Penumpukan Kristal Asam Urat pada Suatu Jaringan

Augustinus Yohanes Karni Lando

102013341 / B10

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6, Kebun Jeruk, Jakarta Barat

PENDAHULUAN

Pada kasus ini saya akan membahas suatu penyakit yaitu Artritis pirai (Gout). Artritis

pirai (Gout) adalah kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium

urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam  urat didalam cairan ekstraselular. Artritis Gout

ini terbagi menjadi 3 level. Pembagian arthritis gout terdiri dari; arthritis gout akut, interkritikal

gout dan gout menahun dengan tofi. Ketiga stadium ini merupakan stadium yang klasik dan

didapat deposisi progesif kristal urat.1

a.    Stadium arthritis gout akut

Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu

singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa, pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan

tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri,

bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa

lelah. Lokasi yang paling sering pada MTP-1 yang biasanya disebut podagra. Apabila proses

penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan atau kaki, lutut dan siku.

Pada serangan akut yang tidak berat, keluhan-keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau

hari. Pada serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.1

Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma local, diet tinggi purin,

kelelahan fisik, stress, tindakan operasi, pemakaian obat diuretic, atau penurunan dan

peningkatan asam urat. Penurunan asam urat darah secara mendadak dengan alopurinol atau obat

urikosurik dapat menebabkan kekambuhan.

b.    Stadium interkritikal

Stadium ini merupakan kelanjutan dari stadium akut dimana terjadi periode interkritik

asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut namun pada

aspirasi sendi ditemukan Kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses peradangan tetap

berlanjut, walaupun tanpa keluhan.1 Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun,

atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik dan

pengaturan asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul serangan akut lebih sering yang dapat

mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat. Manejemen yang tidak baik, maka keadaan

interkritik akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi.1

c.    Stadium arthritis gout menahun

Stadium ini umumnya pada pasien yang melakukan pengobatan sendiri (self

medication) sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Arthritis gout

menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular.1 Tofi ini sering pecah dan

sulit sembuh dengan obat, kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Pada tofus yang besar

dapat dilakukan ekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. Lokasi tofi yang paling sering

pada cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achilles dan jari tangan. Pada stadium ini

kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.1

GEJALA KLINIK

Tanda dan gejala arthritis gout secara umum diantaranya terdapat nyeri hebat yang tiba-

tiba menyerang sendi pada saat tengah malam, biasanya pada ibu jari kaki (sendi

metatarsofalangeal pertama ) atau jari kaki ( sendi tarsal ), jumlah sendi yang meradang kurang

dari empat ( oligoartritis ) dan serangannya pada satu sisi ( unilateral ). Pada penyakit ini kulit

berwarna kemerahan, terasa panas, bengkak, dan sangat nyeri. Terdapat pula pembengkakan

sendi umumnya terjadi secara asimetris ( satu sisi tubuh ) contohnya pada bagian kaki.2 Biasanya

mengalami demam, dengan suhu tubuh 38,30C atau lebih, tidak menurun lebih dari tiga hari

walau telah dilakukan perawatan. Selain itu terjadi juga peningkatan berat badan secara tiba-

tiba.2

PEMERIKSAAN FISIK

Pada skenario ini didapatkan OS dalam kesadaran Compos Mentis dan sakit ringan

dengan tanda-tanda vital sebagai berikut; Tekanan Darah 110/80, Nadi 84x/menit, Nafas

18x/menit, Suhu 36,7°C. Berat badan OS 80 kg, tinggi badan 165 cm, didapat kemerahan dan

bengkak pada bagian metacarpophalangeal, serta kalor dan nyeri tekan (+).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang digunakan pada kasus gout antara lain:

a.  Pemeriksaan Radiologi3

1.  Foto Konvensional (X-Ray)

Ditemukan pembengkakan jaringan lunak dengan kalsifikasi (tophus) berbentuk seperti

topi terutama di sekitar sendi ibu jari kaki.3 Tampak pembengkakan sendi yang asimetris

dan kista arthritis erosif serta adanya efusi (cairan) sendi.3

b.      Pemeriksaan Laboratorium4

1. Asam Urat (Serum)

Untuk memantau asam urat serum selama pengobatan gout. Nilai normal : Pria Dewasa :

3,5 – 7,0 mg/dL, Perempuan Dewasa : 2,8 – 6,8 mg/dL Peningkatan kadar asam urat serum

sering terjadi pada kasus gout, alkoholisme, leukimia, limfoma, diabetes mellitus (berat),

gagal jantung kongestif, stress, gagal ginjal. Pengaruh obat : asam askorbat, diuretic, tiazid,

levodopa, furosemid, fenotiazin, 6-merkaptopurin, teofilin, salisilat.

