Lk CA.recti.samsir

8/13/2019 Lk CA.recti.samsir

1/28

1

PENATALAKSANAAN NUTRISI PERIOPERATIF PASIEN MALNUTRISI

DENGAN KARSINOMA REKTI

I. PENDAHULUAN

Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak di antara tumor ganas saluran

cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rectum.1 Insidens kanker kolorektal di

Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya.2 Pada tahun 2002 kanker

kolorektal menduduki peringkat kedua pada kasus kanker yang terdapat pada pria,

sedangkan pada wanita kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga dari semua kasus

kanker.3Meskipun belum ada data yang pasti, tetapi dari berbagai laporan di Indonesia

terdapat kenaikan jumlah kasus, data dari Depkes didapati angka 1,8 per 100.000

penduduk.4 Di Indonesia frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan sebanding antara

pria dan wanita; banyak terdapat pada seseorang yang berusia muda, sedangkan di

Negara Barat frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan pada pria lebih besar daripada

wanita; banyak terdapat pada seseorang yang berusia lanjut.2

Ditengarai yang menjadi penyebab utama kenapa kanker tersebut mulai banyak

meyerang usia produktif di Indonesia adalah karena adanya pergeseran gaya hidup yang

terjadi saat ini. Dimana dengan meningkatnya tingkat pendapatan, maka orang semakin

konsumtif dalam mengkonsumsi makanan yang tinggi lemak dan protein, rendah serat,

ataupun serba instan. Menjamurnya restoranfast fooddi setiap tempat serta aktifitas fisik

yang makin berkurang juga menjadi salah satu faktor penyebabnya.5

Peningkatan dari diet serat menurunkan insiden kanker dibandingkan pada pasien

yang mempunyai diet tinggi lemak. Diet rendah lemak telah dijabarkan mempunyai efek


2/28

2

proteksi yang lebih baik daripada diet tanpa lemak. The National Research Counciltelah

merekomendasikan pola diet pada tahun 1982. Rekomendasi ini diantaranya : (a)

menurunkan lemak total dari 40 ke 30% dari total kalori, (b) meningkatkan konsumsi

makanan yang mengandung serat, (c) membatasi makanan yang diasinkan, diawetkan dan

diasapkan, (d) membatasi makanan yang mengandung bahan pengawet, (e) mengurangi

konsumsi alkohol.6

Tanda dan gejala yang sering dialami pada penderita karsinoma rekti antara lain

nyeri perut adalah keluhan paling sering yang disampaikan penderita (22 % - 65%),

perdarahan peranus (34-60%) berupa darah segar bercampur atau tanpa disertai dengan

tinja/feses, diare atau perubahan bentuk feses, buang air besar (BAB) tidak lancar dan

dapat disertai rasa mual berlebihan. Gejala umum lain yaitu lelah, lesu, berat badan

menurun drastis.7,8

Nutrisi perioperatif adalah penggunaan dukungan nutrisi pada pasien dengan

risiko terjadinya malnutrisi berat selama 10-14 hari sebelum dan 24 jam sesudah

menjalani operasi. Nutrisi perioperatif merupakan komponen penting dari perawatan

perioperatif.9 Dukungan nutrisi perioperatif sangat bermanfaat khususnya pada pasien-

pasien yang mengalamai malnutrisi sedang dan berat misalnya pada pasien dengan

kanker gastrointestinal.10

Dukungan nutrisi perioperatif dapat menurunkan morbiditas

dan mortalitas akibat operasi pada pasien-pasien malnutrisi.9


3/28

3

II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Penilaian Nutrisi Perioperatif

Malnutrisi adalah suatu masalah yang sering pada pasien-pasien perioperatif,

karena penyakit yang mendasari yang mungkin menyebabkan menurunnnya asupan gizi

(akibat disfagia, obstruksi saluran cerna atau anoreksia) atau malabsorpsi. Tindakan

pembedahan dan obat-obatan juga dapat menurunkan asupan makanan yang selanjutnya

akan memperberat masalah ini.11

Penilaian klinik sebelum pembedahan akan memberikan suatu kesempatan ideal

untuk memperbaiki status gizi sebelum pasien dioperasi dan untuk meminimalkan

penurunan asupan gizi perioperatif pada pasien-pasien bedah elektif. Suatu riwayat gizi

yang meliputi berat badan, tinggi badan, adanya riwayat penurunan berat badan atau

penurunan asupan makanan, akan mengidentifikasi adanya faktor risiko pada pasien.11

National Collaborating Centre for Acute Care, London (2006) menganjurkan

pemberian nutrisi perioperatif pada pasien-pasien malnutrisi, dan seharusnya diberikan

nutrisi enteral melalui pipa (enteral feeding tube) pada pasien yang tidak mampu menelan

(misalnya yang berisiko aspirasi) atau asupan oral tidak adekuat.12

Hal ini juga

direkomendasikan oleh American Society for Enteral and Parenteral Nutrition (ASPEN),

yang menyarankan bahwa dukungan nutrisi preoperatif seharusnya diberikan selama 7-14

hari pada pasien-pasien malnutrisi sedang sampai berat, serta merekomendasikan bahwa

jika aman untuk dilakukan, maka sebaiknya operasi ditunda untuk memberikan dukungan

nutrisi preoperatif.9


4/28

4

Salah satu klasifikasi yang dapat digunakan untuk menilai adanya malnutrisi

adalah:13

a) Gizi baik : tidak ada perubahan berat badan; serum albumin preoperatif

>3.5 g/dL

b) Malnutrisi ringan: penurunan berat badan 20% ; serum albumin

preoperatif


5/28

5

Kebutuhan nutrisi dapat berubah selama periode perioperatif. Kebutuhan energi

didasarkan pada umur, jenis kelamin, dan berat badan. Standar faktor stres membantu

untuk menghitung peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari perbaikan jaringan

dan efek inflamasi. Faktor stres ini tergantung pada prosedur operasi dan kondisi klinis

pasien. Kebutuhan protein meningkat untuk penyembuhan luka dan peningkatan aktivitas

metabolik. Ukuran dan lamanya respon metabolik ditentukan oleh kompleks dan lamanya

prosedur operasi. Pembedahan minor tanpa komplikasi akan meningkatkan sementara

kebutuhan nutrisi. Sedangkan pada pembedahan mayor akan meningkatkan kebutuhan

nutrisi dalam waktu lama.

