Lapsus Dispepsia

of 74/74
BAB I LAPORAN KASUS I.1. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. A No. RM : 045800-2013 Umur : 53 tahun Status Marital : Menikah Pekerjaan : Petani Agama : Islam Alamat : Harjosari 6/7 Bawen Kab. Semarang Tanggal masuk : 3 Juni 2013 I.2. DATA DASAR I.2.1. ANAMNESA (Subyektif) Autoanamnesa tanggal 3 Juni 2013 Merupakan pasien rujukan dari klinik dr. Hascaryo, Sp.PD 1
  • date post

    03-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    219
  • download

    10

Embed Size (px)

description

laporan kasus dispepsia

Transcript of Lapsus Dispepsia

BAB ILAPORAN KASUSI.1. IDENTITAS PASIENNama : Tn. ANo. RM: 045800-2013Umur : 53 tahunStatus Marital: MenikahPekerjaan : PetaniAgama : IslamAlamat : Harjosari 6/7 Bawen Kab. SemarangTanggal masuk : 3 Juni 2013

I.2. DATA DASARI.2.1. ANAMNESA (Subyektif)Autoanamnesa tanggal 3 Juni 2013Merupakan pasien rujukan dari klinik dr. Hascaryo, Sp.PDCara masuk RS : Gawat Darurat (IGD)KELUHAN UTAMA: nyeri ulu hati (+)RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :Pasien datang dari IGD pada 3 Juni 2013 pukul 19.35 WIB. Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak kemarin, terus menerus, seperti terbakar, melilit, kembung, mual (+), muntah (-), demam dan nyeri kepala cekot-cekot (+) sejak 2 hari yang lalu, sesak nafas dan nyeri dada kiri (-), disfagia (-), odinofagia (-), penurunan berat badan (-), BAB dan BAK biasa.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :Riwayat penyakit kencing manis: Disangkal Riwayat penyakit darah tinggi: DisangkalRiwayat penyakit jantung: DisangkalRiwayat keluhan yang sama sebelumnya: Sering mengeluh keluhan yang sama jika telat makan, namun belum pernah diobati.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:Riwayat penyakit kencing manis: DisangkalRiwayat penyakit darah tinggi: DisangkalRiwayat penyakit jantung: DisangkalRiwayat penyakit ginjal: DisangkalI.2.2. PEMERIKSAAN FISIK (Obyektif)Tanggal 3 Juni 2013Keadaan umum: sakit sedangKesadaran: compos mentis Tanda vital: Tekanan darah = 140/90 mmHgNadi = 107x/menitSuhu = 37 0CRR = 24x/menitSPO2 = 95%Kulit: Turgor kulit supelKepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.Wajah: Simetris, ekspresi wajarMata: Edama palpebra -/-, conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik -/-Telinga: Bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen -/-Hidung: Bentuk normal, tidak ada septum deviasiMulut: Bibir basah, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang, lidah kotor (-)Leher: Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran KGB.Thorak: retraksi suprasternal (-)Pulmo: I: thorax simetris dengan ekspansi baikP: Fremitus taktil kanan = kiri, ekspansi dinding dada simetrisP: Sonor di kedua lapang paruA: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Cor :I: Tidak tampak iktus cordis P : Iktus cordis tidak terabaP: Batas atas ICS III linea parasternal sinistraBatas kiri ICS VI linea midklavicula sinistraBatas kanan ICS IV linea stemalis dextraA: BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-Abdomen: I: DatarA: Bising usus (+)P: Dinding perut supel, turgor kulit baikHepar & Lien tidak teraba membesar Terdapat nyeri tekan epigastrium, panas dan seperti terbakarP: Timpani Ekstremitas : Edema tungkai (-), sianosis (-), capillary refill < 2detik

I.3. RESUMES:Pada tanggal 3 Juni 2013 Tn. A, 53 th datang dari IGD pada pukul 19.35 WIB. Pasien merupakan rujukan dari klinik dr. Hascaryo, Sp.PD. Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak kemarin, terus menerus, seperti terbakar, melilit, kembung, mual (+), muntah (-), demam dan nyeri kepala cekot-cekot (+) sejak 2 hari yang lalu, sesak nafas dan nyeri dada kiri (-), disfagia (-), odinofagia (-), penurunan berat badan (-), BAB dan BAK biasa. Pasien sering mengeluhkan keluhan yang sama apabila telat makan, namun keluhan ini belum pernah diobati.O:Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis. Pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 107x/menit, suhu: 370C dan respirasi 24x/menit. Pada pemeriksaan fisik kepala, wajah, hidung, telinga, leher, jantung, pulmo dan ekstremitas tidak didapatkan adanya kelainan. Pada pemeriksaan fisik abdomen terdapat nyeri tekan epigastrium, terasa perih dan seperti terbakar. Pada pasien ini, disarankan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium darah rutin, kimia darah dan serologi/immunologi.A : - Observasi Febris- DispepsiaP :- infus RL 22 tpm - injeksi Cefotaxim 2x1 gr- injeksi Ranitidin 2x1 amp- Pamol tab 3x1 pro renata- Renagas tab 3x1- Injeksi Schobion 1x1 drip

