Atritis Gout

Definisi

Atritis gout adalah penyakit yang diakibatkan oleh deposisi monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstrasel. manifestasi klinik deposisi urat meliputi artritis gout akut, akumulasi kristal pada jaringan yang merusak tulang (tophus), batu asam urat, dan dapat terjadi gagal ginjal/gout nephropathy (jarang).

Epidemiologi :

Secara epidemiologi, Gout Artritis lebih sering terjadi pada laki-laki dewasa ketimbang perempuan. Prevalensi GA di Amerika Serikat adalah 13.6/1000 pria dan 6.4/1000 perempuan. Hal ini dikarenakan, pada kondisi normal peningkatan kadar urat serum pria akan terjadi setelah pubertas. Sedangkan pada wanita akan terjadi setelah menopause. Namun apabila dilihat dari riwayat keluarga, dimana ayahnya adalah penderita gout artritis maka kemungkinan pasien ini mewarisi kelainan bawaan sehingga mengalami abnormalitas dalam metabolisme purin. Kelainan bawaan tersebut bisa berupa kelainan pada enzim spesifik atau kelainan molekular. 

Di Indonesia prevalensi hiperurisemia kira-kira 2,6-47,2% (variasi pada berbagai populasi). Sedangkan gout juga bervariasi antara 1-15,3% :

Pada suatu studi didapatkan insidensi gout :

o 0,1% pada kadar <7 mg/dL

o 0,5% pada kadar 7-8,9 mg/dL 

o 4,9% pada kadar asam urat darah >9 mg/dL à Insidensi kumulatif gout mencapai angka 22% setelah 5 tahun, pada kadar asam urat >9 mg/dL

Pada umumnya menyerang laki-laki (90%) usia dewasa muda sekitar 40 tahun, sedangkan pada wanita penyakit ini lebih banyak menyerang mereka yang telah mengalami menopause.

Gambaran klinis Hiperurisemia asimptomatik

Hiperurisemia asimptomatik adalah keadaan hiperurisemia tanpa adanya manifestasi klinik gout. Fase ini akan berakhir ketika muncul serangan akut gout arthritis, atau urolithiasis dan biasanya setelah 20 tahun keadaan hiperurisemia asimptomatik. Terdapat 10-40% pasien dengan gout mengalami sekali atau lebih serangan kolik renal, sebelum adanya serangan arthritis. Sebuah serangan gout terjadi ketika asam urat yang tidak dikeluarkan dari tubuh bentuk kristal dalam cairan yang melumasi lapisan sendi, menyebabkan inflamasi dan pembengkakan sendi yang menyakitkan. Jika gout tidak diobati, kristal tersebut dapat membentuk tofi - benjolan di sendi dan jaringan sekitarnya.(Putra, 2009)

Gout arthritis, meliputi 3 stadium :

Radang sendi timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah. Lokasi yang paling sering pada MTP-1 yang biasanya disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut, dan siku. Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stress, tindakan operasi, pemakaian obat diuretik dan lain-lain.(Putra, 2009)

b. Stadium interkritikal

Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak dapat ditemukan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses peradangan masih terus berlanjut, walaupun tanpa keluhan.(Putra, 2009)

c. Stadium Gout arthritis menahun

Stadium ini umumnya terdapat pada pasien yang mampu mengobati dirinya sendiri (self medication). Sehingga dalam waktu lama tidak mau berobat secara teratur pada dokter. Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Lokasi tofi yang paling sering pada aurikula, MTP-1, olekranon, tendon achilles dan distal digiti. Tofi sendiri tidak menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi inflamasi disekitarnya, dan menyebabkan destruksi yang progresif pada sendi serta dapat menimbulkan deformitas. Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun. (Putra, 2009) Anak-anak baik laki-laki maupun perempuan, memiliki kadar asam urat sama rendah, tetapi pada orang dewasa, pria memiliki tingkat sodium urat lebih tinggi daripada wanita. Jelas bahwa perbedaan ini akibat pengaruh dari sistem endokrin, namun mekanisme yang tepat belum ditetapkan. Setelah menopause, nilai Sodium Urat perempuan naik ke tingkat yang sebanding dengan laki-laki pada usia yang sama, meskipun terapi penggantian hormon mungkin menipiskan peningkatan ini. Wanita postmenopause, khususnya mereka yang menerima diuretik,

dapat berkembang menjadi arthritis yg menyebabkan encok dan tofi di Heberden dan Bouchard's node osteoarthritic mereka. Pasien Lansia dengan gout belum diakui dapat berlanjut secara statis terhadap penyakit sendi seperti: simetris polyarticular, inflamasi yang seperti rheumatoid arthritis, lengkap dengan nodul-nodul dan sebagainya.(Luk, 2005)

