Farter - Makalah Gout

7/26/2019 Farter - Makalah Gout

1/33

I. Definisi

MenurutAmerican College of Rheumatology, gout adalah suatu penyakit dan

potensi ketidakmampuan akibat radang sendi yang sudah dikenal sejak lama,

gejalanya biasanya terdiri dari episodik berat dari nyeri infalamasi satu sendi.

Gout merupakan istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan metabolik

yang ditandai oleh meningkatnya konsentrasi asam urat (hiperurisemia). Pada laki

laki >7mg/dl dan wanita >6,0mg/dl.

Gout adalah bentuk inflamasi arthritis kronis, bengkak dan nyeri yang paling

sering di sendi besar jempol kaki. Namun, gout tidak terbatas pada jempol kaki, dapat

juga mempengaruhi sendi lain termasuk kaki, pergelangan kaki, lutut, lengan,

pergelangan tangan, siku dan kadang di jaringan lunak dan tendon. Biasanya hanyamempengaruhi satu sendi pada satu waktu, tapi bisa menjadi semakin parah dan dari

waktu ke waktu dapat mempengaruhi beberapa sendi. Gout merupakan istilah yang

dipakai untuk sekelompok gangguan metabolik yang ditandai oleh meningkatnya

konsentrasi asam urat (hiperurisemia).

Asam urat adalah produk akhir atau produk buangan yang dihasilkan dari

metabolisme/pemecahan purin. Asam urat sebenarnya merupakan antioksidan dari

manusia dan hewan, tetapi bila dalam jumlah berlebihan dalam darah akan

mengalami pengkristalan dan dapat menimbulkan gout. Asam urat mempunyai peran

sebagai antioksidan bila kadarnya tidak berlebihan dalam darah, namun bila kadarnya

berlebih asam urat akan berperan sebagai prooksidan (McCrudden Francis H. 2000).

II. Etiologi

1. Gout primer:

Gout primer yang merupakan akibat dari hiperurisemia primer, terdiri dari

hiperurisemia karena penurunan ekskresi (80-90%) dan produksi yang berlebih (10-

20%). Hiperurisemia karena kelainan enzim spesifik diperkirakan hanya 1% yaitu

karena peningkatan aktivitas varian dari enzim phosporibosylpyrophosphatase

(PRPP) synthetase, dan kekurangan sebagian dari enzim hypoxantine

phosporibosyltransferase (HPRT). Hiperurisemia primer karena penurunan ekskresi


2/33

kemungkinan disebabkan oleh faktor genetik dan menyebabkan gangguan

pengeluaran asam urat yang menyebabkan hiperurisemia. Hiperurisemia akibat

produksi asam urat yang berlebihan diperkirakan terdapat 3 mekanisme.

a.

pertama, kekurangan enzim menyebabkan kekurangan inosine monopospate

(IMP) atau purine nucleotide yang mempunyai efek feedback inhibition proses

biosintesis de novo.

b. Kedua, penurunan pemakaian ulang menyebabkan peningkatan jumlah PRPP

yang tidak dipergunakan. Peningkatan jumlah PRPP menyebabkan biosintesis de

novo meningkat.

c. Ketiga, kekurangan enzim HPRT menyebabkan hipoxantine tidak bisa diubah

kembali menjadi IMP, sehingga terjadi peningkatan oksidasi hipoxantine menjadi

asam urat (Putra, 2009).

2. Gout sekunder:

Gout sekunder dibagi menjadi beberapa kelompok yaitu kelainan yang

menyebabkan peningkatan biosintesis de novo, kelainan yang menyebabkan

peningkatan degradasi ATP atau pemecahan asam nukleat dan kelainan yang

menyebabkan sekresi menurun. Hiperurisemia sekunder karena peningkatan

biosintesis de novo terdiri dari kelainan karena kekurangan menyeluruh enzim

HPRT pada syndome Lesh-Nyhan, kekurangan enzim glukosa-6 phosphate pada

glycogen storage disease dan kelainan karena kekurangan enzim fructose-1

phosphate aldolase melalui glikolisis anaerob. Hiperurisemia sekunder karena

produksi berlebih dapat disebabkan karena keadaanyang menyebabkan peningkatan

pemecahan ATP atau pemecahan asam nukleat dari dari intisel. Peningkatan

pemecahan ATP akan membentuk AMP dan berlanjut membentuk IMP atau purine

nucleotide dalam metabolisme purin, sedangkan hiperurisemia Universitas

Sumatera Utara akibat penurunan ekskresi dikelompokkan dalam beberapa

kelompok yaitu karena penurunan masa ginjal, penurunan filtrasi glomerulus,

penurunan fractional uric acid clearence dan pemakaian obat-obatan.(Putra, 2009)

3. Gout idiopatik:


3/33

Hiperurisemia yang tidak jelas penyebab primernya, kelainan genetik, tidak

ada kelainan fisiologis dan anatomi yang jelas.

III.

Faktor Resiko

1. Suku bangsa /ras

Suku bangsa yang paling tinggi prevalensi nya pada suku maori di Australia.

sedangkan Indonesia prevalensi yang paling tinggi pada penduduk pantai dan yang

paling tinggi di daerah Manado-Minahasa karena kebiasaan atau pola makan dan

konsumsi alkohol.(Wibowo, 2005)

2. Konsumsi alcohol

Konsumsi alkohol menyebabkan serangan gout karena alkohol meningkatkan

produksi asam urat. Kadar laktat darah meningkat sebagai akibat produk sampingan

dari metabolisme normal alkohol. Asam laktat menghambat ekskresi asam urat oleh

ginjal sehingga terjadi peningkatan kadarnya dalam serum. (Carter, 2005)

3. Konsumsi ikan laut

Ikan laut merupakan makanan yang memiliki kadar purin yang tinggi. (Luk,

2005)

4. Penyakit Penyakit-penyakit yang sering berhubungan dengan hiperurisemia.

Misal Obesitas, diabetes melitus, penyakit ginjal, hipertensi, dislipidemia, dsb.

Adipositas tinggi dan berat badan merupakan faktor resiko yang kuat untuk gout

pada laki-laki, sedangkan penurunan berat badan adalah faktor pelindung.

(Purwaningsih, 2005)

5. Obat-obatan

Mis. Diuretik, antihipertensi, aspirin, dsb. Gout yang disebabkan oleh

pemakaian diuretik dapat "disembuhkan" dengan menyesuaikan dosis. Hipertensi

dan penggunaan diuretik juga merupakan faktor risiko penting independen untuk

gout. (Luk, 2005) Aspirin memiliki 2 mekanisme kerja pada asam urat, yaitu: dosis

rendah menghambat ekskresi asam urat dan meningkatkan kadar asam urat,

sedangkan dosis tinggi (> 3000 mg / hari) adalah uricosurik.(Doherty, 2009)

6. Jenis Kelamin


4/33

Pria memiliki resiko lebih besar terkena nyeri sendi dibandingkan perempuan

pada semua kelompok umur, meskipun rasio jenis kelamin laki-laki dan perempuan

sama pada usia lanjut. ( Luk, 2005)

7.

