LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN STROKE NON

HAEMORHAGIC (SNH) DI B1/SARAF RS. Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :

KELOMPOK II & III

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

2007

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN STROKE NON

HAEMORHAGIC (SNH) DI B1/SARAF RS. Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 12 Maret 2007 Ruang : B1/SARAFNo. Reg. : 5489040

Identitas

Nama pasien : Tn. M

Umur : 67 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : purnawirawan

Alamat : Candi

MRS : 9 Maret 2007, diantar keluarga, rujukan dari RS. Tdengan

penurunan kesadaran

Diagnosa medis : SNH, hemiparese bilateral

pneumonia

Penanggung jawab :

Nama : Ny. Y

Umur : 30 tahun

Hubungan dg pasien : Anak

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

1.1 Keluhan utama

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat berbicara dan anggota

gerak pasien tidak dapat di gerakkan

1.2 Riwayat keperawatan

1.2.1 Riwayat Perawatan sekarang

Dua hari SMRS pasien tidak sadarkan diri, setelah makan siang pasien duduk,

setelah itu pasien jatuh, anggota badan pasien lemah dan tidak bisa digerakkan

dan pasien tidak bisa berbicara, setelah ditunggu 2 jam tidak ada perubahan

kemudian keluarga membawa ke RS. T namun keran tidak dapat ditangani pasien

di bawa ke RSDK saat ini dirawat di ruang B1/Saraf

1.2.2 Riwayat keperawatan yang lalu

3 tahun lalu pasien pernah terkena serangan stroke tapi pasien dapat pulih

kembali, setahun kemudian pasien kembali terserang stroke dan mengakibatkan

kelemahan pada tangan dan kaki kiri pasien, namun dengan melakukan fisioterapi

gerak secara teratur, pasien dapat pulih. Pasien memiliki riwayat hipertensi,

tekanan darah pasien pernah mencapai 210/180 mmHg. Tidak ada riwayat

penyakit jantung, DM, TB, HIV/AIDS, hepatitis. Serangan kali ini merupakan

serangan stroke yang ketiga, pasien tidak pernah menjalani operasi apapun.

1.2.3 Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini, dan tidak ada yang mempunyai

tekanan darah pasien pernah mencapai 210/180 mmHg. Tidak ada riwayat

penyakit jantung, DM, TB, HIV/AIDS, hepatitis atau penyalit lain.

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan

Pasien mengalami afasia motorik, sehingga pola ini sulit untuk dikaji, tapi

keluarga mengatakan bahwa pasien adalah orang yang kurang peduli akan

kesehatannya, sebelum sakit pasien adalah seorang pekerja keras, juga perokok

berat (1 hari biasanya 1 pack). Pasien baru mau berobat jika ia benar-benar

merasa penyakitnya itu berat, namun setelah mengalami stroke dan mengetahui

bahwa ia mempunyai riwayat hipertensi, pasien menjadi rajin control ke dokter

secara teratur.

2. Pola nutrisi

Sebelum dirawat : pola makan pasien 3 x sehari dengan menu TKTP, pasien

suka mengkonsumsi daging dan jeroan ayam. Pasien tidak

pernah mengalami gangguan makan, pasien makan lewat

muluttidak ada gangguan menelan, minum + 2 botol air

mineral besar /hari atau + 2000 ml

Selama di RS : pasien hanya mendapat makanan lewat sonde sebanyak 6

x 200 cc susu, pasien sering muntah setelah minum susu

3. Pola eliminasi

Sebelum dirawat

BAK : tidak pernah mengalami kesulitan dalam BAK dan BAK 5-6 x/hari

volume + 1500 ml, tidak pernah keluar darah

BAB : 1 x sehari, tidak diare, warna kuning bau khas, tidak ada lendir atau

darah, tidak sakit.

Selama di RS

BAK : lewat kateter

BAB : sejak masuk RS pasien mengalami diare 4 x sehari, cair ada ampasnya,

warna kuning tidak ada darah

4. Pola aktivitas

Sebelum dirawat

Pasien adalah seorang pekerja keras, dalam melakukan aktifitasnya pasien dapat

melakukannya secara mandiri, namun setelah terkena serangan stroke kedua

dalam melakukan aktifitas pasien tergantung pada keluarganya.

Selama di RS

Pasien mengalami hemiparise bilateral yang menyebabkan pasien menjadi tidak

dapat bergerak, sehingga seluruh ADL pasien di bantu sepenuhnya oleh keluarga

dan perawat.

