ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.M DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA PERUBAHAN

PERSEPSI : HALUSINASI DI RUANG P.14 RSJ Dr. SOEROYO MAGELANG

A.PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 6 juni 2012

Tanggal masuk : 3 Juni 2012

No. Register : 21494

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. M

Umur : 61 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status perkawinan : Sudah menikah

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Plumbon Suruh-salatiga

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. N

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Plumbon Suruh-salatiga

Hubungan dengan klien : Anak

III. ALASAN MASUK

Klien dibawa anaknya dengan keluhan utama : marah-marah,mengamuk,

ceramah sendiri di mushola dengan pengeras suara sejak 1 minggu yang lalu.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

- Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya sejak umur 20 tahun

dan di rawat di RSJ solo dan magelang.

- Riwayat pengobatan sebelumnya : Tidak ada riwayat putus obat

- Riwayat penyakit Fisik : pasien pernah jatuh dari pohon kelapa dan patah

tulang punggung.

- Ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa yaitu ayah klien.

- Trauma fisik : Klien tidak mempunyai trauma kepala dan tidak pernah

kejang tapi klien pernah jatuh dari pohon kelapa dan patah tulang

punggung.

- Trauma psikis : Klien merasa puas dengan pekerjaannya sekarang.

V. FAKTOR PRESIPITASI

1. Riwayat Penyakit Sekarang

- klien Merasa dirasuki arwah-arwah kyai/wali

- Kluyuran dan tidak bisa tidur

2. Klien tidak pernah mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan.

I. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda Vital :

Td : 120/80 mmHg S : 37 0 C BB :40 Kg

N : 80 x / menit RR : 20 x/menit TB : 160 Cm

II. PSIKOSOSIAL

a. Genogram

Keterangan

: pernah menderita :perempuan : klien

Gangguan jiwa

: serumah : laki-laki

Klien adalah seorang anak kedua dari tiga bersaudara dan klien tinggal

bersama anak terkhirnya.

b. Konsep Diri

1. Identitas diri

Klien bernama M umur 61 tahun yang berjenis kelamin laki-laki dan

merasa puas dengan jenis kelaminnya. Klien merasa puas dengan

pekerjaannya sekarang

2. Peran diri

Klien kadang sulit untuk bergaul dengan orang lain. Dirumah menjadi

kepala keluarga dan bisa menjalankan perannya sebagai kepala keluarga.

Klien aktif dalam kegiatan masyarakat.

3. Ideal diri

Harapan klien setelah pulang ingin bekerja lagi disawah dan jika tidak

tercapai maka klien menyadari bahwa dia sedang sakit.

4. Harga diri

Klien kadang merasa malu kepada siapapun karena dirinya mengalami

patah tulang punggung

5. Gambaran diri

Klien pernah patah tulang punggung dan kadang merasa malu jika

berkumpul dengan orang-orang yang normal

c. Hubungan Sosial

Klien dekat dengan semua orang yang dia kenal dan juga

keluarganya,sedangkan yang paling dekat dengan klien adalah anak

pertamanya.Peran klien dalam kegiatan kelompok klien tidak begitu akif.

Klien. Klien kadang menyendiri dan suka melamun.

d. Spiritual

Klien mempunyai pandangan bahwa gangguan jiwa adalah penyakit yang

berasal dari tuhannya dalam bentuk cobaan.

Pasien adalah seorang yang beragama islam taat beribadah, setelah sakit

pasien menurun dalam beribadah karena dirinya merasa sedang sakit.

III. STATUS MENTAL

a. Penampilan

Kebersihan dan kondisi klien dari rambut sampai kuku dan kulit baik tapi cara

berpakaian klien kurang rapi.

b. Pembicaraan

Klien nyambung jika diajak bicara, tidak bicara sendiri, fokus pada topik

pembicaraan.klien berbicara lambat

c.Aktivitas motorik

Klien tidak mondar-mandir, klien tenang, tidak gelisah, tangan klien tremor.

d. Alam perasaan

Klien merasa sedih ketika teringat keluaga dirumah.

Klien terlihat murung.

e. Afek

Apropiate : klien dapat mengungkapkan ekspresi perasaannya dengan tepat

f. Persepsi

Klien mengatakan sering melihat sesosok kyai/wali yang kadang-kadang

menghapirinya dan menyuruh untuk menyiarkan agama.muncul kadang-

kadang, respon pasien takut dan mengikuti perintah.

g. Proses pikir

Klien saat diwawancarai pembicaraan berbelit-belit tapi sampai pada tujuan.

( sirkumtansial).

h. Isi Pikir

Klien tidak mengalami gangguan isi pikir

i. Tingkat kesadaran

Pasien tampak bingung dan kacau, pasien mengerti orientasi waktu,tempat dan

orang.

j. Memori

Ingatan jangka panjang klien daan jangka pendek klien masih baik karena

klien dapat menceritakan masa lalunya dan mengingat kenapa dia bias masuk

di RSJ.

k. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Konsentrasi klien masih cukup baik dan mampu berhitung dengan hitung-

hitungan sederhana mengguanakan mata uang.

l. Daya tilik diri

Klien mengetahui bahwa sekarang dia berada di RSJ untuk perwatan

pengobatan dirinya yang sedang mengalami gangguan jiwa.

IV. KEBUTUHAN

PERSIAPAN PULANG

1. Makan : mandiri

2. BAK/BAB : mandiri

3. Mandi : mandiri

4. Berpakaian : mandiri

5. Istirahat & tidur : mandiri

6. Penggunaan obat : dengan pengawasan

7. Pemeliharaan kesehatan : tidak memerlukan fasilitas kesehatan

8. Aktivitas di dalam rumah : mandiri

9. Aktivitas di luar rumah : bantuan minimal

V. MEKANISME

KOPING

Ketika menghadapi masalah klien cenderung mengungkapkan perasaanya dengan

marah-marah dan mengamuk.

