LK ethmoiditis.docx

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN

ETHMOIDITIS

DI RUANG BETA RUMAH SAKIT PANTIWILASA DR. CIPTO

SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas individu

Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah II

Disusun oleh :

RINDU YULIAN PUTRA

P.17420113027

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

SEMARANG

1

2014

LAPORAN KASUS


ETHMOIDITIS


SEMARANG

NAMA MAHASISWA : RINDU YULIAN PUTRA

NIM : P17420113013

NAMA PEMBIMBING DAN TANDA TANGAN :

2

LAPORAN KASUS


ETHMOIDITIS


SEMARANG

RUANG : Beta Rumah Sakit Pantiwilasa Dr.

Cipto

No.RM : 499566

Pasien masuk RS pada hari : Sabtu, 22 November 2014 pada

pukul 21.00 WIB

Pengkajian dilakukan pada hari : Senin, 24 November 2014

pada pukul 12.30

I. IDENTITAS

1. Nama pasien : Tn. A

2. Pekerjaan : Pegawai swasta

3. Umur : 39 tahun

4. Pendidikan : Tamat SLTA

5. Alamat : Semarang

6. No. Telepon : -

7. Status perkawinan : kawin/janda/duda/belum kawin *)

*) coret yang tidak diperlukan

8. Agama : Islam

9. Cara masuk : Diterima dari IGD

II. PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Penanggung pasien :

sendiri/keluarga/perusahaan/asuransi

Nama penanggung pasien : Ny. A

Alamat penanggung pasien : Semarang

Nomor telepon yang bisa dihubungi : -

3

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Data diperoleh dari : pasien orang lain

2. Keluhan utama : Kepala pusing

3. Riwayat keperawatan sekarang : Pasien merasa pusing

dan nyeri

pada bagian kepala

Alat bantu yang digunakan : -

Diagnosis medis : Pensinusitis

4. Riwayat keperawatan dahulu :

Pernah dirawat di RS : ya

tidak

Operasi : pernah tidak

Jika pernah operasi sebutkan : -

Dimana : -

Kapan : -

5. Riwayat keperawatan keluarga :

Lain-lain :

4

PENGKAJIAN FISIK DAN POLA FUNGSIONAL

IV. KESADARAN , AFEKTIF, KOGNITIF

1. Skala Koma Glasgow

Motorik : 1 2 3 4 5 6

Verbal : 1 2 3 4 5

Reaksi membuka mata : 1 2 3 4

2. Tingkat kesadaran :

komposmentis apatis somnolen spoor

soporokoma

Koma

3. Perilaku :

amukgelisah diam menarik diri gaduh gelisah

4. Gangguan orientasi :

tidak ya personwaktu tempat

5. Amnesti :

tidak ya jangka pendekmenengah panjang

6. Pandangan terhadap diri sendiri :

7. Lain-lain :

V. TORAKS-KARDIO-RESPIRATORI

1. Tanda-tanda vital :

Nadi : reguler irreguler

Pernafasan : x/menit

TD : mmHg

2. Batuk :

ya tidak perokok perhari ….batang

5

3. Jenis pernafasan :

dada perut teratur kusmaull biot Cheyne

Stokes ataksik retraksi otot bantu napas cuping

hidung

4. Suara napas :

vesikuler ronkhi wheezing kreptiasi

5. Hipersekresi pada :

hidung rongga mulut tenggorokan

6. Perkusi :

sonor pekak timpani subtimpani

7. Palpasi :

fremitus vocal benjolan di …. ukuran diameter …cm

discharge luka ukuran ….. cm , kedalaman …..

cm .