5. Pola motorik dan kognitif

Sulit dikaji

6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum dirawat

Pasien terbiasa hanya tidur 5 jam sehari, karena pada siang hari pasien masih

bekerja dan pada malam hari pasien biasa tidur larut malam dan bangun jam 5

pagi

Selama di RS

Selam di RS pasien tidak bisa melakukan aktifitas apapun sehingga pasien selalu

berbaring diatas tempat tidurnya di Rsbiaa tidur pada waktu pagi jam 10.00 atau

pada siang hari setelah makan siang, kemudian biasa pasian tidur pukul 21.00

pada malam harinya.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Sulit dikaji

8. Pola hubungan sosial

Sulit dikaji

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Sulit dikaji

10. Pola koping

Sulit dikaji

11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama

Sulit dikaji, selama di RS tidak pernah menjalankan sholat 5 waktu, tapi keluarga

mengatakan bahwa pasien adalah orang yang taat beribadah.

1.3 Pemeriksaan fisik

Kesadaran : GCS = E2 –M4 –V1(afasia) GCS = 7

Tek. Darah : 200/120

Nadi : 90x/ menit

Pernafasan : 27x/ menit

Suhu tubuh : 370 C

Kepala : bentuk mesochepal, warna rambut hitam beruban, bersih, tidak ada bekas

luka, turgor dahi kembali cepat

Kulit :

Turgor elastis, warna kulit coklat, tidak ada hiperpigmentasi dan bersih.

Mata :

Simetris, pupil isokor diameter + 3mm kanan kiri sama, konjungtiva palpebrae non

anemis, sklera tidak ikterik, gerakan bola mata pasien sulit dikaji (pasien tidak dapat

mengikuti perintah untuk mengikuti gerakan benda yang ada didepan bola mata)

Hidung :

Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, tidak ada deviasi septum, terpasang NGT dan

nasal kanul dengan O2 2l/m, tidak ada peradangan mukosa, tidak ada nafas cuping

hidung .

Telinga :

kotor, tidak ada discharge berupa lendir/darah, membran timpani tampak normal

(tidak robek)

Mulut :

Kotor, bau, banyak lendir, tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada

gigi tanggal/ gigi palsu. Reflek batuk positif, kemampuan menelan, menggerak

gerakan lidah sulit dikaji, tidak sianosis, mukosa bibir kering.

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.

Tidak ada kaku kuduk.

Dada :

pulmo

▪ Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris,

tidak ada bekas luka, bentuk dada normal, tidak ada retraksi otot

interkosta dan penggunaan otot-otot bantu pernapasan

▪ Palpasi : vocal fremitus sulit dikaji, pasien afasia

▪ Perkusi : redup pada lapang paru

▪ Auskultasi : ronkhi basah kasar pada lapang paru kanan dan kiri

Cardio

▪ Inspeksi : ictus cordis tak tampak

▪ Palpasi : ictus cordis teraba pada intercosta 4-5

▪ Perkusi : redup

▪ Auskultasi : bunyi jantung I & II murni tidak ada suara tambahan, gallop (-),

murmur (-), bising jantung (-)

Perut :

▪ Inspeksi : datar, tidak ada bekas luka, simetris tidak ada pembesaran

▪ Auskultasi : bising usus (+), peristaltik 12 x/mnt

▪ Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

pembesaran yang abnormal

Ekstrimitas :

Atas : kelemahan pada tangan kanan dan kiri, reflek bisep (-) pada extremitas

atas kanan dan kiri, terpasang infus sejak 9 maret 2007, tidak ada konyraktur dan

kelainan bentuk, tidak ada atrofi pada kedua tangan, CRT ,3 detik, kekuatan otot sulit

dikaji, tonus otot lemah pada kedua tangan.

Bawah : patela reflek (+) hiperreflexia, reflek babynsky (+), kontraktur pada

tungkai kiri, tonus otot lemah, kekuatan otot sulit dikaji.

Genitalia : bersih, tidak ada discharge, terpasang kateter ukuran 18.

Anus : tidak ada hemoroid, terdapat luka kecil berbentuk lubang d= + 1cm, luka

bersih, tidak basah, tidak meneluarkan pus/cairan, lokasi pada daerah koksigeal.

1.4 Pemeriksaan diagnostik

Dianjurkan Foto serta program terapi

pasang pesarium

amoxyllin 4x500gr

infamet consent

Neurofam 1x1

capsul neuralgi

NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

1.

2.

3.

03-5-2005

09.30 WIB

03-5-2005

09.40 WIB

02-5-2005

09.50 WIB

DS : Klien mengatakan takut

dengan penyakitnya

DO :

Kesadaran : GCS=E4–M5–

V6=15

Tek. Darah : 160/100

Nadi : 64x/ menit

Pernafasan : 24x/ menit

Suhu tubuh: 370 C

DS : pasien mengatakan sulit

untuk berjalan.

DO : pasien tampak kesulitan

untuk menggerakkan

kakinya, berjalan dengan

bantuan.

DS : Pasien bertanya bagaimana

penyakitnya dan efek dari

obat yang akan dikonsumsi.

DO : pasien terus menyakan hal

itu.

kelemahan

anggota gerak

merasa tidak mampu

cemas

Terbatasnya pergerakan kaki

Otot kaki lemas

resiko injuri

Kurang informasi tentang

penyakitnya

Pengetahuan pasien yang

minim

Kecemasan b/d

kelemahan neurology

muskuler

Resiko injuri b/d

kelemahan anggota gerak

Kurangnya informasi

tentang stroke b/d

keterbatasan kognitif dan

aturan pengobatan.

