LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN EFUSI PLEURA

DIRUANG RAJAWALI 6B RSUP Dr.KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :

Dessy Tamara P17420113048

Desy Krissanti P17420113049

Dewi Susilowati P17420113050

Elly Dwi Rahmawati P17420113051

Etika Dharavina P17420113052

PRODI DII KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2014

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN EFUSI PLEURA

DI RUANG RAJAWALI 6B RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 02Desember 2014

Waktu : 09.45 WIB

Ruang : Rajawali 6B

Tanggal masuk : 28 November 2014

Jam : 04.15 WIB

A. Biodata

1. Identitas pasien

Nama Klien : Ny.T

Umur : 40 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Bandingan, Purbalingga

No. Rekam Medis :C508937

Diagnosa Medis : Efusi pleura

Catatan masuk : Pasien datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dari

rujukan RS Harapan Ibu Purbalingga

2. Penanggung Jawab

Nama : Tn. E

Umur : 43 Tahun

Jenis kelamin : Laki – laki

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Bandingan, Purbalingga

Hubungan dengan pasien : Suami

B. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh sesak napas.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Keperawatan Sekarang

Tanggal 26 november 2014 pasien mengeluh sesak napas. Sesakbertambah jika

tiduran terlentang/ miring kanan, pasien merasa nyaman atau sesak berkurang bila miring

ke kiri atau setengah duduk.Pasien mengeluh batuk dan mengeluarkan cairan berwarna

kuning, berbuih dan disertai darah.Pasien juga merasa demam disaat malam

hari.Kemudian tanggal 28 november 2014 pasien datang ke UGD RSUP Dr. Kariadi

Semarang pukul 04.15 wib, pada pengkajian didapatkan data sesak napas, sianosis, batuk

dan mengeluarkan cairan berwarna kuning, berbuih disertai darah. Pasien dirujuk dirawat

inap di ruang Rajawali 6B dengan program terapi Cairan infuse RL 20 tpm, O2 binasal

kanul 3 liter/ menit, Injeksi cefriaxon 2 gr/ 24 jam, N. Acetyl cystein 200 mg/ 8 jam P.O,

Codein 10 mg/ 8 jam P.O.

2. Riwayat Keperawatan Dahulu

Pasien pernah dirawat di RS Harapan Ibu Purbalingga pada bulan Juli 2014

dengan keluhan yang sama yaitu sesak napas, pasien didiagnosa menderita TB paru dan

menjalani pengobatan selama 2bulan.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti yang dirasakan

pasien. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti DM,

Hipertensi, Jantung. Namun ayah pasien memiliki riwayat penyakit TB Paru.

D. POLA FUNGSIONAL CALISTA ROY

1. Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

Sebelum Sakit :

Pasien dapat bernapas dengan mudah tanpa menggunakan tambahan oksigen dan

tidak merasakan sesak napas.

Selama Sakit :

Pasien mengeluh sesak napas, napas pasien cepat, dalam dan terasa berat.RR pasien

34 x/ menit dengan irama irregular disertai batuk dan mengeluarkan cairan berwarna

kuning, berbuih dan kadang bercampur darah.

2. Pola Kebutuhan Nutrisi

Sebelum Sakit :

Makanan yang setiap hari dimakan oleh pasien adalah masakan rumah yaitunasi,

sayur, lauk – pauk, dengan porsi sedang 3x sehari.Buah yang sering dikonsumsi

pasien adalah pisang.

Selama Sakit :

Selama sakit nafsu makan pasien menurun, pasien makan 3x sehari, makanan dari

rumah sakit dengan menu nasi lunak, sayur,dan lauk tetapi hanya habis ¼ porsi.

Pasien juga mengonsumsi buah seperti pisang dan melon.