2.   Asam Urat (Urine 24 jam)

Untuk mendeteksi dan/atau mengonformasi diagnosis gout atau penyakit ginjal. Nilai

normal : 250 – 750 mg/24 jam. Peningkatan terjadi pada kasus gout, diet tinggi purin,

leukemia, sindrom Fanconi, terapi sinar–X, penyakit demam, hepattis virus, pengaruh obat:

kortikosteroid, agens sitotoksik (pengobatan kanker), probenesid (Benemid), salisilat (dosis

tinggi). Kadar pH urine diperiksa jika terdapet hiperuremia. Batu urat terjadi pada pH urine

rendah (asam).

c.       Pemeriksaan Cairan Sendi

1. Tes makroskopik

a.  Warna dan kejernihan

 Normal : tidak berwarna dan jernih

 Seperti susu : gout

 Kuning jernih : arthritis reumatoid ringan, osteo arthritis

b. Bekuan

 Normal : tidak ada bekuan.  Jika terdapat bekuan menunjukkan adanya peradangan.

Makin besar bekuan makin berat peradangan

c. Viskositas

 Normal : viskositas tinggi (panjangnya tanpa pututs 4-6 cm)

 Menurun (kurang dari 4 cm : inflamatorik akut dan septik)

 Bervariasi : hemoragik

2.  Tes mikroskopik

a. Jumlah leukosit

 Jumlah normal leukosit : kurang 200/mm3

 200 – 500/mm3 → penyakit non inflamatorik

 2000 – 100 000/mm3 → penyakit inflamatorik akut. Contoh : arthritis gout, arthritis

reumatoid

 20 000 – 200 000/mm3 → kelompok septik (infeksi). Contoh : arthritis TB, arthritis

gonore

 200 – 1000/mm3 → kelompok hemoragik

b. Hitung jenis sel

 Jumlah normal neutrofil : kurang dari 25%

 Jumlah neutrofil pada akut inflamatorik: Arthritis gout akut : rata-rata 83%

c. Kristal-kristal

 Normal : tidak ditemukan kristal dalam cairan sendi

 Arthritis gout : ditemukan kristal monosodium urat (MSU) berbentuk jarum memiliki

sifat birefringen ketika disinari cahaya polarisasi

 Arthritis rematoid : ditemukan kristal kolestrol

3.  Tes kimia

a.   Tes glukosa

 Normal : perbedaan antara glukosa serum dan cairan sendi adalah kurang dari 10mg%

 Pada kelompok inflammatorik : Arthritis gout : perbedaan rata-rata 12 mg%

b.  Laktat Dehidrogenase

 Normal : 100 – 190 IU/l, 70 – 250 U/l

 Meningkat : rematoid arthritis, gout, arthritis karena infeksi

DIAGNOSIS

Working Diagnosis (Diagnosis Kerja) 5

Pasien ini mengalami penyakit Artritis gout.

Differential Diagnosis (Diagnosis Banding) 5

Osteoarthritis (OA)

- merupakan penyaki sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan

kartilago sendi.

- paling sering terkena pada panggul, lutut dan pergelangan kaki.

- keluhan nyeri sendi merupakan keluhan utama terutama pada waktu melakukan

aktivitas jika terdapat pembebanan pada sendi yang terkena.

- terjadi juga hambatan gerakan sendi sehingga bias menyebabkan kaku sendi.

- prevalensi cukup tinggi pada golongan lanjut usia, lebih banyak pada wanita.

- terdapat tanda-tanda peradangan seperti nyeri tekan, rasa hangat yang merata,

dan warna kemerahan tetapi tak menonjol dan hanya timbul belakangan.

- Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan penurunan viskositas , pleositas

ringan sampai sedang, peningkatan ringan sel radang dan peningkatan protein.

Arthritis Reumatoid (AR)

- Arthritis reumatoid adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi

sistemik kronik dan progesif pada sendi yang menjadi target utama.

- manifestasi AR adalah poliartritits simetrik yang terutama mengenai sendi-sendi

kecil pada tangan dan kaki.

- Artritis sering kali diikuti oleh kekauan sendi pada pagi hari yang berlangsung

selama lebih satu jam atau lebih.

- Pada AR kronik hampir tidak dijumpai kemerahan dan panas.

- Penyebab : sinovitis, yaitu adanya inflamasi pada membran sinovial yang

membungkus sendi.

- Paling sering terkena pada metacarpophalanges (MCP), metatarsophalanges

(MTP) dan vertebra servikal.

