LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama : Tn.BUmur: 36 tahunAgama: IslamStatus Perkawinan: cerai Pendidikan: SDPekerjaan: Tidak adaAlamat : Jawi-jawi desa tellesangTanggal masuk: 12 juni 2014No. rekam medis: 031678

RIWAYAT PSIKIATRIDiperoleh dari catatan medis, autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 11 juni 2014 dari :Nama : Ambo assePekerjaan : PetaniPendidikan : SDAlamat : Jawi-jawi desa tellesangHubungan dengan pasien : Saudara pasien

RIWAYAT PENYAKITA. Keluhan Utamamengamuk B. Riwayat Gangguan SekarangMengamuk dialami pasien sejak kurang lebih 3 bulan belakangan ini. Saat mengamuk, pasien ingin membongkar rumahnya yang terbuat dari kayu, membanting barang-barang, mengancam anggota keluarga lainnya degan benda tajam. Sehingga kadang meresahkan keluarga dan tetangga. Pasien juga sering mondar-mandir keliling kampong tanpa tujuan yang jelas. Pasien terlihat berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Pasien sering menyanyi sepanjang malam dan marah bila ditegur. Oleh karena meresahkan orang disekitarnya pasien kemudian diborgol oleh anggota keluarganya dirumah selama 3 bulan lalu sampai dibawa ke rumah sakit. Pasien sempat menikah dan memiliki anak tetapi telah bercerai sejak kurang lebih 7 tahun yang lalu. Keluarga lupa sejak kapan perubahan perilaku pasien dan apa penyebabnya. Pasien terakhir dirawat di RSKD sekitar 2 tahun yang lalu dan mendapat obat warna pink dan putih, tetapi tidak teratur meminum obatnya. Pasien mengatakan bahwa ia pertama kali masuk ke RSKD pada tahun 2006, pasien mengatakan waktu itu dia merasa stress karena dalam rentan waktu 3 bulan dia kehilangan kedua orang tuanya, pertama ayahnya meninggal lalu disusul oleh ibunya. Ditambah lagi kurang lebih 3 bulan paska ibunya meninggal pasien ditinggal oleh istrinya yang pergi dengan laki-laki lain. Pasien mengaku memiliki ilmu yang bisa membuat wanita suka kepadanya karena dapat membaca pikiran wanita.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Penyakit DahuluTidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik sebelumnya, seperti infeksi, trauma kapitis dan kejang.2. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien diketahui merokok dan menghabiskan kurang lebih 2 bungkus rokok per hari, tapi pasien tidak mengonsumsi alkohol dan obat-obat terlarang.3. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya Pasien pertama kali dirawat di RSKD pada tahun 2006 Yang kedua pada tahun 2012 Dan yang ketiga masuk pada 12 juni 2014D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien lahir normal, cukup bulan, dan persalinan dibantu oleh dukun. Sewaktu hamil, ibu dalam keadaan sehat, riwayat ibu dalam menggunakan alkohol tidak ada.2. Riwayat Masa Kanak Awal ( sejak lahir hingga usia 1-3 tahun)Pasien memperoleh ASI dari ibunya hingga umur 2 tahun, pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya. Tidak ada riwayat trauma dan kejang.3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( usia 4-11 tahun)Pasien tidak menyelasaikan pendidikannya di SD (hanya sampai kelas 5) karena masalah ekonomi.4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja ( usia 12-18 tahun)Pasien memiliki banyak teman dan mudah bergaul.5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat PendidikanPendidikan tidak tamat SDb. Riwayat PekerjaanPasien bekerja sebagai pedagang ayam di pasarc. Riwayat PernikahanPasien menikah tahun 1997 dan telah bercerai tahun 2006. dikaruniai 2 orang anak, anak pertama berumur 15 tahun dan anak kedua berumur 12 tahun.d. Riwayat Kehidupan beragamaPasien termasuk rajin beribadahE. Riwayat Kehidupan KeluargaPasien merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara (,,,(),). Hubungan dengan keluarga dan saudara baik, hubungan dengan anak dan mantan istri baik.F. Situasi SekarangPasien tiggal bersama saudara dan anaknya.G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaPasien ingin sembuh, dan ingin bersekolah di sekolah kelautan supaya dia bisa menjadi seorang pelaut.