Pengkajian :

A : -TB : 150 cm

-BB : 67 kg (Sebelum Sakit)

57 kg ( setelah sakit )

-LILA : 23 cm

- IMT 57/ (1,55)2m = 23,3 ( normal)

B: Hb : 12,7 g/dL ( 12,0 – 15,0 g/dL)

Ht : 38 % (35-47 %)

C: Turgor kulit baik, kembali <2 detik, conjunctiva tidak anemis

D:diet biasa 1700 kkal

3. Aktivitas dan Istirahat

Indeks barthel

Factor

ketergantungan

skor Factor ketergantungan sko

r

Personal hygiene 3 Memakai pakaian 8

Mandi 3 Control BAB 7

Makan 10 Control BAK 7

Toileting 7 Ambulasi 8

Menaiki tangga 5 Transfer kursi-tempat

tidur

8

Skor total 76

Criteria skor :

Ketergantungan total (0-24)

Ketergantungan berat (25-49)

Ketergantungan sedang (50-74)

Ketergantungan ringan (75-90)

Ketergantungan mandiri (91-100)

Istirahat

a. Sebelum sakit

Pasien mengatakan sehari-hari beraktivitas menjadi ibu rumah tangga dan

mengasuh kedua anaknya yang belum mandiri.Pasien jarang sekali

berolahraga.Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada pola tidurnya, pasien

biasa tidur kurang lebih 6-7 jam dalam sehari dari pukul 21.00-04.30

WIB.Kadang- kadang pasien tidur siang selama 2 jam.

b. Pada waktu sakit

Pasien mengatakan selama sakit aktivitasnya terganggu, pasien memerlukan

bantuan dalam memenuhi aktivitasnya selama sakit seperti makan, mandi,

berpakaian dan toileting.Saat pasien tidur pasien mengeluh sesak napas, namun

saat pasien duduk napas pasien berkurang.Pasien mengatakan pola tidurnya

terganggu karena sesak napas dan batuk-batuk.Pasien tidur 5-6 jam dan sering

terbangun pada malam hari.Tidur siang pasien tidak nyenyak karena tidak terbiasa

dengan kondisi Rumah Sakit.

4. Pola Eliminasi

Sebelum Sakit

BAB : pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak, berwarna kuning

kecoklatan dengan bau khasfeses.

BAK : pasien BAK 5-6 x sehari dengan warna jernih, bau khas urin, jumlah 1800

cc/ 24 jam

Pasien tidak mempunyai keluhan dan tidak mengalami kesulitan saat BAB

maupun BAK.

Selama sakit

BAB : pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak, berwarna kuning

kecoklatan dengan bau khas feses.

BAK : pasien BAK 5-6 x sehari dengan warna jernih, bau khas urin, jumlah 1400

cc/ 24 jam

Saat sakit pun pasien juga tidak mempunyai keluhan dan tidak mengalami

kesulitan saat BAB maupun BAK.Pasien BAB dan BAK di atas tempat tidur dan

dibantu oleh keluarga.

5. Proteksi / Perlindungan (integritas/integritas)

Pasien tidak mengalami luka tekan atau lecet-lecet pada bagian punggung pasien

karena berbaring lama di tempat tidur, turgor kulit elastis kembali kurang dari 3

detik , tidak terlihat adanya luka atau infeksi pada kulit pasien. Terdapat luka

jahitan di perut pasien karena pasien pernah menjalani operasi Caesar tahun 2005.

6. Sensoris

Pasien masih dapat merasakan adanya ransang nyeri, tekanan, panas, dingin,

rasa dan bau dengan baik.

7. Cairan dan Elektrolit

Sebelum sakit :

Minuman yang diminum pasien adalah air putih sekitar 7-8 gelas/ hari

(2000ml). Kadang-kadang pasien juga minum teh

Sesudah sakit:

Minuman yang diminum pasien air putih sebelum 6gelas (1500ml). Pasien

mendapat terapi cairan infuse RL 20TPM.