11

Sebelum operasi abdomen seharusnya usus besar (kolon) harus bebas dari

residu untuk mencegah infeksi pascaoperasi. Bakteri kolon akan berkurang ketika

diberikan makanan rendah sisa. Makanan rendah serat atau diet cair biasanya diberikan

selama 1 sampai 2 hari sebelum operasi dan pasien menerima enema beberapa jam

sebelum pergi ke ruang operasi. Produk Enteral yang rendah residu dapat digunakan

untuk persiapan kolon sebelum pembedahan.10 Pemberian cairan dan karbohidrat

menggunakan suplemen nutrisi diberikan sampai dengan 2 jam sebelum operasi.11

Sejumlah penelitian terkontrol dan metaanalisis telah menyimpulkan bahwa pada orang

dewasa sehat yang menjalani bedah elektif, asupan oral berupa air dan clear liquid diet

(seperti teh, kopi, jus apel dan jeruk) sampai dengan 2 jam sebelum induksi anastesi tidak

meningkatkan volume cairan dan keasaman lambung.15,16,17,18

Pasien mulai mendapat cairan peroral dan makanan pada malam hari setelah

operasi, dengan menghentikan cairan intravena pada hari pertama atau kedua

pascaoperasi.11

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa mayoritas pasien dapat


6/28

6

mentoleransi asupan oral dengan segera setelah periode pascabedah, terlepas dari ada

atau tidaknya petanda tradisional kembalinya fungsi gastrointestinal. Pendekatan ini

telah digunakan pada pasien open colectomy. Dalam suatu penelitian tidak teracak

(nonrandomized study) pasien usia lanjut yang menjalani reseksi kolon terbuka, 90 %

mentoleransi early feeding (clear liquid pada hari kedua dan regular diet pada hari ketiga)

dan tidak terjadi kebocoran anastomosis dan abses.19,20

2.3 Malnutrisi dan Kanker

Malnutrisi dan Cachexia sering terjadi pada penderita kanker (24% pada stadium

dini dan > 80% pada stadium lanjut). Malnutrisi dan Cachexia meningkatkan morbiditas

dan mortalitas serta menurunkan kualitas hidup, survival penderita. Penderita dengan

malnutrisi sering tidak dapat mentoleransi terapi termasuk radiasi, kemoterapi dan lebih

mempunyai kecenderungan mengalami adverase effect terhadap terapi

kanker.21,22,23,24,25

Malnutrisi adalah hilangnya / penurunan berat badan diatas 10% atau berat badan

kurang dari 80% BB ideal, dalam kurun waktu 3 bulan.23,25,26 Ketika seseorang

didiagnosis menderita kanker, maka nutrisi merupakan bagiandari terapi. Tujuan utama

terapi nutrisi pada penderita kanker adalah mempertahankanatau meningkatkan status

nutrisi sehingga dapat memperkecil terjadinya komplikasi, meningkatkan efektivitas

terapi kanker (bedah, kemoterapi, radiasi) dan meningkatkan kualitas hidup dansurvival

penderita.21,23,25

Penyebab malnutrisi pada penderita kanker adalah multifaktorial. Secara umum

penyebabnya dikelompokkan menjadi 2 kategori yaitu: 1. berkurangnya asupan makanan

dan malabsorbsi dan 2. gangguan proses metabolisme.23

Sedangkan Bruera


7/28

7

mengelompokkan penyebab cachexia pada penderita kanker sebagai berikut: 1. faktor

psikologis dan susunan saraf pusat (keengganan makan, gangguan persepsi rasa kecap,

stress psikologis); 2. efek tumor (obstruksi mekanis, pemakaian substrate/ nutrisi oleh

tumor, produksi sitokin oleh sel tumor; 3. efek yang berhubungan dengan terapi

(kemoterapi, radiasi, bedah, nausea, stomatitis, xerostomia, nyeri, ileus); 4. efek yang

berhubungan dengan penderita (peningkatan resting energi expenditure, gangguan proses

metabolisme, produksi sitokin oleh makrofag, disfungsi autonomi, dan penurunan

pengosongan lambung.21

2.4 Patofisiologi Kanker Kolorektal

Kanker merupakan suatu proses pembelahan sel-sel (proliferasi) yang tidak

mengikuti aturan baku proliferasi yang terdapat dalam tubuh (proliferasi abnormal).

Lebih dari 95% karsinoma kolorektal adalah adenokarsinoma. Karsinoma ini berasal dari

sel glandula dari bagian dalam lapisan dinding kolon dan rektum.27

Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap, dimana

proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa, pembentukan adenoma , perkembangan dari

displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker . Aktifasi onkogen, inaktifasi

tumor supresi gen, dan delesi kromosom memungkinkan perkembangan dari formasi

adenoma, perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma.27

Ada tiga kelompok utama gen yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel yaitu

proto-onkogen, gen penekan tumor (Tumor Suppresor Gene= TSG), dan gengatekeeper.

Proto-onkogen menstimulasi dan meregulasi pertumbuhan dan pembelahan sel. Tumor

Suppresor Gene (TSG) menghambat pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis


8/28

8

(kematian sel yang terprogram). Kelompok gen ini dikenal sebagai anti-onkogen, karena

berfungsi melakukan kontrol negatif (penekanan) pada pertumbuhan sel. Mutasi pada

gen-gen ini karena berbagai faktor membuka peluang terbentuknya kanker.27,28

Pada keadaan normal, pertumbuhan sel akan terjadi sesuai dengan kebutuhan

melalui siklus sel normal yang dikendalikan secara terpadu oleh fungsi proto-onkogen,

TSG, dan gengatekeeper secara seimbang. Jika terjadi ketidakseimbangan fungsi ketiga

gen ini, atau salah satu tidak berfungsi dengan baik karena mutasi, maka keadaan ini akan

menyebabkan penyimpangan siklus sel. Pertumbuhan sel tidak normal pada proses

terbentuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme, yaitu perpendekan waktu

siklus sel, sehingga akan menghasilkan lebih banyak sel dalam satuan waktu, penurunan

jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis, dan masuknya kembali populasi

sel yang tidak aktif berproliferasi ke dalam siklus proliferasi. Gabungan mutasi dari

ketiga kelompok gen ini akan menyebabkan kelainan siklus sel, yang sering terjadi

adalah mutasi gen yang berperan dalam mekanisme kontrol sehingga tidak berfungsi

baik, akibatnya sel akan berkembang tanpa kontrol (yang sering terjadi pada manusia

adalah mutasi gen p53) . Akhirnya akan terjadi pertumbuhan sel yang tidak diperlukan,

tanpa kendali dan karsinogenesis dimulai (gambar 1) .27,28

Pada adenoma preneoplasia kolon, gen K-ras sering mengalami mutasi.

