LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

TETANUS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Emergency

Di RSUD Dr.Iskak Tulungagung

Oleh:

Silfiah Nofi Permata

NIM. 105070200111023

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2015

1

LAPORAN PENDAHULUAN TETANUS

A. TINJAUAN TEORITIS TETANUS

1. PENGERTIAN

Penyakit tetanus merupakan salah satu infeksi yang berbahaya karena

mempengaruhi sistem urat saraf dan otot. Kata tetanus diambil dari bahasa Yunani

yaitu tetanos dari teinein yang berarti menegang. Penyakit ini adalah penyakit

infeksi di mana spasme otot tonik dan hiperrefleksia menyebabkan trismus (lockjaw),

spasme otot umum, melengkungnya punggung (opistotonus), spasme glotal, kejang

dan spasme dan paralisis pernapasan.

Tetanus yang juga dikenal dengan lockjaw , merupakan penyakit yang disebakan

oleh tetanospasmin, yaitu sejenis neurotoksin yang diproduksi oleh Clostridium tetani

yang menginfeksi sistem urat saraf dan otot sehingga saraf dan otot menjadi kaku

(rigid). Kitasato merupakan orang pertama yang berhasil mengisolasi organisme dari

korban manusia yang terkena tetanus dan juga melaporkan bahwa toksinnya dapat

dinetralisasi dengan antibodi yang spesifik.

Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa

disertai gangguan kesadaran.

Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium

tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti

kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester

dan otot rangka.

Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman

Clostridium tetani, bermanifestasi dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti

kekakuan otot seluruh badan. Kekuatan tonus otot massater dan otot-otot rangka.

Jadi, dapat disimpulkan Tetanus merupakan penyakit infeksi yang berbahaya

disebabkan oleh toksin yang mempengaruhi system urat saraf dan otot.

2. ETIOLOGI

Penyakit ini tersebar di seluruh dunia, terutama pada daerah resiko tinggi

dengan cakupan imunisasi DPT yang rendah. Reservoir utama kuman ini adalah

tanah yang mengandung kotoran ternak sehingga resiko penyakit ini di daerah

2

peternakan sangat tinggi. Spora kuman Clostridium tetani yang tahan kering dapat

bertebaran di mana-mana.

Port of entry tak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun dapat diduga melalui:

a. Luka tusuk, gigitan binatang, luka bakar

b. Luka operasi yang tidak dirawat dan dibersihkan dengan baik

c. OMP, caries gigi

d. Pemotongan tali pusat yang tidak steril.

e. Penjahitan luka robek yang tidak steril.

Clostridium tetani termasuk dalam bakteri Gram positif, anaerob obligat,

dapat membentuk spora, dan berbentuk drumstick. Spora yang dibentuk oleh C.

tetani ini sangat resisten terhadap panas dan antiseptik. Ia dapat tahan walaupun

telah diautoklaf (1210C, 10-15 menit) dan juga resisten terhadap fenol dan agen

kimia lainnya. Bakteri Clostridium tetani ini banyak ditemukan di tanah, kotoran

manusia dan hewan peliharaan dan di daerah pertanian. Umumnya, spora bakteri ini

terdistribusi pada tanah dan saluran penceranaan serta feses dari kuda, domba,

anjing, kucing, tikus, babi, dan ayam. Ketika bakteri tersebut berada di dalam tubuh,

ia akan menghasilkan neurotoksin (sejenis protein yang bertindak sebagai racun

yang menyerang bagian sistem saraf). C. tetani menghasilkan dua buah eksotoksin,

yaitu tetanolysin dan tetanospasmin. Fungsi dari tetanoysin tidak diketahui dengan

pasti, namun juga dapat memengaruhi tetanus. Tetanospasmin merupakan toksin

yang cukup kuat.

3. PATOFISIOLOGI

Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteri Gram positif

anaerob, Clostridium tetani, dengan mula-mula 1 hingga 2 minggu setelah inokulasi

bentuk spora ke dalam darah tubuh yang mengalami cedera (periode inkubasi).

