MAKALAH CKD SEMINAR (LP+LK)
-
Upload
yuli-rakhmayani-aryuanda -
Category
Documents
-
view
851 -
download
187
description
Transcript of MAKALAH CKD SEMINAR (LP+LK)
MAKALAH
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA SISTEM
PERKEMIHAN DENGAN CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)
PADA Tn. B DI RUANG IGD RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. LOEKMONO HADI KUDUS
Disusun untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Ners
Stase Keperawatan Gawat Darurat Di Ruang IGD Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Disusun Oleh :
Yuli Rakhmayani Aryuanda
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESESEHATAN MUHAMMADIYAH KUDUS
2015/2016
LEMBAR PERSETUJUAN
Lembar persetujuan ini berisi pernyataan Penyelesaian tugas individu Program
Pendidikan Profesi Ners Stase Keperawatan KGD di Ruang IGD RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KUDUS. Lembar Persetujuan ini disetujui dan disahkan dihadapan pembimbing
Klinik Ruang IGD RSUD KUDUS, dengan rincian sebagai berikut :
Nama Mahasiswa : Yuli Rakhmayani Aryuanda
Program Pendidikan : Profesi Ners
Institusi : STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS
Tanggal Praktek : 26 Oktober-11 November 2015
Ruang : IGD
NO Rincian Tugas Tanggal Penyelesaian / ACC
1.
Mengetahui,
Pembimbing Klinik Ruang ICU RSUD Kudus
( )
LEMBAR PENGESAHAN
Makalah dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
PADA SISTEM PERKEMIHAN DENGAN CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE) PADA
Tn. B DI RUANG IGD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. LOEKMONO HADI
KUDUS” sebagai salah satu persyaratan akademik dalam memenuhi tugas Program
Pendidikan Profesi Ners Stase Keperawatan Gawat Darurat Di Ruang IGD Rumah Sakit
Umum Daerah Kudus telah diterima, disetujui dan disahkan pada :
Hari :
Tanggal :
Mengetahui,
Pembimbing KlinikRuang IGD RSUD Kudus
Pembimbing AkademikSTIKES Muhammadiyah Kudus
( ) ( )
Koordinator Praktik Instalasi Diklat RSUD Kabupaten Kudus
( )
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya
kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “ASUHAN
KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA SISTEM PERKEMIHAN DENGAN
CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE) PADA Tn. B DI RUANG IGD RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH Dr. LOEKMONO HADI KUDUS” sebagai salah satu persyaratan
akademik dalam memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Ners Stase Keperawatan
Gawat Darurat Di Ruang IGD Rumah Sakit Umum Daerah Kudus di STIKES
Muhammadiyah Kudus tahun 2015.
Dalam penyusunan tugas makalah ini, kami mengucapkan terima kasih kepada semua
pihak yang telah membantu dalam penyusunan tugas makalah ini. Semoga makalah ini
dapat bermanfaat bagi penyusun dan pembaca pada umumnya.
Kami menyadari dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi
kesempurnaan makalah ini.
Kudus, 03 November 2015
Penyusun
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
B. Etiologi
C. Pathofisiologi dan Pathways
D. Klasifikasi dan Tanda Gejala
E. Pemeriksaan Diagnostik
F. Penatalaksanaan
G. Proses Keperawatan (Pengkajian fokus dan intervensi dengan DAR)
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian (resume)
B. Diagnose Keperawatan
C. Intervensi (resume)
D. Implementasi (resume)
E. Evaluasi (resume)
BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian (bandingkan antara konsep dan kasus)
B. Diagnosa Keperawatan (bandingkan antara konsep dan kasus, mengapa
diagnose keperawatan ditegakkan)
C. Intervensi (bandingkan antara konsep dan kasus, megapa intervensi ditetapkan)
D. Implementasi (jelaskan, kekuatan dan kelemahan implementasi)
E. Evaluasi (penetapan masalah teratasi/ tidak, batasan penetapan)
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Di negara maju, penyakit kronik tidak menular (cronic non-communicable
diseases) terutama penyakit kardiovaskuler, hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit
ginjal kronik, sudah menggantikan penyakit menular (communicable diseases)
sebagai masalah kesehatan masyarakat utama. Penyakit ginjal kronis merupakan
masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia dan sekarang lebih dikenal sebagai
kondisi umum yang dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit jantung dan gagal
ginjal kronis.
Ginjal merupakan organ vital yang berperan sangat penting sangat penting
dalam mempertahankan kestabilan lingkungan dalam tubuh. Ginjal mengatur
keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit dan asam basa dengan cara menyaring darah
yang melalui ginjal, reabsorbsi selektif air, elektrolit dan non-elektrolit, serta
mengekskresi kelebihannya sebagai kemih.
Ginjal dilalui oleh sekitar 1.200 ml darah per menit, suatu volume yang sama
dengan 20 sampai 25 persen curah jantung (5.000 ml per menit). Lebih 90% darah
yang masuk ke ginjal berada pada korteks, sedangkan sisanya dialirkan ke medulla.
Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi cairan ekstra sel
dalam batas-batas normal. Komposisi dan volume cairan ekstrasel ini dikontrol oleh
filtrasi glomerulus, reabsorbsi dan sekresi tubulus. Gagal ginjal biasanya dibagi
menjadi dua kategori yang luas yakni kronik dan akut. Gagal ginjal kronik merupakan
perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat (biasanya berlangsung
beberapa tahun), sebaliknya gagal ginjal akut terjadi dalam beberapa hari atau
beberapa minggu. Pada kedua kasus tersebut, ginjal kehilangan kemampuannya untuk
mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan makanan
normal. Meskipun ketidakmampuan fungsional terminal sama pada kedua jenis gagal
ginjal ini, tetapi gagal ginjal akut mempunyai gambaran khas dan akan dibahas secara
terpisah.
Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak
massa nefron ginjal. Sebagian besar penyakit ini merupakan penyakit parenkim ginjal
difus dan bilateral, meskipun lesi obstruktif pada traktus urinarius juga dapat
menyebabkan gagal ginjal kronik. Pada awalnya, beberapa penyakit ginjal terutama
menyerang glomerulus (glomerulonefritis), sedangkan jenis yang lain terutama
menyerang tubulus ginjal (pielonefritis atau penyakit polikistik ginjal) atau dapat juga
mengganggu perfusi darah pada parenkim ginjal (nefrosklerosis). Namun, bila proses
penyakit tidak dihambat, maka pada semua kasus seluruh nefron akhirnya hancur dan
diganti dengan jaringan parut.
