LK

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Adi Putra

Umur : 26 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jl. Toba 4 Gg. Pembangunan 7 no.5 kec. Medan Denai, Kota

Medan, Prov. Sumatera Utara.

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Status : Menikah

Tgl Masuk : 15 Desember 2014

No RM : 00.89.56.04

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : Nyeri didaerah panggul kanan

Telaah : Hal ini dialami OS sejak 1 bulan ini, os merasakan nyeri di daerah

panggul kanan dan bengkak di perut kanan bawah, nyeri menjalar

hingga ke kaki. Hal ini di rasakan sejak 4 tahun yang lalu dan

memberat sejak 1 bulan ini. Os tidak bisa berjalan sejak satu hari

sebelum masuk RSUPM.

Riwayat sakit kepala tidak dijumpai. Riwayat mual dan muntah tidak

dijumpai.

BAB dan BAK (+) normal.

Riwayat DM : (-)

RPT : Riwayat jatuh dari ketinggian ± 1,5 meter dengan posisi

terduduk 4 tahun yang lalu.

RPO : Tidak jelas

KKS NEUROLOGI 1


ANAMNESA TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius : Dalam Batas Normal

Traktus Respiratorius : Dalam Batas Normal

Traktus Digestivus : Dalam Batas Normal

Traktus Urogenitalis : Dalam Batas Normal

ANAMNESE KELUARGA

Faktor Herediter : Tidak dijumpai

Faktor Familier : Tidak dijumpai

ANAMNESE SOSIAL

Kelahiran dan Pertumbuhan : Normal dan Cukup bulan

Imunisasi : Tidak jelas

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Perkawinan : Menikah

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Kesan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Frekuensi nadi : 84x / i

Frekuensi nafas : 24x / i

Suhu : 36,7 0C

Kepala dan Leher

Bentuk dan Posisi : Dalam batas normal

Pergerakan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Kelainan Panca Indera : Afasia (-)

Rongga dan Mulut : Dalam batas normal

KKS NEUROLOGI 2


Rongga dada dan Abdomen

Bentuk dan ukuran : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

A. Sensorium : Compos Mentis

B. Cranium

Bentuk : Bulat dan simetris

Fontanela : Tertutup

Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

C. Perangsangan Meningeal

Kaku Kuduk : Tidak dijumpai

Tanda Brudzinski I : Tidak dijumpai

Tanda Brudzinski II : Tidak dijumpai

Tanda Kernig : Tidak dijumpai

D. Peninggian Tekanan Intrakranial

Muntah : Tidak dijumpai

Sakit kepala : Tidak dijumpai

Kejang : Tidak dijumpai

E. Saraf-Saraf Otak

Nervus I (OLFAKTORIUS) OD OS

Fungsi penghidu normosmia normosmia

Nervus II (OPTICUS) OD OS

- Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Melihat warna : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Refleks cahaya : Dijumpai Dijumpai

Nervus III (OCCULOMOTORIUS) OD OS

KKS NEUROLOGI 3


- Gerakan bola mata

Melihat ke arah medial : Dalam batas normal Dalam batas normal

Melihat ke arah atas : Dalam batas normal Dalam batas normal

Melihat ke arah bawah : Dalam batas normal Dalam batas normal

- Ptosis (-) (-)

- Nistagmus : (-) (-)

- Eksoptalmus : (-) (-)

- Strabismus : (-) (-)

- Pupil

Lebar : ±3 mm ±3 mm

Bentuk : Bulat Bulat

Kesamaan : Isokor Isokor

Reflex cahaya langsung : (+) (+)

Reflex cahaya tak langsung: (+) (+)

Nervus IV (TROCHLEARIS) OD OS

- Gerakan bola mata

Melihat kearah bawah : Dalam batas normal Dalam batas normal

Melihat ke dalam : Dalam batas normal Dalam batas normal

Nervus V (TRIGEMINUS)

- Motorik

Membuka dan Menutup Mulut : Dalam batas normal

Palpasi Otot Masseter dan Temporalis : Tidak dilakukan pemeriksaan

Kekuatan Gigitan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Menggerakkan Rahang : Dalam batas normal

- Sensorik

Kulit : Tidak dilakukan pemeriksaan

Selaput Lendir : Tidak dilakukan pemeriksaan

Reflex kornea : Dalam batas Normal

Reflex Messeter : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus VI (ABDUCENS) OD OS