Penyakit ini merupakan 1 dari 4 penyakit penting yang manifestasi klinis utamanya

adalah hasil dari pengaruh kekuatan eksotoksin (tetanus, gas ganggren, dipteri,

botulisme). Tempat masuknya kuman penyakit ini bisa berupa luka yang dalam yang

berhubungan dengan kerusakan jaringan lokal, tertanamnya benda asing atau

sepsis dengan kontaminasi tanah, lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser yang

terkontaminasi tanah, trauma pada jari tangan atau jari kaki yang berhubungan

dengan patah tulang jari dan luka pada pembedahan.

3

Pada keadaan anaerobik, spora bakteri ini akan bergerminasi menjadi sel

vegetatif. Selanjutnya, toksin akan diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian tubuh

melalui peredaran darah dan sistem limpa. Toksin tersebut akan beraktivitas pada

tempat-tempat tertentu seperti pusat sistem saraf termasuk otak. Gejala klonis yang

ditimbulakan dari toksin tersebut adalah dengan memblok pelepasan dari

neurotransmiter sehingga terjadi kontraksi otot yang tidak terkontrol. Akibat dari

tetanus adalah rigid paralysis (kehilangan kemampuan untuk bergerak) pada

voluntary muscles (otot yang geraknya dapat dikontrol), sering disebut lockjaw

karena biasanya pertama kali muncul pada otot rahang dan wajah. Kematian

biasanya disebabkan oleh kegagalan pernafasan dan rasio kematian sangatlah

tinggi.

Ada 3 bentuk klinik dari tetanus, yaitu:

1) Tetanus lokal : otot terasa sakit, lalu timbul rigiditas dan spasme pada bagian

paroksimal luar. Gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan

menghilang tanpa sekuele.

2) Tetanus general; merupakan bentuk paling sering, timbul mendadak dengan

kaku kuduk, trismus, gelisah, mudah tersinggung dan sakit kepala merupakan

manifestasi awal. Dalam waktu singkat konstruksi otot somatik — meluas. Timbul

kejang tetanik bermacam grup otot, menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi

ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya spasme berlangsung beberapa detik

sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relaksasi.

3) Tetanus cephalic : varian tetanus local yang jarang terjadi masa inkubasi 1-2 hari

terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol adalah

disfungsi saraf III, IV, VII, IX dan XI tersering adalah saraf otak VII diikuti tetanus

umum.

Menurut berat gejala dapat dibedakan 3 stadium :

a) Trismus (3 cm) tanpa kejang-lorik umum meskipun dirangsang.

b) Trismur (3 cm atau lebih kecil) dengan kejang torik umum bila dirangsang.

c) Trismur (1 cm) dengan kejang torik umum spontan.

4

Pathway

Tonus otot Menempel pada Cerebral Gangliosides Mengenai Saraf Simpatis

Menjadi kaku Kekakuan dan kejang khas -Keringat berlebihan

pada tetanus -Hipertermi

-Hipotermi

-Aritmia

-Takikardi

Hipoksia berat

O2 di otak

Kesadaran

-Ggn. Eliminasi -Ketidakefektifan jalan -PK. Hipoksemia

-Ggn. Nutrisi (< dr. kebut) jalan nafas -Ggn. Perfusi Jaringan

-Gangguan Komunikasi -Ggn. Pertukaran Gas

Verbal -Kurangnya pengetahuan

5

Terpapar kuman Clostridium

Eksotoksin

Pengangkutan toksin melewati saraf motorik

Ganglion Sumsum Tulang Belakang

Otak Saraf Otonom

Hilangnya keseimbangan tonus otot

Kekakuan otot

Sistem Pencernaan Sistem Pernafasan

4. MANIFESTASI KLINIS

Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama) rata-

rata 7-10 hari dengan rentang 1-60 hari. Onset (rentang waktu antara gejala pertama

dengan spasme pertama) bervariasi antara 1-7 hari. Minggu pertama regiditas,

spasme otot. Gangguan ototnomik biasanya dimulai beberapa hari setelah spasme

dan bertahan sampai 1-2 minggu tetapi kekakuan tetap bertahan lebih lama.