Pada penyakit ginjal kronik terjadi penurunan fungsi ginjal yang memerlukan
terapi pengganti yang membutuhkan biaya yang mahal. Penyakit ginjal kronik
biasanya disertai berbagai komplikasi seperti penyakit kardiovaskuler, penyakit
saluran napas, penyakit saluran cerna, kelainan di tulang dan otot serta anemia.
Selama ini, pengelolaan penyakit ginjal kronik lebih mengutamakan diagnosis
dan pengobatan terhadap penyakit ginjal spesifik yang merupakan penyebab penyakit
ginjal kronik serta dialisis atau transplantasi ginjal jika sudah terjadi gagal ginjal.
Bukti ilmiah menunjukkan bahwa komplikasi penyakit ginjal kronik, tidak bergantung
pada etiologi, dapat dicegah atau dihambat jika dilakukan penanganan secara dini.
Oleh karena itu, upaya yang harus dilaksanakan adalah diagnosis dini dan pencegahan
yang efektif terhadap penyakit ginjal kronik, dan hal ini dimungkinkan karena
berbagai faktor risiko untuk penyakit ginjal kronik dapat dikendalikan.
B. Tujuan
Dalam pembuatan makalah ini, bertujuan untuk:
1. Menjelaskan batasan pengertian gagal ginjal kronik
2. Mengetahui etiologi gagal ginjal kronik
3. Mengetahui pathofisiologi dan pathways gagal ginjal kronik
4. Mengetaahui klasifikasi dan tanda gejala gagal ginjal kronik
5. Mengetahui pemeriksaan diagnostic gagal ginjal kronik
6. Mengetahui penatalaksanaan gagal ginjal kronik
7. Mengetahui proses keperawatan gagal ginjal kronik dengan menggunakan
pengkajian fokus
8. Mengaplikasikan intervensi dengan sistem DAR pada kasus gagal ginjal kronik.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai
kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus
filtration rate (GFR) (Nahas & Levin,2010). CKD atau gagal ginjal kronis (GGK)
didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat,
progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam
mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi
uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009).
B. Etiologi
Diabetes dan hipertensi baru-baru ini telah menjadi etiologi tersering terhadap
proporsi GGK di US yakni sebesar 34% dan 21% . Sedangkan glomerulonefritis menjadi
yang ketiga dengan 17%. Infeksi nefritis tubulointerstitial (pielonefritis kronik atau
nefropati refluks) dan penyakit ginjal polikistik masing-masing 3,4%. Penyebab yang
tidak sering terjadi yakni uropati obstruktif , lupus eritomatosus dan lainnya sebesar 21
%. (US Renal System, 2000 dalam Price & Wilson, 2006). Penyebab gagal ginjal kronis
yang menjalani hemodialisis di Indonesia tahun 2000 menunjukkan glomerulonefritis
menjadi etiologi dengan prosentase tertinggi dengan 46,39%, disusul dengan diabetes
melitus dengan 18,65%, obstruksi dan infeksi dengan 12,85%, hipertensi dengan 8,46%,
dan sebab lain dengan 13,65% (Sudoyo, 2006).
C. Patofisiologi
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan
tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron
yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi
walaupun dalam keadaan penurunan GFR/ daya saring. Metode adaptif ini
memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai 3/4 dari nefron–nefron rusak. Beban bahan
yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis
osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak
bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya
gejala-gejala pada klien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan
ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal
yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya
diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi
setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah, akan semakin berat.
1. Gangguan Klirens Ginjal
Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah
glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang
sebenarnya dibersihkan oleh ginjal.
Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi dengan mendapatkan urin
24-jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurut filtrasi glomerulus (akibat tidak
berfungsinya glomeruli) klirens kreatinin akan menurunkan dan kadar kreatinin akan
meningkat. Selain itu, kadar nitrogen urea darah (BUN) biasanya meningkat.
Kreatinin serum merupakan indikator yang paling sensitif dari fungsi karena substansi
ini diproduksi secara konstan oleh tubuh. BUN tidak hanya dipengaruhi oleh penyakit
renal, tetapi juga oleh masukan protein dalam diet, katabolisme (jaringan dan luka
RBC), dan medikasi seperti steroid.
2. Retensi Cairan dan Ureum
Ginjal juga tidak mampu untuk mengkonsentrasi atau mengencerkan urin secara
normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan
masukan cairan dan elektrolit sehari-hari tidak terjadi. Klien sering menahan natrium
dan cairan, meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan
hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis rennin angiotensin dan
kerja sama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Klien lain mempunyai
kecenderungan untuk kehilangan garam, mencetuskan resiko hipotensi dan
hipovolemia. Episode muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium, yang
semakin memperburuk status uremik.
3. Asidosis
Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis metabolic seiring
dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam (H+) yang berlebihan.
Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus gjnjal untuk
menyekresi ammonia (NH3‾) dan mengabsopsi natrium bikarbonat (HCO3).
Penurunan ekskresi fosfat dan asam organik lain juga terjadi.
4. Anemia
Sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel
darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan
akibat status uremik klien, terutama dari saluran gastrointestinal. Pada gagal ginjal,
produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina dan
sesak napas.
5. Ketidakseimbangan Kalsium dan Fosfat
Abnormalitas yang utama pada gagal ginjal kronis adalah gangguan metabolisme
kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan saling
timbal balik, jika salah satunya meningkat, maka yang satu menurun. Dengan
menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal, terdapat peningkatan kadar serum
fosfat dan sebaliknya penurunan kadar serum kalsium. Penurunan kadar kalsium
serum menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. Namun, pada gagal
ginjal tubuh tak berespon secara normal terhadap peningkatan sekresi parathormon
dan mengakibatkan perubahan pada tulang dan penyakit tulang. Selain itu juga
metabolit aktif vitamin D (1,25-dehidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat di
ginjal menurun.