DIAGNOSISUntuk memudahkan penegakan diagnosis arthritis gout akut, dapat digunakan kriteria dari ACR (American College of Rheumatology) tahun 1977:

o Ditemukannya kristal urat di cairan sendi, atauo Adanya tofus yang berisi kristal urat, atauo Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris dan radiologis berikut :

1. Terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut2. Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu satu hari3. Arthritis monoartikuler4. Kemerahan pada sendi5. Bengkak dan nyeri pada MTP-16. Artritis unilateral yang melibatkan MTP-17. Artritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal8. Kecurigaan adanya tofus9. Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis)10. Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis)11. Kultur mikroorganisme negative pada cairan sendi

PEMERIKSAAN PENUNJANGa.  Analisis Cairan Sinovial

Ketika seorang pasien terindikasi arthritis monoarticular akut radang, aspirasi cairan synovial sendi yang terlibat sangat penting untuk menyingkirkan suatu infeksi radang sendi dan untuk mengkonfirmasi diagnosis gout lewat identifikasi kristal. Lihat gambar cairan asam urat tophaceous bawah ini. 

Kristal urat yang berbentuk seperti jarum atau tusuk gigi dengan ujung runcing. Dalam polarisasi mikroskop cahaya, kristal urat berwarna kuning ketika selaras sejajar dengan sumbu kompensator merah dan biru saat sejajar di arah polarisasi (yaitu, menunjukkan birefringence negatif). Kristal urat birefringent negatif tegas menetapkan diagnosis arthritis gout.

Selama serangan akut, cairan sinovial adalah inflamasi, dengan jumlah WBC lebih besar dari 2000/μL (kelas II cairan) dan mungkin lebih besar dari 50.000 / uL, dengan dominasi neutrofil polimorfonuklear. Tingkat cairan sinovial glukosa biasanya normal, sedangkan mungkin menurun pada arthritis septik dan kadang-kadang di rheumatoid arthritis. Pengukuran protein cairan sinovial tidak memiliki nilai klinis.

b.     Asam Urat SerumPengukuran asam urat serum adalah tes yang paling disalahgunakan dalam diagnosis

gout. Kehadiran hiperurisemia dengan tidak adanya gejala tidak diagnostik gout. Selain itu, sebanyak 10% pasien dengan gejala karena asam urat yang normal mungkin memiliki kadar serum asam urat pada saat serangan mereka. Dengan demikian, diagnosis yang benar gout dapat terjawab jika cairan sendi tidak diambil. situasi yang menurunkan kadar asam urat dapat memicu serangan gout.

Sekitar 5-8% penduduk telah meningkatkan kadar asam urat serum (> 7 mg / dL), tetapi hanya 5-20% pasien dengan hyperuricemia terkena gout. Dengan demikian, tingkat asam urat tinggi serum tidak menunjukkan atau memprediksi asam urat. Seperti disebutkan di atas, asam urat didiagnosis berdasarkan penemuan kristal urat dalam cairan sinovial atau jaringan lunak. Lebih penting lagi, beberapa pasien dengan radang sendi ini menular dengan sendi bengkak panas dan tingkat asam urat serum tinggi dan beresiko jika salah mendiagnosis dari cairan sinovial dengan tidak menyingkirkan artritis septik.

c.      Asam Urat dalam UrinSebuah evaluasi 24-jam asam urat dalam urin umumnya dilakukan jika terapi uricosuric

sedang dipertimbangkan. Jika pasien mengeluarkan lebih dari 800 mg asam urat dalam 24 jam saat makan diet biasa, mereka overexcretors dan dengan demikian overproducers asam urat. Pasien-pasien ini (sekitar 10% pasien dengan gout) membutuhkan allopurinol bukan probenesid untuk mengurangi kadar asam urat. Pasien yang mengekskresikan lebih dari 1100 mg dalam 24 jam harus menjalani pemantauan fungsi ginjal dekat karena risiko batu dan nefropati urat.

d.     Pemeriksaan Darah Pengukuran glukosa berguna karena pasien dengan gout berada pada peningkatan risiko

diabetes mellitus. Hati studi fungsi penting karena hasil abnormal dapat mempengaruhi pemilihan terapi. Pemeriksaan leukosit akan menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batasnormal yaitu 5000 - 10.000/mm3.

e.      Radiografi Foto polos mungkin menunjukkan temuan yang konsisten dengan gout, tapi temuan ini

tidak diagnostic utama. Pada awal penyakit, radiografi seringkali normal atau hanya menunjukkan pembengkakan jaringan lunak. Temuan radiografi karakteristik asam urat, yang umumnya tidak muncul dalam tahun pertama onset penyakit, terdiri dari menekan-out erosi atau daerah litik dengan pinggiran menggantung. 

