Laporan Kasus Individu

“C e r e b r o V a s k u l e r A c c i d e n t ( CVA) Emboli “

Oleh:

Reni Rifanti

Pembimbing

Dr. Irawan SpS

Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Lamongan

RSML

2013

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR JUDUL................................................................................................. 1

DAFTAR ISI......................................................................................................... 2

BAB 1 PENDAHULUAN..................................................................................... 3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA……………………………………………........ 5

BAB 3 LAPORAN KASUS.................................................................................. 35

Daftar Pustaka .............................................................................................. 44

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Stroke secara definisi merupakan suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat

gangguan otak fokal ataupun global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24

jam atau lebih dan dapat menyebabkan kemarin tanpa adanya penyakit lain yang jelas

selain vaskuler. Stroke sendiri merupakan salah satu penyebab gangguan otak pada usia

produktif dan menempati urutan kedua penyebab kematian sesudah penyakit jantung

pada sebagian besar negara di dunia, terutama di negara maju.

Banyak upaya penelitian yang telah dilakukan terutama dalam menemukan cara

terbaik untuk dapat mencegah timbulnya stroke, untuk mencegah agar tidak berulang

sekiranya seseorang pernah mendapat stroke, untuk mengurangi kerusakan atau kematian

yang diakibatkan oleh stroke, dan sebagainya. Hal ini dikarenakan selain membahayakan

jiwa, perawatan untuk penyakit stroke sendiri membutuhkan biaya yang besar. Di Inggris

dan Belanda misalnya, setiap tahun biaya yang dikeluarkan dari anggaran kesehatan

untuk penatalaksaan penyakit stroke mencakup ±5% dari jumlah keseluruhan anggaran

Faktor risiko untuk timbulnya stroke pun bervariasi. Grau dkk pada penelitiannya

menemukan signifikansi antara hipertensi dengan penyakit stroke sebesar 67%. Hal ini

diikuti pula dengan risiko pada orang yang bukan peminum alkohol sebesar 48%,

hiperkolesterolemia 35%, diabetes mellitus 29%, merokok 28%, Aritmia jantung 26%,

penyakit jantung koroner 24%, dan terhadap orang yang rutin mengkonsumsi alkohol

sebesar 10%.

Untuk dapat mendiagnosis dan mendefinisikan tipe stroke bisa cukup sulit dan

tidak akurat bila hanya berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Penggunaan Head

CT-Scan sebagai baku emas dalam mendiagnosa stroke perlu dilakukan. Namun tidak

semua klinik memiliki Head CT-Scan. Oleh sebab itu penyusunan laporan kasus ini

bertujuan untuk menjelaskan lebih dalam tentang stroke iskemik dan ditujukan untuk

dokter muda, serta praktisi klinis yang membaca laporan kasus ini. Diharapkan setelah

membaca laporan kasus ini, pembaca dapat sedikit ataupun lebih banyak mengerti

tentang stroke iskemik dan tentang tatalaksananya di Rumah Sakit.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Stroke berdasarkan definisi WHO adalah suatu tanda klinis yang berkembang

cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung

selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain

yang jelas selain vaskuler.

Stoke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang

disebabkan kurangnya aliran darah ke otak seingga mengganggu kebutuhan darah dan

oksigen di jaringan otak.

2.2 Epidemiologi

Berdasarkan data dari seluruh dunia, stroke merupakan penyebab kematian

tersering kedua setelah penyakit jantung koroner dan menempati urutan keenam sebagai

penyebab kecacatan. Di Amerika Serikat, stroke merupakan penyebab kematian tersering

ketiga pada orang dewasa. Angka kematian setiap tahun akibat stroke baru atau rekuren

adalah lebih dari 200.000. Insiden stroke secara total diperkirakan adalah 750.000 per

tahun, dengan 200.000 merupakan stroke rekuren. Orang Amerika keturunan Afrika

memiliki angka kejadian yang lebih tinggi 60% dibandingkan orang Kaukasian. Hal ini

mungkin berkaitan dengan peningkatan insiden (yang tidak diketahui sebabnya)

hipertensi pada orang Amerika keturunan Afrika. Di Amerika Serikat perempuan

membentuk lebih dari separuh kasus stroke yang meninggal, lebih dari dua kali jumlah

perempuan yang meninggal akibat kanker payudara. Perempuan juga membentuk sekitar

43% kasus stroke per tahun.