6. Penyakit Tulang Uremik
Disebut Osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat dan
keseimbangan parathormon.
D. Klasifikasi dan Tanda Gejala
Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju Filtration
Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m2 dengan rumus
Kockroft–Gault sebagai berikut :
Derajat
StadiumPenjelasan
LFG
(ml/mn/1.73m2)
1 Kerusakan ginjal dengan albuminaria persisten dan
LFG normal atau ↑
≥ 90
2 Kerusakan ginjal dengan albuminaria persisten dan
LFG ↓ atau ringan
60-89
3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau sedang 30-59
4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau berat 15-29
5 Gagal ginjal terminal < 15 atau dialisis
Sumber : Sudoyo,2006 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI
Tanda dan gejala gagal ginjak kronis menurut Brunner & Suddart (2002), setiap
sistem tubuh pada gagal ginjal kronis dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka klien akan
menunjukkan sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada
bagian dan tingkat kerusakan ginjal, usia klien dan kondisi yang mendasari. Tanda dan
gejala klien gagal ginjal kronis adalah sebagai berikut :
a. Manifestasi kardiovaskuler
Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin-
angiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki, tangan, sakrum), edema periorbital,
Friction rub perikardial, pembesaran vena leher.
b. Manifestasi dermatologi
Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis
dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
c. Manifestasi Pulmoner
Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan kussmaul
d. Manifestasi Gastrointestinal
Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia, mual,muntah,
konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal
e. Manifestasi Neurologi
Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan tungkai, panas
pada telapak kaki, perubahan perilaku
f. Manifestasi Muskuloskeletal
Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop
g. Manifestasi Reproduktif
Amenore dan atrofi testikuler
E. Pemeriksaan Diagnostik
a. Radiologi
Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi ginjal.
1. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya
massa kista, obtruksi pada saluran perkemihan bagian atas.
2. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk
diagnosis histologis.
3. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.
4. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam
basa.
b. Foto Polos Abdomen
Menilai besar dan bentuk ginjal serta adakah batu atau obstruksi lain.
c. Pielografi Intravena
Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal ginjal pada
usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat.
d. USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises,
dan ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.
e. Renogram
Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi gangguan (vaskuler, parenkim) serta sisa
fungsi ginjal
f. Pemeriksaan Radiologi Jantung
Mencari adanya kardiomegali, efusi perikarditis
g. Pemeriksaan radiologi Tulang
Mencari osteodistrofi (terutama pada falang/jari) kalsifikasi metatastik
h. Pemeriksaan radiologi Paru
Mencari uremic lung yang disebabkan karena bendungan.
i. Pemeriksaan Pielografi Retrograde
Dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang reversible
j. EKG
Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis,
aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalemia)
k. Biopsi Ginjal
Dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostik gagal ginjal kronis atau perlu
untuk mengetahui etiologinya.
l. Pemeriksaan laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal
1) Laju endap darah
2) Urin
Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak ada
(anuria).
Warna : Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh pus/
nanah, bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat, sedimen kotor, warna
kecoklatan menunjukkan adanya darah, miglobin, dan porfirin.
Berat Jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan
ginjal berat).
Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular, amrasio
urine / ureum sering 1:1.
3) Ureum dan Kreatinin
Ureum : Biasanya mengalami peningkatan dari kadar normal (10-50 mg/dL)
Kreatinin : Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga
tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5), normal (<1,3)
4) Hiponatremia
5) Hiperkalemia
6) Hipokalsemia dan hiperfosfatemia
7) Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia
8) Gula darah tinggi
9) Hipertrigliserida
10) Asidosis metabolik
F. Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksanaan klien GGK adalah untuk mempertahankan fungsi
ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama mungkin serta mencegah atau
mengobati komplikasi (Smeltzer, 2001; Rubenstain dkk, 2007). Terapi konservatif tidak
dapat mengobati GGK namun dapat memperlambat progres dari penyakit ini karena
yang dibutuhkan adalah terapi penggantian ginjal baik dengan dialisis atau transplantasi
ginjal.
Lima sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :
1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara mengontrol proses
penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet, kontrol berat badan dan obat-obatan)
dan mengurangi intake protein (pembatasan protein, menjaga intake protein sehari-
hari dengan nilai biologik tinggi < 50 gr), dan katabolisme (menyediakan kalori
nonprotein yang adekuat untuk mencegah atau mengurangi katabolisme)
2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus, neurologik, perubahan
hematologi, penyakit kardiovaskuler;
3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet;
4. Mempromosikan kualitas hidup klien dan anggota keluarga
(Black & Hawks, 2005)
5. Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila klien sudah memerlukan dialisi tetap atau
transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10 ml/mnt. Dialisis juga
diiperlukan bila :
Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
Overload cairan (edema paru)
Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran
Efusi perikardial
Sindrom uremia (mual, muntah, anoreksia, neuropati) yang memburuk.
G. Proses Keperawatan
Pengkajian fokus yang disusun berdasarkan pada Gordon dan mengacu pada
Doenges (2001), serta Carpenito (2006) sebagai berikut :
1. Pengkajian Primer
Airway
1) Lidah jatuh kebelakang
2) Benda asing/ darah pada rongga mulut
3) Adanya sekret
Breathing
1) klien sesak nafas dan cepat letih
2) Pernafasan Kusmaul
3) Dispnea
4) Nafas berbau amoniak
Circulation
1) TD meningkat
2) Nadi kuat
3) Disritmia
4) Adanya peningkatan JVP
5) Terdapat edema pada ekstremitas bahkan anasarka
6) Capillary refill > 3 detik
7) Akral dingin
8) Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung
Disability : pemeriksaan neurologis GCS menurun bahkan terjadi
koma, kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan pada
tungkai
A : Allert sadar penuh, respon bagus
V : Voice Respon kesadaran menurun, berespon terhadap suara
P : Pain Respon kesadaran menurun, tidak berespon terhadap suara,
berespon terhadap rangsangan nyeri
U : Unresponsive kesadaran menurun, tidak berespon terhadap suara, tidak
berespon terhadap nyeri
2. Demografi.
Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga yang
mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh berbagai hal seperti
proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan sebagainya. CKD dapat terjadi pada
siapapun, pekerjaan dan lingkungan juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu
kejadian CKD. Karena kebiasaan kerja dengan duduk/ berdiri yang terlalu lama dan
lingkungan yang tidak menyediakan cukup air minum/ mengandung banyak senyawa/
zat logam dan pola makan yang tidak sehat.