AUTOANAMNESIS (13 Juni 2014)DM : Selamat siang pak.P : Selamat siang dok.MB: Perkenalkan pak nama saya fikar, kalau boleh tahu nama ibu siapa?P : B dok.DM : bapak umurnya sekarang berapa pak?P : 36 tahun umurku sekarang dok.DM : dimanaki tinggal pak?P : di wajo pak dokter.DM : apa pekerjaanta pak?P :biasa jual ayam ayam di pasar dok.DM : Kalau boleh kenapaki dibawa kesini pak?P : tidak tahu juga dok, adekku naborgolka trus dia bawama kesini.DM : Sejak kapanki itu diborgol pak ?P : adami kira-kira 3 bulan dok. Padahal tidak ada salahku, kurang ajar mentong itu adekku DM : apa alasannya itu adekta borgolki pak?P :Tidak tau juga dok, karena itu hari saya pergiji jalan-jalan baru tiba-tiba datang kira-kira 7 orang tangkapka baru dia ranteka, cobanya adekku ji sendiri bisajika lawanki. Apa tongji itu kalo adekku.DM : masa ditangkapki baru tidak ada alasannya pak, mengamukki mungkin atau sukaki ganggu orang lain?P: tidak dok, memang kurang ajar itu adekku. Padahal ada itu motor mio sudah saya belikanki.DM : oh begitu pak di?P : iya dok kurang ajar mentong.DM : pak kita tahuji dimanaki ini?P : nassami dokter, nah bukanka baru satu kali kesini. Di RS DADI ini dok.DM : sudah berapa kalimi ki di bawa kesini pak?P : sudah 3 kali dok. Pertama tahun 2006 baru tahun 2012, terus kemarin baru-baruka lagi masuk disini.DM : itu tahun 2006 kenapa bisa dibawaki kesini pak?P : nabilang orang stress-stress ka beng dokDM : kenapami itu bisaki stress pak?P : anu dokter, bagaimana tidak stress orang kalo dalam 3 bulan meninggal dua-dua orang tua ta, baru 3 bulan sudahnya itu istriku pergi lari sama laki-laki lain. Kurang ajar mentong itu laki-laki yang bawa lari istriku. Kubilangi anakku janganmiko bunuh itu mama mu nak, itumi saja laki-lakinya.DM : oh iye pak, sabarki di. P : iye dokter.DM : pak biasakah ada suara-suara kita dengar bisik-bisikki ?P : halusinasi begitu dok, tidak ada dokter kalo suara televise ada saya dengar heheheDM : kalo bayang-bayangan begitu pak ?P : tidak ada dokter, karena rajinka saya sembayang toh jd tidak tembus.DM : pak itu cincin yang kita pake tidak adajikah kekuatan-kekuatannya ?P : ini cincin toh dok ada kekuatannya, jadi itu cewek suka semua sama saya karena ada ilmuku bisa baca pikirannya perempuan. Jadi sembarang perempuan bisa suka sama saya.DM : pak pendidikan terakhirta apa?P : tidak tamatka SD dokter, karena begitumi masalah ekonomi. Jadi biasaja pergi bantu-bantu orang tuaku kerjaDM : oh, sampai SDji ki pak di, di SD belajarji org matematika toh pak. Kalo begitu mau saya tanyaki berapa kalo 80 dikurangi 7?P : hehehe. 73 dok.DM : iyya tawwa benarki pak, kalo misalkan pergika warung mau beli susu baru itu susu harganya 7000 baru 20000 uang saya bawa, berapapi itu kembaliannya pak?P : hahaha,, gampangnya dok. 13000 lah dok.DM : oh iya pak, waktunya pulangki dari sini ada obat dikasihki?P : iya dok, ada warna pink dengan putihDM : teraturjiki minum pak ?P : tidak dokter, karena sehat-sehatmi ka saya rasa pas saya pulangDM : kalo sehatki pak apa biasa kita kerja?P : semua saya kerja dokter. Biasa pergi jual ayam dipasar.DM : kita ingatji berapaki bersaudara pak ?P : jelasmi dok. 5 ka bersaudara saya itu anak ke 4 dua saudaraku perempuan 3 laki-laki dengan saya.DM : namaku iya pak kita ingatji kah?P : hehe,,, dokter fikar tohDM : Baiklah pak kalo begitu. Terima kasih atas waktunya. Teraturki minum obat pak nah supaya cepatki sembuhP : Iya dok. Sama-sama dok.