Diet tinggi purin

Hasil analisis kualitatif menunjukkan bahwa HDL yang merupakan bagian

dari kolesterol, trigliserida dan LDL disebabkan oleh asupan makanan dengan purin

tinggi dalam kesimpulan penelitian tentang faktor resiko dari hiperurisemia dengan

studi kasus pasien di rumah sakit Kardinah Tegal. (Purwaningsih, 2010)

IV.Patofisiologi GOUT

Pada manusia, asam urat adalah produk akhir dari degradasi purin. Fungsinya

tidak fisiologis dikenal dan dianggap sebagai produk limbah. Jumlah asam urat

meningkat beberapa kali lipat pada individu dengan gout. akumulasi kelebihan ini

mungkin akibat dari baik kelebihan produksi asam urat atau penurunan sekresi. purin

dihasilkan berasal dari tiga sumber: purin makanan, konversi asam nukleat jaringan

untuk nukleotida purin, dan de novo sintesis basa purin.

Kelainan pada sistem enzim yang mengatur metabolisme purin dapat

mengakibatkan kelebihan asam urat. Peningkatan aktivitas phosphoribosyl pirofosfat

(PRPP) sintetase mengarah ke peningkatan konsentrasi PRPP, penentu utama dari

sintesis purin dan produksi asam urat. Kekurangan hipoksantin-guanin

phosphoribosyl transferase (HGPRT) juga dapat mengakibatkan kelebihan produksi

asam urat .HGPRT bertanggung jawab untuk konversi guanin menjadi asam guanylic

dan hipoksantin untuk inosinic asam. Kedua konversi memerlukan PRPP sebagai

kosubstrat dan reaksi reutilization penting yang terlibat dalam sintesis asam nukleat.

Kekurangan enzim HGPRT menyebabkan peningkatan metabolisme guanin dan

hipoksantin untuk asam urat dan PRPP lebih untuk berinteraksi dengan glutamin pada

langkah pertama dari jalur purin.

Asam urat juga dapat produksi berlebih sebagai konsekuensi dari peningkatan

kerusakan jaringan asam nukleat, seperti dengan gangguan mieloproliferatif dan

limfoproliferatif. obat sitotoksik yang digunakan untuk mengobati gangguan ini juga


5/33

bisa mengakibatkan kelebihan produksi asam urat karena lisis dan pemecahan materi

selular.

Sekitar dua-pertiga dari asam urat yang dihasilkan setiap hari diekskresikan

dalam air seni. sisanya dieliminasi melalui saluran pencernaan setelah enzimatik

degradasi oleh bakteri kolon. Penurunan ekskresi asam urat menyebabkan

hyperuricemia

Rata-rata manusia memproduksi 600-800 mg asam urat setiap hari dan eksresi

kurang dari 600 mg dalam urin. Individu yang mengeluarkan lebih dari 600 mg

setelah bebas diet purin selama 3 sampai 5 hari dianggap produksi berlebihan.

individu hiperurisemia yang mengeluarkan kurang dari 600 mg asam urat per 24 jam

pada diet purin bebas didefinisikan sebagai penurunan ekskresi asam urat. Pada diet

biasa, ekskresi lebih dari 1.000 mg per 24 jam mencerminkan kelebihan; kurang dari

ini mungkin normal.

Endapan kristal urat dalam hasil cairan sinovial dalam proses inflamasi yang

melibatkan mediator kimia yang menyebabkan vasodilatasi, peningkatan

permeabilitas pembuluh darah, aktivasi komplemen, dan aktivitas kemotaktik untuk

leukosit polimorfonuklear. Fagositosis kristal urat dari hasil leukosit dalam lisis cepat

sel-sel dan keluarnya enzim proteolitik Ke sitoplasma. reaksi inflamasi ini berkaitan

dengan nyeri sendi, eritema, kehangatan, dan pembengkakan.


6/33

V. Epidemiologi GOUT

Di Amerika Serikat sekitar 13,6 kasus per 1000 laki-laki dan 6,4 kasus per

1000 perempuan. WHO mendata penderita gangguan sendi di Indonesia mencapai 81%

dari populasi, dan hanya 24% yang pergi ke dokter, sedangkan 71% nya cenderung

langsung mengkonsumsi obat-obatan pereda nyeri yang dijual bebas. Angka ini

menempatkan Indonesia sebagai negara yang paling tinggi menderita gangguan sendi

jika dibandingkan dengan negara di Asia lainnya seperti Hongkong, Malaysia,

Singapura dan Taiwan. Penyakit sendi secara nasional prevalensinya berdasarkan

wawancara sebesar 30,3% dan prevalensi berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan

adalah 14% (Riskesdas 2007-2008).

Dari penelitian Scudamore, diketahui bahwa pada 516 penderita, 60 %

mengalami serangan gout akut pertama mengenai jempol kaki, dan menyerang kedua

jempol pada 5% penderita. Prosentase kemungkinan penderita yang mengalami gout

akut dan menyerang banyak sendi sekitar 4-13%. Berdasarkan penelitian Gutman,

serangan gout susulan 62% terjadi pada tahun pertama setelah serangan gout pertama,

16% timbul dalam kurun waktu 1-2 tahun setelah serangan gout pertama, 11% timbul

dalam waktu 2-5 tahun, 4% dalam 5-10 tahun setelah serangan gout pertama, dan

sisanya 7% tidak mengalami gangguan serangan gout (Yatim, 2006)

Faktor-faktor yang mempengaruhi penyakit sendi adalah umur, jenis kelamin,

genetik, obesitas dan penyakit metabolik, cedera sendi, pekerjaan dan olah raga.

(Rabea, 2009). Peningkatan insidens gout dikaitkan dengan perubahan pola diet dan

gaya hidup, peningkatan obesitas dan sindrom metabolik

VI.Manisfestasi klinis

Manifestasi klinis pada GOUT dibedakan atas empat stadium yaitu :

1.

Stadium artitis GOUT akut.

Serangan pertama kali, ditandai dengan peradangan mono-artikular

mendadak disertai eritema, nyeri hebat, dan peningkatan suhu disekitar sendi

(pasien sulit berjalan)

Faktor pencetus : trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik dan stress


7/33

2. Stadium interkritikal.

Merupakan periode asimtomatik, tidak didapatkan tanda-tanda radang

akut. namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal monosodium urat. periode

ini berlangsung beberapa bulan hingga beberapa tahun.

3. Stadium artitis GOUT kronis.

Timbul serangan artitis GPUT akut berulang, tidak ada gejala diantara

2 faseserangan akut. interval serangan akut makin lama makin memendek.

lama serangan makin lama makin memanjang, serta jumlah sendi yg

terserangan semakin banyak.