Pemulihan bisa memerlukan waktu 4 minggu.

Pemeriksaan fisik:

1. Trimus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga sukar membuka mulut.

2. Risus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic, sehingga tampak dahi

mengkerut, mata agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar kebawah.

3. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti otot punggung,

otot leher, otot badan, dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat berat dapat

menyebabkan tubuh melengkung seperti busur.

4. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan.

5. Bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya hanya

terjadi setelah dirangsang missal nya dicubit, digerakkan secara kasar, atau

terkena sinar yang kuat.

6. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernafasan akibat kejang yang

terus menerus atau oleh kekakuan otot laring yang dapat menimbulkan anoksia

dan kematian.

Klasifikasi berat ringannnya tetanus menurut Albert:

No. Klasifikasi Tanda dan gejala

1. Derajat 1

(ringan)

Trimus ringan sampai sedang, spastisitas general, tanpa

gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa

disfagia

2. Derajat 2

(sedang)

Trimus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme

singkat ringan sampai sedang, gangguan pernafasan

sedang RR ≥ 30x/menit, disfagia ringan.

3. Derajat 3

(berat)

Trimus berat, spatisitas generaisata, spasme reflek

berkepanjangan, RR ≥ 40x/menit, seranga apnea,

disfagia berat, takikardi ≥120.

4. Derajat 4 Otomik berat melibatkan siste kardiovaskular, hipotensi

6

(sangat berat) berat, takikardia terjadi berselingan dengan hipotensi dan

bradikardi (salah satunya menetap

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Diagnosa didasarkan pada riwayat perlukaan disertai keadaan klinis

kekakuanotot rahang.

b. Laboratorium ; leukositosis ringan, peninggian tekanan otak, deteksi kuman suli

c. Pemeriksaan Ecg dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler

d. Pemeriksaan fisik : adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada

rahang.

e. Pemeriksaan darah (kalsium dan fosfat).

6. PENATALAKSANAAN MEDIS

Tata laksana pasien tetanus

Umum

a. Mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi. Pemberian cairan secara i.v., sekalian

untuk memberikan obat-obatan secara syringe pump (valium pump).

b. Menjaga saluran nafas tetap bebas, pada kasus yang berat perlu tracheostomy.

c. Memeriksa tambahan oksigen secara nasal atau sungkup.

d. Kejang harus segera dihentikan dengan pemberian valium/diazepam bolus i.v. 5

mg untuk neonatus, bolus i.v. atau perectal 10 mg untuk anak-anak (maksimum

0.7 mg/kg BB).

Khusus

a. Antibiotika PP 50.000-100.000 IU/kg BB.

b. Sera anti. Dapat diberikan ATS (Anti Tetanus Serum) 5000 IU i.m. atau TIGH

(Tetanus Immune Globulin Human) 500-3.000 IU. Pemberian sera anti harus

disertai dengan imunisasi aktif dengan toksoid (DPT/DT/TT)

c. Perawatan luka sangat penting dan harus secara steril dan perawatan terbuka

(debridement).

7

d. Konsultasi dengan dokter gigi atau dokter bedah atau dokter THT

Untuk menetralisir racun, diberikan immunoglobulin tetanus. Antibiotik

tetrasiklin dan penisilin diberikan untuk mencegah pembentukan racun lebih lanjut,

supaya raccun yang ada mati.

Obat lainnya bisa diberikan untuk menenangkan penderita, mengendalikan

kejang dan mengendurkan otot-otot. Penderita biasanya dirawat di rumah sakit dan

ditempatkan dalam ruangan yang tenang. Untuk infeksi menengah sampai berat,

mungkin perlu dipasang ventilator untuk membantu pernafasan.

