LK IMA.doc

LAPORAN KASUS

I. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 10 Desember 2010 Jam : 09.30 WIB

Tanggal MRS : 10 Desember 2010 No. RM : 1016333

Diagnose masuk : Obs. Chest Pain

ECG: ST elevasi V1-V4 ,ST depresi II, III, AvF

A. Identitas pasien

Nama : Tn. A

Usia : 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Suku : Jawa

Agama : Katolik

Alamat : Surabaya

Penanggung jawab : BNI Life

Pekerjaan : Pegawai swasta

B. Riwayat keperawatan

1. Keluhan utama

Pasien mengatakan nyeri dada kiri seperti tertindih benda berat dan nyeri menjalar ke

lengan kiri tembus ke punggung.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh nyeri hilang timbul pada dada kiri sejak tanggal 9 Desember 2010

malam hari dan nyeri menjalar ke lengan kiri tembus ke punggung disertai keringat

dingin. Paginya tanggal 10 Desember 2010 nyeri tidak berkurang/hilang sehingga oleh

keluarga dibawa ke UGD RKZ KU datang pasien tampak lemah dan kesakitan, sesak (-),

mual (+), muntah (-), panas(-), batuk(-), pilek (-), akral hangat, nadi 65x/menit, T 37oC,

TD 160/105 mmHg, RR 22x/menit, GCS 4-5-6, pupil isokor +/+,BAK spontan 200cc

kemudian dilakukan pemeriksaan EKG dengan hasil irama sinus 65 x/mnt, recent infark

anterior + iskemik inferior dan ST elevasi di V1-V4 , ST depresi II, III, AvF, CKMB 458

U/L, rontgen dada dengan hasil cor membesar ke kiri. Di UGD dapat oksigen masker

6lpm, injeksi Rantin 1amp (IV), Cedantron 1amp (IV), infuse RL (jalan LL), Farsorbid

5mg (SL), Plavix 4tab (oral), Farsorbid pump 1mg/jam (jalan 2cc/jam). Oleh dokter,

pasien dianjurkan untuk MRS (ICU) dengan diagnose medis Obs. Chest pain. Saat masuk

ICU keadaan umum pasien tampak kesakitan, VAS 7, mual muntah (-), nadi 65 x/mnt,

RR 13 x/mnt, suhu 36oC, TD 140/100 mmHg, SpO2 100% , memakai infuse RL 500

ml/24 jam, Farsorbid pump 1mg/2ml/jam, O2 masker 6 lpm.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit HT, DM, jantung. Pasien tidak pernah chek up

kesehatan dan tidak tahu kadar kolesterolnya.

Pasien pernah trauma kepala karena kecelakaan lalu lintas 1 tahun yang lalu dan tidak

pernah chek up.

4. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga mempunyai riwayat penyakit asma.

5. Riwayat psikososial

Hubungan pasien dengan keluarga baik, setiap hari istrinya selalu menjenguk dan

menjaga bergantian dengan anaknya, tetapi sekarang anaknya sudah kembali ke Jakarta

sehingga istrinya sekarang bergantian menjaga pasien dengan menantunya. Pasien

mengatakan sudah pensiun sehingga aktivitasnya banyak dilakukan di rumah.

Sebelumnya pasien bekerja sebagai pegawai di BNI.

6. Riwayat alergi

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan,

plester.

C. Pola pemenuhan kebutuhan dasar

1. Nutrisi

Saat dirumah : makan 3x/hr, jenis: makanan bersantan dan goreng-gorengan; minum

±2000cc/hr, jenis: teh manis, susu sapi, kopi, air putih, pasien tidak pernah diit..

Saat dirumah sakit : diet KV lunak, habis 1/2 porsi dan makan buah pisang, nafsu makan

baik.

2. Eliminasi

Saat dirumah : BAB setiap hari (pagi dan sore), konsistensi lunak, BAK 6 x/hari

Saat dirumah sakit : pasien belum BAB, BAB terakhir tanggal 9 Desember 2010, pasien

dipasang kateter no.16 (isi balon 14cc).