Karakteristik erosi yang khas dari gout tetapi tidak rheumatoid arthritis meliputi : ·      Pemeliharaan ruang sendi

·      Tidak adanya osteopenia periarticular

·      Lokasi di luar kapsul sendi

Patogenesis terjadinya Gout arthritis

Penurunan urat serum dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodium urat dari depositnya dalam tofi (crystals shedding). Pada beberapa pasien gout atau dengan hiperurisemia asimptomatik kristal urat ditemukan pada sendi metatarsofalangeal dan patella yang sebelumnya tidak pernah mendapat serangan akut. Dengan demikian, gout ataupun pseudogout dapat timbul pada keadaan asimptomatik. Pada penelitian penulis didapat 21% pasien gout dengan asam urat normal. Terdapat peranan temperature, pH, dan kelarutan urat untuk timbul serangan gout. Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperature lebih rendah pada sendi perifer seperti kaki dan tangan, dapat menjelaskan mengapa kristal monosodium urat diendapkan pada kedua tempat tersebut. Predileksi untuk pengendapan kristal monosodium urat pada metatarsofalangeal-1

(MTP-1) berhubungan juga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut.(Putra, 2009) Penelitian Simkin mendapatkan bahwa kecepatan difusi molekul urat dari ruang synovial kedalam plasma hanya setengah kecepatan air. Dengan demikian, konsentrasi urat dalam cairan sendi seperti MTP-1 menjadi seimbang dengan urat dalam plasma pada siang hari selanjutnya bila cairan sendi diresorpsi waktu berbaring, akan terjadi peningkatan kadar urat local. Fenomena ini dapat menerangkan terjadinya awitan atau onset gout akut pada malam hari pada sendi yang bersangkutan. Keasaman dapat meninggikan nukleasi urat in vitro melalui pembentukan dari protonated solid phase. Walaupun kelarutan sodium urat bertentangan terhadap asam urat, biasanya kelarutan ini meninggi, pada penurunan pH dari 7,5 menjadi 5,8 dan pengukuran pH serta kapasitas buffer pada sendi dengan gout, gagal untuk menentukan adanya asidosis. Hal ini menunjukkan bahwa perubahan pH secara akut tidak signifikan mempengaruhi pembentukan kristal monosodium urat pada sendi. (Luk, 2005) . 1. Aktivasi komplemen Kristal urat dapat mengaktifkan system komplemen melalui jalur klasik dan jalur alternative. Melalui jalur klasik, terjadi aktivasi komplemen C1 tanpa peran immunoglobulin. Pada keadaan monosodium urat tinggi, aktivasi system komplemen melalui jalur alternatif terjadi apabila jalur klasik terhambat. Aktivasi C1q melalui jalur klasik menyebabkan aktivasi kolikrein dan berlanjut dengan mengaktifkan Hageman factor (Faktor XII) yang penting dalam reaksi kaskade koagulasi. Ikatan partikel dengan C3 aktif (C3a) merupakan proses opsonisasi. Proses opsonisasi partikel mempunyai peranan penting agar partikel tersebut mudah untuk dikenal, yang kemudian difagositosis dan dihancurkan oleh neutrofil, monosit dan makrofag. Aktivasi komplemen C5 (C5a) menyebabkan peningkatan aktivitas proses kemotaksis sel neutrofil, vasodilatasi serta pengeluaran sitokin IL-1 dan TNF. Aktivitas C3a dan C5a menyebabkan pembentukan membrane attack complex (MAC). Membrane ini merupakan komponen akhir proses aktivasi komplemen yang berperan dalam ion chanel yang bersifat sitotoksik pada sel patogen maupun sel host. Hal ini membuktikan bahwa melalui jalur aktivasi cascade komplemen kristal urat menyebabkan proses peradangan melalui mediator IL-1 dan TNF serta sel radang neutrofil dan makrofag.(Putra, 2009)