Di Indonesia masih belum terdapat epidemiologi tentang insidensi dan prevalensi

penderita stroke secara nasional. Data survey Kesehatan Rumah Tangga DepKes RI

menunjukkan bahwa penyakit vaskuler merupakan penyebab kematian pertama di

Indonesia. Dari Survey ASNA di 28 RS seluruh Indonesia, diperoleh gambaran bahwa

penderita laki-laki lebih banyak dari pada perempuan dan profil usia 45 tahun yaitu 18

11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,2% dan diatas usia 65 tahun 33,5%. Data -

data lain dari ASNA Stroke Collaborative Study diperoleh angka kematian sebesar

24,5%.

2.3 Etiologi

Iskemik dapat diakibatkan oleh 3 macam mekanisme, yaitu:

1. Trombosis. Yaitu obstruksi aliran darah yang terjadi pada proses oklusi pada satu atau

lebih pembuluh darah lokal.

2. Emboli. Yaitu pembentukan material dari tempat lain di sistem vaskuler dan

tersangkut dalam pembuluh darah tertentu sehingga memblokade aliran darah.

3. Pengurangan perfusi sistemik umum. Bisa akibat kegagalan pompa jantung atau

proses perdarahan atau hipovolemik.

Dalam mendiagnosis dan mendefinisikan subtipe stroke iskemik hanya

berdasarkan gejala klinis sangatlah sulit dan tidak akurat. Adams et al yang tergabung

dalam kelompok peneliti TOAST, pada tahun 1993 mengklasifikasikan subtipe stroke

iskemik berdasarkan profil faktor resiko, gambaran klinik, penemuan hasil pencitraan

otak CT Scan atau MRI, cardio-imaging, dupleks imejing arteri ekstrakranial, arteriografi

dan pemeriksaan laboratorium.

BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas

Nama : Tn. I.H

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 45 tahun

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Takerharja RT 2 RW 3 Solokuro, Lamongan

Status : Menikah

Tanggal masuk : 02 April 2013

Tanggal pemeriksaan : 02 April 2013

3.2 Anamnesis

1. Keluhan utama : Lemah badan

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS Muhammadiyah Lamongan pada tanggal 02 April 2013 dengan

keluhan lemah badan. Lemah badan dirasakan sejak 3 hari smrs, dan memberat pada saat

pasien bangun tidur (subuh) 1 hari smrs, menurut pengakuan istri pasien, pada saat

sebelum dibawa ke RS kedua kaki dan kedua tangan pasien tidak dapat digerakkan,

pasien juga tidak dapat berbicara. Mual-, muntah-, sakit kepala sebelumnya-, kejang-.

BAK normal, BAB normal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat sakit seperti ini sebelumnya (-), riwayat jatuh

sebelumnya (-), riwayat hipertensi (-), riwayat kencing manis (-). Batuk lama (-).

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.(-)

5. Riwayat Sosial: Pasien merupakan perokok aktif, sehari bisa menghabiskan 3 pak rokok,

mengkonsumsi kopi (+), jamu-jamuan (-).

3.3 Pemeriksaan umum

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : Somnolen

GCS : 3,X,X

Tekanan Darah : 115/70 mmHg

Nadi : 49 x/mnt

Frekuensi nafas : 18 x/mnt/ reguler

Temperatur : 36.8 C

2.4 Status Lokalis

Kepala : Normal

Mata : Conjungtiva anemis : (+)/(+)

Sklera ikterik : (-)/(-)

THT : Sekret/serumen : (-/-), Perdarahan : (-/-)

Hidung : deviasi septum (-), epistaksis (-)

Leher : Pembesaran KGB submandibular, cervical, supraclavicula : (-) Deviasi trakea: (-)

Thorax

a. Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi : Fremitus (+), simetris

Perkusi : Normal, tidak ada pembesaran jantung.

Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

b. Paru

Inspeksi : Bentuk dada dan gerak nafas simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi : NT (-), massa (-), gerak nafas teraba simetris saat statis dan dinamis,

vokal fremitus normal

Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax.