4. Stadium artitis GOUT kronik bertofus.

Merupakan serangan poliartikulat dan ditemukan tofus (endapan

kristal Na.urat pada jaringan), terutama pada sendi yang mengalami serangan.

pada tufus yang pecah dapat timbul infeksi serkunder. pada stadium ini sering

disertai batu sal.kemih sampai penyakit ginjal menahun

WHO mendata penderita gangguan sendi di Indonesia mencapai 81% dari

populasi, dan hanya 24% yang pergi ke dokter, sedangkan 71% nya cenderung

langsung mengkonsumsi obat-obatan pereda nyeri yang dijual bebas. Angka ini

menempatkan Indonesia sebagai negara yang paling tinggi menderita gangguan sendijika dibandingkan dengan negara di Asia lainnya seperti Hongkong, Malaysia,

Singapura dan Taiwan. Penyakit sendi secara nasional prevalensinya berdasarkan

wawancara sebesar 30,3% dan prevalensi berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan

adalah 14% (Riskesdas 2007-2008).

Faktor-faktor yang mempengaruhi penyakit sendi adalah umur, jenis kelamin,

genetik, obesitas dan penyakit metabolik, cedera sendi, pekerjaan dan olah raga.

(Rabea, 2009). Dari penelitian Scudamore, diketahui bahwa pada 516 penderita, 60 %

mengalami serangan gout akut pertama mengenai jempol kaki, dan menyerang kedua

jempol pada 5% penderita. Prosentase kemungkinan penderita yang mengalami gout

akut dan menyerang banyak sendi sekitar 4-13%. Berdasarkan penelitian Gutman,

serangan gout susulan 62% terjadi pada tahun pertama setelah serangan gout pertama,


8/33

16% timbul dalam kurun waktu 1-2 tahun setelah serangan gout pertama, 11% timbul

dalam waktu 2-5 tahun, 4% dalam 5-10 tahun setelah serangan gout pertama, dan

sisanya 7% tidak mengalami gangguan serangan gout (Yatim, 2006 ).

VII. Manajemen Terapi GOUT

1. Terapi non farmakologi

Berikut tindakan yang dapat berkontribusi dalam menurunkan kadar asam urat :

a. Penurunan berat badan (bagi yang obes)

b. Menghindari makanan (misalnya yang mengandung purin tinggi) dan

minuman tertentu yang dapat menjadi pencetus gout

c. Mengurangi konsumsi alkohol (bagi peminum alkohol)

d.

Meningkatkan asupan cairan

e. Mengganti obat-obatan yang dapat menyebabkan gout (mis diuretik tiazid)

f. Terapi es pada tempat yang sakit

Intervensi dengan diet dengan mengurangi karbohidrat menurunkan kadar

urat sampai 18% dan frekuensi serangan gout sampai 67%. Sudah lama buah

cherry dilaporkan membantu menurunkan serangan gout. Dugaan karena

kandungan antosianin dalam cherry mempunyai sifat inhibitor COX 2. Studi

mutakhir membuktikan juga cherry menurunkan kadar urat.Diet rendah purin pada masa lalu dianggap menurunkan kadar asam urat,

ternyata keberhasilannya mempunyai batas. Walau terapi non obat ini sederhana,

tetapi dapat mengurangi simtom gout apabila dipakai bersama dengan terapi obat.

Banyak pasien gout mempunyai berat badan berlebih. Hiperurisemia dan

gout adalah komponen dari sindrom resisten insulin. Diet dan cara lain untuk

menurunkan insulin dalam serum dapat menurunkan kadar urat dalam serum,

sebab insulin tinggi akan mengurangi ekskresi asam urat.

Alkohol meningkatkan produksi urat dan menurunkan ekskresi urat dan

dapat mengganggu ketaatan pasien. Sebab iti secara rutin membahas diet dengan

pasien dengan gout, dan mengajak pasien merubah gaya hidup yang praktis yang

dapat mengurangi risiko gout, akan sangat berarti.


9/33

Biasanya diet sebaiknya diawali hanya pada saat inflamasi telah terkendali

secara total, karena diet ketat akan memperparah hiperurisemia dan menyebabkan

serangan akut gout. Hal yang sama untuk mencegah serangan gout dengan minum

kolkhisin atau NSAID pada saat upaya serius penurunan berat badan

Separuh dari asam urat dalam tubuh di dapat dari asupan makanan yang

mengandung purin. Diet ketat purin sulit diikuti. Lagi pula walau diet ketat diikuti,

urat dalam serum hanya turun 1mg/dL dan ekskresi urat lewat urin hanya turun

200mg/hari. Tetapi sayangnya kalau asupan makanan purin dan alkohol diumbar

maka kadar urat dalam serum dapat melonjak, tidak jarang sampai 12-14mg/dL.

2. Terapi farmakologi gout

a. Tujuan terapi

Tujuan terapi serangan Arthritis gout akut adalah menghilangkan

simtom. Penting untuk menghindarkan fluktuasi konsentrasi urat dalam

serum karena dapat memperpanjang serangan atau memicu episoda lebih

lanjut

b. Tata laksana terapi gout


10/33

TERAPI FARMAKOLOGIS dan NON FARMAKOLOGIS

Obat /Prosedur Komentar

Terapi Lini Pertama (per oral kecuali dijelaskan lain)

NSAlDs:

Naproksen 500 mg 2 kali sehari atau

Ibuprofen SOO mg 3 kali sehari atau

Indometasin 50 mg 3 kali sehari untuk 2-

3 hari, kemudian kurangi dosis

berangsur-angsur sampai nyeri berhenti

Ideal untuk pasien di bawah 65 tahun

tanpa komorbiditas.

Indometasin efektif. tetapi kurang

menguntungkan. ada efek samping

terutama untuk manula. Hati-hati bagi

manula dan hindarkan bagi pasien

dengan riwayat PUD (peptic ulcer

disease, pendarahan pada GI, CHF,

serum kreatinin >1.6 m dL, IBD, dalamCelecoxib 200 mg 2 kali sehari COX-2 selektif NSAIDs lebih baik untuk

manula dan pasien dengan riivayat

gastropati atau pendarahan. Efek yang

tidak dikehendaki pada ginjal dan hati


11/33

Parasetamol 500-1000 mg 4 kali sehari

atau

Parasetamol dengan 30 mg kodein 1-2

tablet setiap 4 jam pm

Untuk nyeri saja, bukan anti-inflamatori.

Pemilihan analgetik berdasarkan tingkat

nyeri dan toleransi pilihan pasien. Batasi

dosis total paracetamol sampai 4000 mg

sehari (2000 mg sehari untuk peminum

berat alkohol) dengan atau tanpa kodein.