8. Fungsi Neurologis

Kesadaran pasien masih dalam keadaan baik,masih dapat berfungsi dengan

baik. Daya ingat yang dimiliki pasien juga masih baik, pasien mampu mengingat

kejadian dulu yang dialaminya, pasien juga mengingat perawat yang masuk

keruangannya untuk melakukan ganti plabot infus atau pemberian obat dan

memberikan asuhan keperawatan.

9. Fungsi Endokrin

Pasien berusia 40 tahun, jadi pasien belum mengalami menopause.Sehingga pasien

masih memproduksi hormone esterogen dan proggesteron.Hasil gula darah sewaktu

pasien adalah 85mg/dL, berarti produksi hormon insulin pasien masih berfungsi

dengan baik.

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran

Kesadaran : composmentis

GCS : 15

TTV :

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 100x/ menit

Suhu : 36,1oC

RR : 34x/ menit

2. Rambut

Rambut pasien panjang, sedikit bergelombang, tidak rontok, bersih,tidak berbau,

berwarna hitam dan sedikit beruban.

3. Kepala

Tidak ada benjolan pada kepalanya, Kulit kepala bersih dan tidak ada ketombe dan

tidak ada laserasi pada kepalanya.

4. Leher

Tidak ada pembengkakan leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis.

5. Telinga

Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri Liang telinga

Fungsi pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran yang dialami pasien

Lubang Telinga : lubang telinga tengah bersih tidak ada penumpukan

serumen yang terlalu banyak, tidak ada radang telinga.

6. Mata

Mata simetris, tidak juling, kelopak mata tidak ada lingkaran hitam

a. Konjungtiva : tidak anemis

b. Sclera : tidak ikteric

c. Pupil : normal berbentuk bulat.

7. Hidung

Hidung simetris, tidak ada massa (tonjolan) dalam hidung, tidak ada penumpukan

kotoran atau sekret yang bersarang dalam lubang hidung pasien dan tidak ada

pernafasan cuping hidung.

8. Rongga Mulut

Gigi : bersih, tidak ada karies gigi.

Mulut : bersih, berwana merah muda, tidak berbau, bibir lembab

9. Paru-paru

Dada tidak bergerak

-bentuk dada kiri terlihat lebih cembung daripada dada kiri karena terdapat

penumpukan cairan pada paru kiri (efusi pleura).

Dada bergerak

Inspeksi : pergerakan dada sewaktu inspirasi dan ekspirasi tidak

sama, dada kiri tertinggal, dada kanan lebih cepat.

Palpasi : tactil Fremitus kiri menurun, dada kiri terasa tertinggal

saat inspirasi dan ekspirasi

Perkusi : - paru bagian kiri dulness hingga pekak, dan sonor pada

lapang paru kanan

- Pada saat duduk didapatkan garis ellis damoiseu. dan

diatasnya terdapat segitiga garland.

Auskultasi : pada daerah segitiga grocco-rochfusz ditemukan suara

vesikular yang melemah disertai suara ronkhi basah di sepanjang lobus

bawah paru sinistra

10. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak pada intercosta IV-V pada mid

clavicula sedikit 2cm medial sinistra.

Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercosta IV-V pada mid

clavicula sedikit 2 cm medial sinistra.

Perkusi : terdengar suara redup diseluruh lapang jantung

Auskultasi : BJ 1, BJ II terdengar tunggal, tidak terdengar suara gallop

dan murmur

11. Abdomen

Inspeksi : cembung

Auskultasi : bissing usus normal 15x/ menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomental

maupun pembesaran hepar dan limfa

Perkusi : suara timpani di seluruh area

12. Genetalia

Tidak ada jamur, labia mayor dan labio minor bersih, dan tidak terpasang kateter dan

tidak terdapat tanda-tanda infeksi.