Auskultasi : Vesikular simetris pada kedua hemithorax, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen

Inspeksi : Datar, benjolan (-), ruam kulit (-), dilatasi vena (-),

Palpasi : Supel, defence muscular (-), hepar dan lien tidak membesar

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) normal

Ekstrimitas atas : akral hangat +/+ , edema -/-

Ektremitas bawah : akral hangat +/+ , edema -/-,

2.5 Status Psikologis

Afek : SDE

Proses berpikir : SDE

Kecerdasan : SDE

Penyerapan : SDE

Kemauan : SDE

Psikomotor : SDE

2.6 Status neurologis

o Kesadaran : GCS : E3VXMX (Somnolen)

o Rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky I-II (-)

o Pemeriksaan N. Cranialis

a. N. I : SDE

b. N. II Kanan Kiri

Acies visus

Campus visus

Melihat warna

b. N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri

Kedudukan bola mata Tengah Tengah

Pergerakan bola mata

Ke Nasal

Ke Temporal

Ke Nasal Atas

SDE

SDE

Ke Temporal Atas

Ke Temporal Bawah

Eksopthalmus (-) (-)

Ptosis (-) (-)

Pupil

Bentuk bulat bulat

Ukuran 3mm 3mm

Isokor/Anisokor isokor

Reflek cahaya langsung (+) (+)

Reflek cahaya tak lgsg (+) (+)

c. Nervus V

Sensorik

Motorik

Reflek kornea

d. Nervus VII

Mengangkat alis

Kerutan dahi

Menutup kedua mata

Mengerutkan hidung

Meringis

Tersenyum

SDE

SDE

Kembungkan pipi

Menarik sudut mulut ke bawah

e. N.VIII

Vestibuler

Vertigo :

Nistagmus :

Cochlear

Tuli Konduktif :

Tuli Perseptif :

f. N. IX, X

Motorik :

Sensorik :

g. N. XI

Mengangkat bahu :

Menoleh :

h. N.XII

Pergerakan lidah : tde

Tremor : (-)

Atrofi : (-)

SDE

SDE

SDE

SDE

Fasikulasi : (-)

Pemeriksaan Motorik

Kekuatan: sde Tonus : sde

Reflek Fisiologis

BPR +/+ KPR +/+

TPR +/+ APR +/+

Reflek Patologis

Hofman -/- Chaddock -/- Tromer -/- Babinsky -/-

Gordon -/- Oppenheim -/- Gonda -/- Schaefer -/-

Fungsi SSO : BAB (+), BAK (+), Keringat (+)

Reflek dinding perut: th. 9 +/+

th.10 +/+

th 11 +/+

Kolumna Vertebralis

Inspeksi : normal

Palpas : normal

Pergerakan: normal

Perkusi : normal

Trofi: (-)

Sensibilitas

Eksteroseptif

Nyeri: sde

Suhu: sde

Raba: sde

Propioseptif

Sikap: normal

Nyeri dalam: sde

Fungsi kortikal

Rasa diskriminasi: sde

Stereognosis: sde

Barognosia: sde

Pergerakan abnormal spontan : (-)

Gangguan koordinasi

Tes jari hidung: sde

Tes pronasi supinasi: sde

Tes tumit lutut: sde

Tes Gait: sde

Pemeriksaan Fungsi Luhur

Afek/emosi: sde

Kemampuan bahasa: sde

Memori: sde

Visuospasial: sde

Intelegensia: sde

2.7 Pemeriksaan Laboratorium

Diffcount : 0/0/66/23/11

Hematokrit : 28,1 %

Hb : 8,9 mg/dl

LED : 37/65 /jam

Lekosit : 6.900

Trombosit : 378.000

OT/PT : 19/18 U/L

Clorida Serum : 106 m mol/l

Kalium serum : 3,3 m mol/l

Natrium serum : 138 m mol/l

Serum creatinin : 0,7 mg/dl

Urea : 18 mg/dl

Uric acid : 6,0 mg/dl

Cholesterol : 142 mg/dl

HDL cholesterol : 35,6 mg/dl

LDL cholesterol : 86,4 mg/dl

Trigliserida : 110 mg/dl

GDA : 85

2.8 Pemeriksaan radiologis

Foto thorax

2.9 Ringkasan

Pasien datang ke RS Muhammadiyah Lamongan pada tanggal 02 April 2013 dengan

keluhan lemah badan. Lemah badan dirasakan sejak 3 hari smrs, dan memberat pada saat

pasien bangun tidur (subuh) 1 hari smrs, menurut pengakuan istri pasien, pada saat

sebelum dibawa ke RS kedua kaki dan kedua tangan pasien tidak dapat digerakkan,

pasien juga tidak dapat berbicara. Riwayat Sosial: Pasien merupakan perokok aktif, sehari

bisa menghabiskan 3 pak rokok, mengkonsumsi kopi (+),Keadaan umum: lemah,

kesadaran: Somnolen, GCS: 3,X,X. Tekanan Darah : 115/70 mmHg, Nadi :49x/mnt,

frekuensi nafas: 18 x/mnt/regular, Temperatur: 36.8 C, Hb: 8,9 mg/dl, Kalium serum: 3,3

m mol/l, hasil ct-scan didapatkan lesi hipodense di lobus temporal sinistra

2.10 Diagnosis

Diagnosis Klinis : Malaise, Afasia global, bradikardi, anemia, hipokalemi

Diagnosis Topis : Kortex serebri , arteri serebri media

Diagnosis Etiologi : CVA emboli

CT scan kepala irisan axial sejajar OM line tanpa kontras

Tampak lesi hipodense abnormal yang luas, batas tidak tegas, dilobus temporal kiri