Kemungkinan membutuhkan opioid yang

Kantong es Dibungkus handuk . Dapat mengurangi nyeri. mencegah

kontak langsung antara es dengan kulit

untuk mencegah ice burn; hindarkan dari

Bidai Akan membantu mengurangi nyeri.pada

hari-hari ertamaIstirahat di tempat tidur. Hindari latihan

fisik

Akan membantu mengurangi nyeri.pada

hari-hari pertamaTerapi Lini ke dua (kortikosteroids)

Prednison 20-50 ms sehari per oral

dengan penurunan

Pemakaian meninskat pada manula dan

pasien dengan kontraindikari NSAID


12/33

Kortikosteroid intra artikular

Prednisolon sodium fosfat 4-20 mg IA.

Atau

Triamnisolon diasetat 2-40 mg IA

Rute pemberian kortikosteroid paling

baik untuk monArthritis, tetapi

membutuhkan operator berpengalaman

terutama untuk sendi kecil dan dalam.

Berikan dengan bagian yang sama

lidokain 1% untuk efek analgesic yang

cepat

Dosis berdasarkan pada ukuran sendi

(misalnya kurang lebik 2-5 mg untuk

prostetik sendi)

Efek yang tidak dikehendaki kebocoran

periarticular menyebabkan atrofi dari

jaringan subkutan dan depigmentasi kulit

Terapi lini ketiga

Kolkhisin per oral 0.5-0.6 mg 3 atau 4

kali sehari (dosis rendah)

Atau

Kolkhisin per oral 0.5 mg setiap jam

sampai simtom hilang atau atau timbul

efek samping (dosis tinggi); maksimum

total dosis 4-6 mg

Dosis tinggi efektif tetapi biasanva tidak

dapat ditoleransi (diare parah); dosis

rendah berguna untuk pasien yang tidak

dapat memakai NSAID atau dapat

serangan ringan. Hati-hati untuk pasien

manula dan pasien dengan penyakit hati.

Pemakaian IV: kolkhisin makin dibatasi

karena toksistas sistemik. Pemakaian

dibatasi hanya oleh yang ahli dan situasi

tertentu (contoh , tatalaksana pre- dan


13/33

A. Antiinflamasi Nonsteroid (AINS)

NSAID merupakan terapi lini pertama yang efektif untuk pasien yang

mengalami serangan gout akut. Hal terpenting yang menentukan keberhasilan

terapi bukanlah pada NSAID yang dipilih melainkan pada seberapa cepat

terapi. (Annete, 2005)

Mekanisme Kerja Obat

Gambar Mekanisme Kerja Antiinflamasi Non Steroid

Sumber :Farmakologi Klinik FKUI


14/33

Data Farmakokinetik

Data Farmakokinetik/ Rekomendasi Dosis Maksimum AINS

AINS Ketersediaan

hayati (%)

Waktu

paruh

(jam)

Vol.

distribusi

Bersihan Puncak

(jam)

Ikatan

protein

(%)

Eliminasi

ginjal

(%)

Eli

i

(%

Asam asetat

Diklofenak 50 - 60 2 0,1-0,2

L/kg

350

ml/menit

2 >99 65 -

Indometasin 98 4,5 0,29

L/kg

0,084

L/jam/Kg

2 90 60 33

Sulindak 90 7,8 ~ 2,71

L/jam

2-4 >93 50 25

Inhibitor COX-2

Celecoxib 11 400 L 27,7

L/jam

3 97 27 57

Fenamat

Meklofenamat ~ 100 1,3 23 L 06

mL/menit

0,52 >99 70 30


15/33

Asam

mefenamat

2 1,06

L/kg

21,23

L/jam

2-4 >90 52 20

Oksikam

Piroksikam 50 0,15

L/kg

0,002-

0,003

L/kg/jam

3-5 98,5

Asam propionat

Ibuprofen >80 1,8-2 0,15

L/kg

~3-3,5

L/kg

1-2 99 45-79

Naproksen 95 42-50 10-12,5 /

L

0,25-0,34

L/jam

3-5 >99 95

Asam pirrolizin karboksilat

Ketorolak 100 5-6 ~0,2

L/kg

~0,025

L/jam/kg

2-3 99 91 6

Indometasin banyak diresepkan untuk serangan akut artritis gout,

dengan dosis awal 75100 mg/hari. Dosis ini kemudian diturunkan setelah 5

hari bersamaan dengan meredanya gejala serangan akut. Efek samping

indometasin antara lain pusing dan gangguan saluran cerna, efek ini akan

sembuh pada saat dosis obat diturunkan. NSAID lain yang umum digunakan

untuk mengatasi episode gout akut adalah

a. Naproxenawal 750 mg, kemudian 250 mg 3 kali/hari

b. Piroxicamawal 40 mg, kemudian 1020 mg/hari

c. Diclofenac awal 100 mg, kemudian 50 mg 3 kali/hari selama 48 jam,

kemudian 50 mg dua kali/hari selama 8 hari.

Efikasi dan kenamanan inhibitor selektif siklooksigenase 2 (COX-2)

tidak berfungsi pada pengobatan gout, tetapi lebih mahal dan tidak mungkin

mennyebabkan kompilkasi gastrointestinal karena merupakan terapi durasi

pendek

Farmakodinamik :


16/33

Adapun efek farmakodinamik dari OAINS adalah :

a. Efek analgesik

Sebagai analgesik, OAINS hanya efektf terhadap nyeri dengan

intensitas rendah sampai sedang.Efek analgesiknya jauh lebih lemah dari

pada efek analgesik opioat.

b. Efek antipiretik

Temperatur tubuh secara normal diregulasi oleh hipotalamus.Demam

terjadi bila terdapat gangguan thermostat hipotalamus.Sebagai

antipiretik OAINS akan menurunkan suhu tubuh hanya dalam keadaan

demam.Penurunan suhu badan berhubungan dengan peningkatan

pengeluaran panas. Demam yang menyertai infeksi dianggap timbul akibat

dua mekanisme kerja, yaitu pembentukan prostaglandin di dalam susunan

syaraf pusat sebagai respon terhadap bakteri pirogen dan adannya efek

interleukin-I sehingga dapat mengatur kembali thermostat di

hipotalamus dan memudahkan pelepasan panas dengan jalan vasodilatasi.

c. Efek anti-inflamasi

OAINS hanya meringankan gejala nyeri dan inflamasi yang berkaitan

dengan penyakit secara simtomatik,tidak menghentikan, memperbaiki dan

mencegah kerusakan jaringan pada kelainan muskoskeletal.

Kontraindikasi

AINS dikontraindikasikan untuk pasien dengan riwayat hipersensitif

terhadap asetosal atau AINS lainnya, termasuk mereka yang serangan asma,

angiodema, urtikaria, atau rinitisya dipicu oleh asetosal dan AINS lainnya.

AINS sebaiknya tidak diberikkan kepada pasien yang mengidap tukak

lambung aktif.

