun bilateral di abdomen bawah dan

terkadang terasa sampai di abdomen bagian atas, serta terdapat juga nyeri tekan. Untuk

membedakan dengan appendicitis, pada KET ditemukan massa yang batasnya tidak jelas,

sedangkan pada appendicitis terlihat massa yang lebih jelas. Nyeri pada appendicitis sering

lokasinya lebih tinggi, yaitu pada titik McBurney. Untuk membantu diagnosis, dapat dilakukan

tes kehamilan. Tes kehamilan positif berarti mengarah kepada KET.

Penanganan KET dengan tindakan pembedahan, selain itu juga diperlukan transfusi

darah, serta antibiotic untuk mencegah infeksi. Prognosis pada KET baik bila kita dapat

mendiagnosis secara dini. Keterlambatan diagnosis akan menyebabkan prognosis buruk karena

bila pendarahan arterial yang terjadi di intraabdomen tidak segera ditangani, akan menyebabkan

kematian karena shock hipovolemik.6

8

Divertikulitis

Divertikulum adalah suatu kantung keluar atau herniasi dari lapisan membran mukosa

usus. Divertikulum dapat terjadi disepanjang saluran gastrointestinal, namun paling sering terjadi

pada kolon. Divertikulitis terjadi jika makanan atau bakteri tertahan di dalam divertikulum dan

menyebabkan infeksi serta inflamasi yang dapat menganggu aliran dan mengarah pada perforasi

atau abses. Gejala yang dialami pasien sering kali adalah rasa nyeri pada kuadran kiri bawah,

demam, mual, diare atau sembelit. Tingkat keparahan bergantung pada sejauh mana infeksi

berlangsung. Pasien juga dapat merasakan nyeri pada bagian kuadran kanan bawah, namun hal

ini kurang umum. Beberapa laporan juga mengatakan adanya perdarahan dari dubur. Faktor

pendukung terjadinya divertikulitis yaitu kurangnya olahraga, kurang makan makanan berserat

dan memiiki riwayat konstipasi.5

Etiologi

Appendicitis disebabkan oleh obstruksi pada lumen appendix. Beberapa penyebab

terjadinya obstruksi lumen adalah hyperplasia limfoid sekunder untuk penyakit radang usus

(Inflammatory Bowel Syndrome) atau infeksi (lebih umum selama masa kanak-kanan dan dewasa

muda), statis tinja dan fecalith (lebih banyak pada pasien lanjut usia), parasit (banyak di negara

Timur), atau benda asing.2

Fecalith terbentuk ketika garam kalsium dan puing-puing tinja masuk ke dalam appendix,

hyperplasia limfoid dikaitkan dengan berbagai gangguan inflamasi seperti penyakit Crohn,

gastroenteritis, amebiasis, infeksi pernapasan, campak, dan lain-lain.2

Epidemiologi

Apendicitis adalah salah satu keadaan darurat bedah dan salah satu penyebab paling

umum dari sakit perut. Di Amerika Serikat, 250.000 kasus apendicitis dilaporkan setiap tahun.

Insiden apendicitis akut telah menurun terus sejak akhir 1940-an, dan kejadian tahunan saat ini

adalah 10 kasus per 100.000 penduduk. Apendicitis terjadi pada 7% dari populasi Amerika

Serikat, dengan kejadian 1,1 kasus per 1.000 orang per tahun. Di negara Asia dan Afrika,

kejadian apendicitis akut mungkin lebih rendah karena kebiasaan makan penduduk wilayah

tersebut. Apendicitis akan lebih rendah kejadiannya dalam budaya yang mengkonsumsi asupan

9

tinggi serat makanan. Serat pangan dinilai akan menurunkan viskositas kotoran, mengurangi

waktu transit usus, dan mencegah pembentukan fecalith.2

Ada dominan laki-laki sedikit 3: 2 pada remaja dan dewasa muda; pada orang dewasa,

kejadian apendisitis adalah sekitar 1,4 kali lebih besar pada pria dibandingkan pada wanita.

Insiden usus buntu utama adalah kira-kira sama pada kedua jenis kelamin. Insiden apendicitis

secara bertahap naik dari lahir, dan berada pada puncak di masa remaja akhir, lalu secara

bertahap menurun di tahun-tahun geriatri. Hiperplasia limfoid diamati lebih sering pada bayi dan

orang dewasa. Anak-anak muda memiliki tingkat yang lebih tinggi untuk kejadian perforasi,

dengan tingkat dilaporkan 50-85%. Apabila di rata-rata, usia rata-rata yang mengalami usus

buntu adalah 22 tahun. Meskipun jarang, neonatal dan bahkan prenatal usus buntu telah

dilaporkan sehingga dokter harus mempertahankan indeks kecurigaan yang tinggi pada semua

