I. IDENTITAS PASIENNama: Nn. SMUsia: 28 tahunJenis kelamin: wanita Agama: KristenPendidikan: S1Status : Belum MenikahPekerjaan: Pegawai Honorer POM Alamat :

II. RIWAYAT PSIKIATRIAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 18 Agustus 2015 pada puku 12.00 WIB di poliklinik psikiatri RS Persahabatan.A. Keluhan UtamaPasien datang ke poliklinik psikiatri RS Persahabatan dengan keluhan pusing dan susah tidur.B. Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke poliklinik Psikiatri RS persahabatan dengan keluhan pusing dan susah tidur. Pasien mengeluhkan pusing dan susah tidur, pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari dan kadang susah untuk tidur kembali.Empat tahun yang lalu, pasien sebelumnya sudah pernah berobat ke poli psikiatri RSUP Persahabatan, waktu itu pasien datang dengan keluhan emosi yang sulit dikontrol. Ayah pasien mengatakan empat tahun yang lalu pasien datang dengan mengamuk. Semenjak saat itu pasien tidak meneruskan pengobatan di poli psikiatri dan melakukan pengobatan di poli saraf.Pasien sering mengeluhkan pusing, tetapi setelah pasien berobat ke bagian saraf mengatakan masih dalam batas normal, dan pasien dikonsulkan ke bagian jiwa untuk mendapat terapi dari bagian psikiatri. Selain merasa pusing pasien juga mengeluhkan sakit pada mata, pinggang hingga perut. Tetapi pasien tidak dapat menjelaskan rasa sakitnya bagaimana.Pasien datang bertiga diantar oleh ayah dan ibunya. Penampilan pasien saat datang sesuai dengan usianya, rambut yang cukup rapih. Keadaan umum pasien baik serta kesadaran baik. Pasien cukup kooperatif dan menjawab pertanyaan secara spontan dengan artikulasi jelas dan pemahaman bahasa yang cukup dimengerti. Kontak mata antara pasien kepada pemeriksa tidak intens.Ayah pasien mengatakan anaknya sering terlihat tertawa sendiri, dan kadang suka menangis secara tiba-tiba. Pada saat pemeriksaan berlangsung pasien kadang terlihat tertawa sendiri padahal tidak ada hal lucu di sekitar pasien.Pasien mengatakan kadang mendengar suara saat pasien sendirian, pasien tidak tahu sumber suara datang, dan tidak tahu suara wanita atau pria. Pasien menyangkal melihat bayangan-bayangan. Pasien juga menyangkal merasa ada yang meraba bagian tubuh pasien serta menyangkal merasa rasa lain pada lidah pasien. Pasien menyangkal ada orang lain yang mengendalikan pikiran pasien dan menyangkal ada orang yang telah mengambil isi pikiran dari kepala pasien. Pasien menyangkal saat menonton tv, gambar di tv sedang membicarakan pasien.Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Hubungan pasien dengan keluarga cukup baik. Pasien merupakan anak perempuan satu-satunya, ayah pasien mengatakan karena pasien merupakan anak wanita satu-satunya sehingga pasien kadang mempunyai sifat egois yang tinggi. Ayah pasien mengatakan kadang pasien suka bercerita tentang suasana di lingkungan kerja tempat pasien bekerja. Ayah pasien mengatakan anaknya kadang tertekan oleh lingkungan tempat pasien bekerja, karena menurut ayah pasien, pasien sering dimanfaatkan oleh rekan kerja untuk melakukan tugas-tugas yang bukan merupakan tugas pasien. Pasien tidak bisa melawan karena menurut ayah pasien, anaknya tersebut mempunya sifat pendiam, sehingga pasien terpaksa harus mengerjakan tugas-tugas tersebut.Ayah pasien juga mengatakan saat masa sekolah pasien sering mengerjakan tugas kelompok sendirian, yang seharusnya dikerjakan bersama sama oleh teman-teman pasien. Ayah pasien mengatakan, bila mengerjakan tugas pasien harus mengerjakannya dengan sempurna. Saat masa sekolah, ayah pasien mengatakan, pasien jarang bergaul dengan teman-teman sekolah, sehinga pasien kurang bersosialisasi dengan teman sekolah. Pasien tidak mempunyai teman dekat. Pasien kadang menceritakan masalah yang dialami ke ayah nya.Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Pasien mengatakan sudah mengalami keluhan seperti ini kurang lebih sudah 4 tahun. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kolesterol dan gula darah yag tinggi disangkal. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat mengkonsumsi NAPZA dan pasien tidak memiliki riwayat kebiasaan minum alkohol. Pasien saat ini tidak dapat bekerja. Keadaan ekonomi pasien cukup, kebutuhan hidup sehari-hari dapat dipenuhi. Menurut orang tua pasien, pasien dilahirkan secara normal. Tidak ditemukan adanya kelainan selama kehamilan maupun proses persalinan. Tumbuh kembang pasien normal dan pendidikan pasien juga normal. Pasien menempuh pendidikan hingga sarjana. Pasien mengatakan saat bersekolah pasien dapat mengikuti kegiatan belajar mengajar dengan baik. Pasien mengatakan tidak pernah tinggal kelas.Dua minggu terakhir perasaan pasien biasa saja. Tidak merasa takut, gelisah ataupun sedih. Pasien saat ini sehari-hari masih bisa mengurus dirinya sendiri seperti makan, mandi dan mencuci piring ataupun baju. Pasien mengatakan dang merasa sakit di daerah pinggang.Pada uji nilai pasien diminta untuk menjawab suatu permasalahan. Diberikan pertanyaan bila terdapat anak kecil yang terpisah dari ibunya di moll, apa yang akan dilakukan oleh pasien? pasien menjawab akan membantu anak tersebut untuk menemukan ibunya. Hal ini menunjukan uji nilai pasien baik. Kemudian diberikan pertanyaan mengenai pengurangan sederhana 100-5 pasien dapat menjawab pertanyaan dengan benar. Pasien dapat menjawab waktu saat dilakukan wawancara yaitu pada siang hari. Pasien juga dapat menjawab tempat dilakukannya wawancara yaitu poli psikiatri RSUP Persahabatan. Pasien dapaat menjawab saat itu kegiatan yang sedang dilakukan adalah kegiatan wawancara atau tanya jawab dokter ke pasien. Hal ini menunjukan bahwa orientasi pasien masih baik.Pasien menyangkal ketika bercermin bayangan yang terdapat pada cermin berbeda dengan dirinya atau melihat sosok lain selain dirinya. Pasien dapat mengingat dengan baik masa-masa sekolahnya dahulu. Pasien mengatakan dahulu mempunyai sedikit teman. Pasien juga dapat mengingat kendaraan apa yang sudah digunakan pasien untuk pergi ke rumah sakit. Pasien juga masih mengingat 5 kota yang di sebutkan oleh dokter dan diulang segera oleh pasien. Hanya saja saat pemeriksa mengajukan pertanyaan harus diulang-ulang, karena pasien kadang terlihat lama untuk menjawab.Tiga keinginan pasien saat ini adalah pasien ingin sembuh, pasien ingin sakitnya diobati, pasien juga ingin dapat bekerja kembali. Pasien masih mampu melakukan kegiatan sehari-hari tanpa bantuan orang lain. Ibu pasien mengatakan emosi pasien kadang naik bila pasien sedang mendapat menstruasi. Ibu pasien juga mengatakan, anaknya sering merasa cemas bila ditinggal sendirian.C. Riwayat gangguan Sebelumnya1. Riwayat gangguan emosional atau mentalPasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini ataupun gangguan psikiatri lainnya.2. Riwayat Gangguan PsikosomatikTidak terdapat riwayat mengalami penyakit yang berkepanjangan dan tidak kunjung sembuh.3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/AlkoholPasien tidak memiliki riwayat penggunaan NAPZA, alkohol.4. Riwayat Gangguan NeurologiTidak terdapat riwayat cidera kepala, kejang atau tumor.D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat pranatalMenurut keterangan yang didapat dari ibu pasien, pasien dilahirkan secara normal dan tidak terdapat kelainan.2. Masa Kanak-kanak dan remajaPasien tumbuh kembang sesuai usianya dan mempunyai sedikit teman. Tidak ada gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangan dan kurang dapat berinteraksi dan besosisalisasi dengan teman.3. Riwayat SekolahPasien menempuh pendidikan hingga sarjana. 4. Riwayat PekerjaanSaat ini pasien sebagai pekerja honorer POM. 5. Riwayat AgamaPasien beragama kristen. Pasien kadang mengikuti kegiatan keagamaan di gereja.6. Aktivitas sosialAktivitas sehari-hari pasien berada dirumah dan dikantor. Pasien masih dapat bersosialisasi dengan keluarga dan jarang bersosisalisasi dengan tetangga ataupun teman kantor.