Peringatan

AINS harus digunakan dengan hati-hati pada pasien usia lanjut, pada

gangguan alergi, selama kehamilan dan menyusui, dan gangguan koagulasi.

Pada pasiean gagal ginjal, gangguan jantung, gangguan hati, dibutuhkan

kehati-hatian, sebab penggunaan AINS bisa mengakibatkan memburuknya


17/33

fungsi ginjal ; dosis harus dijaga serendah ungkin dan fungsi ginjal harus

dipantau. AINS sebaiknya tidak diberikan kepada pasien yang mengidap

tukak lambung aktif.

Interaksi Obat

Interaksi umumnya tidak terjadi pada AINS topikal :

a. Penghambat ACE: Antagonis efak hipotensif; meningkatkan resiko

kerusakan ginjal dan menaikkan resiko hiperkalemia pada pemberian

bersama indometasin dan mungkin AINS lainnya.

b. Analgesik lain: Hindari pemberian bersama dua atau lenih AINS,

termasuk asetosal (menambah efek samping).

c. Resin penukaranion: Kolesterain menurunkan absorbsi fenilbutazon.

d. Antasida dan adsoben: antasid menurunkan absorpsi diflunisal.

e. Antibakteri: AINS dengan 4-kuinolon mungkin meningkatkan resiko

kejang.

f. Antikoagula: Meningkatkan resiko perdarahn dengan ketorolak dan

semua antikoagulan ( termasuk heparin dosis rendah)

g. Antidepresan: Moklobemid menambah efek ibuprofen dan mungkin

AINS lainnya.

h.

Antidiabetika: Efek sulfonilurea ditingkatkan oleh azapropazon,

fenilbutazon, dan mungkin AINS lainnya

i. Antiepileptik: Efek fenitoin ditingkatkan oleh azapropazon dan

fenilbutazon.

j. Antihipertensi: Antagonis efek hipotensif

k. Glikosida jantung: AINS dapat menyebabkan kambuh gagal jantung,

menurunkan laju filtrasi glomerulus, dan menaikkan kadar plasma

glikosida jantung.

l. Kortikosteroid: Menambah resiko pendarahan dan ulserasi saluran

cerna.

m. Siklosporin: Menambah resiko nefrotoksisitas.


18/33

B. Kortikosteroid

Mekanisme Kerja

Obat golongan Kortikosteroid memiliki aktivitas glukokortikoid dan

mineralkortikoid sehingga mempelihatkan efek yang sangat beragam yang meliputi

efek terhadap metabolisme karbohidrat, protein, lipid. Glukortikoid (kortisol)

berfungsi terhadap metabolisme karbohidrat, pertukaran protein, pembagian lemak

dan reaksi peradangan. Mineralokortikoid: aldosteron (prekusornya adalah

kortikosteron dan desoksikorton), hormon ini terutama mempengaruhi metabolisme

garam dan air, produksi hormon ini juga dipengaruhi oleh penggunaan garam.

Kortikosteroid digunakan sangat luas dalam pengobatan berbagai penyakit alergi oleh

karena sifat anti inflamasinya yang kuat. Beragam kerja anti inflamasi kortikosteroid

diperantarai oleh pengaturan ekspresi dari bermacam gen target spesifik. Telah

diketahui bahwa kortikosteroid menghambat sintesis sejumlah sitokin seperti

interleukin IL-1 sampai IL-6, tumor nekrosis factor- (TNF-), dan granulocyte-

macrophage colony stimulating factor (GM-CSF). Kortikosteroid juga menghambat

sintesis khemokin IL-8, regulated on activation normal T cell expressed and secreted

(RANTES), eotaxin, macrophage inflammatory protein- 1 (MIP-1), dan monocyt

chemoattractant protein-1. Ekspresi enzim-enzim seperti nitric oxide synthase,

phosphilipase A2 , cyclooxygenase pada sel epitel saluran nafas diubah oleh

kortikosteroid. Selain itu kortikosteroid juga mengatur ekspresi intercellular adhesion

molecule-1 (ICAM-1), dan vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1).

Ikatan dengan reseptor

Kortikosteroid bebas adalah molekul yang kecil dan bersifat lipofilik, mudah

mengalami difusi melalui membran sel ke dalam sitoplasma dan berikatan dengan

reseptor glukokortikoid. Kompleks reseptor glukokortikoid-kortikosteroid ini bekerja

dengan memodifikasi aktifitas transkripsi yang menyebabkan penurunan ekspresi

molekul pro-inflamasi dan sel-sel seperti sel Langerhans, limfosit, sel mast, basofil,

eosinofil, disertai dengan peningkatan ekspresi molekul anti inflamasi dan reseptor

adrenergik.


19/33

Farmakokinetik

Obat Waktu Paruh (menit)

Kortison 30

Hidrokortison 80-118

Metil Prednisolon 78-188

Prednison 60

Prednisolon 115-212

Triamsinolon 200+

Betametason 200+

Dexametason 110-210

Efek Samping

Efek samping glukokortikoid yang penting adalah:

a. Sindrom Cushing, gejala utamanya adalah retensi cairan di jaringan-jaringan

yang menyebabkan naiknya berat badan dengan pesat, muka menjadi bundar

(moon face) adakalanya kaki tangan gemuk bagian atas, selain itu terjadi

penumpukan lemak di bahu dan tengkuk, kulit menjadi tipis dan mudah

terluka, timbul garis kebiru-biruan (akibat pendarahan di bawah kulit.)

b. Kelemahan otot (myopathie steroid), khusus dari anggota badan dan bahu.

Lebih sering terjadi pada hidrokortison dari pada derivat sintesisnya.


20/33

c. Osteoporosis (rapuh tulang) karena menyusutnya tulang dan resiko besar akan

fraktur bila terjatuh. Efek ini terutama pada penggunaan lama prednison diatas

7,5 mg sehari (ekivalen dengan dosis glukokortikoid lain), seperti pada rema

dan asma hebat. Pencegahan dilakukan dengan vit D3 + kalsium, masing2 500

UI dan 1000 mg sehari

d. Merintangi pertumbuhan pada anak-anak, akibat dipercepatnya penutupan

epifysis tulang pipa

e. Diabetogen. Penurunan toleransi glukosa dapat menimbulkan hiperglikemia

dengan efek menjadi diabetes atau memperhebat diabetes, penyebabnya

adalah stimulasi pembentukan glukosa dalam hati.

f. Imunosupresi, yaitu menekan reaksi tangkis tubuh, seperti yang terjadi pada

trasplantasi organ. Jumlah dan aktivitas limfosit-T/B dan makrofak dikurangi,

efeknya adalah daya tangkis tubuh turun sehingga lebih peka terhadap infeksi

kuman patogen.

g. Antimitosis yaitu menghambat pembelahan sel, terutama kortikoida-fluor

yang kuat yang hanya untuk penggunaan dermal

Efek samping mineralokortikoid adalah:

a. Hipokalemia akibat kehilangan kalium melalui kemih, bisa terjadi kejang,

kelemahan otot, aritmia jantung

b. Udema dan berat badan meningkat karena retensi garam dan air, juga resiko

hipertensi dan gagal jantung.