2. Aspek selular Pada proses inflamasi, makrofag pada sinovium merupakan sel utama dalam proses peradangan yang dapat menghasilkan berbagai mediator kimiawi antara lain IL-1, TNF, IL-6 dan GM-CSF (Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor). Mediator ini menyebabkan kerusakan jaringan dan mengaktivasi berbagai sel radang. Kristal urat mengaktivasi sel radang dengan berbagai cara sehingga menimbulkan respon fungsional sel dan gene expression. Respon fungsional sel radang tersebut antara lain berupa degranulasi, aktivasi NADPH oksidasi gene expression. Sel radang melalui jalur signal transduction pathway dan berakhir dengan aktivasi transcription factor yang menyebabkan gen berekspresi dengan mengeluarkan berbagai sitokin dan mediator kimiawi lain. signal transduction pathway melalui 2 cara yaitu: dengan mengadakan ikatan dengan reseptor (cross-link) atau dengan langsung menyebabkan gangguan nonspesifik pada membrane sel. (Putra, 2009) Ikatan dengan reseptor pada sel membrane akan bertambah kuat apabila kristal urat berikatan sebelumnya dengan opsonin, misalnya ikatan immunoglobulin (Fc dan IgG) datau dengan komplemen (C1q C3b). Kristal urat mengadakan ikatan cross-link dengan berbagai reseptor,

seperti reseptor adhesion molecule (integrin), nontyrosin kinase, reseptor Fc, komplemen dan sitokin serta aktivasi reseptor melalui tirosin kinase dan second messenger akan mengaktifkan transcription factor.

Diagnosis Gout Gold standard dalam menegakkan gout arthritis adalah ditemukannya kristal urat MSU (Monosodium Urat) di cairan sendi atau tofus. Untuk memudahkan diagnosis gout arthritis akut, dapat digunakan kriteria dari ACR (American College Of Rheumatology) tahun 1977 sebagai berikut : A. Ditemukannya kristal urat di cairan sendi, atau

B. Adanya tofus yang berisi Kristal urat, atau

C. Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris, dan radiologis sebagai berikut :

a. Terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut

b. Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu 1 hari

c. Arthritis monoartikuler

d. Kemerahan pada sendi

e. Bengkak dan nyeri pada MTP-1

f. Arthritis unilateral yang melibatkan MTP-1

g. Arthritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal

h. Kecurigaan terhadap adanya tofus

i. Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis)

j. Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis)

k. Kultur mikroorganisme negative pada cairan sendi

Yang harus dicatat adalah diagnosis gout tidak bisa digugurkan meskipun kadar asam urat normal.(Hidayat, 2009)

Komplikasi Bila Diobati, Artritis Gout jarang menimbulkan ancaman kesehatan jangka panjang. Bila

tidak diobati, asam urat bisa berkembang menjadi gangguan kronis menyakitkan dan melumpuhkan. Serangan gout kronis dapat merusak tulang rawan dan tulang, menyebabkan disfungsi sendi ireversibel dan cacat.

Sebuah survei yang dilakukan pada tahun 2006 gout menunjukkan bahwa 66 % orang dengan gout dianggap rasa sakit menjadi yang terburuk yang pernah mereka alami, sementara sekitar 75 % mengklaim bahwa suar-up membuat berjalan sangat sulit dan sekitar 70 persen melaporkan masalah bermain olahraga atau bahkan menempatkan di kaus kaki dan sepatu.

Jika gout tidak diobati, tophi (gumpalan kristal urat) dapat tumbuh sampai berukuran sebesar bola golf dan menyebabkan berbagai masalah pada sendi dan organ. Batu ginjal terjadi pada 10-40 persen pasien gout dan sekitar 25 persen dari mereka dengan hyperuricemia kronis mengembangkan penyakit ginjal, yang kadang-kadang berujung pada gagal ginjal.

Meskipun perlu dicatat bahwa dalam kebanyakan kasus penyakit ginjal datang pertama dan menyebabkan konsentrasi tinggi asam urat sekunder karena berkurangnya penyaringan. Kondisi lain yang berkaitan dengan gout jangka panjang termasuk katarak, sindrom mata kering dan komplikasi paru-paru.

Penatalaksanaan Gout Arthritis Secara umum, penanganan gout arthritis adalah memberikan edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi dan pengobatan. Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan sendi ataupun komplikasi lain. Pengobatan gout arthritis akut bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan dengan obat-obat, antara lain: kolkisin, obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS), kortikosteroid atau hormon ACTH. Obat penurun asam urat penurun asam urat seperti alupurinol atau obat urikosurik tidak dapat diberikan pada stadium akut. Namun, pada pasien yang secara rutin telah mengkonsumsi obat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan. Pada stadium interkritik dan menahun, tujuan pengobatan adalah menurunkan kadar asam urat, sampai kadar normal, guna mencegah kekambuhan. Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan pemberian diet rendah purin dan pemakaian obat alupurinol bersama obat urikosurik yang lain. (Putra, 2009) Penelitian terbaru telah menemukan bahwa konsumsi tinggi dari kopi, susu rendah lemak produk dan vitamin C merupakan faktor pencegah gout.(Doherty, 2009)