I.4. PENELUSURAN (FOLLOW UP)Tanggal 4 Juni 2013S:nyeri ulu hati (+), kembung (+), mual (-), muntah (-), demam dan nyeri kepala cekot-cekot (-)

O: Keadaan umum: sakit sedangKesadaran: compos mentis Tanda vital: Tekanan darah: 110/60 mmHgNadi: 80x/menitSuhu: 36.5 0CRR: 20x/menitKulit: Turgor kulit supelKepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.Wajah: Simetris, ekspresi wajarMata: Edama palpebra -/-, conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik -/-Telinga: Bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen -/-Hidung: Bentuk normal, tidak ada septum deviasiMulut: Bibir basah, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang, lidah kotor (-)Leher: Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran KGBThorak: retraksi suprasternal (-)Pulmo: I: thorax simetris dengan ekspansi baikP: Fremitus taktil kanan = kiri, ekspansi dinding dada simetrisP: Sonor di kedua lapang paruA: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Cor :I: Tidak tampak iktus cordis P : Iktus cordis tidak terabaP: Batas atas ICS III linea parasternal sinistraBatas kiri ICS VI linea midklavikula sinistraBatas kanan ICS IV linea stemalis dextraA: BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-Abdomen: I: DatarA: Bising usus (+)P: Dinding perut supel, turgor kulit baikHepar & Lien tidak teraba membesar Terdapat nyeri tekan epigastrium, panas seperti terbakar.P:Timpani Ekstremitas : Edema tungkai (-), sianosis (-),capilary refill < 2detikA:Observasi Febris + DispepsiaP:- infus RL 22 tpm - injeksi Cefotaxim 2x1 gr- injeksi Ranitidin 2x1 amp- Pamol tab 3x1 pro renata- Renagas tab 3x1- Injeksi Schobion 1x1 drip Tanggal 5 Juni 2013S:nyeri ulu hati (+), sulit BABO: Keadaan umum: sakit ringanKesadaran: compos mentis Tanda vital: Tekanan darah: 120/60 mmHgNadi: 80x/menitSuhu: 37 0CRR: 20x/menitKulit: Turgor kulit supelKepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.Wajah: Simetris, ekspresi wajarMata: Edama palpebra -/-, conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik -/-Telinga: Bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen -/-Hidung: Bentuk normal, tidak ada septum deviasiMulut: Bibir basah, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang, lidah kotor (-)Leher: Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran KGB.Thorak: retraksi suprasternal (-)Pulmo: I: thorax simetris dengan ekspansi baikP: Fremitus taktil kanan = kiri, ekspansi dinding dada simetrisP: Sonor di kedua lapang paruA: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Cor :I: Tidak tampak iktus cordis P : Iktus cordis tidak terabaP: Batas atas ICS III linea parasternal sinistraBatas kiri ICS VI linea midklavicula sinistraBatas kanan ICS IV linea stemalis dextraA: BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-Abdomen: I: DatarA: Bising usus (+)P: Dinding perut supel, turgor kulit baikHepar & Lien tidak teraba membesar Terdapat nyeri tekan epigastrium, panas seperti terbakarP:Timpani Ekstremitas : Edema tungkai (-), sianosis (-),capilary refill < 2detikA:Observasi Febris +DispepsiaP:- infus Dextrose 5%- injeksi Ciprofloxacin- injeksi Lansoprazole- vitamin B complex 3x1 - Gitas plus tab- Dulcolax 10 mg suppHasil pemeriksaan laboratorium darah rutin, kimia darah dan serologi:Darah RutinHb : 12,2 g/dl12-16 g/dlHt : 37,2 %37-43 %Eritrosit : 4,22 juta4,2 5,4 jutaLekosit : 10 ribu4,0 - 10 ribuTrombosit : 130 ribu (L)200 - 400 ribuMCV : 88,2 mikro m380-90 mikro m3MCH : 28,9 pg27-34 pgMCHC : 32,8 g/dl32-36 g/dlRDW: 10,6 %10 16 %MPV: 7,8 mikro m37 11 mikro m3Limfosit: 1,1 x 10*3/mikroL (L) 1,7 3,5 x 10*3/mikroLMonosit: 0,6 x 10*3/mikroL0,2 0,6 x 10*3/mikroLGranulosit: 7 x 10*3/mikroL 2,5 7 x 10*3/mikroLLimfosit %: 26,0 % 25 35 %Monosit %: 5% 4 6 %Granulosit%: 73,5 % 50 80 %PDW: 14,5 %10 18 %PCT: 0,109 % (L)0,2 0,5 %Kimia DarahGula Darah Puasa: 85 mg/dl74-105 mg/dlGula Darah 2jam PP: 72 mg/dl