E. Riwayat KeluargaHubungan pasien dengan saudara dan orang tua, baik dan harmonis.F. Situasi sosial sekarangPasien seorang wanita berumur 28 tahun. Status pernikahan pasien adalah belum menikah. Pasien merupakan anak kedua dari tiga saudara, pasien memiliki satu orang kakak laki-laki dan satu adik laki-laki. Pasien merupakan anak perempuan satu-satunya dalam keluarga. Pasien saat ini tinggal dirumah milik orang tua, bersama orang tua, dan kedua saudaranya. Hubungan pasien dengan keluarga cukup harmonis, tidak ada masalah besar yang berarti dalam keluarganya. Hanya saja pasien kurang dapat bersosialisasi dengan lingkungan tempat pasien bekerja. Pasien memiliki sedikit teman. Untuk masalah kesehatan, pasien menggunakan dana tunai tanpa BPJS. Secara ekonomi pasien merasa cukup. G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya-pasien ingin sembuh -pasien ingin sakitnya diobati-pasien ingin dapat bekerja kembali

III. STATUS MENTALA. DESKRIPSI UMUM1. Penampilan Pasien perempuan usia 28 tahun, tampak sesuai usia, berpakaian rapi, cukup ramah, ekspresi tenang, perawatan diri baik2. Kesadaran Kesadaran umum: Compos mentis Kesadaran Psikiatri : terganggu karena pasien memiliki halusinasi dan waham.3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Cara berjalan: baik Aktivitas psikomotor : pasien kooperatif, tenang, tidak ada gerakan tremor dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.4. Pembicaraan Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertayaan dari dokter Kualitas : Bicara spontan, volume normal, artikulasi jelas, pembicaraan dapat dimengerti 5. Sikap terhadap pemeriksaPasien cukup kooperatifB. KEADAAN AFEKTIF1. Afek (mood) : pasien merasa biasa saja2. Ekspresi(Afektif) : Luas3. Keserasian : Mod dan afektif sesuai4. Empati : Pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasienC. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan Taraf PendidkanPasien menempuh pendidikan sampai sarjana. Pasien mengatakan saat bersekolah pasien dapat mengikuti kegiatan belajar mengajar dengan baik. Pasien mengatakan tidak pernah tinggal kelas Pengetahuan UmumBaik, dapat menjawab pertanyaan nama presiden Indonesia saat ini dan dapat menjawab pengurangan 100-5.2. Daya konsentrasi Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik hingga selesai3. Orientasi Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu saat berobat siang hari Tempat :Baik, pasien mengethui dia sedang berada di poliklinik psikiatri RSP Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berobat 4. Daya ingat Daya ingat jangka panjangBaik, pasien masih ingat dimana SD, SMP, SMA dan kuliah Daya ingat jangka pendekPasien masih mengingat kendaran untuk sampai ke rumah sakit menggunakan mobil. Daya ingat segeraBaik, pasien dapat mengulang 5 kota yang disebutkan Akibat hendaya daya ingat pasienTidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien5. Pikiran abstrak Pasien dapat menjelaskan dengan benar arti dari pribahasa air susu dibalas dengan air tuba6. Bakat kreatifTidak dapat dinilai7. Kemampuan menolong diri sendiriBaik, karena pasien dapat mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu mengurus dirinya.D. GANGGUAN PERSEPSI1. Halusinasi dan ilusi-halusinasi : terdapat halusinasi audiotorik-ilusi : tidak ada2. Depersonalisasi dan derealisasi- depersonalisasi :tidak ada- derealisasi :tidak