13. Ekstermitas

A. Ekstermitas Atas

Inspeksi : tangan kanan terpasang infuse dengan cairan infuse RL 20

tpm., tidak terdapat luka pada tangan pasien

Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

Motorik : tangan kanan dan kiri pasien normal dapat digerakkan,

kekuatan otot 5

Sensorik : Pasien dapat merasakan nyeri sentuhan, temperatur

B. Ekstermitas Bawah

Inspeksi : kaki kanan dan kiri pasien tidak terdapat luka. Kedua kaki

bengkak

Palpasi : tidak ada nyeri, akral hangat, turgor kembali kurang dari

3detik

Metorik : kaki kanan dan kiri pasien normal dapat digerakkan

Sensorik : pasien dapat merasakan nyeri sentuhan, temperature

14. Kulit

Kulit pasien berwarna sawo matang, turgor kulit pasien baik kembali <3detik.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal : 02-12-2014

KIMIA KLINIK

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Glukosa Sewaktu 105 Mg/dL 80-160

469 U/L 120-246

Total Protein 5.9 g/dL 6.4-8.2

Albumin 3.4 g/dL 3.4-5.0

Specimen : sputum

Tanggal : 29-11-2014

PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN

PEWARNAAN BTA (-) Negative Skala IUATLD

(-) / Negatif = 0 BTA/ 100 LP

(+)/ Scanty =1-9 BTA/ 100 LP

(1+) / Positif =10-99 BTA/ 100 LP

(2+)/ Positif = 1-10 BTA/ LP

(3+)/ Positif = > 10 BTA/ LP

Tanggal 28-11-2014

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemetologi Paket

Hemoglobin 12.7 g/ dL 12.00-15.00

Hematokrit 38.0 % 35-47

Eritrosit 4.3 10^6/uL 4.4-5.9

MCH 29.2 Pg 27.00-32.00

MCV 87.6 fL 76-96

MCHC 33.3 g/ dL 29.00-36.00

Leukosit 11.2 10^3/uL 3.6-11

Trombosit 326.6 10^3/ uL 150-400

RDW 15.9 % 11.60-14.80

MPV 7.6 fL 4.00-11.00

KIMIA KLINIK

Glukosa Sewaktu 85 Mg/ dL 80-160

Ureum 17 Mg/ dL 15-39

Kreatinin 0.54 Mg/ dL 0.60-1.30

ELEKTROLIT

Natrium 142 Mmol/L 136-145

Kalium 3.9 Mmol/L 3.5-5.1

Chlorida 107 Mmol/L 98-107

Tanggal : 28-11-2014

KIMIA KLINIK : BGA KIMIA

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Temp 36.6 C

Hb 12.7 g/dL 12,0-16,0

FlO2 32.0 %

pH 7.10 7.37-7.45

pCO2 47 mmHg 35-45

pO2 78 MmHg 83.0-108.0

HCO3- 21.0 Mmol/L 18-23

TCO2 22.2 Mmol/L

BEecf -4.6 Mmol/L

BE(B) -4.2 Mmol/L -2-3

SaO2 90 % 95-100

Hasil Foto Rontgan

Kesan : COR tidak membesar

Gambaran Efusi Pleura Sinistra

G. TERAPI YANG DIBERIKAN

Cairan infuse RL 20 tpm

O2 nasal kanul 3 liter/ menit

Injeksi ceftriaxon 2 gr/ 24 jam

N. Acetyl cystein 200 mg/ 8 jam P.O

Codein 10 mg/ 8 jam P.O

Aminophilin 24 mg melalui drib 20tpm bila sesak

PROSES KEPERAWATAN

A. DAFTAR MASALAH

N

O

TGL/

JAM

DATA FOKUS MASALAH Tanggal teratasi TTD

1. 02-12-14

09.45

1. Pasien

mengatakan

sesak napas,

pusing saat

bangun tidur

2. Pasien sianosis