3. Riwayat penyakit yang diderita klien sebelum CKD seperti DM, glomerulo nefritis,
hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan traktus urinarius
bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan terjadinya CKD.
4. Pola nutrisi dan metabolik.
Gejalanya adalah klien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam kurun waktu 6
bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi dan air naik atau
turun.
5. Pola eliminasi
Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input. Tandanya
adalah penurunan BAK, klien terjadi konstipasi, terjadi peningkatan suhu dan tekanan
darah atau tidak singkronnya antara tekanan darah dan suhu.
6. Pengkajian fisik
a. Penampilan/ keadaan umum.
Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran klien dari
composmentis sampai coma.
b. Tanda-tanda vital.
Tekanan darah naik, respirasi diet naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat dan
reguler.
c. Antropometri.
Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan nutrisi, atau
terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.
d. Kepala.
Rambut kotor, mata kuning/ kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran telinga,
hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan
pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor.
e. Leher dan tenggorokan.
Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.
f. Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot bantu
napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada paru (ronkhi
basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung.
g. Abdomen.
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan peristaltik, turgor jelek, perut buncit.
h. Genital.
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus.
i. Ekstremitas.
Kelemahan fisik, aktifitas klien dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang, dan
Capillary Refill lebih dari 1 detik.
j. Kulit.
Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat/ uremia,
dan terjadi perikarditis.
Intervensi dengan DAR
DATA ANALISIS RENCANABreathingDS:Klien mengeluh sesak nafas dan cepat
letihDO:Pernafasan Kusmaul, adanya dispneu, nafas klien berbau amoniak
Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru
Respiratory Monitoring1. Monitor rata–rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal3. Monitor pola nafas: bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne
stokes4. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan
suara tambahanOxygen Therapy5. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles6. Ajarkan klien nafas dalam7. Atur posisi senyaman mungkin8. Batasi untuk beraktivitas9. Kolaborasi pemberian oksigen
Circulation :DS:Klien mengatakan sesak nafasDO:TD meningkat, nadi kuat, konjungtiva anemis, disritmia, adanya peningkatan JVP, terdapat edema pada ekstremitas bahkan anasarka, kapillary refill >3 detik, akral dingin, cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke jaringan sekunder.
Circulatory Care1. Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi perifer. (Cek nadi
perifer, oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas).2. Kaji nyeri3. Inspeksi kulit dan palpasi anggota badan4. Atur posisi klien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki
sirkulasi.5. Monitor status cairan intake dan output6. Evaluasi nadi dan adanya oedema7. Berikan therapi antikoagulan.
Circulation :DS:Klien mengatakan BAK hanya sedikitDO:Terjadi konstipasi, terjadi peningkatan
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluran urin dan retensi cairan dan
Fluid Management :1. Kaji status cairan: timbang berat badan, keseimbangan masukan dan
haluaran, turgor kulit dan adanya edema2. Batasi masukan cairan3. Identifikasi sumber potensial cairan
suhu dan tekanan darah atau tidak singkronnya antara tekanan darah dan suhu, turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat/ uremia.Hasil lab: terjadi peningkatan pada hasil BUN dan kreatinin
natrium 4. Jelaskan pada klien dan keluarga rasional pembatasan cairan5. Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi.Hemodialysis therapy6. Ambil sampel darah dan meninjau kimia darah (misalnya BUN, kreatinin,
natrium, pottasium, tingkat phospor) sebelum perawatan untuk mengevaluasi respon thdp terapi.
7. Rekam tanda vital: berat badan, denyut nadi, pernapasan, dan tekanan darah untuk mengevaluasi respon terhadap terapi.
8. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan jumlah yang tepat dari cairan berlebih di tubuh klien.
9. Bekerja secara kolaboratif dengan klien untuk menyesuaikan panjang dialisis, peraturan diet, keterbatasan cairan dan obat-obatan untuk mengatur cairan dan elektrolit pergeseran antara pengobatan
Energy conservationSelf Care : ADLsDS:Klien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain, klien mengatakan nafasnya sesak saat beraktivitas, Pasein mengatakan badannya lemas.DO:Klien tidak mampu berpartisipasi dalam aktivitas fisik, TD, Nadi dan RR meningkat dari batas normal, oedema pada ekstremitas sampai anakarsa, , terjadi penurunan sensifitas nyeri, kesadaran klien dari composmentis sampai coma.Hasil lab: menunjukkan adanya anemia dengan jumlah eritrosit menurun dari normal (Pria: 4.6–6.2, Wanita: 4.2– 5.9),
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialysis
NIC :Energy Management1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas2. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat5. Monitor klien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat klien
Activity Therapy8. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.9. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan10. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial11. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan12. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, kruck13. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Hb turun dari normal (Pria: 13-18 g/dL, Wanita: 12-16 g/dL)
14. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang15. Bantu klien/ keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas16. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas17. Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan18. Monitor respon fisik
Nutritional StatusDS:Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual dan muntah.DO:Nafsu makan tidak meningkat, terjadi penurunan BB dalam kurun waktu 6 bulan (tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi dan air naik atau turun), masukan nutrisi inadekuat, porsi makanan tidak dihabiskan, klien tampak lemah, turgor jelek, perut buncit, terjadi edemaHasil lab (albumin, kalium) tidak normal
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia mual muntah
Nutritional Management1. Monitor adanya mual dan muntah2. Monitor adanya kehilangan berat badan dan perubahan status nutrisi.3. Monitor level albumin, total protein, hemoglobin, dan hematokrit yang
mengindikasikan status nutrisi dan untuk perencanaan treatment selanjutnya.