- Pada pemeriksaan darah tepi. ditemukan leukositosis trombositosis dan

hematokrit sedikit menurun. Pada pemeriksaan cairan sendi, tidak ditemukan

Kristal, kultur negative dan kadar glukosa rendah.

PENATALAKSAAN

Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan sendi atau komplikasi lain

misalnya pada ginjal. Pengobatan arthritis gout bertujuan untuk menghilangkan keluhan nyeri

sendi dan peradangan dengan obat-obatan, antara lain:

a.    Kolkisin6

Obat ini untuk penyakit gout (spesifik) bertujuan untuk menghambat migrasi granulosit ke

tempat radang menyebabkan mediator berkurang dan selanjutnya mengurangi peradangan.

Kolkisin juga menghambat pelepasan glikoprotein dari leukosit yang merupakan penyebab

terjadinya nyeri dan radang sendi pada gout. Dosis normal 0,5 – 0,6 mg tiap satu jam atau 1,2

mg sebagai dosis awal dan dosis maksimum 7 – 8 mg tetapi tidak melebihi 7,5 mg dalam

waktu 24 jam. Efek sampingnya yaitu muntah, mual, diare dan pengobatan harus dihentikan

bila efek samping ini terjadi walaupun belum mencapai efek terapi.6

b.    Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)6

1. Indometasin

Biasa digunakan untuk penyakit arthritis reumatid, gout, dan sejenisnya. Efektif dalam

pengobatan penyakit arthritis reumatid dan sejenisnya karena memiliki efek anti-inflamasi dan

analgesik-antipiretik yang sebanding dengan aspirin. Indometasin dapat menghambat motilitas

leukosit polimorfonuklear (PMN). Obat ini berdosis 25 mg 2 – 4 x 1hari dan tidak boleh

diberikan pada anak”, wanita hamil, pasien gangguan psikiatri, pasien dengan penyakit

lambung. Efek sampingnya yaitu dapat menyebabkan nyeri abdomen, diare, pendarahan

lambung, pancreatitis, sakit kepala yang hebat disertai pusing, depresi, rasa bingung,

halusinasi, psikosis, agranulositosis, anemia aplastik, trombositopena, hyperkalemia. Selain

itu juga dapat menggunakan Fenilbutazon.

2. Kortikosteroid

Obat ini untuk penderita dengan arthritis gout yang recurrent, bila tidak ada perbaikan

dengan obat-obat lain, dan pada penderita intoleran terhadap obat lain. Dosis untuk obat ini

yaitu 0,5 mg pada pemberian intramuscular.

c.   Golongan penghambat xantin oksidase dan urikosurik; untuk menurunkan kadar asam urat6

1.  Allopurinol

Penggunaan jangka panjang dapat mengurangi frekuensi serangan, menghambat

pembentukan tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya tofi. Dapat juga digunakan

untuk pengobatan pirai sekunder akibat polisitemia vera, metaplasia myeloid, leukemia,

limfoma, psoriasis, hiperurisemia akibat obat dan radiasi. Bertujuan untuk menghambat xantin

oksidase agar hipoxantin tidak dikonversi menjadi xantin dan selanjutnya menjadi asam urat.

Mengalami biotransformasi oleh enzim xantin oksidase menjadi aloxantin yang mempunyai

masa paruh yang lebih panjang. Efek allopurinol dilawan oleh salisilat, berkurang pada

insufficient ginjal, dan tidak menyebabkan batu ginjal. Dosis untuk gout / pirai ringan : 200 –

400 mg sehari dan untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal : 100 – 200 mg sehari.

2. Probenesid

Biasa digunakan untuk penyakit gout stadium menahun dan hiperurisemia. Obat ini

berfungsi untuk mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan tofi pada

penyakit gout, tidak efektif untuk mengatasi serangan akut. Probenasid tidak efektif bila laju

filtrasi glomerulus. Dosis yang dianjurkan 2 x 250 mg/hari selama seminggu diikuti dengan 2 x

500 mg/hari. Kontra indikasi obat ini yaitu adanya riwayat batu ginjal, penderita dengan jumlah

urin yang berkurang, hipersensitivitas terhadap probenesid dan dengan efek samping; gangguan

saluran cerna yang lebih ringan, nyeri kepala, reaksi alergi.

3. Sulfipirazon

Mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi pada penyakit pirai kronik,

berdasarkan hambatan reabsorpsi tubular asam urat. Kurang efektif untuk menurunkan asam urat

dan tidak efektif untuk mengatasi serangan pirai akut, meningkatkan frekuensi serangan pada

fase akut. Dosis obat ini 2 x 100 – 200 mg sehari. Tidak diberikan dengan pasien dengan riwayat

ulkus peptic. Efek sampingnya yaitu gangguan cerna yang berat, anemia, leukopenia.