3. Pasien gelisah

4. ortopnea

5. RR 34x/menit,

kusmaul

6. Nadi

100x/menit

7. pH arteri 7.1

8. PaO2 78 mmHg

PaCO2 47 mmHg

SaO2 90%

9. Dada kiri

Gangguan

pertukaran gas b/d

kolap paru

sekunder dengan

adanya efusi pleura

sinistra

terlihat

cembung

daripada dada

kanan

10. Pergerakan

dada kiri

tertinggal saat

inspirasi

maupun

ekspirasi

11. Terdapat

suara ronkhi

basah pada

sepanjang lobus

bawah paru

12. Perkusi :

dulnes hingga

pekak pada

dada kiri

13. Hasil foto

thorax tampak

efusi pleura

sinistra

2. 02-12-14

09.45

1. Pasien

mengatakan kurang

mengetahui tentang

penyakitnya ( efusi

Pleura )

2.Pasien bertanya

tentang

kondisikesehatannya.

Kurang pengetahuan

b/d informasi yang

tidak adekuat

mengenai proses

penyakit

danpengobatan

3. Pasien

mengatakan bingung

tentang penjelasan

dokter

4 02-12-14

09.45

1. pasien

mengatakan nafsu

makan berkurang

2. pasien makan

habis ¼ porsi

3. BB berkurang

10kg selama 4bulan

4. hasil pengukuran

total protein 5,9 g/dL

5. hasil pengukuran

eritrosit 4,3 10^6/uL

Resiko

ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan b/d

anorexia

B. RENCANA KEPERAWATAN

No tanggal Diagnosa perawat Tujuan Intrvensi Ttd

1 02-12-14

09.45

Gangguan

pertukaran gas

b/d kolap paru

sekunder dengan

adanya efusi

pleura

Setelah dilakukan

tindakan selama 2

x 24 jam

diharapkan

pertukaran gas

efektif pasien

terpenuhi dengan

Kriteria Hasil :

1. Pasien tidak

sesak napas, dan

tidak pusing.

2. pasien tidak

1. posisikan pasien

pada posisi semi

fowler

2. kolaborasi

pemberian O2

binasal kanule 3

liter/menit

3. monitor irama

napas

4. monitor respirasi

dan status O2

5. catat pergerakan

sianosis

3. pasien tidak

gelisah

4. nadi dalam

rentang normal 60-

90 x/ menit

5. pH dalam

rentang normal

7,35-7,45

6. PaO2 normal 80-

100 mmHg

PCO2 normal 35-

45 mmHg

SaO2 95-100%

7. Perkusi sonor

8. tidak terdengar

suara ronkhi basah

pada seluruh lobus

bawah paru

9. pergerakan dada

kiri dan kanan

bersamaan, tidak

ada dada yang

tertinggal saat

inspirasi dan

ekspirasi

dada, amati

kesimetrisan,

penggunaan otot

tambahan, retraksi otot

supraclavicular dan

intercostal

6. auskultasi suara

tambahan pada napas

pasien

7. monitor hasil

BGA

8. kolaborasi

pemberian obat

aminophilin 24 mg

bila sesak,

N. Acetyl cystein

200 mg/ 8 jam P.O

2 02-12-14

09.45

Kurang

pengetahuan b/d

informasi yang

tidak adekuat

mengenai proses

penyakit

Pasien dapat

memahami tentang

kondisi penyakitnya

setelah 2xtatap muka

dengan kriteria

1. jelaskan

mengenai

patofisiologi dari

penyakit

2. gambarkan tanda

danpengobatan hasil :