3. Aktifitas dan istirahat

Saat dirumah : tidur siang jam 11.00-15.00 malam jam 22.00-06.00 WIB, pasien banyak

melakukan aktivitas dirumah (berkebun).

Saat dirumah sakit : pasien tirah baring total, seluruh aktivitas dilakukan di tempat tidur

4. Hygiene perseorangan

Saat dirumah : mandi 2x/hr, gosok gigi 2x/hr dilakukan secara mandiri

Di rumah sakit : mandi 2x/hr, segala aktivitas pasien dilakukan di atas tempat tidur dan

dibantu oleh perawat

5. Pola kebiasaan sehari-hari

Pasien tidak merokok, tidak minum minuman keras, pasien sering meminum obat-obatan

bebas (misal: obat sakit kepala, obat flu, obat batuk)

D. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

KU baik, tampak kesakitan, komposmentis, gelisah, TD 140/100 mmHg, nadi 65 x/mnt

regular dan teraba kuat, suhu 36oC, RR 13 x/mnt, TB 160 cm, BB 62 kg

2. B1 breath

Pola nafas teratur, bentuk dada normal, suara nafas vesikuler/vesikuler, suara nafas

tambahan (-), pengembangan paru simetris, pemakaian otot bantu nafas (-), retraksi dada

(-), pasien memakai O2 masker 6 lpm, SpO2 100%.

3. B2 blood

Suara jantung S1 S2 , S3 dan S4 (-), irama jantung regular, nyeri dada kiri (+),CRT 2

detik, akral hangat, sianosis (-), anemis (-), konjungtiva merah muda, pasien memakai

infuse RL 500ml/24 jam (jalan 7tetes/menit).

4. B3 brain

Pupil isokor (3mm) +/+, GCS 4-5-6, letargi, nyeri kepala (-), nyeri dada kiri seperti

tertindih benda berat dan nyeri menjalar ke lengan kiri tembus ke punggung, VAS 7.

5. B4 bladder

BAK sulit, dipasang kateter no.16 (isi balon 14cc), produksi urin 200cc dalam 5jam,

warna kuning keruh, distensi vu (-).

6. B5 bowel

Nafsu makan baik, diet KV lunak, abdomen supel, meteorismus (+), peristaltic usus 14

x/mnt, mual muntah (-), NGT (-), pasien belum BAB

7. B6 bone dan integumen

Luka (-), oedema (-), kemampuan menggerakkan ekstrimitas dan sendi terbatas, skala

kekuatan otot 4 4 , aktivitas pasien dibantu oleh perawat.

4 4

E. Pemeriksaan penunjang

a. Hasil laboratorium tanggal 10 Desember 2010

DL : leukosit 7,98x109/L ; eritrosit 5,23x1012/L ; Hb 15,2 g/dL ; Hct 45% ;

thrombosit 212x109/L

BSA : 160

K : 4,3 mEq/L

Na : 146 mEq/L

b. Status cairan infuse

RL 500 ml/24 jam 7 tetes/mnt

c. Obat-obatan

Plavix 75 mg 1x1 tab

Maintate 2,5mg 1x1 tab

Lipitor 40mg 1x1tab

Arixtra 2,5mg 1 x 1 sc abd

Farsorbid pump 1 mg/2 ml/jam

Cardioaspirin 1x1 tab

Laxadin syrup 2x1 sendok makan (pemberiannya mulai tanggal 11-12-2010)

Xanax 0,5mg 1x1 tab (bila pasien tidak bisa tidur karena nyeri)

d. Thorak foto (tanggal 10-12-2010)

- Pulmo tidak ada kelainan

- Cor membesar ke kiri

II. ANALISA DATA

Data Masalah Kemungkinan penyebabDS: pasien mengeluh nyeri

dada kiri seperti tertindih benda berat dan nyeri menjalar ke lengan kiri tembus ke punggung