KKS NEUROLOGI 4


- Pergerakkan bola mata ke arah lateral : Dalam batas Normal Dalam batas Normal

Nervus VII (FASCIALIS)

- Motorik Kanan Kiri

Mimik Wajah : Dalam batas Normal Dalam batas Normal

Kerut kening : Dalam batas Normal Dalam batas Normal

Menutup mata : Dalam batas Normal Dalam batas Normal

Mengangkat alis : Dalam batas Normal Dalam batas Normal

Memperlihatkan gigi : Dalam batas Normal Dalam batas Normal

Tertawa : Dalam batas Normal Dalam batas Normal

- Sensorik

Pengecapan 2/3 lidah depan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Produksi kelenjar ludah : Dalam batas Normal

Nervus VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)

- Auditoris

* Tes Berbisik : Tidak dilakukan pemeriksaan

* Tes Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

* Tes Webber : Tidak dilakukan pemeriksaan

* Tes Swabach : Tidak dilakukan pemeriksaan

-Vestibularis

Nistagmus : Tidak dijumpai

Reaksi kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vertigo : Tidak dijumpai

Tinitus : Tidak dijumpai

Nervus IX (GLOSSOPHARINGEUS)

- Palatum molle : Simetris

- Uvula : Ditengah

- Pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan

KKS NEUROLOGI 5


Nervus X (VAGUS)

- Disfagia : Tidak dijumpai

- Refleks muntah : Tidak dijumpai

Nervus XI (ACCESORIUS)

Kanan Kiri

-Mengangkat bahu : Dapat mengangkat bahu

-Menolehkan kepala : Dapat menolehkan kepala

Nervus XII (HYPOGLOSSUS)

Lidah

- Tremor : Tidak dijumpai

- Atrofi : Tidak dijumpai

- Ujung-ujung lidah sewaktu istirahat : Normal

- Ujung-ujung lidah sewaktu dijulurkan : Normal

SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri

- Trofi : Normotrofi Normotrofi

- Tonus Otot : Normal Normal

- Kekuatan otot

EXTREMITAS SUPERIOR

Fleksi : 5/5/5/5/5 5/5/5/5/5

Extensi : 5/5/5/5/5

5/5/5/5/5

EXTREMITAS INFERIOR

Fleksi : 2/2/2/2/2 5/5/5/5/5

Extensi : 2/2/2/2/2

5/5/5/5/5

- Sikap

Duduk : Sulit dinilai

Berdiri : Sulit dinilai

KKS NEUROLOGI 6


Berbaring : Baik

- Gerakan Spontan Abnormal

Tremor : Tidak dijumpai

Khorea : Tidak dijumpai

Ballismus : Tidak dijumpai

Mioklonus : Tidak dijumpai

Atetosis : Tidak dijumpai

Distonis : Tidak dijumpai

Spasmus : Tidak dijumpai

Tic : Tidak dijumpai

SISTEM SENSIBILITAS

Tes Sensibilitas Kanan Kiri

- Eksteroseptik

Nyeri : Dalam batas Normal Dalam batas Normal

Suhu : Dalam batas Normal Dalam batas Normal

Raba : Dalam batas Normal Dalam batas Normal

- Proprioseptik

Rasa gerak : Dalam batas Normal Dalam batas Normal

Rasa posisi : Dalam batas Normal Dalam batas Normal

Rasa getar : Dalam batas Normal Dalam batas Normal

Rasa tekanan : Dalam batas Normal Dalam batas Normal

REFLEKS

Kanan Kiri

- Reflex Fisiologis

Biceps : (+) (+)

Triceps : (+) (+)

KPR : (+) (+)

APR : (+) (+)

- Reflex Patologis

KKS NEUROLOGI 7


Babinski : (-) (-)

Chaddock : (-) (-)

Openheim : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Schaeffer : (-) (-)

Hoffman trommer : (-) (-)

Klonus kaki : (-) (-)

Klonus lutut : (-) (-)

- Reflex Primitif

Sucking : Tidak dijumpai

Snout : Tidak dijumpai

KOORDINASI

- Lenggang : Tidak dapat berjalan

- Bicara : Afasia (-)