Perkembangan adenoma kolon menjadi karsinoma invasive sering melibatkan inaktivasi

atau hilangnya tumor suppressor genDCC danp53.29

Epitel kolon adalah epitel yang khusus untuk mensekresi protein mukus dan untuk

absorpsi air dan elektrolit. Fungsi khusus lain adalah memelihara barier lumen usus,

perbedaan muatan intrasel, dan kemampuan untuk mengeluarkan toksin. Beberapa fungsi


9/28

9

ini dipertahankan dalam perkembangan neoplasia dan dapat berkontribusi pada fenotipe

tertentu dari sel ganas. Salah satu contoh adalah ekspresi dari transporter membrane

protein, MDR-1, terdapat pada beberapa jenis epitel, termasuk usus besar. MDR-1

diketahui berperan dalam mengeluarkan beberapa senyawa keluar dari sel, yang mungkin

sebagai mekanisme pertahanan untuk mengeluarkan toksin. Pada kanker kolon lanjut,

protein ini dapat berkontribusi terhadap mekanisme pertahanan ini dan jenis-jenis tumor

lain terhadap berbagai jenis kemoterapi yang diangkut oleh MDR-1.28

Gambar 1. Adenoma Carcinoma Sequences

II. LAPORAN KASUS

Tn. S, 26 tahun, Petani, masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo, pada tgl

11 Nopember 2010, Nyeri perut setelah selesai makan terutama makanan padat.

Keluhan ini dialami sejak 1 bulan dan memberat 2 minggu terakhir. Pasien merasa

cepat kenyang. Tidak ada mual dan muntah. Nafsu makan baik, tapi pasien takut

makan . Ada penurunan berat badan 17 kg dalam 1 tahun (BB sebelumnya 60 kg),
http://usebrains.files.wordpress.com/2008/11/clip-image011.jpg


10/28

10

dan turun 8 kg dalam 3 minggu terakhir (BB sebelumnya 51 kg). Tidak ada demam,

batuk, dan sesak. Benjolan diperut bagian bawah diketahui sejak 1 tahun yang lalu.

Buang air besar (BAB) belum sejak 28 hari. Riwayat BAB sebelumnya sering

bercampur darah, disertai lendir. Riwayat berobat di bagian Penyakit Dalam 1

bulan yang lalu. Riwayat merokok sejak SMP dan tidak pernah minum alkohol .

Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama dan keganasan lain tidak ada.

Riwayat nutrisi, makan nasi 3 kali sehari, ikan tiap hari, makan sayur tidak

tiap hari, jarang makan buah. Jarang mengkonsumsi makanan yang diawetkan.

Sering makan mie instan (3-4 x/mgg). Asupan makanan 24 jam (food Recall 24 jam)

; bubur nasi 2 kali piring, opor ayam potong, buras bungkus sedang,

entresol 2 kali 120 cc, jus papaya gelas (737 kkal, protein 38 g, Lemak 21g,

Karbohidrat 96g). Asupan seperti ini sejak 3minggu.

Pada pemerikaan fisis didapatkan tampak sakit sedang, gizi buruk (KEP

tingkat II), sadar. Berat badan 43 kg, TB 164 cm, Lingkar lengan Atas (LLA) 21.4 cm,

Berat Badan Ideal 57.6 kg dan IMT 16 kg/m2. Tekanan darah 110/70 mmHg, denyut

nadi 72 kali/menit, kuat angkat, dan regular, frekuensi napas 16 kali/menit

torakoabdominal, dengan suhu 36.90C aksiler. Pada pemeriksaan kepala rambut

hitam tidak mudah dicabut, Konjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterus dan

tidak ada sianosis. Pada pemeriksaan mulut bibir tampak pucat, papil edema pada

lidah tidak ada. Pada pemeriksaan leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar

limfe, massa tumor, kelenjar gondok maupun deviasi trakea. Pemeriksaan torak,

tampak simetris, massa tumor tidak ada, costa tampak menonjol, ada loss of


11/28

11

subcutaneous fat, Rosary Tasbehtidak ada, sela iga tidak melebar, fremitus raba kiri

sama dengan kanan, dan bunyi pernapasan bronkovesikuler, bunyi tambahan tidak

ada. Pemeriksaan jantung didapatkan bunyi jantung I/II murni, reguler, dan tidak

ada bising. Abdomen tampak cembung, ikut gerak napas, peristaltik normal, ada

massa tumor dan nyeri tekan pada regio hipokondrium kiri bawah. Hati dan lien

tidak teraba, tidak ada asites. Ekstremitas superior dan inferior ada wasting ,kuku

pucat, dan tidak ada edema. Tidak didadapatkan pembesaran kelenjar limfe

inguinal.

Hasil pemeriksaan laboratorium : Tanggal 26 Oktober 2010; Lekosit

5100/mm3, Hb 9.3 g/dL, MCV 76.9 trombosit 328.000, TLC 1010, Neutrofil

21,6% , Natrium 139 mmol/L, Kalium 3,6 mmol/L, Clorida 106 mmol/L, CEA

:7,98. Tanggal 22 Oktober 2010;gula darah sewaktu 163mg/dL, ureum 30 mg/dL,

kreatinin 1,2 mg/dL, SGOT 21 mg/dL, SGPT 11 mg/dL cholesterol total 155 mg/dL,

kolesterol HDL 39 mg/dL, kolesterol LDL 100 mg/dL, trigliserida 67 mg/dL.

Tanggal 12 Oktober ;albumin 2,4g/dL dan Protein total 4,6 g/dL.

Foto Polos Abdomen 3 posisi: overdistended colon dengan penumpukan fecal

mass yang banyak terutama pada colon ascendens.

Foto Colon In Loop: Filling defect sepanjang rectum membentuk gambaran anular.

(8/11/2010)

LGIE : Tumor recti suspek maligna (21/10/2010)

Foto toraks : Tidak ada kelainan (8/11/2010)


12/28

12

Hasil PA (9/11/2010): Adenocarcinoma musinosum rectum 1/3 distal

unresectable (T4NxMx).

Tabel 1. Hasil Laboratorium selama perawatan

NILAI LAB 12/10 22/10 26/10 22/11 27/11 9/12 NILAI NORMAL

Hb 9.6 9.3 9.9 10.3 10.5 12.0-16.0 g/dL

WBC 5.260 5100 6800 8200 6780 4.0-10.10 /LMCV 79 76.9 79.1 77.4 80.0-97.0fL

TLC 1560 1010 2800 3890 2760 20-40.10 //LGDS 98 163 78 109 140 mg/dL

SGOT 15 21 5 12 P


13/28

13

Gambar 3. Foto Pasien dan luka operasi pada hari ke-7

Berdasarkan hasil tersebut di atas maka:

Diagnosis Medis : Adenokarsinoma recti 1/3 distal.

Diagnosis Gizi : a. Status Gizi KEP tingkat II (berdasarkan IMT)

b. Status Saluran cerna : massa pada saluran cerna ec.

Karsinoma recti menyebabkan obstipasi dan asupan

tidak adekuat.

c. Status metabolik : Anemia suspek defisiensi makro

dan mikronutrien, Hipoalbuminemia, dan deplesi

sedang sistem imun.

Rencana terapi nutrisi (Planning):

Kebutuhan makronutrien :

1. Kebutuhan energi basal (KEB) : 1298,3 kkal (Harris Benedict)

Kebutuhan energi terkoreksi (KET) : 2400 kkal (f.a=1.2; f.s = 1.4)


14/28

14

2. Komposisi :

Protein : 19% 115g (2 g/kgBB /BBI); Karbohidrat : 60% 360 g; Lemak : 21% 56 g

3. Rencana terapi preoperatif:

a. Diet dimulai dengan E : 1500 kkal, ditingkatkan secara bertahap dengan penambahan

100-200 kkal/hari hingga tercapai kebutuhan energi terkoreksi.

b. Bentuk dan cara pemberian : Peroral berupa makanan cair (liquid diet, low residu) porsi

kecil 6-8 x/hr sesuai toleransi pasien) kombinasi dengan

parenteral nutrisi perifer : Triofusin 500, 500 cc/24 jam dan Kalbamin 10 %, 500 cc /24

jam conecta dengan Dextrose 5 %, (total kalori 535 kkal, P:50 g)

c. Jenis formula : ensure/entrasol 6-8 x 120 cc + VCO 3x1 sdm (1125 kkal-1375 kkal)

+ ekstra putih telur 3 butir perhari

d. Koreksi albumin mencapai kadar 3,5 g/dL dengan transfuse Human Albumin 20%, 20

g/hari selama 2 hari.