DO : - nadi 65x/mnt- TD 140/100 mmHg- Pasien tampak

kesakitan dan lemah- Pasien tampak

gelisah- VAS 7- EKG ST elevasi di

V1-V4 , ST depresi II, III, AvF

Nyeri Arteroskerosis, thrombus

Suplai darah ke otot jantung menurun

O2 ke jaringan miokard menurun

Iskemia jaringan miokard

Pelepasan neurotransmitter

Pengeluaran mediator kimia (bradikinin, listanin,

prostaglandin)

Proses di kornuporsalis

Medulla spinalis

Korteks serebri

Nyeri

DS: -DO:- nadi 65x/mnt teraba

kuat- TD 140/100 mmHg- Tidak sianosis- Produksi urin

200/5jam- Akral hangat

Resiko PK Penurunan curah jantung

Suplai darah ke otot jantung ↓

Kontraksi ventrikel ↓

Fungsi ventrikel kiri ↓

Tekanan pengisian diastolic ↓

Penurunan volume sekuncup

PK. Penurunan curah jantung

DS : pasien mengatakan tidak diit dan tidak tahu faktor-faktor resiko dari penyakit jantung (misal: makan goreng-gorengan dan bersantan).

DO : -

Kurang pengetahuan Merokok, HT, DM

Arteroskerosis, thrombus

Suplai darah ke otot jantung menurun

IMA

Pasien meminta informasi

Kurang pengetahuan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan

1

2

3

Nyeri berhubungan dengan berkurangnya aliran darah koroner yang ditandai

dengan pasien mengeluh nyeri dada kiri seperti tertindih benda berat dan nyeri

menjalar ke lengan kiri tembus ke punggung, pasien tampak kesakitan dan lemah,

pasien tampak gelisah, VAS 7, TD 140/100mHg, nadi 65x/menit.

Resiko PK penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan volume

sekuncup akibat infark miokard akut.

Kurang pengetahuan tentang penyebab berhubungan dengan kurangnya informasi

yang ditandai dengan pasien mengatakan tidak diit dan tidak tahu faktor-faktor

resiko dari penyakit jantung.

IV. DOKUMENTASI RENCANA KEPERAWATAN

Hari/tglDiagnosa

Keperawatan

PerencanaanTindakan Evaluasi Sumatif

Tujuan Intervensi Rasional

Jumat/ 10-12-2010Jam 09.00

1. Nyeri berhubungan dengan berkurangnya aliran darah koroner yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri dada seperti tertindih benda berat dan nyeri menjalar ke lengan kiri tembus ke punggung, pasien tampak kesakitan dan lemah, pasien tampak gelisah,VAS 7, TD 140/100mHg, nadi 65x/menit.

Pasien menunjukkan nyeri dada berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x5 jam, dengan criteria hasil: Pasien

mengungkap kan nyeri berkurang.

Pasien tampak tenang.

VAS < 3 Nadi 60-

100x/menit TD 120/80

mmHg Gambaran

EKG membaik Akral hangat

1. Jelaskan kepada pasien alasan pembatasan aktivitas

2. Anjurkan pasien untuk bed rest total

3. Bantu pasien memenuhi kebutuhannya

4. Berikan lingkungan yang tenang

5. Berikan diit lunak

6. Kolaborasi dalam pemberian O2 masker 6 lpm

Mempertahankan keseimbangan suplai O2

dengan kebutuhan tubuh dan mengurangi kerja jantung dan tidak memperburuk kondisi jantung

Membatasi kebutuhan O2 sehingga jantung tidak bekerja keras dan perfusi ke jaringan miokard dapat adekuat.

Mengurangi kebutuhan O2

tubuh dan menurunkan beban kerja jantung.

Lingkungan yang tenang membuat pasien dapat relaks sehingga nyerinya berkurang.

Diit lunak dapat mengurangi beban kerja jantung untuk metabolism

Pemberian O2 meningkatkan suplai O2 dalam tubuh yang kurang dan reperfusi otot jantung.