Makanan diberikan melalui infus atau selang nasogastrik. Untuk membuang

kotoran, dipasang kateter.[9] Penderita sebaiknya berbaring bergantian miring ke kiri

atau ke kanan dan dipaksa untuk batuk guna mencegah terjadinya pneumonia.

Untuk mengurangi nyeri diberikan kodein. Obat lainnya bisa diberikan untuk

mengendalikan tekanan darah dan denyut jantung. Setelah sembuh, harus diberikan

vaksinasi lengkap karena infeksi tetanus tidak memberikan kekebalan terhadap

infeksi berikutnya.

7. KOMPLIKASI

a. Patah tulang (fraktur)

Kejang otot berulang-ulang dan kejang-kejang yang disebabkan oleh infeksi tetanus

dapat menyebabkan patah tulang di tulang belakang, dan juga di tulang lainnya.

Patah tulang kadang-kadang dapat menyebabkan kondisi yang disebut myositis

circumscripta ossificans, yang mana tulang mulai terbentuk dalam jaringan lunak,

sering di sekitar sendi.

b. Aspirasi pneumonia

Jika Anda memiliki infeksi tetanus, rigiditas otot dapat membuat batuk dan menelan

sulit. Hal ini dapat menyebabkan pneumonia aspirasi untuk berkembang. Aspirasi

pneumonia terjadi sebagai akibat menghirup sekresi atau isi perut, yang dapat

menyebabkan infeksi saluran pernapasan bawah.

c. Laryngospasm                                                                           

Laryngospasm adalah tempat laring (kotak suara) masuk ke dalam kejang, singkat

sementara yang biasanya berlangsung 30-60 detik. Laryngospasm mencegah

8

oksigen dari mencapai paru-paru Anda, membuat sulit bernapas. Setelah serangan

laryngospasm, pita suara Anda biasanya akan rileks dan kembali normal. Namun,

dalam kasus yang sangat parah, laryngospasm dapat mengakibatkan asfiksia (mati

lemas). Tidak ada obat untuk efektif mengobati laryngospasm, tetapi duduk dan

mencoba untuk rileks seluruh tubuh Anda dapat mempercepat pemulihan.

d. Pulmonary embolism

Suatu emboli paru adalah kondisi serius dan berpotensi mengancam nyawa. Hal ini

disebabkan oleh penyumbatan dalam pembuluh darah di paru-paru yang dapat

mempengaruhi pernapasan dan sirkulasi. Oleh karena itu, penting bahwa

pengobatan segera diberikan dalam bentuk obat anti-pembekuan dan, jika

diperlukan, terapi oksigen.

e. Gagal ginjal akut

Kejang otot parah yang berhubungan dengan infeksi tetanus dapat menyebabkan

kondisi yang dikenal sebagai rhabdomyolysis. Rhabdomyolysis adalah tempat otot

rangka dengan cepat hancur, sehingga mioglobin (protein otot) bocor ke dalam urin.

Hal ini dapat menyebabkan gagal ginjal akut.

8. PROGNOSIS

Tetanus memiliki angka kematian sampai 50%. Kematian biasanya terjadi pada

penderita yang sangat muda, sangat tua dan pemakai obat suntik. Jika gejalanya

memburuk dengan segera atau jika pengobatan tertunda maka prognosisnya akan

menjadi buruk.

9. PENCEGAHAN

Mencegah tetanus melalui vaksinasi adalah jauh lebih baik daripada mengobatinya.

Pada anak-anak, vaksin tetanus diberikan sebagai bagian dari vaksin DPT (difteri,

pertusis, tetanus).