4. Rencana terapi pascabedah:

a. Hari I : 6 jam pasca bedah / bila pasien sadar baik dan stabil, mulai dengan clear liquid

diet 2 sendok/jam bila tidak ada keluhan ditingkatkan 4-5 sendok/jam. Nutrisi parenteral

sentral diberikan mulai 20 kkal/kgBB (860 kkal): Aminovel 600, 1000cc/24 jam +

Kalbamin 10 %, 400 cc/24 jam. Kebutuhan cairan disesuaikan balance cairan.

b. Hari II : mulai dengan susu/formula enteral 50 cc/jam bila tidak ada keluhan

ditingkatkan 100 cc/2 jam / 6-8 x, sesuai toleransi pasien ( Nutrisi parenteral dilanjutkan).

c. Hari III - VII: diet ditingkatkan 1500-2000 kkal/hari, komposisi KH: P:L= 60: 19: 21.

Peroral : bubur saring 3x150 cc + ensure 3 x 125 cc + jus buah 100 cc + VCO 3x1 sdm,

ekstra putih telur 3 butir/hari. Nutrisi parenteral dikurangi: KAENMG3+Panamin G

(1000cc/24 jam=290 kkal,P:13,6g). Suplementasi multivitamin dan mineral

d. Minggu II: Diet ditingkatkan mencapai KET 2400 kkal disesuaikan kondisi dan toleransi

pasien. Diet berupa makanan lunak/makanan biasa dengan konsistensi lebih lunak +


15/28

15

ensure 3 x 125 cc + jus buah 150 cc + VCO 3x1 sdm + ekstra putih telur 3 butir/hari,

Nutrisi parenteral dihentikan.

e. Minggu III: Diet ditingkatkan 300 - 500 kkal/hari disesuaikan toleransi pasien untuk

meningkatkan berat badan mencapai berat badan ideal 57,6 kg dengan pemberian diet

27002900 kkal/hari berupa makanan biasa + ensure/entrasol 3x250cc + VCO 3x1 sdm.

Suplementasi multivitamin dan mineral. Anjuran untuk meningkatkan konsumsi buah dan

sayur, khususnya dengan antioksidan tinggi/edukasi gizi.

d. Pemantauan status gizi terus dilanjutkan sampai pasien dipulangkan dari rumah sakit.

2. Terapi obat dan mikronutrien :

Suplemen mikronutrien (iron)setelah pemeriksaan ADT, Fe serum dan TIBC

3. Rencana pemantauan :

Asupan makanan (food record/food recall 24 jam)/hari

Antropometri (BB, LLA)/3 hari

Laboratorium: Darah rutin (DR), GDS, SGOT, SGPT, ureum, creatinin, albumin, protein total,

Fe serum, TIBC, dan elektrolit tiap 7- 10 hari.


16/28

16

Pemantauan 19 Nopember 2010 22 Nopember 2010 23 Nopember 2010

Subjektif (S) Nyeri perut (+)

Rasa cepat kenyang (+)

Nafsu makan baik

BAK : lancar

BAB : belum 28 hr

FR : E : 738kkal, KH : 96 g , P : 38g , L: 21

g , Iron : 1.6 mg, Zinc: 4.8mg, Vit.C :28mg

Nyeri perut (+)


Nafsu makan baik

BAK : lancar

BAB : belum 30 hr

FR : E : 1067kkal, KH : 183 g , P : 41g , L:

19g , Iron : 0.9mg, Zinc: 9.2mg, Vit.C

:48mg

Nyeri perut (+)


BAK : lancar

BAB : belum 31 hr

FR : E : 528kkal, KH : 138g , P : 0.5g , L:

0.2g , Iron : 0.4mg, Zinc: 0.1mg, Vit.C

:22.3mg

Objektif (O) BB:43 kg, TB:164 cm, IMT: 16kg/m2

LLA: 21.4cm

konj : anemis : +

ekst :

edema:-/-

wasting :+

konj : anemis : +

ekst :

edema:-/-

wasting :+

Lab: Hb:9.9,TLC:2800, GDS:78, Alb:2.6,

lab lain WNL

konj : anemis : +

ekst :

edema:-/-

wasting :+

Assessment (A) SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan

asupan tidak adekut

Obstipasi ec. Ca.recti

Anemia suspek defisiensi makro dan

mikronutrien,

Hipoalbuminemia

deplesi sedang sistem imun.

SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan

asupan tidak adekut (63%)

Obstipasi


mikronutrien,

Hipoalbuminemia


SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan

asupan tidak adekut ---puasa

Obstipasi


mikronutrien,

Hipoalbuminemia


Plan (P) KEB: 1298 kkal, KET:2400 kkal

Diet mulai 1700 kkal

Diet dengan komposisi KH: P:L = 60:19:21

Diet peroral kombinasi PN perifer

PO: liquid diet :, jus papaya

VCO 3x1 sdm

PN: Triofusin 500:PanaminG:1:1

Ekstra putih telur 3butir/hr atau Pujimin 3x2

Edukasi gizi

Kontrol ulang Lab:DR, SGOT/PT, Ureum,

creat, Alb, prot.tot, elektrolit, ADT.

Rencana operasi Miles procedure tgl 23/11

Transfusi PRC 1 bag

Diet peroral kombinasi PN perifer

PO: liquid diet : Ensure/entrasol 8x120 cc

sampai 6 jam sebelum Op.

PN: Triofusin 500:PanaminG:1:1

Ekstra putih telur 3butir/hr atau Pujimin 3x2

Edukasi gizi

Rencana operasi Miles procedure tgl

23/11

Puasa 8 jam sebelum Operasi

Klisma

Operasi hari ini

Sadar baik boleh minum 2 sendok/jam


IV. PEMANTAUAN/MONITORING


17/28

17


Subyektif (S) Nyeri perut (+) bekas operasi

Demam (-)

Mual(-), muntah (-)

BAK : Via kateter 900cc/24j

BAB : via colostomy (-)

FR : 0 kkal,minum air putih

Nyeri perut (-)

Osi masih takut minum susu

Demam (-)

Nafsu makan baik

Mual(+)bila minum susu, muntah (-)

BAK : lancar

BAB : via colostomy (-), cairan

FR : E : 252kkal, KH : 50 g , P : 7g , L:2.5 g ,Zinc: 2.5mg, Vit.C :10mg

Perut kembung

Nyeri perut (+)

Demam (-)

Nafsu makan baik

Mual(-), muntah (-)