kelompok umur.2

Patogenesis

Garis besar dalam permasalahan appendicitis adalah adanya obstruksi pada lumen

appendix yang menyebabkan peningkatan tekanan dalam lumen appendix. Seperti peningkatan

terkait dengan sekresi terus menerus cairan dan lendir dari mukosa dan stagnasi bahan ini. Pada

saat yang sama, bakteri usus dalam usus buntu menjadi bertambah banyak, yang mengarah ke

perekrutan sel darah putih sehingga terjadi pembentukan nanah serta diikuti peningkatan tekanan

intraluminal.4

Jika obstruksi appendix berlanjut dan tekanan intraluminal meningkat akhirnya akan

menekan vena appendix, yang mengarah ke obstruksi aliran vena. Akibatnya, appendix mulai

mengalami iskemia, mengakibatkan hilangnya integritas epitel dan memungkinkan invasi bakteri

dari dinding appendix. Dalam beberapa jam, kondisi lokal ini dapat memperburuk karena

trombosis arteri dan vena apendikularis, menyebabkan perforasi dan gangren usus buntu. Karena

proses ini terus berlanjut, abses periappendicular atau peritonitis dapat terjadi.4

Penatalaksanaan

Appendectomy ialah satu-satunya pengobatan kuratif appendicitis. Operasi dijalankan

dengan melakukan operasi terbuka dimulai dengan membuat satu sayatan perut sekitar 2 sampai

4 inci (5 sampai 10 cm), tindakan ini biasa disebut sebagai laparatomi. Atau operasi dapat

10

dilakukan melalui beberapa sayatan perut kecil (disebut bedah laparoskopi), setelah itu dokter

bedah memasukkan alat-alat bedah khusus dan kamera video ke dalam perut untuk melakukan

appendectomy. Secara umum, laparoskopi memungkinkan pasien pulih lebih cepat dengan

sedikit rasa sakit dan jaringan parut, sehingga operasi ini di indikasikan atau lebih baik bagi

orang-orang yang sudah lanjut usia atau obesitas. Namun apabila telah terjadi perforasi, pasien

mungkin perlu operasi usus buntu yang terbuka, yang memungkinkan ahli bedah untuk

membersihkan rongga perut.7

Komplikasi

Komplikasi yang paling sering ditemukan pada appendicitis adalah perforasi. Baik

berupa perforasi bebas maupun perforasi pada appendix yang telah mengalami perdindingan

sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan appendiks, sekum, dan lekuk usus halus.

Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu peritonitis generalisata.

Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah :8

1. Nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen menyeluruh

2. Suhu tubuh naik tinggi sekali.

3. Nadi semakin cepat.

4. Defance muskular yang menyeluruh

5. Bising usus berkurang

6. Perut distended

Akibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya :8

1. Pelvic Abscess

2. Subphrenic absess

11

3. Intra peritoneal abses lokal.

Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk kerongga abdomen, dapat

menyebabkan kegagalan organ dan kematian.8

Prognosis

Tingkat mortalitas dan morbiditas sangat kecil dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan.

Tingkat mortalitas keseluruhan berkisar antara 0,2-0,8% dan disebabkan oleh komplikasi

penyakit daripada intervensi bedah. Pada anak, angka ini berkisar antara 0,1-1%, sedangkan pada

pasien diatas 70 tahun angka ini meningkat hingga diatas 20% terutama karena keterlambatan

diagnosis dan terapi.9

Kesimpulan

Appendicitis merupakan peradangan dimulai oleh obstruksi dari fekalit (suatu masa

seperti batu yang terbentuk dari feces) atau infeksi bacterial supuratif. Appendicitis dapat

menyerang semua kalangan usia. Penanganan yang cepat dapat meminimalisasikan terjadinya

komplikasi sehingga penanganan yang dapat dilakukan pada penderita appendicitis adalah

dilakukan tindakan bedah yaitu appendectomy.

Daftar Pustaka

1. Sabiston D. Buku ajar bedah. Jakarta: EGC; 2009.h.491-8.

2. Anderson PD. Anantomi dan fisiologi tubuh manusia. Jakarta : EGC;2012.h.37-9.

3. Bowen. Appendicitis. UK: Univeristy of Cambridge; 2015.h.135-47.

4. Sjamsuhidajat R, Jong WD, editor. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-2. Jakarta: EGC;

2004.h.639-646.

5. Borley N, Grace P.At a glance ilmu bedah.Jakarta: Erlangga; 2009.h.108-9.

6. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah FF. Obstetric patologi : ilmu

kesehatan reproduksi. Edisi ke-2. Jakarta : EGC;2003.h.16-23.

7. Mackay T. Diagnosis dan terapi. Jakarta:EGC;2007.h.154-6.

8. Grace PA, Borley NR. At a Glance ilmu bedah. Edisi ke-3. Jakarta: EMS; 2007. h.105-7.

12

13