Dewasa sebaiknya menerima booster, Pada seseorang yang memiliki luka, jika:

Telah menerima booster tetanus dalam waktu 5 tahun terakhir, tidak perlu

menjalani vaksinasi lebih lanjut

Belum pernah menerima booster dalam waktu 5 tahun terakhir, segera diberikan

vaksinasi

9

Belum pernah menjalani vaksinasi atau vaksinasinya tidak lengkap, diberikan

suntikan immunoglobulin tetanus dan suntikan pertama dari vaksinasi 3 bulanan.

Setiap luka (terutama luka tusukan yang dalam) harus dibersihkan secara seksama

karena kotoran dan jaringan mati akan mempermudah pertumbuhan bakteri

Clostridium tetani.

B. TINJAUAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN TETANUS

1. PENGKAJIAN

Data fokus meliputi :

a) Apakah ada riwayat luka tusuk, bakar atau luka tembak.

b) Apaka pernah digigit hewan

c) Apakah sedang menderita infeksi telinga atau gigi berlubang.

d) Pada neonatus : pengkajian prenatal, antal dan Post natal.

e) Keadaan umum klien

f) Tanda-tanda vital

g) Pemeriksaan fisik

Pengkajian Umum

a. Riwayat penyakit sekarang; adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi yang

tidak adekuat.

b. Sistem Pernafasan ; dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot pernafasan

c. Sistem kardio vaskuler; disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan, suhu tubuh

awal 38-40 C atau febril, terminal 43-44 C

d. Sistem Neurolgis; (awal) irritability, kelemahan, (akhir) konvulsi, kelumpuhan satu

atau beberapa saraf otak.

e. Sistem perkemihan; retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out put tidak

ada/oliguria)

f. Sistem pencernaan; konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus.

10

g. Sistem integumen dan muskuloskletal; nyeri kesemutan tempat luka, berkeringan

(hiperhidrasi). Pada awalnya didahului trismus, spasme oto muka dengan

meningkatnya kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot-otot kaku dan kesulitan

menelan. Apabila hal ini berlanjut akan terjadi status konvulsi dan kejang umum.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum

pada trakea dan spame otot pernafasan.

b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme

otot-otot pernafasan.

c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin

(bakterimia)

d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot

pengunyah

e. Risiko terjadi cedera berhubungan dengan sering kejang

f. Risiko terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

intake yang kurang dan oliguria

g. Hubungan interpersonal terganggu berhubungan dengan kesulitan bicara

h. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan kondisi

lemah dan sering kejang

i. Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit tetanus dan

penanggulangannya berhbungan dengan kurangnya informasi.

j. Kurangnya kebutuhan istirahat berhubungan dengan seringnya kejang

3. INTERVENSI

11

Dx.1.Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum

pada trakea dan spame otot pernafasan, ditandai dengan ronchi, sianosis, dyspneu,

batuk tidak efektif disertai dengan sputum dan atau lendir, hasil pemeriksaan lab,

Analisa Gasa Darah abnormal (Asidosis Respiratorik)

Tujuan : Jalan nafas efektif

Kriteria :

- Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada

- Pernafasan 16-18 kali/menit

- Tidak ada pernafasan cuping hidung

- Tidak ada tambahan otot pernafasan

- Hasil pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batas normal (pH=

7,35-7,45 ; PCO2 = 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 mmHg)

No Intervensi Rasional

1 Bebaskan jalan nafas dengan

mengatur posisi kepala ekstensi

Secara anatomi posisi kepala ekstensi

merupakan cara untuk meluruskan rongga

pernafasan sehingga proses respiransi tetap

berjalan lancar dengan menyingkirkan

pembuntuan jalan nafas.

2 Pemeriksaan fisik dengan cara

auskultasi mendengarkan suara nafas

(adakah ronchi) tiap 2-4 jam sekali

Ronchi menunjukkan adanya gangguan

pernafasan akibat atas cairan atau sekret

yang menutupi sebagian dari saluran

pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk

mengoptimalkan jalan nafas.

