BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDINUJUNG PANDANG

Khusus Kepaniteraan Klinik

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda: Muhamad Arif Amri bin Khamaruzaman

Nama Pasien: Ny. NNo. Status / No Reg: Masuk RS: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama: Ny. NJenis kelamin: PerempuanTempat/Tgl Lahir: Maros/4-12-1987Status perkahwinan: MenikahAgama: IslamWarga Negara: IndonesiaSuku Bangsa: BugisPekerjaan/sekolah: Ibu Rumah TanggaAlamat/No. Telpon: Ling. Tumalia Kel. Adatongeng Kec. Turikale MarosNama, alamat dan No. Telpon keluarga terdekat: Ny. R----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnose sementara: Gangguan Psikotik Non Organik YTTGejala-gejala utama: Mengamuk----------------------------------------------------------------------------------------------------------------LAPORAN PSIKIATRIK1. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama dan alasan MRSJ / terapi :

Mengamuk

1. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan :

1. Keluhan dan gejala

Seorang pasien perempuan masuk RSKD untuk yang ke-2 kalinya diantar keluarga dengan keluhan mengamuk yang dialami sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengamuk dengan melempar-lepmparkan barang, mneyerang saudara dan coba utuk lari dari rumah. Selain mengamuk, pasein sering bicara sendiri dan mundar mandir dan ketawa sendiri.

Perubahan perilaku dialami sejak tahun 2011 dibawa ke RSKD dan dirawat selama 3 hari. Keluhan pasien tidak pernah kambuh sampai 1 miggu yang lalu. Pasien tidak pernah minum obat sejak keluar dari RSKD. Pasien berubah perilaku sejak ada masalah dengan keluarga terutama mertua dan ipar-iparnya. Masalah makin memberat ketika 1 minggu yang lalu. Pasien bertengkar dengan suaminya lalu dikembalikan ke orang tua dan dipisahkan dengan anak.

Sebelum sakit, pasien dikenal sebagai seorang yang baik, sabra, rajin shalat dan pendiam. Sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga.

1. Hendaya / disfungsi

Hendaya sosial: adaHendaya pekerjaan: adaHendaya waktu sengganng: ada

1. Faktor stressor psikososialMasalah dengan keluarga terutamanya mertua dan ipar-iparnya, bertengkar dengan suami, dipisahkan dengan anak1. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya

Infeksi: tidak adaKejang: tidak adaTrauma: tidak ada

NAPZA- Merokok: tidak ada Alkohol: tidak ada Obat-obatan: tidak ada

1. Riwayat gangguan sebelumnya

Awal perubahan perilaku pasien dialami sejak tahun 2011 dan dirawat selam 3 hari di RSKD

1. Riwayat kehidupan peribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal di rumah dan diabntu dukun

1. Riwayat Kanak-kanak AwalPertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya

1. Riwayat Kanak-kanak PertengahanPertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya . Pasien tamat SD1. Riwayat Kanak-kanak Akhir dan Remaja

Pasien tidak SMP

1. Riwayat kehidupan keluarga :1. Anak ke-4 dari 7 bersaudara ( Laki-laku, Perempuan, Laki-laki, Perempuan, Perempuan, Laki-laki, Perempuan)1. Pasien sudah menikah

1. Situasi sekarang

1. Pasien tinggal bersama mertu1. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

1. Persepsi pasien tentang diri dan kehisupannya

Sulit dinilai

1. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum :1. Penampilan : seorang perempuan memakai baju kemasan putih hijau, perawakan gemuk, perawatan diti cukup1. Kesadaran : berubah1. Perilaku dan aktivitas psikomotor : hipertimia1. Pembicaraan : spontan, lancer, intonasi biasa1. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

1. Keadaan Afektif (mood), perasaan dan empati, perhatian :1. Mood : sulit dinilai1. Afek : terbatas1. Empati : sulit diraba rasakan

1. Fungsi Intelektual (kognitif) :1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai taraf pendidikan1. Daya konsentrasi : kurang1. Orientasi : Waktu tidak tergangguTempat tidak tergangguOrang tidak terganggu1. Daya ingatan : Segera tidak terganggu Singkat tidak terganggu Panjang tidak terganggu1. Pikiran abstrak : terganggu1. Bakat kreatif : belum ditemukan1. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup

1. Gangguan Persepsi :1. Halusinasi : tidak ditemukan1. Ilusi: tidak ditemukan1. Depersonalisasi : tidak ditemukan1. Derealisasi: tidak ditemukan

1. Proses Berfikir :1. Arus pikiran :1. Produktivitas : cukup1. Kontinuitas: relevan, koheren1. Hendaya berbahasa: tidak ada1. Isi pikiran :1. Preokupasi: tidak ada1. Gangguan isi pikir: waham kejaran (pasien merasakan tetangganya memburu dan ingin membunuhnya

1. Pengendalian Impuls : tidak terganggu1. Daya Nilai1. Norma sosial: terganggu1. Uji Daya Nilai: terganggu1. Penilaian Realitas: terganggu

1. Tilikan (insight): Derajat 1, 1. Taraf Dapat Dipercaya: dapat dipercaya

1. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTPemeriksaan Fisik :1. Status Internus: T = 130/80 mmHg N = 96 x/menit S = 36.0 C P = 20 x/menit

1. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien mengamuk sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengamuk dengan melempar barang-barang, menyerang saudara dan mencoba lari dari rumah. Pasien sering bicara sendiri, mundar mandir. Perubahan perilaku dialami sejak tahun 2011. Keluhan pasien tidak pernah kambuh sampai 1 minggu yang lalu.

1. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : Dari alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermaksa yaitu mengamuk. Terdapat hendaya berat dalam fungsi sosial, pekerjaan dan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami Gangguan Jiwa. Dari alloanamnesis, didapatkan pasien mengamuk dan bicara sendiri sehingga pasien didiagnosis dengan Gangguan Jiwa Psikotik. Dari pemeriksaan status interna dan pemeriksaan diagnostic lebih lanjut tidak didapatkan kelainan yang berarti pasien mengalami Gangguan Psikotik Non Organik YTT.1. Aksis II : Informasi yang didapatkan belum cukup untuk mengarahkan pasien ke salah satu ciri kepribadian1. Aksis III : Tidak ditemukan kelainan organobiologik

1. Aksis IV : Masalah lingkungan (menganggap keluarganya ingin membunuhnya)

1. Aksis V : GAF 50-41, gejala berat

1. DAFTAR PROBLEMOrganobiologik: Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermaksa Psikologi: Pasien mengamuk dan berbicara sendiriSosiologi: Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan waktu senggang

1. PROGNOSIS: Dubia1. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKABerdasarkan PPDGJ-III, adapun pedoman diagnosis untuk Gangguan Psikotik Non Organik lainnya.Gangguan psikotik yang tidak memenuhi kriteria untuk Skizofrenia (F 20.) atau untuk Gangguan Afektif yang bertipe Psikotik (F30-F39), dan gangguan-gangguan psikotik yang tidak memenuhi kriteria gejala untuk gangguan waham menetap (F22)1. RENCANA TERAPI

1. Farmakoterapi: Risperidone 2 mg 2dd 11. Psikoterapi supportif: Konseling, memberikan penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami cara menghadapinya1. Sosioterapi: Memberi penjelasan kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien sehingga tercipta dukungan moral dan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan

1. FOLLOW UPMemantau keadaan dan perkembangan pasien dan menilai efektivitas dari pengobatan serta memungkinkan terrjadinya efek samping dari farmakoterapi yang diberikan