Jam 09.00-Memberikan pasien O2 masker 6 lpm

Jam 09.30-Memberikan Morfin 2mg iv

-Membantu pasien untuk minum

-Menjelaskan kepada pasien bahwa beraktivitas itu membutuhkan energi yang dibentuk dari O2, sehingga kerja jantung pun harus adekuat, maka hal ini akan memperburuk kondisi jantung.

-Menganjurkan pasien untuk istirahat dan membatasi aktivitas pasien dengan mengatakan bila pasien membutuhkan sesuatu agar memanggil petugas.

Tanggal 10-12-2010 Jam 14.00

S: Pasien mengungkapkan nyeri dada berkurang

O: pasien tampak tenang, VAS 2, akral hangat, nadi 65x/menit, TD 120/75mmHg, EKG ST elevasi di V1-V4 , ST depresi II, III, AvF

A: masalah nyeri teratasi

Hari/tgl Diagnosa Perencanaan Tindakan Evaluasi Sumatif

Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Jumat/ 10-12-2010

7. Kolaborasi dalam pemberian

- Morfin 2mg iv (bila nyeri dan telepon dokter dulu)

- Xanax 0,5mg 1x1tab (0-0-1) (bila pasien tidak bisa tidur karena nyeri)

7. Observasi keluhan nyeri, VAS, nadi, TD, akral dan gambaran EKG

Morfin dan Xanax berfungsi sebagai sedasi, anti ansietas (membuat pasien relaksasi dan menurunkan kebutuhan O2 serta beban kerja miokard)

Mengetahui peningkatan perbaikan perfusi jaringan miokard dan menentukan tindakan keperawatan selanjutnya

Jam 11.00-Menelepon dokter dan memberitahu bila pasien masih merasa nyeri sekali →Memberikan morfin 2mg iv

Jam 14.00-mengobservasi keluhan pasien, VAS, nadi, TD, akral, gambaran EKG

2. Resiko PK penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan volume sekuncup akibat infark miokard akut

Pasien tidak mengalami penurunan curah jantung selama 3x24jam dengan criteria hasil:- Nadi dalam

batas normal (60-100x/menit) dan teraba kuat

- TD antara 120/80 mmHg sampai 130/90 mmHg

- Produksi urin 1cc/kgBB/jam

1. Anjurkan pasien untuk bed rest total

2. Bantu pasien memenuhi kebutuhannya

3. Berikan lingkungan yang tenang

Membatasi kebutuhan O2 sehingga jantung tidak bekerja keras dan perfusi ke jaringan miokard dapat adekuat.

Mengurangi kebutuhan O2

tubuh dan menurunkan beban kerja jantung.

Lingkungan yang tenang membuat pasien dapat relaks sehingga nyerinya berkurang.

Jam 09.30Menganjurkan pasien untuk istirahat dan membatasi aktivitas pasien dengan mengatakan bila pasien membutuhkan sesuatu agar memanggil petugas.

Jam10.00Memberikan Lipitor 40mg (1tab)

Tanggal 13-12-2010 Jam 14.00

S: -

O: - Produksi urin 476cc/6jam

- Balance cairan +136cc

- Nadi 95x/menit teraba kuat

- TD 130/80mmHg- RR 17x/menit- CRT 1detik- Tidak sianosis- Akral hangat



Jumat/ 10-12-2010

- Tidak sianosis- Akral hangat

4. Kolaborasi dalam pemberian

- Farsorbid pump 1 mg/2 ml/jam

- Plavix 1x1tab (1-0-0)

- Cardioaspirin 1x1tab (0-0-1)

- Arixtra 2,5 mg 1x1sc (jam 10.30)

- Lipitor 40mg 1x1tab (0-0-1)

5. Observasi TD, nadi, RR, akral, sianosis, produksi urin, balance cairan

- Farsorbid: vasodilator koroner

- Plavix: antikoagulan- Cardioaspirin:

mencegah agregasi dan adhesi platelet

- Arixtra: mencegah thromboembolic vena

- Lipitor: menurunkan kadar kolesterol

Hipotensi, nadi yang kecil, lemah, cepat serta kulit yang pucat menandakan perfusi perifer tidak adekuat.