1. Pasien dan

keluarga mengatakan

pemahaman tentang

penyakit, kondisi dan

program pengobatan

2. Pasien dan

keluarga mampu

menjelaskan kembali

apa yang dijelaskan

oleh perawat

dan gejala yang

biasa muncul

pada penyakit

3. gambarkan

proses penyyakit

dengan cara yang

tepat

4 02-12-14

09.45

Resiko

ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan

berhubungan

dengan anoreksia

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

2x24 jam diharapkan

tidak terjadi resiko

kekurangan nutrisi

dengan criteria hasil

1. pasien mengatakan

nafsu makan baik

2. pasien makan

habis satu porsi

3. BB minimal tetap

57 kg

4. hasil pengukuran

total protein 564-82

g/dL

5. hasil pengukuran

eritrosit 4.4-5.9

10^6/uL

1. edukasi

pentingnya asupan

nutrisi

2. Kolaborasi

dengan ahli gizi

untuk menentukan

kebutuhan kalori

pasien

3. monitor berat

badan pasien

4. monitor hasil

pengukuran eritrosit

dan protein

5. tanyakan

makanan kesukaan

pasien dan sesuaikan

dengan kebutuhan

nutrisi pasien

C. IMPLEMENTASI

No TGL/JAM DP TINDAKAN

KEPERAWATAN

RESPON PASIEN TTd

1. 02-12-14

11.00

Gangguan pertukaran

gas berhubungan

dengan kerusakan

alveoli

1. Memosisikan

pasien pada posisi

semi fowler

Pasien mengatakan

sesak napas berkurang

RR : 30x/menit

12.30 2. Memberikan O2

3 liter/menit

Pasien terpasang O2

3l/menit dan pasein

merasa sesak napas

mulai berkurang

13.00 3. Memonitor irama

napas

Pasien bernafas dengan

irama irreguler dan

pasien bernafas dengan

cepat

13.30 4. Memonitor

respirasi dan

status O2

Pasien masih sesak

nafas, RR : 30X/menit

14.00 5. Mencatat

pergerakan dada,

amati

kesimetrisan,

penggunaan otot

tambahan,

retraksi otot

supraclavicular

dan intercostal

Pergerakan dada pasien

saat inspirasi maupun

ekspirasi pada dada kiri

tertinggal

14.15 6. Melakukan

pemeriksaan

dengan auskultasi

suara tambahan

Terdapat suara

tambahan ronkhi pada

lobus bawah paru

sinistr

pada napas pasien

15.00 7. memberikan obat

aminophilin 24

mg

Obat aminophhilin

masuk melalui IV dan

tidak ada tanda alergi

2. 20.40 Kurang pengetahuan

b/d informasi yang

tidak adekuat

mengenai proses

penyakit

danpengobatan

1. menjelaskan

mengenai

patofisiologi dari

penyakit kepada

pasien

Pasien memahami

patofisiologi dari

penyakit yang

dideritanya saat ini

20.40 2. menggambarkan

tanda dan gejala yang

biasa muncul pada

penyakit

Pasien memahami apa

saja tanda dan gejala

yang dialaminya saat

ini dan pengaruh dari

penyakit yang

dideritanya

20.40 3. menggambarkan

proses penyakit

dengan cara yang

tepat

Pasien mengerti proses

berkembangnya

penyakit yang

dialaminya saat ini

3. 20.45

20.45

20.45

20.45

20.45

Resiko

ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan

berhubungan dengan

anoreksia

1. Menjelaskan

pentingnya asupan

nutrisi

2. Memberi informasi

diit yang di anjurkan

oleh ahli gizi

3. Anjurkan pasien

untuk makan dengan

porsi sedang tapi

sering

4. Monitor porsi makan pasien

5. Memonitor berat

badan pasien

6. Memonitor hasil

pengukuran eritrosit

dan protein

7. Menanyakan

makanan kesukaan

pasien dan

menyesuaikan

dengan kebutuhan

Pasien menerima dan

memahami edukasi

yang diberikan oleh

perawat

Pasien memahami

tentang makanan yang

seharusnya dikonsumsi

Pasien bersedia makan

sedang namun sering

Pasien makan habis ¾

porsi

BB pasien : 57 kg

Hasil eritrosit :