DIET EFEKTIF

Tujuan utama diet adalah menurunkan kadar asam urat darah dan juga agar berat badan

tidak melebihi ukuran ideal yang disarankan. Diet yang dianjurkan bagi penderita arthritis gout

antara lain:

a. Menghindari makanan berlemak kaya purin tinggi.

b. Perbanyak minum air, 8 sampai 10 gelas setiap hari untuk memperlancar pembuangan asam

urat melalui ginjal. Hindari minuman yang mengandung alkohol, kopi, bir karena banyak

mengandung senyawa purin yang dapat memperberat fungsi ginjal.

c. Perbanyak konsumsi makanan yang mengandung asam lemak omega-3 dan omega-6, misalnya

flax seed oil dan minyak ikan ( fish oil ), yang dapat mengurangi radang dan mencegah

serangan berikutnya.

d. Konsumsi buah-buahan dan sayuran yang berfungsi menurunkan tingkat keasaman tubuh,

sehingga baik untuk mencegah peningkatan kadar asam urat. Buah yang mengandung vitamin

C dan bioflavonoid dapat mencegah radang, seperti: jeruk, stroberi, tomat, paprika hijau dan

sayuran berdaun hijau, terutama buah ceri yang merupakan nutrisi penyembuh dan pengurang

kadar asam urat. Selain itu konsumsi sayuran seperti: wortel, bayam, piterseli, seledri juga

dapat menurunkan kadar asam urat.

PROGNOSIS

Jarang pada kasus artritis gout menyebabkan kematian dan angka kematian arthritis gout

adalah tidak berbeda dengan angka kematian populasi pada umumnya. Penyakit gout sering

dihubungkan dengan penyakit penyertanya yang jelas berbahaya dengan mortlitas cukup tinggi,

sebagai contoh kelainan vaskular degeneratif, hipertensi, hiperlipidemia, penyakit ginjal, dan

obesitas.

ETIOLOGI

Faktor-faktor yang berpengaruh sebagai penyebab gout diantara lain karena faktor

keturunan dengan adanya riwayat gout dalam silsilah keluarga, meningkatnya kadar asam urat

karena diet tinggi protein dan makanan kaya senyawa purin lainnya. Purin adalah senyawa yang

akan dirombak menjadi asam urat dalam tubuh, konsumsi alkohol berlebih, karena alkohol

merupakan salah satu sumber purin yang juga dapat menghambat pembuangan urin melalui

ginjal. Hambatan dari pembuangan asam urat karena penyakit tertentu, terutama gangguan ginjal.

Pasien disarankan meminum cairan dalam jumlah banyak . minum air sebanyak 2 liter atau lebih

tiap harinya membantu pembuangan urat, dan meminimalkan pengendapan urat dalam saluran

kemih. Diantara itu pula, penggunaan obat tertentu dapat meningkatkan kadar asam urat,

terutama diuretika ( furosemid dan hidroklorotiazida ). Penggunaan antibiotika berlebihan

juga dapat menyebabkan berkembangnya jamur, bakteri dan virus yang lebih ganas. Selain itu,

faktor lain seperti stress, diet ketat, cidera sendi, darah tinggi dan olahraga berlebihan.

PATOFISIOLOGI

Banyak faktor yang berperan dalam mekanisme serangan gout. Salah satunya yang telah

diketahui peranannya adalah kosentrasi asam urat dalam darah. Mekanisme serangan gout akut

berlangsung melalui beberapa fase secara berurutan.7

a.    Presipitasi kristal monosodium urat.

Presipitasi monosodium urat dapat terjadi di jaringan bila kosentrasi dalam plasma lebih

dari 9 mg/dl. Presipitasi ini terjadi di rawan, sonovium, jaringan para- artikuler misalnya bursa,

tendon, dan selaputnya. Kristal urat yang bermuatan negatif akan dibungkus (coate) oleh

berbagai macam protein. Pembungkusan dengan IgG akan merangsang netrofil untuk berespon

terhadap pembentukan kristal.7

b.    Respon leukosit polimorfonukuler (PMN)

Pembentukan kristal menghasilkan faktor kemotaksis yang menimbulkan respon leukosit