Jam 10.30-Memberikan Farsorbid pump menjadi 2mg/4ml/jam

-Memberikan injeksi Arixtra 2,5mg (SC)

Jam14.00Mengobservasi produksi urin, balance cairan, TD, nadi, RR, CRT, perfusi perifer

A: masalah PK penurunan curah jantung tidak terjadi

3. Kurang pengetahuan tentang penyebab penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan pasien mengatakan tidak mengetahui bila dirinya terkena penyakit jantung

Pasien dan keluarga pasien dapat memahami penyebab dan cara pencegahan kekambuhan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1xpertemuan dengan criteria hasil:

1. Jelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang faktor resiko yang dapat menyebabkan penyakit IMA

2. Jelaskan pentingnya istirahat yang cukup

Pasien mampu menghindari faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya penyakit.

Membatasi kebutuhan O2 tubuh sehingga tidak memperberat kerja jantung

Jam 10.40Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa makanan yang berlemak dapat menyebabkan pembuluh darah menyempit karena lemak tersebut menutupi pembuluh darah yang lama-lama dapat menyebabkan pembutuan pembuluh darah sehingga suplai oksigen ke jantung menjadi berkurang.

Tanggal 10-12-2010 Jam 14.00

S: keluarga pasien dan pasien mengungkapkan mengetahui faktor resiko terjadinya serangan jantung yaitu makanan berlemak tinggi, merokok, DM dan HT



Jumat/ 10-12-2010

- Pasien mampu menjelaskan penyebab penyakit jantungPasien mampu menjelaskan bahwa istirahat yang cukup dapat membantu memperbaiki perfusi jaringan tubuh dan miokard

- Pasien mampu menyebutkan tanda dan gejala penyakit IMA

3. Anjurkan pasien untuk mengubah pola hidup pasien

4. Jelaskan tentang tanda dan gejala yang perlu dilaporkan dan segera mendapatkan penanganan

5. Observasi pengetahuan pasien tentang penjelasan dari perawat

Mengubah pola hidup sehat dapat membantu menperbaiki kesehatan pasien dan mencegah terjadinya komplikasi

Keikutsertaan pasien dalam memonitor kesehatannya meningkatkan tanggung jawab pasien dalam pemeliharaan kondisinya serta mencegah komplikasi

Validasi data membantu perawat mengetahui tingkat pemahaman pasien terhadap penjelasan yang diberikan sehingga meningkatkan keberhasilan tindakan

- Menjelaskan bahwa denganistirahat cukup dapat mengurangi kebutuhan O2sehingga kerja jantung tidak semakin berat

- Menjelaskan gejala penyakit yaitu nyeri dada kiri disebabkan karena pembuluh darah pada jantung yang tersumbat

Jam 11.15- Menanyakan kembali apa

yang telah dijelaskan oleh petugas.

O:-keluarga pasien dan pasien mampu menjelaskan bahwa makanan berlemak tinggi, merokok, DM dan HT dapat menyebabkan serangan jantung

- Pasien mampu menjelaskan bahwa istirahat yang cukup dapat membantu memperbaiki perfusi jaringan tubuh dan miokard

- Pasien mampu menyebutkan tanda dan gejala penyakit IMA

A: masalah kurang pengetahuan teratasi



Sabtu/ 12-12-2010Jam 08.00

1. Perubahan pola eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan penurunan peristaltic sekunder akibat hipoksia jantung yang ditandai dengan pasien mengungkapkan belum BAB sejak MRS (tangal 10-12-2010) dan mempunyai kebiasaan BAB 2x sehari.

Pasien tidak mengalami gangguan defekasi (konstipasi) setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, dengan criteria hasil:- Pasien dapat

BAB

1. Jelaskan bahayanya bila pasien mengejan saat BAB

2. Anjurkan pasien untuk makan tinggi serat (sayur dan buah)

3. Anjurkan pasien untuk minum maximal 1500cc/hari

4. Kolaborasi dalam pemberian Laxadin syrup 2x1 sendok makan.

5. Observasi keluhan pasien dan kemampuan pasien untuk BAB

Konstipasi membuat pasien harus mengeluarkan banyak tenaga untuk BAB yang juga berpengaruh terhadap kebutuhan oksigen yang akan digunakan.