DAFTAR MASALAH

RENCANA PERAWATAN

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD1.

2.

3.

03-5-2005

09.30 WIB

03-5-2005

09.40 WIB

03-5-2005

09.50 WIB

Kecemasan b/d

kelemahan

neurology

muskuler

Resiko injuri

b/d kelemahan

anggota gerak

Kurangnya

informasi

tentang stroke

b/d

keterbatasan

kognitif dan

aturan

pengobatan

Kecemasan berkurang

dengan tindakan 1x3 jam

dengan KH:

1. Pasien merasa tenang

2. Pasien tidak cemas

Mencegah terjadinya resiko

injuri setelah tindakan

keperawatan 1x3 jam dengan

KH:

Mempertahakan posisi

agar tidak jatuh

Berikan pendkes bahwa

stroke bisa disembuhkan

Monitor status neurology dan

periksa TTV pasien

Memonitor aktifitas pasien

Membantu pasien dalam

melakukan aktifitas pada

waktu tersebut

Kolaborasi:

Konsul dengan

ahli terapi fisik

untuk latihan aktif

Diskusikan tentang perilaku

koping, seperti pemakaian

alkohol, kebiasaan merokok,

pola makan, strategi relaksasi.

Dekati klien dengan penuh

ramah dan perhatian. Ambil

keuntungan dari kegiatan yang

dapat diajarkan.

Diskusikan etiologi individual

dari sakit kepala bila diketahui.

Sarankan klien untuk

mengekspresikan perasaannya

dan diskusi mengenai bagaimana

vertigo menggangu kerja dan

kesenangan hidup.

Bantu pasien dalam

mengidentifikasi faktor

presdiposisi

Identifikasi dan diskusikan

resiko timbulnya bahaya yang

tidak nyata dan terapi yang

bukan terapi medis.

Diskusikan tentang pentingnya

posisi/ letak tubuh yang normal.

TINDAKAN KEPERAWATAN

No TGL/ JAM DP TIDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD

1.

2.

3.

02-5-2005

20.00 WIB

02-5-2005

22.00 WIB

02-5-2005

05.00 WIB

1.

2.

- Pasang pengaman bad

- Anjurkan untuk beristirahat diruangan yang

tenang

- Berikan kompres hangat pada leher sesuai

dengan kebutuhan.

- Masase daerah leher jika pasien dapat

mentolelir sentuhan.

Diskusikan tentang perilaku koping, seperti

pemakaian alkohol, kebiasaan merokok, pola

makan, strategi relaksasi.

Dekati klien dengan penuh ramah dan

perhatian. Ambil keuntungan dari kegiatan yang

dapat diajarkan.

Sarankan klien untuk mengekspresikan

perasaannya dan diskusi mengenai bagaimana

vertigo menggangu kerja dan kesenangan

hidup.

Diskusikan etiologi individual dari sakit kepala

bila diketahui.

Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor

presdiposisi

Identifikasi dan diskusikan resiko timbulnya

bahaya yang tidak nyata dan terapi yang bukan

terapi medis.

Pasien merasa

aman tidak terjatuh

Pasien meransa

nyaman dan bisa

tidur

Pasien merasa

nyaman

Pasien dapat tidur

dengan nyenyak

Pasien mengatakan

tidak pernah

melakukan

kebiasaan itu

Pasien merasa

diperhatikan

Pasien dapat diajak

komunikatif

Pasien hanya

mendengarkan

Pasien membantu

dalam prediposisi

Pasien merasa lebih

tenang setelah tahu

penyakitnya

No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD

1.

2.

3.

02-5-2005

20.10 WIB

02-5-2005

04.00 WIB

02-5-2005

06.00 WIB

1

2

3

S: Pasien merasa aman tidak terjatuh

O: TTV: T: 110/80 mg Hg

N: 64 x/mnt

Rn: 20x/mnt

t: 370 C

A : masalah teratasi

P : monitor TTV dan KU

S: Pasien meras nyaman dan bisa tidur nyenyak

O: TTV T: 110/80 mg Hg

N: 64 x/mnt

Rn: 20x/mnt

t: 370 C

A: Masalah teratasi

P: Monitor TTV dan KU

S: Pasien mengatakan tidak pernah melakukan kebiasaan itu

Pasien merasa diperhatikan

Pasien dapat diajak komunikatif

Pasien merasa lebih tenang setelah tahu penyakitnya

O: Pasien hanya mendengarkan

Pasien membantu dalam prediposisi

TTV T: 110/70 mg Hg

N: 90 x/mnt

Rn: 20x/mnt

t: 370 C

A: Masalah teratasi

P: Monitor TTV dan KU

CATATAN PERKEMBANGAN