Sulcus dan girus hemisphere kiri terlihat lebih rapat

System ventrikel kiri tampak menyempit

Orbita, mastoid, sinus frontalis, ethmoidalis dan sphenoidalis kanan kiri tampak normal

Tulang calvaria tampak normal

Diagnosis prognosis : Dubia et Bonam

2.11 Terapi

IVFD Asering 1500 cc/24 jam

Inj Metamizole 3x1 g

Inj Ranitidin 2x50 mg

Inj Piracetam 4x3 g

Consul Spesialis Saraf

Consul spesialis Jantung

Consul Fisioterapi Speec Therapy

2.12 Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad funtionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

2.13 Edukasi

1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit yang sedang

dialami, baik pengobatan yang akan diberikan, pemeriksaan penunjang, serta

prognosis dari penyakit tersebut.

2. Menjelaskan kepada pasien serta keluarga pasien untuk mengurangi

mengkonsumsi rokok, karena merupakan salah satu faktor resiko dari pada

penyakit tersebut.

BAB 4

PEMBAHASAN

BAB 5

KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjahrir, H. 2003. Stroke Iskemik. Medan: Yandira Agung.

2. Price, S.A., Wilson, L.M. 2006. Penyakit Serebrovaskuler. Dalam: Patofisiolo-gi, Konsep

Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol.2 ed.6. Jakarta: Penerbit EGC. 1105-1132.

3. Adams HP, Jr., Bendixen, BH, Kappelle, LJ, Biller, J, Love, BB, et.al. 1993.

Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter

clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke Journal Of

AHA. 24: 35-41.

4. Savitz S, Caplan LR. 2005. Current concepts vertebrobasilar disease. N Engl J Med.

352:2618-26.

5. Rahajuningsih DS. 2007. Patofisiologi trombosis. Dalam: Hemostasis dan trombosis.

Ed.3. Jakarta. p.39-40, 76-82.

6. Hinton R. 1998. Thrombosis and cerebrovascular disease. Med Clin N Amer. 82(3):523-

44

7. Browaeys P, Binaghi S, Meuli RA. 2006. Multislice computed tomography in acute

stroke. dalam : Knollmann F, Coakley FV, editors. Multislice CT: principles and

protocols. Philadelphia: Saunders Elsevier. p.1-16.

8. Wintermark M, Reichhart M, Cuisenaire O. 2002. Comparison of admission perfusion

computed tomography and qualitative diffusion- and perfusion-weighted magnetic

resonance imaging in acute stroke patients. Stroke. 33:2025-31.

9. Cruz-Flores, S. 2011. Ischemic Stroke in Emergency Medicine Differential Diagnoses.

dalam : Kelly, E.M. and Kulkarni, R., editors. Medscape Journal of Medicine. Didapat

dari :

http://emedicine.medscape.com/article/1916852-differential [diakses pada tanggal 28 Juli

2011]

10. Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. 2007. Penatalaksanaan Umum Stroke Akut..

dalam : Misbach, J., Lumbantobing, S.M., dkk. Guideline Stroke 2007 Edisi Revisi.

Jakarta : PERDOSSI. p. 14-30.

11.Sidiarto L, Kusumoputro S. Cermin Dunia Kedokteran No.34, Afasia Sebagai Gangguan

Komunikasi Pada Kelainan Otak. Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta.

12. Kirshner HS, Jacobs DH. eMedicine Neurology Specialties: Aphasia. 2009.

Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1135944-print

13. Lumbantobing SM, Neurologi Klinis, Pemeriksaan Fisik dan Mental. Bab XI:

Berbahasa. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2008

14. Guyton AC, Hall JE. Bab 57: Korteks Serebri; Fungsi Intelektual Otak; dan Proses

Belajar dan Mengingat. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. Jakarta. 1997.

15.Price SA, Wilson LM. Bagian IX: Penyakit Neurologi, Pemeriksaan Neurologis, Evaluasi

Penderita Neurologis. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses Penyakit Edisi 4. Penerbit

Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 1995.