VI. MASALAH

PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Tidak ada penolakan dari keluarga,tempat bekerja dan lingkungan tempat klien

terhadap keberadaan klien,klien merasa puas dengan kondisinya.

VII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : F 20. 3 (Skizofrenia tak terinci)

Terapi medik : CLORILEX 2X25 mg

LODOMER 1 amp

VIII. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Halusinasi pendengaran dan penglihatan

Menarik Diri

IX. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH

1.

2.

3.

S :

- Keluarga mengatakan klien sering melamun sendiri

dan suka ngomong sendiri

- pasien mengatakan sering mendengar suara-suara yang

belum tentu ada orangnya.

- Klien mengatakan sering melihat sesosok kyai/wali

yang kadang-kadang menghapirinya dan menyuruh

untuk menyiarkan agama

O :

Klien tampak gelisah dan berbicara sendiri.

Kontak mata tidak fokus

S: - klien mengatakan sebelum di bawa dirumah sakit klien mengamuk dan merusak alat perabotan

O:

Ekspresi klien tampak tegang

Kontak mata tajam

S :

- klien mengatakan pengen sendiri dan tidak mau

bergabung dengan teman-temannya

O :

Klien tidak memperdulikan lingkungan sekitar

Klien jarang bersemangat saat mengikuti kegiatan

Halusinasi

pendengaran dan

penglihatan

Resiko perilaku

kekerasan

Menarik Diri

yang diadakan oleh perawat setempat.

XII.CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN & PERKEMBANGAN

No. Tgl/JamDiagnosa

Kep./SPImplementasi Evaluasi TTD

1 06/06/12

11.20

Gangguan

persepsi sensori :

Halusinasi

SP 1 p

1. Membina

hubungan saling

percaya dengan

prinsip

komunikasi

teraupetik

2. Mengidentifikasi

jenis halusinasi

pasien

S: Klien menjawab

salam dan perkenalan,

klien mengatakan

senang ketika diajak

ngobrol perawat,

pasien mengatakan

mendengar bisikan

dan melihat bayangan

seperti kyai

O: Klien tampak

kooperatif, mau

diajak interaksi,

ekspresi wajah sedikit

tegang.

A: Bina hubungan

saling percaya

tercapai, identifikasi

jenis halusinasi

tercapai

P: Lanjutkan

intervensi SP 1p point

mengidentifikasi

isi,waktu, frekuensi,

situasi yang

mendukung dan

respon pasien.

2 7/6/12

09.00

Gangguan

persepsi sensori :

Halusinasi

SP 1 p

1. Mengidentifikasi

isi halusinasi

pasien

2. Mengidentifikasi

waktu halusinasi

pasien

3. Mengidentifikasi

frekuensi

halusinasi pasien

4. Mengidentifikasi

situasi yang

menimbulkan

halusinasi dan

respon pasien

terhadap

halusinasi

S: Klien kadang

mendengar suara-

suara aneh dan

waktunya tidak pasti,

suara tersebut adalah

suara pria dan

berbisik kata

“sebarkan agama

islam”. Tetapi klien

mengatakan bahwa

hal ini sudah jarang

terjadi. Klien juga

sering melihat

bayangan manusia

berwarna putih

kadang juga berwarna

hitam, klien

melihatnya ketika

bangun tidur selama 5

menitan, pasien

biasanya hanya diam

saja.

O: Klien tampak

kooperatif, mau

diajak interaksi, klien

tampak lebih tenang,

kontak mata baik.

A: mengidentifikasi

isi,waktu, frekuensi,

situasi yang

mendukung

halusinasi dan respon

pasien tercapai

P: lanjutkan

intervensi SP 1p

untuk melatih pasien

cara kontrol

halusinasi dengan

menghardik

3 8/6/12

09.00

Gangguan

persepsi sensori :

Halusinasi

SP 1 p

1. Melatih pasien

cara kontrol

halusinasi

dengan

menghardik

S: pasien mengatakan

sudah pernah

diajarkan cara

menghardik, pasien

mengatakan senang

diajarkan cara

menghardik lagi

O: klien tampak lebih

tenang, klien mampu

mempraktekan cara

menghardik

A: intervensi melatih

pasien cara

mengontrol halusinasi

dengan menghardik

tercapai

P: lanjutkan

intervensi SP Ip

membimbing pasien

memasukan dalam

jadwal kegiatan

4 10/6/2012

10.00WIB

Gangguan

persepsi sensori :

Halusinasi

SP 1 p

1. Membimbing

pasien

memasukan

dalam jadwal

kegiatan harian

S : pasien

mengatakan senang

mengikuti kegiatan di

rumah sakit, pasien

mengatakan

melaksanakan latihan

menghardik ketika

halusinasi datang

O : Pasien kooperatif,

pasien tampak

semangat mengikuti

kegiatan harian

A : Membimbing

pasien memasukan

dalam jadwal

kegiatan harian

tercapai

P : Lanjutkan

intervensi SP Iip

melatih pasien cara

kontrol halusinasi

dengan berbincang

dengan orang lain

L A P O R A N K A S U S

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. M DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA GANGGUAN

PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

DI RUANG P.14 RSJ Prof. Dr. SOEROYO MAGELANG

Disusun Oleh

DENI RISTANTO

P.17420110042

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

2012