Efek samping umum adalah :

a. Efek sentral (atas SSP) berupa gelisah, rasa takut, sukar tidur, depresi.

b. Efek adrogen, seperti acne, dan gangguan haid

c. Cataract dan kenaikan tekanan okuler, juga bila digunakan sebagai tetes mata,

resiko glaukoma meningkat.

d. Bertambahnya sel-sel darah

e.

Bertambahnya nafsu makan dan berat badan

f. Reaksi hipersensitivitas.

Interaksi Obat


21/33

(Tidak termasuk topikal)

a. Analgetik : dengan asetosal dan AINS resiko pendarahan dan ulserasi saluran

cerna meningkat

b.

Antibakteri : Rifamisin mempercepat metabolisme Kortikosteroid

c. Antiepileptika : Karbamazepin, fenobarbitoin, fenitoin, dan pirimidon

mempercepat, metabolisme kortikosteroid ( menurunkan efek )

d. Antihipertensi : Antagonisme efek hipotensi

e. Glikosida Jantung : Meningkatkan toksisitas jika hipokalemia dengan

kortikosteroid

f. Siklosporin : Kadar plasma siklosporin dinaikkan oleh metilprednisolon dosis

tinggi dan sebaliknya

g. Diuretik : Antagonisme efek diuretik, asetazolamid, diuretik kuat, dan tiazida

meningkatkan resiko hipokalemia

h. Antagonisme hormon : Aminoglutetimid mempercepat metabolisme

kortikosteroid ( menurunkan efek )

i. Obat antiulkus : Karbenoksolon meningkatkan resiko hypokalemia

C. Obat-Obat Gout/Agen Urikosurik

Obat yang digunakan untuk mengatasi gout dibedakan menjadi obat untuk

penanganan serangan akut gout dan obat yang digunakanuntuk penangananjangka

pendek penyakit ini. Obat jangka panjang akan menimbulkan kekambuhan dan

memperpanjang manifestasi akut bila dimulai saat serangan.

Serangan gout akut biasanya diobati dengan AINS dosis tinggi. Kolkisin bias

dijadikan alternative. Kolkisin mungkin sama efektifnya dengan AINS. Untuk

pengendalian gout jangka panjang(interval) Pembentukan asam urat dan purin bias

dikurangi dengan xantin-oksidase inhibitor allopurinol atau urikosurik seperti

probenesidatau sulfinpirazon bias digunakan untuk meningkatkan ekskresi asam urat

dalam urin

1. Kolkisin


22/33

2. Allopurinol

Mekanisme

Kerja

: Allopurinol dan metabolit utamanya oksiprinol merupakan

inhibitor xantin oksidase yang mempengaruhi perubahan

hipoxantin menjadi xantin dan xantin menjadi asam urat .

ADME : Absorpsi : 90 % di saluran cerna

Mekanisme

Kerja

: Kolkisin mengurangi produksi asam laktat oleh leukosit secara

langsung dan dengan mengurangi fagositosit sehingga

mengganggu siklus deposisi kristal urat dan respon inflamasi

ADME : Absorpsi : Diabsorbsi secara cepat setelah pemberian oral

Metabolisme : Hati

Ekskresi : Utama oleh empedu dan ginjal

Indikasi : Gout akut, profilaksis jangka pendek selama terapi awal dengan

alopurinol dan urikosurik

Kontraindikasi : Wanita hamil dan menyusui

Interaksi : Dengan Siklosporin, mungkin meningkatkan resiko toksisitas

dan miotoksisitas (menaikan kadar plasma siklosporin)

Efek Samping : Mual, muntah, nyeri abdomen; dosis besar menyebabkan diare

berat,pendarahan saluran cerna, ruam, kerusakan pada ginjal dan

hati

Sediaan :


23/33

Ekskresi : Allopurinol diekskresi oleh filtrasi glomerulus, dan

oksipurinol di reabsorpsi di tubulus ginjal

Indikasi : Profilaksis gout dan batu asam urat dan kalsium oksalat di ginjal

Kontraindikasi : Bukan pengobatan gout akut, tetapi jika saat serangan sudah

memakai allopurinol dapat diteruskan

Interaksi : Dengan ACE Inhibitor captopril akan menaikan resiko

keracunan, terutama pada pasien dengan gangguan ginjal

Dengan antikoagulan, kerja nikumalon dan warfarin ditingkatkan

Dengan siklosporin, kemungkinankadar plasma siklosporn

ditingkatkan (nefrotoksik)

Efek Samping : Ruam, demam, gangguan saluran cerna, sakit kepala, vertigo,mengantuk

Sediaan :

3. Agen Urikosurik

Agen urikosurik merupakan obat alternatif untuk allopurinol apabila pasien

intoleransi terhadap allopurinol. Obat urikosurik tidak boleh diberikan pada pasien

dengan gangguan fungsi ginjal atau urolithiasis. Terapi dengan agen urikosurik harusdimulai dengan dosis yang rendah karena ekskresi asam urat dalam jumlah besar

dapat meningkatkan resiko pembentukan batu urat di dalam ginjal (Mary Anne, 2009).

a. Probenesid


24/33

Mekanisme Kerja Obat

Probenesid merupakan agen pemblok tubulus ginjal. Obat ini secara

kompetitif menghambat reabsopsi asam urat pada tubulus proksimal sehingga

meningkatkan ekskresi asam urat dan mengurangi konsentrasi urat serum.

Data Farmakokinetik

Probenesid diabsopsi dengan baik setelah pemberian oral dan menghasilkan

konsentrasi plasma puncak dalam 2 sampai 4 jam. Mempunyai waktu paruh 3-17 jam.

Sebesar 85-95% obat ini terikat pada protein. Dimetabolisme di dalam hati dan

diekskresikan dalam urin (www.medscape.com).

Informasi Obat

a. Indikasi Profilaksis gout (untuk mengoreksi hiperurisemia);

pengurangan ekskresi tubular penisilin dan sefalosporin

tertentu.

b. Kontraindikasi Riwayat gangguan darah, nefrolitiasis, porfiria, serangan

gout akut, hindari asetosal dan salisilat.

c. Peringatan Selama awal terapi gout, berikan kolkisin profilaktik atau

NSAI (jangan asetosal atau salisilat), pastikan asupan cairan

yang memadai (kira-kira 2,5 liter sehari), usahakan agar urin

bersifat basa jika asam urat sangat tinggi; tukak lambung,

gagal ginjal (hindari jika parah); memberikan hasil positif

palsi sementara pada uji benedict.

d. Interaksi Berinteraksi dengan obat golongan ACEi : mengurangi

ekskresi captopril.