8. Nyeri dada : ya tidak menjalar ke ..

palpitasi

9. Sakit kepala : ya tidak

10. Suara jantung tambahan : bising murmur

gallop

11. Inspeksi denyut jantung : melebar denyut

abnormal

12. Lain-lain :

VI. POLA NUTRISI DAN CAIRAN

1. Sebelum masuk RS :

Tinggi badan : …cm Barat badan :

…..kg

2. Keadaan Sekarang :

3. Tinggi badan : …cm Barat badan :

…..kg

a. Keluhan :

6

mualmuntah

b. Nafsu makan :

baik cukup kurang anoreksia sukar

menelan haus sakit menelan sakit gigi

gangguan rasa lidah sakit rongga mulut sakit

bibir dan mukosa

c. Kuantitas konsumsi makanan :

….x sehari

lauk sayur buah susu makanan selingan

d. Jenis lauk hewani :

tiap hari kadang-kadang tidak pernah

e. Kuantitas minum perhari :

……ml

air putih teh kopi soft drink susu

f. Kebiasaan yang kurang baik untuk kesehatan :

merokok kopi alcohol narkoba

g. Makanan pantang :

h. Alergi makanan / bahan makan / obat / zat kimia

:

4. Lain-lain :

VII. ELIMINASI

Keluhan :

Buang Air Besar selama sakit :

1. Frekuensi : … x/hari

2. Bau : ….

3. Konsistensi : cair lunak keras seperti ….

4. Warna : kuning coklat merah segar hitam

Buang Air Besar sebelum sakit :

7

1. Frekuensi : .. x/hari

2. Bau :

3. Konsistensi : cair lunak keras

seperti ….

4. Warna :

kuning coklat merah segar hitam

5. Kebiasaan menggunakan pencahar : tidak ya,

nama pencaharnya :

Buang Air Kecil selama sakit :

1. Keluhan :

tidak ada dysuria oliguria menetes panas

waktu kencing menetes/inkontinensia retensi

nockturia

2. Kateter uretra :

ya menetap jika perlu/intermitent

3. Frekuensi : ….. x/hari

4. Warna :

bening kuning coklat merah warna lain seperti

…

5. Jumlah kencing selama 24 jam :…….. ml

Atau selama …. Jam = …ml

Buang Air Kecil sebelum sakit :

1. Keluhan :

tidak ada dysuria oliguria menetes panas

waktu kencing menetes/inkontinensia retensi

nockturia

2. Kateter uretra :

ya menetap jika perlu/intermitent

3. Frekuensi :….. x/hari

8

4. Warna :

bening kuning coklat merah warna lain seperti

…

5. Jumlah kencing selama 24 jam :….ml

Atau selama …. Jam = …ml

6. Pernah operasi saluran kencing : tidakya

Waktu operasi : …. hari/bulan/tahun yang

lalu .

Macam operasi / jenis tindakan :

Lain – lain :

VIII. INTEGRITAS KULIT

1. Penampilan : bersih kotor

2. Kondisi kulit : utuh elastis lembab

kering

3. Perubahan :

nodul macula hiperpigmentasi eritema

sianosis pucat

4. Luka :

ekskoreasi laserasi skisum luka operasi balutan

kotor

balutan warna merah balutan berdarah mengering

5. Lokasi luka pada:

6. Ukuran luka :

7. Eksudat : ada nanah tidak ada nanah

cairan bening

8. Granulasi : ya tidak nekrosis bau busuk

9. Turgor kulit : cukup kurang jelek

10. Rambut : mudah rontok normal

alopesia

11. Lain-lain :

9

IX. KEMAMPUAN MOBILISASI DAN KONDISI MUSKULO-SKELETAL

1. Keluhan :

2. Keadaan tulang :

tidak ada kerusakan tulang

ada kontinyuitas , lokasi diskontinyuitas :