4.310^6/uLprotein : 5.9

g/dL

nutrisi pasien

No. TGL/JAM DP TINDAKAN

KEPERAWATAN

RESPON PASIEN TTd

1. 03-12-14

09.00

Gangguan pertukaran

gas berhubungan

dengan kolap paru

sekunder dengan

adanya efusi pleura

sinistra

1. Memonitor

respirasi pasien

Pasien mengatakan

masih sesak napas,

RR= 26x/menit

09.10 2. Memonitor irama

nafas pasien

Pasien bernapas dengan

irama irregular dan

napas pasien cepat

09.20 3. Mencatat

pergerakan dada,

mengamati

kesimetrisan dan

retraksi otot

supraclavicula

intrercosta

Pergerakan dada pasien

saat inspirasi maupun

ekspirasi dada kiri

masih tertinggal

09.25 4. Mendengarkan

suara napas

tambahan pada

pasien

Masih terdengar suara

ronkhi basah pada

lobus bawah paru

09.30 5. Mempertahankan

posisi pasien pada

posisi semi fowler

Pasien masih dalam

posisi semi fowler dan

pasien merasa sesak

berkurang dengan

posisi tersebut

13.15 6. Monitor pemberian

terapi O2 3 l/menit

Pasien terpasang

binasal kanul O2

3l/menit dan pasein

merasa sesak napas

mulai berkurang

14.00 7. Memberikan obat

aminophilin 24 mg

Obat masuk melalui IV

selang infuse dan tidak

ada tanda alergi

2. 03-12-14

20.40

Kurang pengetahuan

b/d informasi yang

tidak adekuat

mengenai proses

penyakit

danpengobatan

1. Mengajukan

pertanyaan-

pertanyaan

kepada pasien

mengenai

patofiologi

penyakit yang

dialaminya

Pasien dapat menjawab

pertanyaan mengenai

patofisiologi

penyakitnya dengan

baik

20.40 2. Mengajukan

pertanyaan

mengenai

gambaran tanda

dan gejala yang

biasa muncul

pada penyakit

Pasien dapat

mentoleransi mengenai

tanda dan gejala dari

penyakit yang

dialaminya

20.45 3. Mengajukan

pertanyaan

kepada pasien

mengenai proses

perjalanan

penyakitnya

Pasien dapat

menjelaskan

bagaimanan proses

perjalanan penyakitnya.

3. 20.50 Resiko

ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan

berhubungan dengan

anoreksia

1. Mengajukan

pertanyaan

kepada pasien

tentang diet yang

dianjurkan

Pasien dapat menjawab

pertanyaan yang

diberikan oleh perawat

20.55 2. Memonitor hasil

pengukuran

eritrosit dan

protein

Hasil eritrosit :

48 10^6/uL

Protein : 6,6 gr/dL

D. CATATAN PERKEMBANGAN

NO TGL/JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD

1. 04-12-14

09.45

Gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan kolaps

paru sekunder dengan adanya

efusi pleura sinistra

S : pasien mengatakan sesak napas sudah

berkurang

O: pasien merasa sesak napas berkurang,

pasien gelisah, RR 26x/menit, nadi

85x/menit, SaO2 93%, dada kiri masih

tertinggal saat inspirasi dan ekspirasi.

A : Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi dalam 1 x 24 jam

- Monitor O2 3 liter/menit

- Mencatat pergerakan dada saat

inspirasi dan ekspirasi

- Monitor RR

- Mempertahankan posisi semi

fowler

- Kolaborasi dalam pemberian obat

aminophilin 24 mg bila masih

sesak

3. 04-12-14

09.45

Kurang pengetahuan b/d

informasi yang tidak adekuat

mengenai proses penyakit

danpengobatan

S :Pasien mengatakan lebih mengerti

mengenai penyakit yang dideritanya saat

ini

O : Pasien dapat menjawab pertanyaan-

pertanyaan mengenai penyakitnya

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

4. 04 – 12 -

2014

Resiko ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan

anoreksia

S : Pasien mengatakan lebih memahami

tentang diet yang diberikan

O : Pasien dapat menjawab pertanyaan-

pertanyaan mengenai diet yang

diberikan, pasien makan habis ¾ porsi,

hasil pengukuran protein darah 6,6gr/dL

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi