ASUHAN KEPERAWATANPADA YN “N” DENGAN GANGGUAN SISTEM PEERNAFASAN PADA KASUS ARDS ATAU SINDROMA DISTRES PERNAFASAN DEWASA

(SDPD) DI RUANG ICU RSUP SANGLAH DENPASAR BALI

OLEH:

L. JONI FARMARONTIKA

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM PRAKTEK PROFESI NERS

2014

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus hasil Praktek Pendidikan Profesi Ners di Ruang ICU

RSUP SANGLAH DENPASAR BALI pada tanggal 9-13 Agustus 2014, yang

telah mendapat persetujuan pada:

Hari :

Tanggal :

Tahun : 2014

Mengetahui:

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Klinik

( )(Ni Luh Nyoman Adi Parwati)

NIP: 196803161988032001

LAPORAN KASUS

PADA YN “N” DENGAN GANGGUAN SISTEM PEERNAFASAN PADA

KASUS ARDS ATAU SINDROMA DISTRES PERNAFASAN DEWASA

(SDPD) DI RUANG ICU RSUP SANGLAH DENPASAR BALI

Tanggal MRS : 02-8-2014 Jam MRS : 22.52 WITA

Tanggal Pengkajian : 10-8-2014 Jam Pengkajian : 15.00 WITA

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. “N “

Umur : 39 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Hindu

Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia

Pendidikan : -

Pekerjaan : wirasuasta

Alamat : Br. Dinas Cekik Berembeng Selemadeg

Tabanan

No RM : 14045460

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn “N”

Umur : 40 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Hindu

Hubungan dengan Pasien : Suami

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan MRS

Klien masuk rumah sakit karena mengeluh sesak dengan riwayat SC

b. Keluhan Utama Saat Dikaji

Keluhan pasien saat dikaji adalah sesak nafas

c. Riwayat Penyakit Saat Ini

Klien datang melalui IRD RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 2

Agustus 2014. Klien merupakan rujukan dari SpOg dalam keadaan

hamil 33 minggu dengan diagnose PEB + Dekompensasi kordis +

RHD + MS dengan keadaan tachipneu dan warna kulit pucat serta

gelisah. Kemudian dilakukan oprasi SC pada tanggal 04 Agustus 2014

di RSUP Sanglah. Setelah dilakukan SC pasien kemudian dipindahkan

ke ruang ICU dengan terpasang OTT untuk mendapatkan perawatan

yang intensif.

d. Riwayat Alergi

Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat atau

makanan

e. Riwayat Pengobatan

Keluarga klien mengatakan sering mengkonsumsi obat darah tinggi

f. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Keluarga klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi

g. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan di keluarga tidak ada penyakit keturunan

dan penyakit kronis.

3. Review of System

a. Breathing

Klien tidak bisa bernafas spontan, klien dibantu alat bantu ventilator

dengan konsentrasi O2 50% dan RR: 20x/menit, terdengar stridor dan

terdengar suara ronchi

b. Blood

Nadi teraba lemah Nadi: 90x/menit, tekanan darah: 110/70mmHg,

kulit tampak pucat dan sianosis, CRT> 2 detik, akral hangat, S:

36,5°C, turgor kulit buruk (lambat) karena edema, terpasang infus RL

20 tetes/ menit.

c. Brain

Terjadi penurunan kesadaran (koma), GCS: E1V1M1, pupil isokor.

d. Bladder

BAK dibantu menggunakan kateter, warna kuning pekat, urine output

±700cc/ hari.

e. Bowel

Nutrisi didapat melalui sonde dengan NGT sebanyak 200ml tiap 6

jam, Terdapat perubahan pada lidah dan bibir kering, distensi

abdomen tidak ada perdarahan gaster yang terlihat dari NGT, BAB di

bantu menggunakan pempers.

f. Bone

Tidak ada keluhan nyeri karena klien dalam keadaan koma, perubahan

warna kulit menjadi kebiruan, kekuatan otot 1 11 1

, ekstremitas

edema, seluruh aktivitas dan latihan klien dibantu total.

4. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Berat

Kesadaran : Koma

GCS : E1VxM1

TTV :TD : 110/ 70 mmHg

N : 90x/menit

S : 36,5,°C

RR : 20x/menit

Head to Toe

a. Kepala dan Wajah

Inspeksi : Bentuk kepala bulat, kulit kepala kurang bersih, rambut

hitam, mata simetris, sclera tidak ikterus, penglihatan

normal, lubang hidung simetris, terpasang NGT tidak ada

polip, tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung,

mulut kering dan terpasang OTT, tidak ada stomatitis.

Palpasi : normocepali, tidak ada massa.

b. Leher

Inspeksi : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran

kelenjar thyroid, tidak ada lesi.

Palpasi : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran

kelenjar thyroid, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.

c. Thorax (Dada)

Inspeksi :Pengembangan dada simetris, frekuensi pernafasan

20x/menit, tidak ada lesi.

Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

Auskultasi: terdengar suara ronchi, irama jantung sinus, suara jantung

normal S1S2 tunggal.

Perkusi : perkusi paru dalnes, perkusi jantung redup.

d. Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat luka operasi

Auskultasi : Timpani

Palpasi : tidak ada massa, terdapat nyeri tekan.

Perkusi : pekak

e. Genital

tidak ad kelainan pada genetalia.

f. Ekstremitas

Terdapat edema pada ekstermitas atas dan bawah, turgor kulit buruk

(lambat), kekuatan otot 1 11 1

.

5. Pemeriksaan Bio– Psiko – Sosial – Spiritual (Menurut Virginia

Handerson; Modifikasi)

a. Pola Aktivitas dan Istirahat

1) Sebelum sakit :keluarga klien mengatakan semua aktivitasnya bisa

dilkukan secara mandiri

2) Saat sakit: klien tidak bisa melakukan aktivitasnya sehari-hari

sepertia biasa. Klien terbaring lemah ditempat ditempat tidur.

Seluruh aktivitas dan latihannya dibantu total.

No. Pola Sebelum Sakit Selama Sakit1 Respirasi Keluarga klien

mengatakan dapat bernafas dengan normal

Klien bernafas menggunakan bantuan ventilator dengan pemasangan OTT

2 Eliminasi Keluarga klien mengatakan BAB 1-2 x/hari, BAK 2-3 x/hari

Klien BAB dan BAK menggunakan bantuan pempers

3 Nutrisi Keluarga klien mengatakan nafsu makan baik, BB ± 70 kg

Klien mendapatkan Nutrisi didapat melalui sonde dengan NGT tiap 6 jam

4 Aktivitas Klien mengatakan dapat beraktivitas dengan lancar

klien tidak bisa melakukan aktivitasnya sehari-hari sepertia biasa. Klien terbaring lemah ditempat ditempat tidur. Seluruh aktivitas dan latihannya dibantu total

5 Istirahat dan Tidur

Keluarga klien mengatakan istirahat dan tidur 8-9 jam/hari

Klien dalam keadaan koma sehingga tertidur 24 jam

6 Aman Keluarga klien mengatakan merasa aman tinggal di lingkungan tempat tinggal

Klien beradadi ruang intensif sehingga kondisinya selalu terpantau tiap jam

7 Nyaman Klien mengatakan merasa nyaman dengan keadaannya selama sehat

Klien dalam keadaan koma sehingga tidak terkaji kenyamanannya, namun dengan fasilitas yang ado klien diberikan kenyamanan yang maksimal