BAK : lancar

BAB : via colostomy (-), cairan

FR : E : 677kkal, KH : 104 g , P : 28g , L:18.3g ,Zinc: 1.3mg, Vit.C :80mg

Obyektif (O) Ku:lemah

T:100/70;N:80x/mnt;S:36.6

0

C;P:20x/mntLLA: 20.8 cm

konj : anemis : +

Distensi abdomen,luka operasitertutup,colostomy feses (-), peristaltic +kesan lemah

ekst :

edema:-/-

wasting :+

Ku:lemah

T:120/80;N:88x/mnt;S:36.6

0

C;P:16x/mntkonj : anemis : +

Distensi abdomen, colostomy feses (-),cairan (+), luka operasi tertutup,peristaltic+ kesan lemah

ekst :

edema:-/-

wasting :+

Ku:lemah

T:120/80;N:86x/mnt;S:37

0

C;P:16x/mntkonj : anemis : +

Distensi abdomen, colostomy feses (-),cairan (+), luka operasi tertutup,peristaltic + kesan lemah

ekst :

edema:-/-

wasting :+

Assesment (A) SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti danasupan tidak adekut ---post op colostomy

hr I

Anemia suspek defisiensi makro danmikronutrien,

Hipoalbuminemia


SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti danasupan tidak adekut ---post op colostomy

hr II (36%)


Hipoalbuminemia


SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti danasupan tidak adekut ---post op colostomy

hr III (45%)


Hipoalbuminemia


Planning (P) Kebutuhan cairan 1760 cc/24 j

Diet mulai 860 kkal (50%KEB) Minum clear liquid diet 6 jam sampai 24

jam post op(teh manis/madu) bebas

Mulai jam 17.30 minum liquid diet(ensure 1 sdm) 50 cc/jam, lanjutkan 100cc/2 jam bila tdk ada keluhan /4 -5 kali

Kombinasi dengan PN: Aminovel 600,1000cc/24 j +Kalbamin 400 cc/24 J

Observasi TV & Balance cairan

Kebutuhan cairan 40 cc/kg/BB (1760

cc/24 j) Diet mulai 1500 kkal

liquid Diet:Fresubin + Ensure 8-9x125cc

Kombinasi dengan PN: Aminovel 600,1000cc/24 j +Kalbamin 400 cc/24 J


Kebutuhan cairan 40 cc/kg/BB (1760

cc/24 j) Diet 1500 kkal

Bubur saring 3x150 cc + Ensure 4x125cc+jus pepaya 100 cc + VCO 3x1 sdm

Kombinasi dengan PN perifer: PanaminG+KAENMg3----1000 cc/24j


OFF PICC (bocor)

Kontrol lab DR, Albumin, prot.total,elektrolit


18/28

18

Pemantauan 27 Nopember 2010 29 Nopember 2010 3 Desember 2010

Subyektif (S) Perut kembung berkurang

Nyeri perut (+) berkurang

Demam (-)

Nafsu makan baik,tdk suka BS

Mual(-), muntah (-)

BAK : lancar

BAB : via colostomy (+) dg spooling

FR : E : 700 kkal, KH : 78 g , P : 39.5g ,L: 28g ,Zinc: 15mg, Vit.C :4.6 mg

Perut kembung berkurang

Nyeri perut (-)

Demam (-)

Nafsu makan baik

Mual(-), muntah (-)

BAK : lancar

BAB : via colostomy encer, w.kunig

FR : E : 1249.kkal, KH : 164 g , P : 61g ,L: 40g ,Zinc: 8.4mg, ,iron:6.9 mg, Vit.C:5mg

Perut kembung (+)

Nyeri perut (-)

Demam (-)

Nafsu makan baik

Mual(-), muntah (-)

BAK : lancar

BAB : via colostomy (+),dg spooling

FR : E : 1461 kkal (86%),KH : 184 g , P: 66g , L: 53g ,Zinc: 11.1 mg, Iron: 12mg, Vit.C :55 mg

Obyektif (O) Ku:baik

T:120/80;N:80x/mnt;S:36.60C;P:20x/mnt

konj : anemis : +

Distensi abdomen berkurang , colostomyfeses (-), cairan (+), luka operasi tertutup,peristaltic + kesan N

ekst :

edema:-/-

wasting :+

Ku:baik

T:110/70;N:84x/mnt;S:36.70C;P:16x/mnt

BB:42 kg, LLA:20.6 cm

konj : anemis : +

Distensi abdomen berkurang ,Colostomyfeses (+), , luka operasi tertutup, kering,peristaltic + kesan N

ekst :

edema:-/-

wasting :+Lab: GDS: 109, Hb:10.3, WBC:8200,TLC:3190, Albumin:2.5,Globulin:2.5g/dL, Na:138, K:3.7, Cl:107

Ku:lemah

T:110/70;N:88x/mnt;S:36.70C;P:20x/mnt

BB:42 kg (turun 1 kg),LLA:21 cm

konj : anemis : +

Distensi abdomen, colostomy feses (-),cairan (+), luka operasi tertutup, keringperistaltic + kesan N

ekst :

edema:-/-

wasting :+

Assesment (A) SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti

Asupan tidak adekut ---post opcolostomy hr IV (47%)


Hipoalbuminemia


SG buruk (KEP tkt II)

Asupan adekut ---post op colostomy hrVI (78%)


Hipoalbuminemia

Post Op colostomy hr X



Hipoalbuminemia

Planning (P) Kebutuhan cairan 40 cc/kg/BB (1760cc/24 j)

Diet 1600 kkal

Makanan saring + Ensure 4x125 cc+juspepaya 200 cc + VCO 3x1 sdm + ekstraputih telur 3x1 butir/hr

Kombinasi dengan PN perifer: PanaminG+KAENMg3----1000 cc/24j ---plebitis

Observasi TV & Balance cairanTunggu hasil lab

Kebutuhan cairan 40 cc/kg/BB (1760cc/24 j)

Diet 1700 kkal

Makanan 3x150 cc + Ensure 4x150 (5SDM) cc+jus papaya 200 cc + + VCO3x1 sdm

Ekstra telur 3x1 butir/hr

Pujimin 3x1 kapsul

Periksa lab.ADT, Fe serum

Kebutuhan cairan 40 cc/kg/BB (1760cc/24 j)

Diet 1800 kkal

Makanan saring 3x150 cc + Ensure4x1550cc+jus pepaya 200 cc

Kombinasi dengan makanan lunak


Pujimin 3x1 kapsul


19/28

19

Pemantauan 6 Desember 2010 8 Desember 2010 9 Desember 2010

Subyektif (S) Perut kembung (-)

Nyeri perut (-)

Demam (-)

Nafsu makan baik

Mual(-), muntah (-)

BAK : lancar

BAB : via colostomy (+) biasa

FR : E : 1432 kkal (84%), KH : 226g , P :56g , L: 32g ,Zinc: 15mg, Vit.C :4.6 mg

Perut kembung (-)

Nyeri perut (-)

Demam (-)

Nafsu makan baik

Mual(-), muntah (-)