4. Monitor intake nutrisi dan kalori klien.5. Berikan makanan sedikit tapi sering6. Berikan perawatan mulut sering7. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet sesuai terapi
Cardiac Pump effectivenessCirculation StatusVital Sign StatusDissabilityDS: Klien mengatakan lemah dan tidak dapat beraktivitas secara mandiri, dada sesak untuk bernafas.DO:TTV dalam rentang tidak normal, tidak dapat mentoleransi aktivitas, terdapat kelelahan, terdapat edema paru, perifer, dan asites, ada penurunan kesadaran
Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak seimbangan cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung
NIC :Cardiac Care1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi)2. Catat adanya disritmia jantung3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput4. Monitor status kardiovaskuler5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung6. Monitor abdomen sebagai indikator penurunan perfusi7. Monitor balance cairan8. Monitor adanya perubahan tekanan darah9. Monitor respon klien terhadap efek pengobatan antiaritmia10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
(ketidak seimbangan elektrolit).
11. Monitor toleransi aktivitas klien12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu13. Anjurkan untuk menurunkan stressVital Sign Monitoring14. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR15. Catat adanya fluktuasi tekanan darah16. Monitor VS saat klien berbaring, duduk, atau berdiri17. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan18. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas19. Monitor kualitas dari nadi20. Monitor adanya pulsus paradoksus21. Monitor adanya pulsus alterans22. Monitor jumlah dan irama jantung23. Monitor bunyi jantung24. Monitor frekuensi dan irama pernapasan25. Monitor suara paru26. Monitor pola pernapasan abnormal27. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit28. Monitor sianosis perifer29. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)30. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Respiratory Status : Gas exchangeRespiratory Status : ventilationVital Sign StatusDS :Klien mengatakan sesak nafas dan tidak dapat mengeluarkan sputumDO :Ada tanda-tanda distress pernafasan, ada sianosis dan dyspneu, TTV dalam rentang tidak normal, Dispnea sampai
Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveolus sekunder terhadap adanya edema pulmoner
NIC :Airway Management1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu2. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi3. Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan4. Pasang mayo bila perlu5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan8. Lakukan suction pada mayo
pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot bantu napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada paru (ronkhi basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung.
9. Berika bronkodilator bial perlu10. Barikan pelembab udara11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.12. Monitor respirasi dan status O2Respiratory Monitoring13. Monitor rata–rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi14. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal15. Monitor suara nafas, seperti dengkur16. Monitor pola nafas: bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne
stokes, biot17. Catat lokasi trakea18. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)19. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan20. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama21. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnyaAcid Base Management22. Monitor IV line23. Pertahankan jalan nafas paten24. Monitor AGD, tingkat elektrolit25. Monitor status hemodinamik (CVP, MAP, PAP)26. Monitor adanya tanda tanda gagal nafas27. Monitor pola respirasi28. Lakukan terapi oksigen29. Monitor status neurologi30. Tingkatkan oral hygiene
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Nama Klien : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 70 tahun
Tanggal Masuk : 30 Oktober 2015
No. Register : 719805
Diagnose Medis : CKD
Riwayat Kesehatan
- Keluhan Utama : Klien mengalami demam ± 7 hari yang lalu, sesak
nafas, oedema pada kaki ka (+) ki (+)
- Riwayat Penyakit Dahulu : Kelurga mengatakan klien tidak pernah menderita
penyakit menular, hipertensi, diabetes, ataupun
penyakit lainnya. Klien juga tidak pernah rawat inap
di rumah sakit.
- Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga klien yang menderita
penyakit seperti ini.
- Riwayat Penyakit Sekarang : Klien datang dengan keluhan ± 7 hari yang lalu, sesak
nafas saat aktivitas, pemberian penanganan miring
kanan atau miring kiri juga tidak berkurang, klien
berbaring dengan menggunakan 2 bantal agar
posisinya lebih tinggi. Terdapat oedema pada kaki ka
(+) ki (+), terdapat batuk tanpa sekret, BAK dan BAB
tidak ada keluhan. Keluarga klien mengatakan klien
tidak mau makan, hanya makan sedikit dan lebih
banyak minum semenjak sakit ± 7 hari yang lalu. 1
hari yang lalu klien dibawa ke puskesmas jepang dan
di rawat inap di puskesmas kemudian dirujuk ke
rumah sakit. Saat di puskesmas, klien diberikan
tindakan pemberian infuse RL 4x24 tpm, injeksi
ceftriaxon 2x1gr, injeksi furosemide 1 amp, peroral
pamol 3x4mg, salbutamol 3x4mg dan ambroxol
1x1mg. Di IGD klien dilakukan pemeriksaan tanda-
tanda vital dan didapatkan TD: 110/80 mmHg, N:
108x/menit, S: 37°C, dan SPO2 97%, RR: 29x/menit.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva klien
anemis, terdapat suara wheezing dikedua paru klien.
Saat di IGD klien diberikan tindakan pemberian
infuse RL 12 tpm, dan oksigen 3L/menit
Primary Survey:
1. Airways (Jalan Nafas)
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas. Bunyi nafas wheezing pada kedua paru.
2. Breathing (Pernafasan)
Klien mengalami sesak nafas tanpa dan saat beraktivitas. Frekuensi nafas
29x/menit, pengembangan dada klien simetris kanan dan kiri, irama nafas
regular cepat sedang, kedalaman nafas klien dangkal, terdapat batuk
nonproduktif, tidak terdapat luka jejas di dada dan tidak terdapat sputum.
Klien berbaring menggunakan 2 bantal dengan posisi semi foler dan terkadang
klien duduk dengn posisi fowler. Klien terpasang oksigen 3L/menit dan sPO2
97%
Diagnosa Keperawatan: Perubahan pola nafas b/d hiperventilasi paru
3. Circulation (Sirkulasi)
Sirkulasi perifer dengan nadi 108x/menit, irama teratur, denyut kuat, tekanan
darah 110/80 mmHg, akral dingin, warna kulit pucat, pengisian kapiler >3
detik, turgor jelek, mukosa kering, terdapat edema pada kedua ekstremitas
bawah.
Tidak terdapat gangguan pada BAK/BAB klien, Jumlah BAK sedang, warna
kuning jernih, tidak ada rasa sakit di pinggang. Keluarga mengatakan klien
tidak mau makan, makan sedikit dan hanya minum semenjak sakit ±7 hari
yang lalu. Klien terlihat lemas dan kelelahan. Keluarga klien mengatakan klien
tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan.
Perut klien buncit dan cekung pada bagian bawah dada, tidak terdapat luka,
jejas, lecet, bintik merah ataupun perdarahan pada kulit, Suhu tubuh klien
37°C dan tidak terdapat nyeri tekan pada bagian perut klien.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan
penurunan suplai O2 dan nutrisi ke jaringan sekunder , kelebihan volume
cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan retensi cairan dan
natrium, gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia mual muntah, intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan
anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialysis
4. Dissability (Kesadaran)
Tingkat kesadaran klien apatis, pupil isokor, reaksi mata kanan dan kiri (+)
terhadap rangsang cahaya, GCS klien 13 dengan E3M5V5. Tidak ditemukan
tanda-tanda stroke dan kekuatan otot 4.
Secondary Survey:
1. Pemeriksaan Fisik
TD: 110/80 mmHg, N: 108x/menit, S: 37°C, dan SPO2 97%, RR: 29x/menit.
2. Pemeriksaan Penunjang
Hb: 4,0 g/dL (normal: 14,0-18,0), GDS: 99 mg/dL, Ureum: 202,4 mg/dL
(normal: 19-44), Kreatinin: 22,8 mg/dL (normal: 0,6-1,3).
Rumus GFR ¿(140−umur ) x BB
72 x serum kreatinin
=70 x 64
72 x 22,8
=4480
1461,6
= 3,06
<15 grade 5 kerusakan ginjal stadium akhir, klien memerlukan ginjal
pengganti
3. Program diet dan pengobatan terkait:
Therapy RL 12 tpm
O2 3L/menit
Injeksi Ceftriaxone 2x1gr dan furosemide 1 amp
Peroral pamol 3x4mg, salbutamol 3x4mg dan ambroxol 1x1mg
B. Analisa Data DAR
DATA ANALISIS RENCANADS:Klien mengatakan sesak nafasDO: Konjungtiva
klien anemis SPO2 : 97% RR: 29x/menit Hb: 4,0 g/dL
(normal: 14,0-18,0)
Terpasang O2 3L/menit
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 (penurunan produksi Hb) dan nutrisi ke jaringan sekunder.
Circulatory Care1. Lakukan penilaian secara
komprehensif fungsi sirkulasi perifer. (Cek nadi perifer, oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas).
2. Atur posisi klien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi.
3. Monitor status cairan intake dan output
4. Evaluasi nadi dan adanya oedema
5. Berikan therapi antikoagulan.DS:Klien mengatakan kaki kanan dan kiri bengkak.DO: Turgor kulit
jelek Kadar Ureum
202,4 mg/dL (normal: 19-44)
Kadar Kreatinin: 22,8 mg/dL (normal: 0,6-1,3).
Nilai GFR = 3,06
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan retensi cairan dan natrium
Fluid Management :1. Kaji status cairan: timbang berat
badan, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema
2. Batasi masukan cairan3. Jelaskan pada klien dan keluarga
rasional pembatasan cairan4. Kolaborasi pemberian cairan
sesuai terapi.Hemodialysis therapy5. Ambil sampel darah dan
meninjau kimia darah (misalnya BUN, kreatinin)
6. Rekam tanda vital: berat badan, denyut nadi, pernapasan, dan tekanan darah untuk mengevaluasi respon terhadap terapi.
7. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan jumlah yang tepat dari cairan berlebih di tubuh klien.
8. Bekerja secara kolaboratif dengan klien untuk menyesuaikan panjang dialisis, peraturan diet, keterbatasan cairan dan obat-obatan untuk mengatur cairan dan elektrolit pergeseran antara pengobatan.
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan
nutrisi ke jaringan sekunder
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan
retensi cairan dan natrium
D. Intervensi, Implementasi, Evaluasi
NoDx.Kep
Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
1. I Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x8 jam perfusi jaringan adekuat.Kriteria Hasil:NOC:Circulation Status Membran
mukosa merah muda
Konjungtiva tidak anemis
Akral hangat
TTV dalam batas normal.
Tidak ada edema
Circulatory Care1. Lakukan penilaian
secara komprehensif fungsi sirkulasi perifer. (Cek nadi perifer, oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas).
2. Atur posisi klien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi.
3. Monitor status cairan intake dan output
4. Evaluasi nadi, oedema
5. Berikan therapi antikoagulan.
Circulatory Care1. Melakukan
penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi perifer. (Cek nadi perifer, oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas).
2. Mengatur posisi klien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi.
3. Memonitor status cairan intake dan output
4. Mengevaluasi nadi, oedema
5. Memberikan therapi antikoagulan.
S:Klien mengatakan demamnya sudah mulai turunKlien mengatakan tidak nafsu makanKlien mengatakan masih sesak nafasO:Klien berbaring semi fowler menggunakan 2 bantalTerdapat oedema pada ekstremitas bawahKonjungtiva anemisAkral klien dinginsPO2 : 97%Nadi : 98x/menitRR : 29x/menitTD : 110/80 mmHgSuhu : 37°CA:
Masalah belum teratasi, ulang intervensi untuk pengaturan cairan agar tidak terjadi sesak nafas pada klien karena penurunan Hb.P:Teruskan pemberian terapi Oksigen dan batasi asupan intake klien dan monitor output klien.
2. II Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x8 jam volume cairan seimbang.Kriteria Hasil:NOC :Fluid Balance Terbebas
dari edema, efusi, anasarka
Bunyi nafas bersih,tidak adanya dipsnea
Memilihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign normal.
Fluid Management :1. Kaji status cairan:
timbang berat badan, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema
2. Batasi masukan cairan
3. Jelaskan pada klien dan keluarga rasional pembatasan cairan
4. Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi.