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIA. Status InternusKeadaan umum tidak tampak sakit, kesadaran composmentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, frekwensi pernafasan 22x/menit dan suhu tubuh 36,7C, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, jantung, paru dan abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.B. Status NeurologiGCS : Eye 4, Verbal 6, Motorik 5. Gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk (-), Kernigs sign (-)/(-), pupil bulat dan isokor diameter 2,5mm/2,5mm, refleks cahaya (+)/(+), fungsi motorik dan sensorik keempat ekstremitas dalam batas normal, tidaj ditemukan refleks patologis.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. Penampilan Laki-laki wajah sesuai umur, menggunakan kaos bewarna hijau kehitaman, celana panjang warna hitam, tampak cincin 3 buah ditangan kiri dan kaos tangan warna hitam di tangan kanan, perawakan pendek, menggunakan topi haji, perawatan diri kurang.2. KesadaranBerubah3. Perilaku dan aktivitas motorik Cukup tenang4. PembicaraanLancar, spontan, intonasi biasa, kesan membanjir5. Sikap terhadap pemeriksaCukup kooperatif B. Keadaan afektif (Mood), perasaan atau empati1. Mood : baik2. Afek : restriktif3. Empati : tidak dapat dirabarasakanC. Fungsi intelektual1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai taraf pendidikan2. Daya konsentrasi : baik3. Orientasi (waktu,tempat,orang) : baik4. Daya ingat (jangka panjang, jangka pendek,segera) : baik5. Pikiran abstrak : terganggu6. Bakat kreatif : tidak ada7. Kemampuan menolong diri sendiri : kurangD. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : saat ini diakui tidak ada (riwayat halusinasi (+))2. Ilusi : Tidak ada3. Depersonalisasi : Tidak ada4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir1. Arus pikirana. Produktivitas : cukupb. Kontinuitas : relevan, koherenc. Hendaya berbahasa : tidak ada2. Isi pikiranTerdapat gangguan isi pikiran berupa :Waham kebesaran (+) : Pasien meyakini bahwa pasien memiliki ilmu khusus yang bisa membaca pikiran wanita. Sehingga dia bisa membuat wanita suka kepada dirinya.F. Pengendalian Impuls : tergangguG. Daya Nilai 1. Norma sosial : terganggu2. Uji daya nilai: terganggu3. Penilaian realitas : tergangguH. Tilikan (Insight)Derajat 2 ( agak menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan, tapi dalam waktu bersamaan juga menyangkali penyakitnya).I. Taraf Dapat DipercayaDapat dipercaya