Analgetik : asetosal melawan efek; ekskresi indometasin,

ketoprofen, ketorolak, dan naproksen tertunda (menaikan

kadar plasma).

Antibakteri : Probenesid menghambat sekresi penisilin ke

dalam tubulus ginjal sehingga meningkatkan konsentrasi

serum penisilin.
http://www.medscape.com/http://www.medscape.com/http://www.medscape.com/http://www.medscape.com/


25/33

Antivirus : menurunkan eksresi asiklovir, zidovudin dan

mungkin famsiklovir serta gansiklovir (menaikkan kadar

plasma dan resiko toksisitas).

Sitotoksik : menurunkan ekskresi metotreksat

(meningkatkan resiko toksisitas).

e. Efek Samping Tidak sering; kadang mual dan munta, sering buang air

kecil, sakit kepala, muka merah, pusing, ruang; jarang

hipersensitivitas, sindrom nefrotik, nekrosis hati, anemia

aplastik.

f. Dosis Dosis awal 250 mg 2xsehari untuk terapi pada minggu

pertama. Dapat ditingkatkan menjadi 500 mg 2x sehari. Jika

diperlukan, dosis dapat ditingkatkan lebih lanjut sampai 2 g

per hari.

g. Sediaan

beredar

Probenecid (Generik) Tablet Ss. 500 mg (K)

Nufabencid (Nufarindo) Kaptab Ss. 500 mg (K)

Probenid (Dexa Medica) Tablet 500 mg (K)

b.

Sulfinpirazon

Mekanisme Kerja

Merupakan agen uricosuric lain yang efektif. Dapat menghambat sekresi asam

urat di tubulus ginjal pada dosis rendah dan menghambat reabsorpsi asam urat tubular

pada terapi dosis lazim. Seperti probenesid, terapi harus dimulai perlahan-lahan dan

dosis meningkat secara bertahap.

Data Farmakokinetik

a. Diabsorbsi dengan baik di saluran GI (pemberian oral)

b. Distribusi : 98% to 99% terikan dengan protein plasma

c. Cmax : 1-2 jam

d. T1/2 : 4-6 jam

e. Metabolisme : di hati


26/33

f. Eliminasi : eliminasi melalui urin

Informasi Obat

a. Indikasi Profilaksis gout, hiperurisemia

b. Kontraindikasi Riwayat gangguan darah, nefrolitiasis, porfiria, serangan

gout akut, hindari asetosal dan salisilat.

C, Peringatan Selama awal terapi gout, berikan kolkisin profilaktik atau

NSAID (jangan asetosal atau salisilat), pastikan asupan

cairan yang memadai (kira-kira 2,5 liter sehari), usahakan

agar urin bersifat basa jika asam urat sangat tinggi; tukak

lambung, gagal ginjal (hindari jika parah); memberikan

hasil positif palsi sementara pada uji benedict. Dianjurkan

secara rutin melakukan hitung darah; hindari pada

hipersensitivitas terhadap AINS; penyakit jantung (bisa

menyebabkan retensi garam dan air).

d. Interaksi Analgetik : asetosal melawan efek urikosurik

Antibakteri : pirazinamid melawan efek

Antikoagulan : efek antikoagulan nikumalon dan

warfarin ditingkatkan.

Antidiabetes : efek sulfonylurea ditingkatkan

Antiepileptik : kadar plasma fenitoin dinaikkan

Teofilin : kada plasma teofilin diturunkan.

e. Efek Samping Gangguan saluran cerna, kadang timbul reaksi alergi kulit,

retensi garam dan air; jarang gangguan darah, tukak dan

pendarahan di saluran cerna, gagal ginjal akut, enzim-enzim

hati meningkat, ikterus dan hepatitis.

f. Dosis 100-200 mg 2xsehari. Dosis maksimal 800 per hari.

g. Sediaan

beredar

Anturan (Novartis Indonesia) tablet Sg. 200 mg (K)


27/33

VIII. Interpretasi data lab GOUT

Pada pemeriksaan Lab:

1. Kadar asam urat tinggi >7 mg/dl

2.

kadang-kadang didapatkan leukositosis ringan dan LED sedikit meningkat.

3. Kadar asam urat dalam urin tinggi,

4. Pemeriksaan cairan tofi di temukan gambaran kristal asam urat pd sediaan

mikroskopi (seperti lidi).

Untuk memudahkan diagnosis gout arthritis akut, dapat digunakan kriteria dari ACR

(American College Of Rheumatology) tahun 1977 sebagai berikut :

a. Ditemukannya kristal urat di cairan sendi,

b. Adanya tofus yang berisi Kristal urat disekitar persendian seperti tulang rawan

sendi, disebabkan karena tingginya kadar asam urat darah, biasanya timbul

pada kadar asam urat 10-11 mg/dl.

c. Terdapat kriteria klinis, laboratoris, dan radiologis sebagai berikut :

- Terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut

- Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu 1 hari

- Arthritis monoartikuler

- Kemerahan pada sendi

- Bengkak dan nyeri

-

Kecurigaan terhadap adanya tofus- Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis)

- Yang harus dicatat adalah diagnosis gout tidak bisa digugurkan

meskipun kadar asam urat normal.(Hidayat, 2009).

1. Tes lab LED(Metode Wintrobe)


28/33

a. Sampel yang digunakan berupa darah EDTA atau darah Amonium-kalium

oksalat. Homogenisasi sampel sebelum diperiksa.

b. Sampel dimasukkan ke dalam tabung Wintrobe menggunakan pipet Pasteur

sampai tanda 0.

c. Letakkan tabung dengan posisi tegak lurus.

d. Biarkan tepat 1 jam dan catatlah berapa mm menurunnya eritrosit.

e. Nilai rujukan :

Pria : 09 mm/jam

Wanita : 0 - 15 mm/jam

B. Evaluasi Hasil Terapi

a. Pasien harus dimonitor untuk berkurangnya sakit pada sendi dan juga efek

samping dan interaksi obat sehubungan dengan terapi.

b. Rasa sakit yang hebat pada serangan gout artritis seharusnya mulai berkurang

dalam sekitar 8 jam sejak perawatan dimulai.

c. Hilangnya sakit, erythema, dan inflamasi biasanya terjadi dalam 48-72 jam.

d. Evaluasi klinis

Evaluasi pasien gout meliputi riwayat penyakit secara menyeluruh,

pemeriksaan fisik, penilaian frekuensi dan beratnya serangan dan melihat

berbagai tanda seperti timbulnya tophi atau tofus.

Penanganan gout arthritis adalah memberikan edukasi, pengaturan diet,

istirahat sendi dan pengobatan.Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak

terjadi kerusakan sendi ataupun komplikasi lain. Pengobatan gout arthritis

akut bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan dengan

obat-obat, antara lain: kolkisin, obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS),

kortikosteroid atau hormon ACTH.