Hemodialysis therapy5. Ambil sampel darah
dan meninjau kimia darah (misalnya BUN, kreatinin)
6. Rekam tanda vital: berat badan, denyut nadi, pernapasan, dan tekanan darah untuk mengevaluasi respon terhadap
Fluid Management :1. Mengkaji status
cairan: timbang berat badan, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema
2. Membatasi masukan cairan
3. Menjelaskan pada klien dan keluarga rasional pembatasan cairan
4. Berkolaborasi pemberian cairan sesuai terapi.
Hemodialysis therapy5. Mengambil sampel
darah dan meninjau kimia darah (misalnya BUN, kreatinin)
6. Merekan tanda vital: berat badan, denyut nadi, pernapasan, dan tekanan darah untuk
S:Klien mengatakan badannya lemas dan kakinya masih bengkakO:Turgor kulit jelekEdema pada ekstremitas bawahKlien mau diatur dalam pembatasan jumlah cairan yang masuk.Hasil lab BUN dan kreatinin meningkat dari normalUreum: 202,4 mg/dL (normal: 19-44)Kreatinin: 22,8 mg/dL (normal: 0,6-1,3).TD : 110/80 mmHgSuhu : 37°CKlien terpasang
terapi.
7. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan jumlah yang tepat dari cairan berlebih di tubuh klien.
8. Bekerja secara kolaboratif dengan klien untuk menyesuaikan panjang dialisis, peraturan diet, keterbatasan cairan dan obat-obatan untuk mengatur cairan dan elektrolit pergeseran antara pengobatan
mengevaluasi respon terhadap terapi.
7. Menyesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan jumlah yang tepat dari cairan berlebih di tubuh klien
8. Berkolaboratif dengan klien untuk menyesuaikan panjang dialisis, peraturan diet, keterbatasan cairan dan obat-obatan untuk mengatur cairan dan elektrolit pergeseran antara pengobatan
infuse 12tpmA:Masalah teratasi sebagian, masih terdapat oedema pada ekstremitas bawah klien, Klien mau diatur dalam pembatasan cairan yang masuk kedalam tubuh.P:Pertahankan asupan intake cairan sesuai diet terapi
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pengkajian
Pengkajian dimulai dengan mengetahui identitas klien mulai dari nama, alamat,
umur, dan keluhan utama saat datang ke rumah sakit. Lalu dilanjutkan dengan
mengetahui riwayat penyakit sekarang, dahulu dan riwayat keluarga klien. Jika terdapat
tanda bahaya kegawatdaruratan segera kaji menggunakan pengkajian fokus triase ABCD
yaitu Airways, Breathing, Circulation dan Disability. Lalu setelah itu lakukan pengkajian
fisik lengkap dengan hasil pemeriksaan darah ureum kreatinin dan tentukan berapa
jumlah penurunan GFR untuk mengetahui bagaimana cara penanganan gagal ginjal
kronik sesuai gradenya.
Untuk kasus CKD ini, dapat diketahui dari tanda-tanda gejala yaitu dari airways
biasanya terdapat adanya sekret, bunyi nafas wheezing, dari breathing terdapat adanya
dispnea (sesak nafas) kadar oksigen yang menurun, pernafasan yang kussmaul, klien
mengeluh cepat lelah/ letih dan nafas berbau amoniak. Dari pengkajian circulation dapat
diketahui dengan adanya peningkatan tekanan darah, nadi kuat, edema pada ekstremita
sampai anakarsa, capillary refill > 3 detik, dan akral yang dingin. Pada kasus tidak selalu
ditemukan adanya peningkatan tekanan darah jika asaja klien tidak mempunyai riwayat
tekanan darah tinggi maupun diabetes. Pada kasus yang ada lebih sering terjadi adanya
sesak nafas pada klien karena adanya hiperventilasi paru oleh retensi cairan oleh ginjal
maupun kadar Hb yang turun akibat adanya eritroportin yang terganggu sehingga
menurunkan kadar sel darah merah yang bertugas untuk mengangkut oksigen ke seluruh
tubuh. Pada dissability, klien biasanya mengalami badan lemas sampai penurunan
kesadaran.
Pada pemeriksaan fisik dijumpai adanya edema pada ekstremitas sampai anakarsa,
nyeri tekan pada bagian punggung bawah, BAK dan BAB sedikit, adanya mual dan
anoreksia, riwayat penyakit tertentu, dan jika sudah parah, cairan yang tidak dapat
disaring oleh ginjal akan meyebabkan pruritus dan gagal ginjal yang mengharuskan klien
untuk cuci darah (dialysis).
B. Diagnosa Keperawatan
Pada diagnose keperawatan dapat dijumpai berbagai masalah keperawatan dari
yang primer yang mengancam jiwa klien, sekunder dan tersier. Diagnose keperawatan
primer diantaranya jika klien mengalami sesak nafas, penurunan curah jantung, adanya
sumbatan pada jalan nafas, adanya edema pada ekstremitas sampai anakarsa dan terjadi
penurunan kesadaran.
Pada kasus, penulis hanya mencantumkan diagnose sesuai pengkajian yang
didapat berdasarkan keterangan dari klien maupun keluarga yaitu pola nafas yang tidak
efektif, gangguan perfusi jaringan karena penurunan suplai oksigen, kelebihan volume
cairan karena adanya edema dikedua ekstrimitas bawah, gangguan nutrisi dengan adanya
mual muntah dan anoreksia, dan terjadi intoleransi aktvitas karena klien cepat merasa
kelelahan dan hal tersebut dapat disebabkan karena adanya anemia yang bisa dilihat dari
jumlah hematokrit klien. Pada pengkajian kasus juga sudah dicantumkan nilai
laboratorium yaitu jumlah Hb, Ht, Hemglobin tidak normal dan tekanan darah serta nadi
yang masih normal tetapi terdapat edema pada ekstremitas bawah dan hasil dari ureum
keratinin yang meningkat.
C. Intervensi
Pada perencanaan keperawatan di keperawatan gawat darurat tidak dapat
dilakukan implementasi selama 3x24 jam karena adanya keterbatasan dalam penentuan
masalah keperawatan primer maupun sekunder klien, jadi perawatan hanya dilakukan
selama 1-3x8 jam saja. Untuk penanganan pola nafas yang tidak efektif perawat akan
mengkaji status oksigen dan memberikan tambahan oksigen pada klien, mengkaji adanya
edema dan mencatat adanya pitting edema. Status nutrisi dengan menanyakan apakah
klien mual, muntah dan mengalami anoreksia, jika ya m aka akan dilakukan pemasangan
infuse untuk mengatasi kekurangan nutrisi pada klien sesuai terapi dengan
mempertimbangkan apakah klien memilki riwayat hipertensi ataupun DM. Lalu cek
apakah klien mengalami kelelahan dan keterbatasan dalam beraktivitas, lakukan
pengkajian terhadap klien maupun keluarga agar dapat menghindari resiko jatuh dank lien
dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan keluarga.