- Menulis : Dapat menulis

VEGETATIF

- Miksi : Normal

- Defekasi : Normal

- Potensi dan libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRAE

Bentuk : Sulit dinilai

Pergerakan leher : Sulit dinilai

Pergerakan pinggang : Sulit dinilai

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Kanan Kiri

- Laseque : (-) (-)

- Cross Laseque : (-) (-)

- Nafziger : (-) (-)

- Lhermitte : (-) (-)

KKS NEUROLOGI 8


GEJALA – GEJALA SEREBELLAR

- Ataksia : (-)

- Disartria : (-)

- Tremor : (-)

- Nystagmus : (-)

- Fenomena Rebound : (-)

- Vertigo : (-)

GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

- Tremor : (-)

- Rigiditas : (-)

- Bradikinesia : (-)

FUNGSI LUHUR

- Kesadaran Kualitatif : Compos Mentis

- Ingatan Baru : Dalam batas Normal

- Ingatan Lama : Dalam batas Normal

- Orientasi

Diri : Dalam batas Normal

Tempat : Dalam batas Normal

Situasi : Dalam batas Normal

- Intelegensi

Normal : Dalam batas Normal

Terganggu : Dalam batas Normal

- Daya Pertimbangan

Baik : Dalam batas Normal

Kurang : Dalam batas Normal

- Reaksi Emosi

Normal : Dalam batas Normal

Terganggu : Dalam batas Normal

- Afasia : Tidak dijumpai

- Agnosia

KKS NEUROLOGI 9


Agnosia Visual : Tidak dijumpai

Agnosia jari-jari : Tidak dijumpai

Akalkulia : Tidak dijumpai

Disorientasi kanan/kiri : Tidak dijumpai

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Telah datang seorang pasien laki-laki bernama Adi Putra, umur 26 tahun datang ke RSUPM

pada tanggal 15 Desember 2014 dengan keluhan Nyeri didaerah panggul kanan. Hal ini

dialami OS sejak 1 bulan ini, os merasakan nyeri di daerah panggul kanan dan bengkak di

perut kanan bawah, nyeri menjalar hingga ke kaki. Hal ini di rasakan sejak 4 tahun yang lalu

dan memberat sejak 1 bulan ini. Os tidak bisa berjalan sejak satu hari sebelum masuk

RSUPM. Riwayat sakit kepala tidak dijumpai. Riwayat mual dan muntah tidak dijumpai.

Riwayat kejang tidak dijumpai.

BAB (+) : Dalam Batas Normal

BAK (+) : Dalam Batas Normal

RPT : Riwayat jatuh dari ketinggian ± 1,5 meter dengan posisi terduduk 4 tahun yang lalu.

RPO : Tidak Jelas.

Pada pemeriksaan dijumpai

a. Pemeriksaan Umum

- Kesadaran : Compos Mentis

- Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

- Frekuensi nadi : 84x / i

- Frekuensi nafas : 24x / i

- Suhu : 36,7 0C

b. Pemeriksaan Neurologi

Saraf Cranial

- Nervus I : Normosmia

- Nervus II : Refleks cahaya +/+, pupil isokor kiri dan kanan

- Nervus III : Dapat menggerakkan bola mata kearah medial, superior, inferior.

- Nervus IV : Dapat menggerakan bola mata kearah obliq inferior.

- Nervus V : Dapat merasakan sentuhan dahi dan pipi

KKS NEUROLOGI 10


- Nervus VI : Dapat menggerakan bola mata kearah lateral.

- Nervus VII : Dapat menutup mata.

- Nervus VIII : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Nervus IX : Disfagia (-)

- Nervus X : Disartria (-)

- Nervus XI : Dapat mengangkat kedua bahu

- Nervus XII : Atrofi dan Tremor pada lidah tidak jumpai

c. Kekuatan Otot

EXTREMITAS SUPERIOR

Fleksi : 5/5/5/5/5 5/5/5/5/5

Extensi : 5/5/5/5/5 5/5/5/5/5

EXTREMITAS INFERIOR

Fleksi : 2/2/2/2/2 5/5/5/5/5

Extensi : 2/2/2/2/2 5/5/5/5/5

d. Refleks

Kanan Kiri

- Refleks fisiologis

Biceps : (+) (+)