3. Tangan dominan : kanan kiri

4. Gaya berjalan : …

5. Duduk : stabil goyang harus

ditopang

6. Bahu : simetris tidak simetris

7. Bentuk tulang belakang : normal lordosis

kifosis skoliosis

8. Ekstremitas atas :

normal dan mandiri keterbatasan cacat

9. Lain-lain :

X. AKTIVITAS,ISTIRAHAT DAN TIDUR

1. Jenis aktivitas dengan fisik ketika belum sakit :

ringan sedang berat

2. Kemampuan aktivitas selama sakit :

napas dibantu ventilator napas spontan dengan terapi

oksigen napas spontan mandiri gerakan dengan

dibantu gerakan tangan mandiri miring dibantu

duduk dibantu bergerak mandiri

duduk mandiri berdiri dibantu jalan dibantu

menggunakan alat bantu

3. Keluhan :

sukar tidur sering terjaga mimpi buruk tidak

merasa segar ketika bangun tidur tidur amat lelap

tidak ada keluhan

10

4. Lama tidur sebelum sakit :

tidur , malam …. Jam ; siang …. Jam

tidak tidur siang

5. Lama tidur selama sakit :

tidur , malam …. Jam ; siang …. Jam

tidak tidur siang

6. Pengantar tidur :

baca musik televisi obat

7. Istirahat :

siang sore malam

8. Lain-lain :

XI. KEBERSIHAN DIRI

1. Penampilan fisik secara umum : bersih kotor pada

……

2. Kondisi kuku :

bersih pendek bersih pendek kotor panjang kotor

3. Kemampuan merawat diri :

Gosok gigi :

mandiri dibantu sebagian sepenuhnya dibantu

Mandi :


Berpakaian :


Bersolek :


XII. SENSORI DAN MOTOR

1. Keluhan Utama :

2. Tajam penglihatan :

OD = OS =

3. Kondisi mata kanan :

11

sekret ulkus konjungtiva infeksi perdarahan

4. Kondisi mata kiri :

sekret ulkus konjungtiva infeksi perdarahan

5. Pendengaran telinga kanan :

6. Kondisi telinga kanan :

bersih keluar nanah

7. Pendengaran telinga kiri :

8. Kondisi telinga kiri :

bersih keluar nanah

9. Penghidungan / pembauan :

10. Gangguan sensori raba/taktil :

tidak ada ada, pada ….

11. Gangguan sensori nyeri :

tidak ada ada, pada ….

12. Kekuatan otot (lingkari yang sesuai) :

Ekstremitas atas kanan : 5 4 3 2 1 0

Ekstremitas atas kiri : 5 4 3 2 1 0

Ekstremitas bawah kanan : 5 4 3 2 1 0

Ekstremitas bawah kiri : 5 4 3 2 1 0

XIII. PERILAKU DAN HUBUNGAN SOSIAL BUDAYA

1. Tempat tinggal :

di rumah sendiri dengan orang tua ikut saudara

kontrak/sewa

2. Sikap :

kooperatif tidak kooperatif marah gelisah

cemas amuk percobaan bunuh diri

3. Kebiasaan :

alkoholmerokok narkoba

4. Hubungan dalam keluarga :

harmonisada konflik

12

5. Hubungan sosial masyarakat :

baik suka menyendiri ada konflik

suka bermasyarakat/ organisasi

6. Lain-lain :

XIV. EKONOMI

1. Tempat tinggal :

rumah sendiri menumpang sewa/kontrak

asrama kost

2. Status domisili :

penduduk tetap boro kerja dalam perjalanan luar

negeri

3. Kondisi bangunan rumah tinggal :

permanensemi permanen tidak permanen

4. Kondisi lantai :

tanah plester ubin keramik marmer kayu

5. Sumber air minum :

sungairawa sumur artetis PAM

6. MCK :

sungaijumbleng septic tank/kamar mandi tidak

ada tempat khusus

7. Ada ventilasi di :

kamar tidur dapur ruang keluarga kamar tamu

8. Pencahayaan rumah yang bersumber matahari :

kurang cukup baik

9. Pencahayaan lampu :

lampu minyak tanah listrik

10. Jumlah anggota keluarga : …..

orang

11. Penghasilan keluarga per bulan :

Rp……

13

XV. PENGETAHUAN PASIEN TENTANG PENYAKIT ,

PENATALAKSANAAN DAN HARAPANNYA

1. Pengelolaan kesehatan bila ada anggota keluarga atau

diri sendiri menderita sakit :

diobati sendiri dukun puskesmas dokter pribadi

rumah sakit

2. Pengetahuan tentang penggunaan obat , dosis , dan efek

samping obat :

jelas belum mengerti tidak bisa mengerti

XVI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laborat :

2. Radiology :

DAFTAR MASALAH

N

o

Tanggal/

Jam

Data Fokus Masalah

Keperawatan

Tanggal

Teratasi

Tt

d.Perawat

1. 24

November

2014

12.30

DS:

Pasien mengatakan

kepala terasa pusing

dan nyeri pada bagian

hidung

DO:

- Terlihat gelisah

- Tingkah laku

berhati-hati untuk

Nyeri behubungan

dengan infeksi

sinus

14

mengurangi nyeri

- TD: 100/70 mmHg

Nadi: 80x/menit

Suhu: 36,3 ° C

- P : infeksi

Q : Senut-senut

R : hidung

S : 6

T : setiap terlalu

banyak bergerak

2. 25

November

2014

06.00

DS:

Pasien mengatakan

merasa mual

DS:

- Raut muka terlihat

menahan sakit

- Pasien diberi obat

antibiotik intra vena

Nausea

berhubungan

dengan iritasi

gastrointestinal

karena pemberian

antibiotik tertentu

PERENCANAAN

No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan

Tujuan Intervensi Ttd.Perawat

1 23 Juni 2013

14:20 WIB

Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien menunjukkan pola napas efektif dibuktikan dengan kriteria hasil :

Klien dapat

Posisikan pasien semi fowler

Ajarkan teknik napas dalam dan

15

mendemonstrasikan teknik batuk efektif. Suara nafas bersih , tidak ada dyspneu.

Klien mampu mengeluarkan sputum , mampu bernapas dengan mudah , tidak ada pursed lips.

Menunjukkan jalan napas yang paten. Klien tidak merasa tercekik , irama napas dan frekuensi pernapasan 16 – 18 x/menit dan tidak ada suara napas abnormal (ronkhi basah kasar).

batuk efaktif

Berikan terapi oksigen dengan nasal canule 3 liter

Berikan obat sesuai advis Dokter (oral,injeksi dan nebule)

Ukur RR

2 23 Juni 2014 pukul 14.30 WIB

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan akibat sesak nafas sekunder terhadap penekanan dinding paru

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam status nutrisi pasien seimbang dibuktikan dengan kriteria hasil :

Klien menunjukkan fungsi pengecapan dari menelan

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Kaji pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

16

Mampu mengidentivikasi kebutuhan nutrisi

Berikan makanan yang sesuai kebutuhan pasien

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan

Tindakan Respon Ttd.Perawat

1 23 Juni 2014

pukul

14 : 30 WIB

Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan hiperventilasi paru.

Memposisikan pasien semi fowler

Mengajarkan teknik napas dalam dan batuk efaktif

Memberikan terapi oksigen dengan nasal canule 3 liter

Memerikan obat sesuai advis Dokter (oral,injeksi dan nebule)

Mengukur Frekuensi pernapasan

Pasien menyatakan sesak berkurang , pengeluaran dahak berkurang

Pasien menyatakan kondisinya sudah lebih baik .

RR : 18 x/menit

2 23 Juni 2014 pukul 15:00 WIB


Mengkaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk

Pasien mengatakan nafsu makan meningkat

A :

17

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Memberikan makanan yang sesuai kebutuhan pasien

TB = 148 cm , BB = 46 Kg

B : Hb = 15,2 g/dl (n= 14-18g/dl)

C : Turgor kulit lembab, rambut beruban , bersih, konjungtiva tidak anemis, dan sklera tidak ikterik.

D : habis satu piring penuh disediakan RS (nasi putih,sayur sop, dan ayam goreng).

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam

Diagnosa Keperawatan

Subyektif , obyektif , Assesment , Planning (SOAP)

Nama Perawat

25 Juni 2014

Pukul 14.30 WIB

Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan hiperventilasi paru .

S : pasien mengatakan sudah tidak sesak

O : RR : 24x/menit

A : Masalah teratasi

18

25 Juni 2014

Pukul 15:00

WIB


S :Pasien mengatakan nafsu makan meningkat

O :A :TB = 148 cm , BB = 46 Kg

B :Hb = 15,2 g/dl (n= 14-18g/dl)

C :Turgor kulit lembab, rambut beruban , bersih, konjungtiva tidak anemis, dan sklera tidak ikterik.

D :habis satu piring penuh disediakan RS

(nasi putih,sayur sop, dan ayam goreng).

A : Masalah teratasi

19

LK ethmoiditis.docx

Documents

Transcript of LK ethmoiditis.docx