D. Implementasi
Pada iplementasi pola nafas yang tidak efektif akan dilakukan pengakajian terkait
dengan apakah klien mengalami sesak nafas atau tidak, temukan apakah ada suara yang
abnormal pada pernafasan maupun suara paru klien. Jika ada yang tidak normal segera
tangani dengan memberikan tambahan oksigen maupun hilangkan penyebab yang
membuat pola nafas menjadi tidak efektif. Gangguan perfusi jaringan yang terjadi karena
suplai oksigen yang turun juga terjadi karena jumlah eritrosit dan Hb yang membawa
oksigen ke seluruh tubuh mengalami penurunan. Membatasi asupan cairan yang masuk ke
dalam tubuh klien juga sangat penting dilakukan untuk mengatur ola diet cairan pada
penderita gagal ginjal kronik agar tidak terjadi edema yang semakin parah dan
memperberat kerja ginjal. Memberikan terapi makan dengan porsi kecil tetapi sering dan
meberikan infuse juga dapat mengatasi adanya kekurangan nutrisi yang diderita oleh
klien, tetapi dit nutrisi ini harus disesuaikan karena gagal ginjal kronik harus diet kalori
dan protein. Dan pada kasus diagnose yang terakhir adalah adanya pembatasan aktivitas
pada klien karena terjadi kelelahan akibat sesak nafas maupun penurunan kesadaran, hal
tersebut selain mencegah terjadinya cedera juga dapat memperingan kondisi tubuh klien
agar tidak beraktivitas secara berat dan menyebabkan klien semakin sesak nafas.
E. Evaluasi
Pada diagnose pertama yaitu pola nafas tidak efektif, masalah sudah dapat teratasi
sebagian dengan pemberian oksigen 3L/menit, tetapi klien harus tetap memakai oksigen
dan posisi klien harus tetap semi fowler ataupun fowler untuk mencegah terjadinya sesak
nafas saat berbaring ataupun beraktivitas.
Pada diagnose kedua dan ketiga masalah belum dapat teratasi karena klien
mengalami oedem pada ekstremitas kaki. Diagnose keempat yaitu gangguan nutrisi kurag
dari kebutuhan tubuh, klien masih belum mau makan dan turgor jelek serta klien hanya
minum yang menyebabkan semakin bertambahnya cairan yang harus disaring oleh ginjal.
Pada diagnose terakhir yaitu intoleransi aktivitas, masalah teratasi sebagian karena
meskipun klien belum dapat beraktivitas secara mandiri, keluarga klien mau dan selalu
mengaasi klien saat beraktivitas sehari-hari.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Gagal ginjal kronik adalah kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi
secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh
gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit,
sehingga terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009)
GGK/ CKD (Chronic Kidney Disease) dapat ditandai dengan hasil lab yaitu
ureum kreatinin yang meningkat lebih tinggi dari normal dan adanya penurunan GFR,
terdapat oedema pada ekstremitas sampai anasarka dan biasanya klien akan sesak nafas
karena kadar oksigen yang menurun dan mengalami kelelahan serta penurunan kesadaran.
Perawatan yang dapat dilakukan untuk menangani permasalahan keperawatan
disesuaikan dengan data yang didapatkan dari pengkajian primer maupun sekunder. Yang
paling penting dari perawatan pada klien GGK adalah membatasi jumlah asupan cairan
yang masuk untuk memperingan kerja ginjal yang memang sudah mengalami penurunan
fungsi dalam menyaring cairan dan mengedarkannya keseluruh tubuh.
B. Saran
Pada perawatan klien dengan gagal ginjal kronik sangat penting untuk mengatasi
masalah-masalah utama yang muncul pada pengkajian seperti adanya keluhan sesak
nafas, demam, BAK yang sedikit sampai penurunan kesadaran. Perlu juga melakukan
perawatan dengan menjaga asupan cairan pada klien agar tidak memperberat fungsi
ginjal. diperlukan juga adanya dukungan dari keluarga untuk memotivasi klien agar
melakukan cuci darah, transplantasi ginjal ataupun menjaga asupan cairan yang masuk ke
dalam tubuh klien penderita gagal ginjal kronik. Jaga juga pola makan sesuai diet yang di
anjurkan oleh dokter.
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. Dialisis Pada Diabetes Melitus. http://internis.files.wordpress.com/2011/01/dialisis-
pada-diabetes-melitus.pdf diakses pada tanggal 31 Oktober 2015
Anita dkk. Penggunaan Hemodialisis pada Bidang Kesehatan yang Memakai Prinsip Ilmu
Fisika. http://dc128.4shared.com/doc/juzmT0gk/preview.html diakses pada tanggal 31
Oktober 2015
Bakta, I Made & I Ketut Suastika,. 1999. Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta :
EGC.
Black, Joyce M. & Jane Hokanson Hawks. 2005. Medical Surgical Nursing Clinical
Management for Positive Outcome Seventh Edition. China : Elsevier inc.
Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dotcherman, Joanne M. 2008. Nursing
Intervention Classification (NIC). USA: Mosby Elsevier.
Herdinan, Heather T. 2012. Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi 2012-
2014. Jakarta: EGC.
Johnson, M. Etal. 2008. Nursing Outcome Classification (NOC). USA: Mosby Elsevier.
Nahas, Meguid El & Adeera Levin. 2010. Chronic Kidney Disease: A Practical Guide to
Understanding and Management. USA : Oxford University Press.
Price, Sylvia A. & Lorraine M. Wilson. 2002. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC.
Smeltzer, S. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Volume 3
Edisi 8. Jakarta : EGC.
Sudoyo. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
LEMBAR REVISI ASUHAN KEPERAWATAN DAN ANALISA JURNAL READING
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH KUDUS TAHUN 2015/2016
Nama : Yuli Rakhmayani Aryuanda
Pembimbing/ CI : Ns. Nur Hidayat, S.Kep.
Ruang : IGD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
NO
HARI/ TANGGAL
MATERI KONSULTASIPEMBIMBING
SARAN TTD