Triceps : (+) (+)

KPR : (+) (+)

APR : (+) (+)

- Refleks patologis : Tidak dijumpai

- Koordinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Vegetatif : Dalam batas normal

- Vertebra : Dalam batas normal

- Rangsangan Meningeal : Tidak dijumpai

- Rangsangan Radikuler : Kanan Kiri

Laseque : (-) (-)

Cross laseque : (-) (-)

Nafziger : (-) (-)

Lhermitte : (-) (-)

KKS NEUROLOGI 11


- Gejala serebellar : Sulit dinilai

- Gejala ekstrapiramidal : Tidak dijumpai

- Fungsi luhur : Afasia (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah rutin

- WBC : 7.200 uL

- RBC : 4,60 x 10^6/uL

- HGB : 12,4 gr/dL

- HCT : 38,6 %

- PLT : 262.000 uL

2. Foto Lumbal sacral AP/Lateral

Corpus L3 memipih, Discus L3-L4 menyempit.

Kesimpulan : Fraktur kompresi L3

DIAGNOSA

Diagnosa Fungsional : Monoparese ekstremitas inferior dekstra

Diagnosa Anatomis : Fraktur kompresi L3

Diagnosa Etiologi : Trauma spinal

Diagnosis Banding : 1. Spondilisis

2. Low Back Pain

Diagnosa Kerja : Spondilisis

- Siriraj Score : (2,5 x Derajat Kesadaran ) + ( 2 x muntah) + ( 2 x sakit kepala) + ( 0,1

– tekanan diastole) – ( 3 x Penanda atheroma) -12

(2,5 x 0) + ( 2x 0 ) + (2 x 0) + (0,1 x 80 ) – (3 x 0) – 12 = -4.

- Gajah mada score

Penurunan Kesadaran : (-)

Nyeri Kepala : (-)

Babinsky : (-)

KKS NEUROLOGI 12


TERAPI

- Bed Rest

- IVFD RL 20 gtt/i

- Inj. Ketorolac 1 amp /12jam

- Inj Ranitidin 1 amp/12 jam

- Tab. Meloxicam 15 mg 1x1

- Tab. Osteocal 1 x 1

PROGNOSIS

Dubia ad Bonam.

RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA:

a. Pemeriksaan Laboratorium :

Darah Rutin

KGD ad random

Elektrolit

b. Pemeriksaan penunjang

EKG

KKS NEUROLOGI 13


FOLLOW UP HARIAN

Hari/Tanggal Keluhan Umum Vital sign Therapy

16 – 12 – 2014 Nyeri daerah panggul kanan

Sens : CMTD : 110/70 mmHgHR : 84x/iRR : 20 x/iTemp : 36,0ºC

Refleks meningealKaku kuduk (+)Brudzinsky I (-)Brudzinsky II (-)Kernig sign (-)

Refleks fisiologis R LBiceps + + Triceps + +KPR + +APR + +

Refleks patologis R LBabinski - -Chadock - -Openheim - -Schuffer - -

- Bed Rest

- IVFD RL 20 gtt/i





- Tab. Vastigo 2 x 1

- Tab. B.Comp 1 x 1

17 – 12 – 2014Nyeri daerah panggul kanan

Sens : CMTD : 110/80 mmHgHR : 80 x/iRR : 20 x/iTemp : 36,5ºC

Refleks meningealKaku kuduk (-)Brudzinsky I (-)Brudzinsky II (-)Kernig sign (-)

Refleks fisiologis R L

- Bed Rest

- IVFD RL 20 gtt/i






Tab. B.Comp 1 x 1

KKS NEUROLOGI 14


Biceps + + Triceps + +KPR + +APR + +


18 – 12 – 2014 Nyeri daerah panggul kanan

Sens : Compos mentisTD : 110/70 mmHgHR : 84 x/iRR : 20 x/iTemp : 36,3ºC

Refleks meningealKaku kuduk (-)Brudzinsky I (-)Brudzinsky II (-)Kernig sign (-)

Refleks fisiologis R LBiceps + + Triceps + +KPR + +APR + +


- Bed Rest

- IVFD RL 20 gtt/i






- Tab. B.Comp 1 x 1

KKS NEUROLOGI 15

LK

Documents

Transcript of LK