8 Berpakaian Keluarga klien mengatakan bisa mengganti pakaiannya sendiri

Klien dibantu dalam berpakaiannya, semua kebutuhan berpakaiannya dibantu total

9 Personal Hygiene

Keluarga klien mengatakan mandi 2-3 x/hari

Klien dibersihkan 2 kali sehari dengan waslap dengan bantuan perawat

10 Komunikasi Keluarga klien mengatakan selalu berkomunikasi dengan keluarga dan tetangganya

Saat ini klien tidak dapat berkomunikasi

11 Ibadah Keluarga klien mengatakan ibadahnya seperti biasa

Klien tidak dapat melaksanakan ibadah karena konsdisinya yang sedang koma

6. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium, 13 Agustus 2013

TEST RESULT NORMAL UNITS

WBC

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW

PLT

MPV

53,5

4,12

9,17

33,2

80,6

22,2

27,6

16,4

154

7,62

4.10-11.00

4.5-5.9

13.5-17.5

41.00-53.00

80.0-100.0

31.00-34.00

31-36

11.6-14.8

150-440

6.80-10.0

10e3/µL

10e3/µL

g/dl

%

fl

pg

g/dl

%

10e3/µL

fl

Na

Kalium

GDS

7. Therapy (tanggal 10-8-2014)

Lovenox 0,6 unit/24 jam

Captopril 6,25 mg tablet/8 jam

Bisoprolol tablet/24 jam

Piperacillin tazobactam 4,5 gr/8 jam

Ciprofloxacin 400mg/12 jam

Midazolam intermulten morfin 10 mg/kgBB/jam

Metilpredisolon 62,5 mg drip/24 jam

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Analisa Data

DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

MASALAH

S:-O: Klien tidak bisa

bernafas spontan, klien dibantu alat bantu ventilator

ARDS↓

Akumulasi protein & cairan dlm

interstisial/area

Gangguan pertukaran gas

dengan konsentrasi O2 50% dan RR: 20x/menit, terdengar stridor dan terdengar suara ronchi, Nadi teraba lemah Nadi: 90x/menit, tekanan darah: 110/70mmHg, kulit tampak pucat dan sianosis, CRT> 2 detik, akral hangat, S: 36,5°C, turgor kulit buruk (lambat) karena edema, terpasang infus RL 20 tetes/ menit, pCO2 : 54  mmHg, pO2: 165 mmHg

alveolar,Hipoventilasi alveolar

↓Atelektasis

↓Pengembangan paru

terganggu + ventilasi dan perfusi paru terganggu

↓Gangguan pertukaran gas

↓Sesak napas 

S:-O:- terjadi penurunan kesadaran (semi koma), GCS: E1V1M1, Klien dibantu dalam berpakaiannya, semua kebutuhan berpakaiannya dibantu total, klien tidak bisa melakukan aktivitasnya sehari-hari sepertia biasa. Klien terbaring lemah ditempat tidur. Seluruh aktivitas dan latihannya dibantu total

Edema pulmonal↓

Pengembangan paru terganggu + ventilasi dan

perfusi paru terganggu↓

Hipoksemia ↓

Penurunan kesadaran↓

Defisit perawatan diri

Defisit perawatan diri

2. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Akumulasi protein &

cairan dlm interstisial/area alveolar, Hipoventilasi alveolar

b. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan tingkat

kesadaran.

c.

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan & hasil

yg diharapkanRencana tindakan Rasional

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Akumulasi protein & cairan dlm interstisial/area alveolar, Hipoventilasi alveolarTujuan:Setelah diberikan askep selama 2x24 jam diharapkan pertukaran gas menjadi efektif dengan kriteria dengan Kriteria hasil: Menunjukan

perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan AGD dalam rentang normal dan tak ada gejala distres pernapasan

Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigenasi

Mandiri o Kaji frekuaensi,

kedalaman, dan kemudahan bernapas

o Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing

o Observasi warna kulit, membran mukosa,dan kuku, catat adanya sianosis perifer dalam (kuku) sianosis sentral (srikumoral)

o Tinggikan kepala dan motivasi sering mengubah posisi, nafas dalam, dan batuk efektif

o Observasi penyimpangan kondisi,

o Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas.

o Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas

o Sianosis kuku menunjukan vasokontriksi atau respons tubuh terhadap demam/mengigil. Namun sianosis daun telinga, membran mukosa, dan kulit sekitar mulut (membran hangat) menunjukan hipoksemia sistemik.

o Tindakan ini meningkatkakan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran sekret untuk memperbaiki ventilas.

o Syok dan edema paru adalah pnyebab umum

catat hipotensi.

o Observasi adanya perubahan pada tingkat kesadaran, catat sianosis dan perubahan pada warna kulit, termasuk membran mukosa dan kuku.

Kolaborasi o Beriakan terpi oksigen

dengan benar mis, dgn nasal prong, masker venturi.

kematian pada pnemunea dan membutuhkan intervensi medik segera

o Gelisah mudah terangsang, bingung, an somnolen dapat menunjukan hipoksemia.

o Oksigen mempertahankan PaO2

mmHg. Oksigen diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pasien

Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaranTujuan:Setelah diberikan askep selama 2x24 jam diharapkan klien menunjukkan peningkatan kemampuan melakukan perawatan diri, serta kebutuihan perawatan diri terpenuhi dengan Kriteria hasil: Menunjukkan

peningkatan perawtan diri dalam aktivitas sehari-hari

Mampu untuk mempertahankan perawatan diri

Mandiri o Observasi keadaan

umum pasien

o Kaji kebutuhan dan kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri

o Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri dan nutrisi

o Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

o Motivasi klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

o Motivasi untuk melakukan secara mandiri, tetapi berikan bantuan ketika klien

o Dengan mengetahui keadaan klien dapat dinilai tingkat ketergantungan klien

o Untuk membantu memenuhi kebutuhan klien

o Memberikan kenyamanan untuk memenuhi segala kebutuhan pasien

o Untuk memudahkan pasien dalam memnuhi kebutahannya

o Untuk meningkatkan kepercayaan diri klien untuk melakukan aktivitas mandiri

o Untuk meningkatkan kepercayaan diri klien untuk melakukan aktivitas mandiri

tidak mampu melakukannya.

Kolaborasi:o Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi sebagai pendukung dalam perencanaan aktivitas klien

dengan dukungan dari perawat

o Untuk mempertahankan kekuatan otot selama perawatan

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/

WaktuDx Implementasi Respon Hasil Paraf

Ahad 10 Agustus

201414.00 WITA

2

1

2

1

1

2

o Mengobservasi keadaan umum pasien

o Mengobservasi adanya perubahan pada tingkat kesadaran, catat sianosis dan perubahan pada warna kulit, termasuk membran mukosa dan kuku

o Mengkaji kebutuhan dan kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri

o Mengkaji frekuaensi, kedalaman, dan kemudahan bernapas

o Mencatat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing

o Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan

o Keadaan umum klien berat

o Keadaan klien dalam keadaan koma dengan GCS: E1 V1 M1, kulit tampak pucat, mukosa bibir kering jari-jari tangan bengkak.

o Klien tidak mampu melakukan perawatan dan pemenuhan kebutuhan secara mandiri karena kondisi klien yang berat dan dalam keadaan koma

o RR: 20x/menit dengan kedalaman normal, klien tidak bisa bernafas spontan, klien dibantu alat bantu ventilator dengan konsentrasi O2 50%

o Terdapat suara tambahan ronchi di lapang paru

o Pemenuhan kebutuhan klien selalu dibantu

Ttd

1

1

1

1

perawatan diri dan nutrisi

o mengobservasi warna kulit, membran mukosa,dan kuku, catat adanya sianosis perifer dalam (kuku) sianosis sentral (srikumoral)

o Mengobservasi penyimpangan kondisi, catat hipotensi.

o Meninggikan kepala dan motivasi sering mengubah posisi, nafas dalam, dan batuk efektif

o Berikan terapi oksigen dengan benar mis, dgn nasal prong, masker venturi

baik itu perawatan diri maupun kebutuhan nutrisi

o Warna kulit kebiruan dan edema pada ekstremitas, mukosa mulut kering, CRT>2 detik

o Tidak terjadi penyimpangan kondisi, klien masih dalam keadaan koma

o Posisi kepala klien dalam posisi semi fowler dan selalu dimiringkan saat dilakukan pemeliharaan kebersihan klien

o Terapi oksigen telah diatur melalui ventilator dengan konsentrasi 50% melalui OTT

Senin 11 Agustus

201420.00 WITA

2

1

2

1

o Mengobservasi keadaan umum pasien

o Mengobservasi adanya perubahan pada tingkat kesadaran, catat sianosis dan perubahan pada warna kulit, termasuk membran mukosa dan kuku

o Mengkaji kebutuhan dan kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri

o Mengkaji frekuaensi, kedalaman, dan

o Keadaan umum klien masih berat

o Keadaan klien masih dalam keadaan koma dengan GCS: E1 V1 M1,

kulit tampak pucat, mukosa bibir kering jari-jari tangan bengkak.

o Klien masih belum mampu melakukan perawatan dan pemenuhan kebutuhan secara mandiri karena kondisi klien yang berat dan dalam keadaan koma

o RR: 20x/menit dengan kedalaman normal

Ttd

1

2

1

1

1

1

kemudahan bernapas

o Mencatat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing

o Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri dan nutrisi

o mengobservasi warna kulit, membran mukosa,dan kuku, catat adanya sianosis perifer dalam (kuku) sianosis sentral (srikumoral)

o Mengobservasi penyimpangan kondisi, catat hipotensi.

o Meninggikan kepala dan motivasi sering mengubah posisi, nafas dalam, dan batuk efektif

o Berikan terapi oksigen dengan benar mis, dgn nasal prong, masker venturi

karena menggunakan bantuan alat pernafasan ventilator dan direncanakan untuk trakeaostomi oleh dokter

o Masih terdapat suara tambahan ronchi di lapang paru

o Pemenuhan kebutuhan klien masih dibantu total baik itu perawatan diri maupun kebutuhan nutrisi

o Warna sebagian kulit masih kebiruan dan edema pada ekstremitas, mukosa mulut kering, CRT>2 detik

o Tidak terjadi penyimpangan kondisi, klien masih dalam keadaan koma

o Posisi kepala klien dalam posisi semi fowler dan selalu dimiringkan saat dilakukan pemeliharaan kebersihan klien

o Terapi oksigen telah diatur melalui ventilator dengan konsentrasi 50% melalui OTT

E. EVALUASI

No Dx

Hari/Tgl Catatan PerkembanganParaf

1 Rabu 13 Agustus 2014

S :-O : Pernafasan klien masih dibantu alat

bantu ventilator dan telah dilakukan trakeaostomi dengan konsentrasi O2 50% dan RR: 20x/menit, Nadi: 98x/menit, tekanan darah: 130/70mmHg, kulit masih tampak pucat, akral hangat, S: 36°C, turgor kulit buruk (lambat) karena masih edema pada bagian ekstremitas, terpasang infus RL 20 tetes/ menit

A: Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan

Observasi keadaan umum pasien Observasi adanya perubahan pada

tingkat kesadaran Kaji frekuaensi, kedalaman, dan

kemudahan bernapas

Ttd

2 S :O : klien masih dalam kondisi koma,

perawtan diri dalam aktivitas sehari-hari masih dengan bantuan total

A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan

- Observasi keadaan umum pasien- Kaji kebutuhan dan kemampuan

pasien dalam melakukan perawatan diri

- Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri dan nutrisi

- Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care

- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi sebagai pendukung dalam perencanaan aktivitas klien

Ttd