PMN dan selanjutnya akan terjadi fagositosis kristal oleh leukosit.7

c.    Fagositosis

Kristal difagositosis olah leukosit membentuk fagolisosom dan akhirnya membram

vakuala disekeliling kristal bersatu dan membram leukositik lisosom.7

d.   Kerusakan lisosom

Terjadi kerusakn lisosom, sesudah selaput protein dirusak, terjadi ikatan hidrogen antara

permukan kristal membram lisosom, peristiwa ini menyebabkan robekan membram dan

pelepasan enzim-enzim dan oksidase radikal kedalam sitoplasma.7

e.    Kerusakan sel

Setelah terjadi kerusakan sel, enzim-enzim lisosom dilepaskan kedalam cairan sinovial,

yang menyebabkan kenaikan intensitas inflamasi dan kerusakan jaringan.7

EPIDEMIOLOGI

Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Menurut Hipocrates, gout jarang

pada pria sebelum masa remaja (adolescens) sedangkan pada perempuan jarang sebelum

menopause. Prevalensi gout di Amerika Serikat adalah 13,6/1000 pria dan 6,4/1000 perempuan.

Prevalensi ini akan bertambah sesuai dengan peningkatan taraf hidup masyarakat sesuatu tempat.

Di Indonesia daerah Jawa Tengah, pada tahun 1935 seorang dokter kebangsaan Belanda bernama

Van der Horst telah melaporkan 15 pasien mengalami arthritis pirai dengan kecacatan dan

kelumpuhan anggota gerak. Berdasarkan hasil penelitian Framingham didapatkan prevalensi

arthritis gout meningkat seiring dengan peningkatan sodium urat serum.

FAKTOR RESIKO

Faktor resiko dari penyakit arthritis gout antara lain; riwayat keluarga atau genetic,

asupan senyawa purin berlebih dalam makanan, konsumsi alcohol yg berlebihan, berat badan

berlebihan ( obesitas ), hipertensi, penyakit jantung, Obat-obatan tertentu ( terutama diuretika ),

gangguan fungsi ginjal, keracunan kehamilan ( preeklampsia ).

KOMPLIKASI8

Gout Kronik Bertophus merupakan serangan gout yang disertai benjolan-benjolan (tofi)

di sekitar sendi yang sering meradang. Tofi adalah timbunan kristal monosodium urat di sekitar

persendian seperti di tulang rawan sendi, sinovial, bursa atau tendon. Tofi bisa juga ditemukan di

jaringan lunak dan otot jantung, katub mitral jantung, retina mata, pangkal tenggorokan. Selain

itu penyakit lain yang sering ditimbulkan karena hiperurisemia salah satunya yaitu nefropati

gout kronik.8 Penyakit ini terjadi akibat dari pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal.

Pada jaringan ginjal bisa terbentuk mikrotofi yang menyumbat dan merusak glomerulus. Adanya

pula penyakit nefrolitiasi asam urat (batu ginjal) yang terjadi pembentukan massa keras seperti

batu di dalam ginjal, bisa menyebabkan nyeri, pendarahan, penyumbatan aliran kemih atau

infeksi. Air kemih jenuh dengan garam-garam yang dapat membentuk batu seperti kalsium, asam

urat, sistin dan mineral struvit (campuran magnesium, ammonium, fosfat). Komplikasi lainnya

yang sering terjadi yaitu persendian menjadi rusak hingga menyebabkan pincang, peradangan

tulang, kerusakan ligament dan tendon.8

KESIMPULAN

Penyakit gout sering menyebabkan pembengkakan pada sendi akibat deposit kristal asam

urat terutama pada metatarsophalanges 1 yang kemudian menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan

panas. Penyakit ini dapat menjadi kronis jika tidak diobati segera dan menyebabkan gangguan

aktivitas hidup pada penderita.

DAFTAR PUSTAKA

1. Healthwise Incorporated. Gout. 11 Juli 2008. Diunduh dari artritis. Webmd.com, 24 Maret

2013.

2. Davey P. At a.glance medicine. Jakarta: Erlangga Medical Series; 2005.

3. Pemeriksaan radiologi diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/389965-

imaging.

4. Joyce LeFever Kee. Pedoman pemeriksaan laboratorium & diagnostic. Edisi ke-6. Jakarta:

EGC; 2008; h 447.

5. Aru W. Sudoyo. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5, jilid III. Jakarta: Interna

Publishing; 2009. h2495 – 2502, 2538 – 2549.

6. Penatalaksanaan Penyakit Gout dikutip dari buku Farmakologi dan Terapi, Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia Edisi 5, 2007.

7. Patologis Penyakit Gout dikutip dari buku saku dasar patologis penyakit. Edisi ke-7, jilid I.

Jakarta: EGC; 2009. h. 747-8.

8. Komplikasi:Nefrolitiasis diunduh http://denfirman.blogspot.com/2009/09/meprolitiasis.html.