Makanan tinggi serat dapat merangsang usus untuk membuang sisa makanan sehingga membantu pasien untuk BAB

Melunakkan feses sehingga tidak mengalami peningkatan metabolisme akibat feses yang keras

Laxadin berfungsi untuk melunakkan feses sehingga menghindarkan pasien dari mengejan yang dapat menyebabkan spasme pembuluh darah. Untuk menentukan tindakan keperawatan selanjutnya.

Jam 08.00Memberikan pasien minum dan makan (diit KV) dan menganjurkan pasien untuk menghabiskannya.

Jam 08.15Memberikan Laxadin syrup 1sendok makan setelah makan.

Mengobservasi keinginan pasien untuk BAB.

Tanggal 13-12-2010 Jam 14.00

S: pasien mengatakan belum ada keinginan untuk BAB sejak MRS dan pasien mengungkapkan mempunyai kebiasaan BAB sehari 2x.

O: pasien belum BAB 3hari

A: masalah perubahan pola eliminasi alvi (konstipasi) belum teratasi

V. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/

TGL

DP

no.

SOAPIE PARAF

11-12-

2010

1 S: pasien mengungkapkan nyeri dada sudah berkurang tetapi

sekarang nyerinya berpindah ke kepala seperti cekot-cekot.

O: VAS 3, nadi 70x/menit, TD 110/80 mmHg, akral hangat,

pasien tidak gelisah, CKMB 418 U/L, gambaran EKG ST

elevasi II, III, AvF, V2-V5; ST depresi I, AvL, V1, V6; T

inverse I, AvL, V1-V6.


P: lanjutkan intervensi no. 2,3,4,5,6,7

I: - kolaborasi dengan dokter oksigen masker diganti dengan

oksigen nasal 4 lpm

Jam 06.30 Memandikan pasien, memberikan lingkungan yang

tenang dan membantu pasien dalam memenuhi

kebutuhan ADL.

Jam14.00 mengobservasi keluhan pasien, VAS, nadi, TD, akral,

gambaran EKG

E: jam 14.00 pasien mengungkapkan nyeri kepala sudah

berkurang, pasien tampak tenang, VAS 2, akral

hangat, nadi 73x/menit, TD 110/70 mmHg.

11-12-

2010

2 S:-

O: Nadi 95x/menit teraba kuat, TD 110/80mmHg, RR 21x/menit,

CRT 1detik, tidak sianosis, akral hangat


P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

I: Jam 06.30 Memandikan pasien dan memberikan lingkungan

yang tenang.

Jam 08.00 Memberikan manitate 2,5mg (1tab) , plavix 70mg

(1tab).

Jam 10.30 Memberikan injeksi sc Arixtra 2,5mg

Jam 12.00 Menurunkan dosis Farsorbid pump menjadi

1mg/2ml/jam.

Jam14.00 Mengobservasi produksi urin, balance cairan, TD,

nadi, RR, CRT, perfusi perifer

E: jam 14.00 Produksi urin 245cc/6jam, balance cairan +30cc,

nadi 73x/menit teraba kuat, TD 110/70mmHg, RR 23x/menit,

CRT 1detik, tidak sianosis, akral hangat.

12-12-

2010

1 S: pasien mengungkapkan nyeri kepala seperti cekot-cekot hilang

timbul.


pasien tidak gelisah, gambaran EKG ST elevasi II, III, AvF,

V2-V5; T inverse I, AvL, V1-V6.



I: - kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen nasal 4

lpm

Jam 06.30 Memandikan pasien dan memberikan lingkungan

yang tenang.


gambaran EKG

E: jam 14.00 pasien mengungkapkan intensitas nyeri kepala

sudah berkurang, VAS 2, nadi 80x/menit, TD 120/60

mmHg, pasien tampak tenang, akral hangat.