BAK : lancar


FR : E : 1857kkal (109%), KH : 293g , P: 67g , L: 44g ,Zinc: 12.5mg, Iron:5.1mg,Vit.C :27 mg

Perut kembung (-)

Nyeri perut (-)

Demam (-)

Nafsu makan baik

Mual(-), muntah (-)

BAK : lancar


FR : E : 2547kkal (109%), KH : 376.8g ,P : 104.7g , L: 68.6g ,Zinc: 15.5mg, Iron:10.7mg,Vit.C :34 mg

Obyektif (O) Ku:baik

T:120/80;N:80x/mnt;S:36.60C;P:20x/mnt

BB:43kg, LLA:21.2 cm

konj : anemis : +

Ccolostomy feses (+), cairan (+), lukaoperasi tertutup, peristaltic + kesan N

ekst :

edema:-/-

wasting :+

Ku:baik

T:120/80;N:80x/mnt;S:36.0C;P:20x/mnt

konj : anemis : +

Distensi abdomen berkurang , colostomyfeses (-), luka operasi tertutup, peristaltic+ kesan N

ekst :

edema:-/-

wasting :+

Ku:baik

T:120/80;N:80x/mnt;S:36.9.0C;P:16x/mnt

BB:44kg, LLA:21.5cm

konj : anemis : +

colostomy feses (-), cairan (+), lukaoperasi tertutup& kering, peristaltic +kesan N

ekst :

edema:-/-

wasting :+

Assesment (A) Post Op colostomy hr XIII



Hipoalbuminemia

Post Op colostomy hr XV



Hipoalbuminemia

Post Op colostomy hr XVI



Hipoalbuminemia

Planning (P) Diet 1800 kkal

Makanan lunak + Ensure 3x200cc +juspepaya 200 cc


Pujimin 3x1 kapsul

VCO 3x1 sdm

Zegase 1x1Tunggu hasil Lab ADT & Fe Serum

Diet 2000 kkal

Makanan lunak kombinasi dg makananbiasa + Ensure 3x200cc


Pujimin 3x1 kapsul

VCO 3x1 sdm

Zegase 1x1 (dr apotek amaropo)

Hasil Lab tdk ada

Diet 2500- 2900 kkal /hr

Makanan biasa + Ensure 3x250cc


Pujimin 3x1 kapsul

VCO 3x1 sdm

Zegase 1x1

Pro kemo XelodaCek Ulang Lab. ADT, Fe serum TIBC,SGOT, SGPT, Ureum, creatinin,Albumin, Protein totalRencana pulang---anjurkan kontrol poligizi tiap mgg untuk perbaikan status gizi


20/28

20

V. DISKUSI

Telah dilaporkan seorang laki-laki umur 26 tahun dengan Adenokarsinoma rekti

1/3 distal (T4N0M0).

Pada anamnesis didapatkan riwayat buang air besar terganggu, sering disertai

lendir dan darah. Adanya riwayat merokok, dan konsumsi serat yang sangat kurang

setiap hari pada pasien ini merupakan faktor predisposisi yang paling sering

dihubungkan dengan kanker kolorektal. Berdasarkan penelitian Dahm CC et al.(2010),

penelitian tersebut melibatkan 579 pasien kanker kolorektal dan 1.996 subjek sebagai

kontrol. Subjek tersebut kemudian dinilai pola makannya, terutama kecukupan seratnya,

menggunakan food diary dan kuisioner food-frequency 4-7 hari. Hasilnya, ternyata

ditemukan adanya hubungan terbalik antara konsumsi serat dengan insiden kanker

kolorektal.21

Pasien ini memiliki status gizi buruk berdasarkan pengukuran antropometri

Indeks Massa Tubuh (IMT) 16,0 kg/m2

tergolong Kurang Energi Protein (KEP) tingkat

II. Selain itu didapatkan adanya loss of subcutaneous fatpada thorax dan adanya muscle

wasting pada extremitas superior dan inferior. Pasien dengan keganasan khususnya

keganasan pada gastrointestinal sering mengalami malnutrisi. Pada pasien ini terjadi

penurunan berat badan sebanyak 13,7 % dalam 3 minggu . Pada pasien ini didapatkan

asupan yang tidak adekuat sejak 3 minggu terakhir akibat BAB yang tidak teratur dan

adanya rasa nyeri pada perut dan rasa cepat kenyang. Kurang energi protein (KEP) pada

pasien kanker dapat terjadi akibat peningkatan kebutuhan energi basal, asupan yang tidak

adekuat dan perubahan dari indra pengecap.22

Asupan yang tidak adekuat pada pasien ini

juga menyebabkan hipoalbuminemia disamping akibat dari tumor itu sendiri. Pada


21/28

21

penderita kanker yang asupannya sangat kurang, protein rangka akan dikatabolisasi dan

asam-asam amino akan ditarik untuk proses glukoneogenesis guna memenuhi kebutuhan

tumor akan glukosa.23

Pada pasien ini juga didapatkan anemia sebelum menjalani pembedahan. Anemia

pada pasien kanker diklasifikasikan sebagai anemia penyakit kronis. Mekanisme yang

mendasari terjadinya anemia pada kondisi ini diduga melibatkan banyak faktor,

diantaranya aktifasi sitokin seperti Interferon , Interleukin-1dan tissue necrosis factor

(TNF). Sitokin ini menekan produksi eritropoetin endogen, mengganggu penggunaan besi

dan menurunkan proliferasi prekursor erythroid.

24

Anemia juga dapat terjadi akibat

perdarahan dan defisiensi zat gizi, yang terbanyak ditemukan pada kanker kolorektal

adalah anemia defisiensi besi.25

Komplikasi postoperatif berpotensi terjadi pada pasien ini dengan status gizi saat ini

yaitu KEP tingkat II. Nutrisi periorepatif harus diberikan pada pasien ini dengan optimal.

Sebelum menjalani proses pembedahan maka nutrisi preoperatif diberikan selama 10-14 hari.

Pada suatu studi memperlihatkan bahwa pada pasien yang menderita malnutrisi berat maka jika

pemberian nutrisi perioperatif selama 7-10 hari dapat memperbaiki hasil pembedahan.American

Society for Enteral and Parenteral Nutrition (ASPEN), yang menyarankan bahwa

dukungan nutrisi preoperatif seharusnya diberikan selama 7-14 hari pada pasien-pasien

malnutrisi sedang sampai berat, serta merekomendasikan bahwa jika aman untuk

dilakukan, maka sebaiknya operasi ditunda untuk memberikan dukungan nutrisi

preoperatif.9 Pada pasien ini penundaan operasi tidak dilakukan mengingat gangguan

BAB (konstipasi) yang berlangsung lama yang menimbulkan rasa nyeri perut, distensi

abdomen dan kesulitan untuk pemberian nutrisi peroral yang optimal pada pasien.

Pemberian nutrisi parenteral dapat membantu pada kondisi ini. Banyak penelitian


22/28

22

memperlihatkan manfaat pemberian nutrisi parenteral sebagai dukungan nutrisi

preoperatif pada pasien malnutrisi berat.13,14

Pemberian nutrisi perioperatif pada pasien ini diberikan secara bertahap dengan

memperhatikan kondisi dan toleransi pasien. Tujuan terapi nutrisi pada pasien ini :

1). Menjamin asupan gizi adekuat sebelum dan setelah pembedahan

2). Meminimalkan kompliksi pascabedah dan membantu mempercepat proses

penyembuhan

3). Memperbaiki masalah gizi yang dialami sebelum dan setelah pembedahan,

yaitu adanya defisiensi energi dan protein, anemia, hipoalbuminemia, dan

penurunan fungsi imun

4) Menjamin kembalinya fungsi gastrointestinal untuk melanjutkan asupan

peroral sesegera mungkin.

5). Memperbaiki status gizi untuk mencapai berat badan ideal.

Diet yang diberikan pada pasien ini adalah diet tinggi energi tinggi protein.

Kebutuhan energi 2400 kkal dengan menggunakan persamaan Harris-Benedict dengan

faktor aktifitas 1,2 dan faktor stress 1,4 (kanker disertai malnutrisi sedang). Protein yang

diberikan 2g/kgBB(berat badan ideal). Jika pasien berada pada keadaan hipermetabolik,

maka untuk mencegah katabolisme protein, 15-20 % dari total kalori harus berasal dari

protein (1,52g/kgBB).23

Dari analisa asupan makanan, pada nutrisi pra-operatif (3 hari) asupan kalori rata-rata

778 kkal kkal/hari (46%), protein 39,5g (49%) ,sedangkan pada nutrisi post-operatif minggu I,

asupan kalori rata-rata 720 kkal/hari (48%), asupan protein rata-rata 34g/hr (47%). Pada minggu

II pasca bedah asupan kalori rata-rata 1583 kkal/hari (88%), asupan protein rata-rata 63g/hr


23/28

23

(74%). Asupan kalori rata-rata mulai adekuat pada hari keenam pasca bedah, sesuai dengan

kebutuhan energi yang direncanakan namun asupan protein belum mencukupi kebutuhan yang

diinginkan. Hal ini diakibatkan tidak efektifnya pemberian nutrisi parenteral dan kemungkinan

masih dipengaruhi oleh massa tumor yang ada (unresectable) dan BAB melalui colostomy

belum baik, sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien yang mempengaruhi besarnya

asupan makanan peroral yang dapat diterima oleh pasien. Pada minggu ketiga (hari XVI) pasca

bedah kebutuhan kalori terkoreksi baru tercapai yaitu 2547 kkal (106%) , asupan protein 104,7 g

(92%).

Untuk memperbaiki hipoalbuminemia dan penurunan fungsi imun, pasien dianjurkan

mengkonsumsi kapsul ikan gabus yang selain kandungan albuminnya yang tinggi juga

mengandung glutamine yang berperan untuk meningkatkan sistem imun. Berdasarkan penelitian

Hidayanti (2006), memberikan kapsul albumin pada penderita pasca bedah kurang gizi

selama 10 hari dengan pemberian 3 x 2 kapsul (480 mg/hari), hasilnya menunjukkan

peningkatan kadar albumin sebesar 0,7 g/dl dibandingkan kontrol dan lama rawat inap

berkurang 3 hari dibandingkan dengan kontrol. Penelitian serupa juga pernah dilakukan

pada bagian bedah RS Umum Dr. Saiful Anwar Malang. Hasil uji coba tersebut

menunjukkan pemberian 2 kg ikan gabus masak setiap hari kepada pasien pascaoperasi

dapat meningkatkan albumin dari kadar yang rendah (1,8 g/dl) menjadi normal.30

Disamping itu juga diberikan ekstra telur 3 butir perhari dan suplementasi minuman tinggi

kalori tinggi protein seperti ensure/entrasol.

Untuk mikronutrien maka defisiensi zat besi potensial terjadi pada pasien ini dan setelah

dilakukan pemeriksaan serum zat besi dan TIBC diperoleh hasil terjadi defisiensi zat besi (kadar

Fe Serum 10g/dL). Suplemen mineral yang diberikan adalah tablet zat besi sebanyak 2 kali

dalam sehari sebelum makan, dan suplementasi multivitamin dan mineral yang lain juga

diberikan (Zegase 1xsehari) untuk mengatasi /mencegah defisiensi mikronutrien pada pasien

dengan malnutrisi.


24/28

24

Dukungan nutrisi yang diberikan pada pasien ini menunjukkan perbaikan status

gizinya, baik pada pengukuran antropometri dimana terjadi peningkatan berat badan

sebanyak 1 kg pada perawatan hari ke-16, dan perbaikan nilai laboratorium albumin yang

meningkat darialbumin 2,4g/dL menjadi 2,7 g/dL, serta Protein total 4,6 g/dL menjadi

6,7g/dL. Total Limfosit count juga meningkat menjadi 2760.

Gambar 4. Grafik asupan energi dan protein selama perawatan 21 hari

Gambar 5. Perubahan Berat Badan (BB) dan Lingkar Lengan Atas (LLA) selama

perawatan 21 hari

738

1087

528

252

677

700

1249

14611432

1857

2547

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1 4 5 7 8 9 11 15 18 20 21

Asupan Energi (kkal)

3841

0.57

28

39.5

6166

56

67

105

0

20

40

60

80

100

120

1 4 5 7 8 9 1115182021

Asupan Protein (gram)

AsupanProtein(gram)

43

41

42 42

43

44

39.5

40

40.5

41

41.5

42

42.5

43

43.5

4444.5

1 4 11 15 18 21

BB (kg)

BB (kg)

21.4

20.8

20.6

21.2

21

21.5

20

20.2

20.4

20.6

20.8

21

21.2

21.4

21.6

1 6 11 15 18 21

LLA (cm)

LLA (cm)


25/28

25

Pada pasien ini tumornya tergolong unresectable, sehingga hanya dilakukan colostomy

untuk selanjutnya direncanakan pemberian kemoterapi. Pada pasien post colostomy dianjurkan

untuk meningkatkan asupan cairan paling kurang 2 L perhari (6-8 gelas) untuk mencegah

dehidrasi dan mencegah konstipasi. Beberapa makanan sebaiknya dihindari diantaranya yang

menghasilkan banyak gas.26

Pemberian edukasi gizi dan dukungan psikososial sangat penting diberikan khususnya

pada pasien-pasien kanker stadium akhir.

RINGKASAN

Telah diaporkan satu kasus, Laki-laki 26 tahun dengan diagnosis Adenokarsinoma Recti

(T4N0M0) disertai malnutrisi sedang (KEP tingkat II) berdasarkan Indeks Massa Tubuh, yang

ditandai dengan adanya loss of subcutaneous fatpada thorax, muscle wastingpada extremitas,

dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia defisiensi besi, defisiensi protein, dan

hipoalbuminemia.

Pemberian dukungan nutrisi perioperatif pada pasien ini selama 21 hari dengan

memberikan intervensi diet tinggi energi 2400-2900 kkal/hr dan diet tinggi protein 2 g/kgBB/hr

disertai suplementasi multivitamin dan mineral yang diberikan secara bertahap dan pemberian

edukasi gizi dapat memperbaiki status gizi pasien.

Pasien selanjutnya mendapat kemoterapi dan pasien pulang dalam keadaan baik dan

dianjurkan untuk kembali kontrol ke poliklinik gizi untuk pemantauan status gizi selama

kemoterapi dan untuk program peningkatan berat badan mencapai berat badan ideal.


26/28

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Ibrahim A. Karsinoma rekti letak rendah. Ropanasuri. 1988; 17(2): 73.

2. Syamsuhidajat R, Jong Wim D. Kanker Kolorektal. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah.

Jakarta:EGC; 2004.

3. WHO. The Impact of Cancer. Available at http://www.who.int /ncd_surveillance/infobase/web. diakses 28 November 2010.

4. Depkes. Deteksi Dini Kanker Usus Besar. 2006.Available athttp://www.litbang.depkes.go.id/aktual/kliping/KankerUsus011106.htm, diakses 4

Desember 2010.

5. Sudono AW. Penatalaksanaan Kanker Kolorektal di Indonesia. Dibawakan pada

Workshop Yayasan Kanker Indonesia., Jakarta, 17 Maret 2010. Available at

http://medicastore.com/seminar/105/Kenali_Lebih_Dekat_Kanker_Kolorektal.html

6. William CD et al. Dietary Patterns, Food Groups, and Rectal Cancer Risk in Whites and

African-Americans. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.2009;18(5)

7. Waspodo. Kanker Kolorektal. Available at www.dharmais.co.id di akses 6 Desember

2010

8. Colon and Rectal Cancer. Available at. www.cancer.gov. di akses 6 Desember 2010

9. Barnes SL, Swintosky M, Bernard AC, and Kearney PA. Perioperative Nutritional

Support. In:The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. American Society forParenteral and Enteral Nutrition;2005. P.259-61

10. Winkler MF and Malone AM. Medical Nutrition Therapy for Metabolic Stress: Sepsis,Trauma, Burns, and Surgery. In: Krauses Food Nutrition and Diet Therapy. St. Louis

Missouri: Saunders Elsevier; 2008.P.1037-8

11. White R. Perioperative Nutrition.Hospital Pharmacist. November 2006(13):P.361-4

12. National Collaborating Centre for Acute Care. Nutrition Support in Adults. Oral

Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition. London: The

Centre;2006.

13. Howard L, Ashley C. Nutrition in the perioperative patient. Annu Rev Nutr.2003;23:26382.

14. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperativetotal parenteral nutrition in surgical patients.N Engl J Med.1991;325:525532.
http://www.who.int/http://www.who.int/http://www.litbang.depkes.go.id/aktual/kliping/KankerUsus011106.htmhttp://www.litbang.depkes.go.id/aktual/kliping/KankerUsus011106.htmhttp://medicastore.com/seminar/105/Kenali_Lebih_Dekat_Kanker_Kolorektal.htmlhttp://medicastore.com/seminar/105/Kenali_Lebih_Dekat_Kanker_Kolorektal.htmlhttp://medicastore.com/seminar/105/Kenali_Lebih_Dekat_Kanker_Kolorektal.htmlhttp://www.litbang.depkes.go.id/aktual/kliping/KankerUsus011106.htmhttp://www.who.int/


27/28

27

15. Maltby JR, Sutherland AD, Sale JP, Shaffer EA. Preoperative oral fluids: is a five-hour

fast justified prior to elective surgery? Anesth Analg 1986; 65: 11126.

16. Sreide E, Strmskag KE, Steen PA. Statistical aspects in studies of preoperative fluid

intake and gastric content. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 73843.

17. American Task Force on Preoperative Fasting. Practice guidelines for preoperativefasting and the use of pharmacological agents to reduce the risk of pulmonary aspiration:

application to healthy patients undergoing elective procedures. A report by the American

Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999; 90: 896905.

18. Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative

complications. In. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4). Hoboken: John Wiley & Sons,

2003.

19. Arnell TD and Beart RW. Postoperative Management: Pain and Anesthetic, Fluids and

Diet. In: The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. Pennsylvania :Springer;2007. P.135-6

20. DiFronzo LA, Yamin N, Patel K, OConnell TX. Benefits of early feeding and early

hospital discharge in elderly patients undergoing open colon resection. J Am Coll Surg.2003;197:747752.

21. Dahm CC et al. Dietary Fiber and Colorectal Cancer Risk: A Nested CaseControl Study

Using Food Diaries.JNCI J Natl Cancer Inst. 2010; 102(9): 583

22. Sanz Ortiz J, Moreno Noguiera JA, Garca de Lorenzo y Mateos A. Protein energy

malnutrition (PEM) in cancer patients. Clin Transl Oncol 2008; 10:579-82.

23. Wilkes GM. Patofisiologi Malnutrisi pada Kanker dan Infeksi HIV. Dalam Buku Saku

Gizi Pada Kanker & Infeksi HIV. Jakarta.EGC; 2000. P.43-9

24. Nowrousian MR. Recombinant human erythropoietin in the treatment of cancer-related

or chemotherapy-induced anaemia in patients with solid tumors. Med Oncol 1998; 15(Suppl 1): S19-S28.

25. Sadahiro S, Suzuki T, Tokunaga N, Mukai N, Tajima T, Makuuchi H, and Saito T.Anemia in Patient With Colorectal Cancer. Journal of Gastroenterology.1998.33; P.488-

94.

26. University of Pittsburgh Medical Center. Ostomy Nutrition Guide. 2003.


28/28

27. Silalahi J. Antioksidan dalam Diet dan Karsinogenesis. Cermin Dunia Kedokteran; 2006;

153: 40.

28. McPhee, Stephen J, Ganong WF. Neoplasia. In: Pathophysiology of Disease: An

Introduction to Clinical Medicine, 5th Edition. McGraw-Hill Company: San Francisco,

California; 2006. P.91-101

29. Takayama T, Ohi M, Hayashi T. et al. Analysis of K-ras, APC, and beta-catenin in

aberrant crypt foci in sporadic adenoma, cancer, and familial adenomatous polyposis.

Gastroenterology. 2001;121:P. 599611.

30. Made Astawan. Ikan Gabus Dibutuhkan Pascaoperasi. Senior Gaya Hidup Sehat, 9

Februari 2009. Available at

http://cybermed.cbn.net.id/cbprtl/cybermed/detail.aspx?x=Nutrition&y=cybermed.

Diakses tanggal 16 Desember 2010.
http://cybermed.cbn.net.id/cbprtl/cybermed/detail.aspx?x=Nutrition&y=cybermedhttp://cybermed.cbn.net.id/cbprtl/cybermed/detail.aspx?x=Nutrition&y=cybermedhttp://cybermed.cbn.net.id/cbprtl/cybermed/detail.aspx?x=Nutrition&y=cybermed

Lk CA.recti.samsir

Documents

Transcript of Lk CA.recti.samsir