Obat penurun asam urat penurun asam urat seperti alupurinol atau obat

urikosurik tidak dapat diberikan pada stadium akut. Namun, pada pasien yang

secara rutin telah mengkonsumsi obat penurun asam urat, sebaiknya tetap

diberikan. Pada stadium interkritik dan menahun, tujuan pengobatan adalah

menurunkan kadar asam urat, sampai kadar normal, guna mencegah


29/33

kekambuhan. Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan pemberian diet

rendah purin (kacang-kacangan, sarden, melinjo, bayam, udang) dan

pemakaian obat alupurinol bersama obat urikosurik yang lain (Putra, 2009).

Penelitian terbaru telah menemukan bahwa konsumsi tinggi dari kopi, susu

rendah lemak produk dan vitamin C merupakan faktor pencegah gout

(Doherty, 2009).


30/33

IX. Formulasi yang Sesuai dengan Regimen

Rute/Bentuk Sediaan Nama/Kekuatan Sediaan Contoh

Golongan AINS

Oral

Tablet Ketoprofen 50 mg, 100 mg, 200

mg

Ibuorofen 100 mg, 200 mg

Natrium Diklofenak 50 mg

Kaltrofen (Kalbe Farma)

Proris (Pharos)

Voltaflam (First Medipharma)

Suspensi Ibuprofen 100 mg/5 mL Proris (Pharos)

Supositoria Ketoprofen 100 mg

Ketoprofen 125 mg

Profecom (Combiphar)

Proris (Pharos)

Topikal (gel) Ketoprofen 25 mg/gel

Ketoprofen 2,5 mg/g gel

Ovurila E (Nufarindo)

Profenid Gel (Aventis)

Injeksi Ketoprofen 100 mg/ampul

Ketoprofen 100 mg/2 mL

Ketoprofen 50 mg/mL

Ketros(Pharos)

Nasaflam (Fahrenheit)

Rematof (Bernofarm)

Kortikosteroid


31/33

Injeksi

Cairan injeksi

Serbuk Injeksi

Deksametason 5 mg/mL

Kortison 25 mg/mL

Triamsolon 40 mg/mL

Hidrokortison 100 mg/2mL

Dexametason (Generik)

Cortison Asetat (Generik)

Kenacort IM/ID (Squibb-Austr

alia)

Silecort (Prafa)

Obat-obat untuk Mengatasi GOUT

Oral

Tablet

Kaplet

Kapsul

Kolkisin 0,5 mg

Allopurinol 100 mg

Allopurinol 300 mg

Probenesid 500 mg

Sulfinpirazon 200 mgAllopurinol 100 mg, 300mg

Probenesid 500 mg

Allopurinol 300 mg

Recolfar (Fahrenheit)

Reucid (Otto)

Algut (Merck)

Probenecid (Generik)

Anturan (Novartis Indonesia)Xanturic (Pyridam)

Nufabencid (Nufarindo)

Hanoric (Heroic)


32/33

DAFTAR PUSTAKA

Alimul Hidayat, Aziz. 2009. Metode Penelitian Keperawatan dan Tekhnik Analisis

Data. Jakarta: Salemba Medika.

Atkins D, Leung DYM. Principles of treatment of allergic disease. Dalam: Behrman

RE, Kleigman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics.

Edisi ke-17. Philadelphia: WB Saunders Company, 2004. h.752-8.

Benry, dkk. Penggunaan Kortikosteroid Intranasal Dalam Tata Laksana Rinitis

Alergi pada AnakVol 8. 2006.

Carter, M. A., 1995, Gout, dalam Sylvia, A. P. And Lorraine, M. W.

(Eds),Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi IV, Buku

II, 1242-1246, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.Departemen Farmakologi dan Terapeutik. 2007.Farmakologi Klinik.Jakarta : Bagian

Farmakologi FK UI.

Depkes RI. 2006. Pharmaceutical Care untuk Paisen Penyakit Arthritis Reumatik.

Jakarta: Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik.

Doherty, Michael. 2009.New insights into the epidemiology of gout, Available from:

rheumatology.oxfordjo urnals.org [Accessed May 17, 2011]

Elin, dkk. 2013.ISO Farmakoterapi. Jakarta : PT Isfi Penerbitan.

Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al. 2012. American College of

Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic

nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to

hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:1431-1446.

Mary Anne Koda Kimble. 2009. Applied Therapetics The Clinical Use of Drugs 9th

ed. USA : Lippincott Williams & Wilkins

Purwaningsih T. Faktor-faktor Risiko Hiperurisemia. [internet]. 2009. Tersedia di:

http://eprints.undip.ac.id/24334/1/TI NAH_PURWANINGSIH.pdf

Repository.usu.ac.id/bitstream (Diakses pada tanggal 5 Juni 2016 pukul 17.15 WIB)

Scadding GK. 2001. Corticosteroids in the treatment of pediatric allergi rhinitis. J

Allergy Clin Immunol 2001; 108:S59-63.
http://eprints.undip.ac.id/24334/1/TI%20NAH_PURWANINGSIH.pdfhttp://eprints.undip.ac.id/24334/1/TI%20NAH_PURWANINGSIH.pdf


33/33

Schlesinger N. 2004.Management of acute and chronic gouty arthritis present state

of the art. Drugs 2004;64:23992416.

Sukandar, E.Y, dkk. 2008.ISO Farmakoterapi. Jakarta : PT ISFI Penerbitan.

Tanto,Chris dkk, 2014 ; Buku Kapita Selekta Kedokteran edisi IV bagian kedua,

Jakarta, Media Aesculapius.

W. Dieterle, J. W. Faigle. 1975. Biotransformation and pharmacokinetics of

sulfinpyrazone (Anturan) in man. Volume 9, Issue 2, pp 135-145.

European Journal of Clinical Pharmacology.

www.drugbank.com. Diakses pada tanggal 29 Mei 2016 pukul 13.00 WIB

www.drugs.com. Diakses pada tanggal 27 Mei 2016 pukul 22.00 WIB

www.medscape.com. Diakses pada tanggal 27 Mei 2016 pukul 22.00 WIB

http://digilib.unila.ac.id/2424/9/2.%20Bab%202.pdf (Diakses pada tanggal 5 Juni

2016 pukul 17.20 WIB)
http://www.drugbank.com/http://www.drugbank.com/http://www.drugs.com/http://www.drugs.com/http://www.medscape.com/http://www.medscape.com/http://digilib.unila.ac.id/2424/9/2.%20Bab%202.pdfhttp://digilib.unila.ac.id/2424/9/2.%20Bab%202.pdfhttp://digilib.unila.ac.id/2424/9/2.%20Bab%202.pdfhttp://www.medscape.com/http://www.drugs.com/http://www.drugbank.com/

Farter - Makalah Gout

Documents

Transcript of Farter - Makalah Gout