adaE. PROSES PIKIR1. Arus Pikir-produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan-kontinuitas :koheren-hendaya:tidak terdapat hendaya bahasa2. Isi pikiran-preokupasi : tidak ada-gangguan pikiran: terdapat waham rujukan pada pasienF. PENGENDALIAN IMPULSPengendalian impuls saat wawancara baikG. DAYA NILAI1. Norma sosial : pasien kurang bersosialisasi dengan lingkungan sekitar2. Uji daya nilai : Baik, karena ketika diberi suatu permasalahan dapat menjawab dengan baik3. Penilaian realistis : terdapat gangguan dalam menilai realita, karena pasien memiliki halusinasi auditorik serta waham rujukanH. PERSEPSI PEMERIKSA TERHADAP PASIENPasien ini menderita keluhan selama kurang lebih 4 tahun. Pasien sudah berobat ke bagian saraf tetapi masih dikatakan dalam batas normal oleh bagian tersebut. Saat ini pasien melanjutkan pengobatan di bagian jiwa dan berharap dapat mengurangi gejala yang dialami. Pasien memiliki halusinasi audiotorik dan waham rujukan. Pasien merupakan orang yang pendiam dan tidak mudah menceritakan masalah ke orang lain. Sosialisasi pasien ke teman atau lingkungan sekitar kurang. Kehidupan keluarga baik dan keuangan cukup baik.I. TILIKAN/INSIGHTTilikan derajat 4, pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya.J. TARAF DAPAT DIPERCAYAPemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien dapat cukup dapat dipercaya.IV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalis1. Keadaan umum : baik2. Kesadaran : CM3. TTVTD: 120/80mmHgN: 90x/menitRR:20x/ menitT: afebris4. Bentuk badan : normal5. Sistem kardiovaskular : normal6. Sistem muskuloskeletal :normal7. Sistem urogenital :normal8. Gangguan khusus : tidak ada kelaiananB. Status Neurologis1. Saraf kranial : normal2. Saraf motorik :normal3. Sensibilitas : normal4. Susunan saraf vegetatif : normal5. Fungsi luhur :normal6. Gangguan khusus : tidak adaV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA1. Pasien wanita, 28 tahun datang untuk berobat karena sering pusing dan kadang susah tidur.2. Dari status mentalis, mempunyai riwayat halusinasi audiotorik serta waham rujukan.3. Gejala ini sudah berlangsung 4 tahun4. Pasien baru melanjutkan pengobatan di bagian jiwa sehingga evaluasi hasil pengobatan belum dapat dinilai5. Fungsi kognitif pasien masih baik, pengendalian impuls baik, tidak ada riwayat trauma kepala, oroentasi waktu, tempat, orang, situasi baik.6. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama7. Pasien tidak mengkonsumsi NAPZA dan alkohol8. Pasien lahir secara nomal dan tidak terdapat penyulit pada proses persalinan. Masa kanak-kanak dan remaja memiliki kemampuan bersosialisasi kurang baik.9. Pasien menempuh pendidikan sampai sarjana. Prestasi belajar baik tidak pernah tinggal kelas10. Keadaaan umum baik11. Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien tinggal bersama keduasaudara di rumah milik orang tua.12. Pasien adalah pekerja honorer di POM13. Pasien belum pernah menikah dan tidak pernah mempunyai teman dekat14. Pada pasien didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolahVI. FORMULASI DIAGNOSTIKBerdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien, terdapat sekelompok gejala atau perilaku yang secara klinis di temukan bermakna sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan terganggunya fungsi (disfungsi). Oleh karena itu pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.1. Diagnosis aksis I-berdasarkan pemeriksaan psikiatri, tidak terdapat penyakit yang menyebabkan disfungsi otak, sehingga pasien bukan menderita gangguan mental organik(F.0)-dari pemeriksaan psikiatri tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif, maka pasien bukan menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).-pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, dan terdapat halusinasi auidiotorik dan waham rujukan, sehingga pasien menderita gangguan psikotik (F.2)-gangguan berupa halusinasi dan waham ini berlangsung sejak 4 tahun. Dapat disimpulkan gejala sudah berlangsung > 1 bulan sehingga pasien menderita gangguan skizofrenia (F.20)-pada pasien ditemukan adanya gangguan menilai realita berupa halusinasi audiotorik. Waham rujukan sehingga pasien menderita skizofrenia paranoid(F.20.0)2. diagnosis Aksi IITumbuh kembang normal, sebelum sakit, pasien kurang dapat berinteraksi dan bersosilaisasi dengan orang lain pada pasien harus mengerjakan segala sesuatunya secara sempurna dan tidak terdapat retardasi mental. Sehingga Aksi II terdapat ciri-ciri kepribadian Anankastik3.diagnosis aksis IIIPada pemeriksaan fisik tidak di dapatkan kelainan medik. Sehingga Aksis III tidak ada diagnosis4.diagnosis aksis IVPasien mengalami keluhan seperti ini selama 4 tahun. Dalam keluarga hubungannya harmonis tetapi dalam lingkungan pekerjan kurang dapat bersosialisasi. Ada masalah dengan teman kantor sehingga Aksis IV ada masalah di lingkungan kerja dan teman sekantor5.diagnosis aksis VPada pasien gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dll. Maka pada aksis V didapatkan GAF scale 80-71VII. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: Skizofrenia paranoidAksis II: Gangguan kepribadian anankastikAksis III: Tidak ada diagnosisAksis IV: Ada masalah di lingkungan kerja dan teman sekantorAksis V:GAF scale 80-71VIII. DAFTAR PROBLEMa. Organobiologik : tidak ada kelainan dalam riwayat medis pasienb. Masalah psikologi : Halusinasi audiotorik, serta waham rujukan (delution of reference)c. Sosial ekonomi : Pasien tidak memiliki masalah dalam ekonomi, karena keuangan pasien dirasakan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari pasien.d. Keluarga : Pasienmemiliki hubungan yang baik terhadap keluarganyaIX. PROGNOSISPrognosis ke arah baik Pasien patuh minum obat dan rutin kontrol Respon terhadap pengobatan baik Pasien dapat bersosialisasi dengan baik Prognosis ke arah buruk Perjalan penyakit sudah berlangsung lama(4 tahun) Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah:Ad vitam : dubia ad bonamAd functionam : dubia ad bonamAd sanationam : dubia ad malam XI. TERAPIPsikofarmakaRisperidone 2x 2 mgTrihexyphenydil 2x2mgPsikoterapi Pada pasien:1. Edukasi tentang penyakit pasien2. Meminta pada paien bila ada masalah ceritakan kepada orang tua atau saudara, meminta pasien untuk leihbersosialisasi ke lingkungan sekitar.3. Minum obat secara teratur4. Semakin mendekatkan diri pada tuhan Pada keluarga:1. Minta keluarga untuk mendukung kesembuhan pasien2. Minta keluarga untuk mengontrol kepatuhan minum obat

DAFTAR PUSTAKAMaslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. FKUI. Jakarta 2003Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. FKUI. Jakarta 2001Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. penggunaan klinis Obat psikotropik. Jakarta 2007

9