12-12-

2010

2 S:-

O: Nadi 80x/menit teraba kuat, TD 130/70mmHg, RR 21x/menit,


A: masalah PK penurunan curah jantung tidak terjadi, muncul

masalah baru yaitu konstipasi.



yang tenang.

Jam 08.00 Memberikan manitate 2,5mg (1tab) , plavix 70mg

(1tab).

Jam 10.30 Memberikan injeksi sc Arixtra 2,5mg dan memantau

jalannya Farsorbid pump 1mg/2ml/jam



E: jam 14.00 Produksi urin 480cc/6jam, balance cairan -7cc, nadi

80x/menit teraba kuat, TD 120/60mmHg, RR 22x/menit, CRT

1detik, tidak sianosis, akral hangat.

12-12-

2010

4 S: pasien mengungkapkan belum BAB sejak MRS (10-12-2010)

O: BAB (-) sudah 3hari, teraba feses pada abdomen

A: masalah konstipasi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi no. 2,3,4,5

I: jam 08.00

- Menganjurkan pasien untuk menghabiskan makanannya

- Memberikan Laxadin syrup 1 sendok makan.

jam 14.00 mengobservasi keluhan pasien berkaitan dengan BAB

dan kemampuan pasien untuk BAB serta mendelegasikan

kepada petugas selanjutnya.

E: jam 14.00 pasien belum BAB

13-12-

2010

1 S: pasien mengungkapkan masih sering nyeri kepala seperti

cekot-cekot hilang timbul dan tidak nyeri dada.


pasien tidak gelisah, gambaran EKG ST elevasi II, III, AvF,

V2-V5; T inverse AvL, V1-V5.



I: - kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen nasal 4

lpm

Jam 06.30 Memandikan pasien dan memberikan lingkungan

yang tenang.

Jam 09.00 Konsul ke dokter bahwa pasien masih nyeri

kepalanya dan dokter memberikan advis untuk

memberhentikan pemberian Farsorbid pump.


gambaran EKG

E: jam 14.00 pasien mengungkapkan nyeri kepala berkurang

tetapi masih hilang timbul, VAS 2, nadi 95x/menit, TD 130/80

mmHg, akral hangat, pasien tampak tenang.

13-12-

2010

2 S:-

O: Nadi 90/menit teraba kuat, TD 110/70mmHg, RR 22x/menit,


Hasil echo:

- Akinetic capical segment of lateral, septal, inferior and

anterior wall, mid segment of anteroseptal wall.

- Hypokinetic (basal and mid segment of septal and inferior

wall mid segment of lateral and anterior wall, basal segment

of anteroseptal wall)

- Abnormal LV diatolic function

- Mild aortic valves sclerosis

- Minimal mitral annular calcification




yang tenang.

Jam 08.00

- Memberikan manitate 2,5mg (1tab) , plavix 70mg (1tab).

Jam 10.30 Memberikan injeksi sc Arixtra 2,5mg



E: jam 14.00 Produksi urin 476cc/6jam, balance cairan +136cc,

nadi 95x/menit teraba kuat, TD 130/80mmHg, RR 17x/menit,

CRT 1detik, tidak sianosis, akral hangat.

13-12-

2010

4 S: pasien mengungkapkan belum BAB sejak MRS (10-12-2010)

dan tidak ada keinginan untuk BAB.

O: BAB (-) sudah 4hari, kembung (-), kentut (+)

A: masalah konstipasi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi no. 2,3,4,5

I: jam 08.00

- Menganjurkan pasien untuk menghabiskan makanannya

- Memberikan Laxadin syrup 1 sendok makan.

jam 14.00 mengobservasi keluhan pasien berkaitan dengan BAB

dan kemampuan pasien untuk BAB serta mendelegasikan

kepada petugas selanjutnya.

E: jam 14.00 pasien belum BAB

LK IMA.doc

Documents

Transcript of LK IMA.doc