12

3 Bersihkan mulut dan saluran nafas

dari sekret dan lendir dengan

melakukan suction

Suction merupakan tindakan bantuan untuk

mengeluarkan sekret, sehingga

mempermudah proses respirasi

4 Oksigenasi Pemberian oksigen secara adequat dapat

mensuplai dan memberikan cadangan

oksigen, sehingga mencegah terjadinya

hipoksia.

5 Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam Dyspneu, sianosis merupakan tanda

terjadinya gangguan nafas disertai dengan

kerja jantung yang menurun timbul takikardia

dan capilary refill time yang

memanjang/lama.

6 Observasi timbulnya gagal nafas. Ketidakmampuan tubuh dalam proses

respirasi diperlukan intervensi yang kritis

dengan menggunakan alat bantu pernafasan

(mekanical ventilation)

7 Kolaborasi dalam pemberian obat

pengencer sekresi(mukolitik)

Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret

yang kental sehingga mempermudah

pengeluaran dan memcegah kekentalan

Dx.2.Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat

spasme otot-otot pernafasan, yang ditandai dengan kejang rangsanng, kontraksi

otot-otot pernafasan, adanya lendir dan sekret yang menumpuk.

Tujuan : Pola nafas teratur dan normal

Kriteria :

- Hipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan kebutuahn oksigen

13

- Tidak sesak, pernafasan normal 16-18 kali/menit dan tidak sianosis.

No Intervensi Rasional

1 Monitor irama pernafasan dan respirati

rate

Indikasi adanya penyimpangan atau

kelaianan dari pernafasan dapat dilihat dari

frekuensi, jenis pernafasan,kemampuan dan

irama nafas.

2 . Atur posisi luruskan jalan nafas. Jalan nafas yang longgar dan tidak ada

sumbatan proses respirasi dapat berjalan

dengan lancar.

3 Observasi tanda dan gejala sianosis Sianosis merupakan salah satu tanda

manifestasi ketidakadekuatan suply O2 pada

jaringan tubuh perifer

4 . Oksigenasi Pemberian oksigen secara adequat dapat

mensuplai dan memberikan cadangan

oksigen, sehingga mencegah terjadinya

hipoksia

5 Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam Dyspneu, sianosis merupakan tanda

terjadinya gangguan nafas disertai dengan

kerja jantung yang menurun timbul takikardia

dan capilary refill time yang

memanjang/lama.

6 Observasi timbulnya gagal nafas. Ketidakmampuan tubuh dalam proses

respirasi diperlukan intervensi yang kritis

dengan menggunakan alat bantu pernafasan

(mekanical ventilation).

7 Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa

gas darah.

Kompensasi tubuh terhadap gangguan

proses difusi dan perfusi jaringan dapat

14

Dx.3.Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin

(bakterimia) yang dditandai dengan suhu tubuh 38-40 oC, hiperhidrasi, sel darah

putih lebih dari 10.000 /mm3

Tujuan Suhu tubuh normal

Kriteria : 36-37oC, hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 5.000-10.000/mm3

NO Intervensi Rasional

1 . Atur suhu lingkungan yang nyaman. Iklim lingkungan dapat mempengaruhi

kondisi dan suhu tubuh individu sebagai

suatu proses adaptasi melalui proses

evaporasi dan konveksi.

2 Pantau suhu tubuh tiap 2 jam Identifikasi perkembangan gejala-gajala ke

arah syok exhaution

3 Berikan hidrasi atau minum ysng cukup

adequat

Cairan-cairan membantu menyegarkan

badan dan merupakan kompresi badan dari

dalam

4 Lakukan tindakan teknik aseptik dan

antiseptik pada perawatan luka.

.

Perawatan lukan mengeleminasi

kemungkinan toksin yang masih berada

disekitar luka.

5 Berikan kompres dingin bila tidak

terjadi ekternal rangsangan kejang.

Kompres dingin merupakan salah satu cara

untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara

proses konduksi.

6 Laksanakan program pengobatan

antibiotik dan antipieretik

Obat-obat antibakterial dapat mempunyai

spektrum lluas untuk mengobati bakteeerria

gram positif atau bakteria gram negatif.

Antipieretik bekerja sebagai proses

termoregulasi untuk mengantisipasi panas.

15

7 Kolaboratif dalam pemeriksaan lab

leukosit.

Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat

lebih dari 10.000 /mm3 mengindikasikan

adanya infeksi dan atau untuk mengikuti

perkembangan pengobatan yang

diprogramkan

Dx.4.Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot

pengunyah yang ditandai dengan intake kurang, makan dan minuman yang masuk

lewat mulut kembali lagi dapat melalui hidung dan berat badan menurun ddiserta

hasil pemeriksaan protein atau albumin kurang dari 3,5 mg%.

Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi.

Kriteria :

- BB optimal

- Intake adekuat

- Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5 mg %

No. Intervensi Rasional

1 Jelaskan faktor yang mempengaruhi

kesulitan dalam makan dan

pentingnya makanabagi tubuh

Dampak dari tetanus adalah adanya

kekakuan dari otot pengunyah sehingga klien

mengalami kesulitan menelan dan kadang

timbul refflek balik atau kesedak. Dengan

tingkat pengetahuan yang adequat

diharapkan klien dapat berpartsipatif dan

kooperatif dalam program diit.

2 Kolaboratif :

Pemberian diit TKTP cair, lunak atau

Diit yang diberikan sesuai dengan keadaan

klien dari tingkat membuka mulut dan proses

16

bubur kasar.

Pemberian carian per IV line

Pemasangan NGT bila perlu

mengunyah.

Pemberian cairan perinfus diberikan pada

klien dengan ketidakmampuan mengunyak

atau tidak bisa makan lewat mulut sehingga

kebutuhan nutrisi terpenuhi.

NGT dapat berfungsi sebagai masuknya

makanan juga untuk memberikan obat

Dx.5 .Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang

Tujuan : Cedera tidak terjadi

kriteria

-   Klien tidak ada cedera

-   Tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengaman

Intervensi Rasional

1 Identifikasi dan hindari faktor pencetus Menghindari kemungkinan terjadinya cedera

akibat dari stimulus kejang

2 Tempatkan pasien pada tempat tidur

pada pasien yang memakai pengaman

Menurunkan kemungkinan adanya trauma

jika terjadi kejang

3 Sediakan disamping tempat tidur tongue

spatel

Antisipasi dini pertolongan kejang akan

mengurangi resiko yang dapat memperberat

kondisi klien

4 Lindungi pasien pada saat kejang Mencegah terjadinya benturan/trauma yang

memungkinkan terjadinya cedera fisik

17

5 Catat penyebab mulai terjadinya kejang Pendokumentasian yang akurat, memudah-

kan pengontrolan dan identifikasi kejang

Dx.6 .Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat

Tujuan : Anak tidak memperlihatkan kekurangan velume cairan yang dengan

kriteria:

-   Membran mukosa lembab, Turgor kulit baik

No. Intervensi Rasional

1 Kaji intake dan out put setiap 24 jam Memberikan informasi tentang status

cairan /volume sirkulasi dan kebutuhan

penggantian

2 Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran

mukosa, dan turgor kulit setiap 24 jam

Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan

hidrasi seluler

3 Berikan dan pertahankan intake oral

dan parenteral sesuai indikasi ( infus 12

tts/m, NGT 40 cc/4 jam) dan

disesuaikan dengan perkembangan

kondisi pasien

Mempertahankan kebutuhan cairan tubuh

4 Monitor berat jenis urine dan

pengeluarannya

Mempertahankan intake nutrisi untuk

kebutuhan tubuh

5 Pertahankan kepatenan NGT Penurunan keluaran urine pekat dan

peningkatan berat jenis urine diduga

dehidrasi/ peningkatan kebutuhan cairan

18

19