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang laki-laki, 36 tahun masuk ke RSKD untuk ke-3 kalinya dengan keluhan mengamuk sejak kurang lebih 3 bulan terakhir. Bila pasien mengamuk dia ingin membongkar rumahnya, membanting barang, dan mengancam keluarga dengan senjata tajam. Pasien suka mondar-mandir keliling kampung tanpa tujuan yang jelas. Pasien kadang terlihat bicara dan tersenyum sendiri. Sepanjang malam pasien suka menyanyi dan marah bila ditegur. Pasien sempat menikah dan memiliki anak tetapi telah bercerai kurang lebih 7 tahun yang lalu. Keluarga lupa kapan perilaku pasien mulai berubah dan apa penyebabnya. Pasien terakhir dirawat di RSKD kurang lebih 2 tahun yang lalu dan medapatkan obat berwarna pink dan putih. Pasien mengatakan dia pertama kali masuk RSKD pada tahun 2006 karena merasa stress yang disebabkan karena dalam rentan waktu 3 bulan dia kehilangan kedua orang tuanya yang meninggal dunia, ditambah lagi 3 bulan setelah itu istrinya meninggalkannya dan pergi bersama dengan laki-laki lain. Pasien mengaku memiliki ilmu yang bisa membuat wanita suka kepadanya karena dapat membaca pikiran wanita.Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan seorang laki-laki, memakai baju kaos bewarna hijau kehitaman, celana panjang hitam, perawakan pendek, mengenakan topi haji, perawatan diri cukup. Kesadaran berubah, perilaku dan aktivitas cukup tenang, pasien menjawab pertanyaan dengan spontan, lancar, intonasi biasa, dan kesan membanjir. Sikap terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Mood baik, afek cenderung hipertimia dan empati tidak dapat diraba rasakan. Pengetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai dengan tingkat pendidikannya, orientasi waktu, tempat dan orang baik. Daya ingat ingat jangka panjang, sedang, pendek, dan segera baik. Kosentrasi dan perhatian cukup, pikiran abstrak terganggu, bakat kreatif tidak diketahui dan kemampuan menolong diri sendiri baik.Gangguan persepsi berupa halusinasi, ilusi, depersonalisasi, dan derealisai tidak ditemukan. Pada ganggun isi piker terdapat waham kebesaran yakni pasien meyakini banyak wanita yang menyukainya karena pasien memiliki ilmu khusus yang bisa membaca pikiran wanita. Pengendalian impuls tergaganggu, naya nilai normo sosial, uji daya nilai dan penilaian realitas terganggu.

EVALUASI MULTIAKSIALA. AKSIS IBerdasarkan alloanamnesis, autoenamnesi dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala klinis yang bermakna berupa pola perilaku mengamuk, sering mondar-mandir, gampang marah dan berbicara sendiri. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan keliuarga serta terdapat hendaya (dissability) pada fungsi psikososial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehinga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan jiwa.Pada pemeriksaan status menatal, ditemukan hendaya berat dalam menilai realita berupa waham kebesaran sehingga pasien dekatakan mengalamai hendaya berat dalam fungsi sosial berupa ketidakmampuan membina relasi dengan orang lain sehingga pasien tidak mampu lagi bekerja , sehingga didiagnosis Gangguan Jiwa Psikotik.Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan sehingga kemungkinan adanya Gangguan mental organik dapat disingkirkan.Dari alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan afek yang hipertimia, gangguan isi pikir berupa waham kebesaran yang sudah berlangsung lebih dari 1 bulan sehinnga memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia (F20). Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III) diagnosis diarahkan pada skizofrenia paranoid (F20.0). B. AKSIS IICirri kepribadian tidak khasC. AKSIS IIITidak ada diagnosisD. AKSIS IVStressor karena istri pasien meninggalkan pasien dan pergi dengan laki-laki lain.E. AKSIS VGAF Scale 50-41, disbilitas berat.

DAFTAR MASALAH1. Organobiologik Tidak ada kelainan2. Psikologik Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa waham kebesaran yang menimbulkan gejala psikis sehingga pasien memerlukan psikoterapi.3. Sosiologikditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga perlu dilakukan sosioterapi.

PROGNOSISDubia et malamFaktor pendukung : Gejala klinis adalah berupa gejala positif Tidak ada riwayat keluarga dengan penyakit yang sama.Faktor penghambat : Tidak patuh minum obat Tidak ada dukungan dari keluarga Sosial ekonomi kurang

PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKABerdasarkan PPDGJ III, skizofrenia didefenisikan sebagai suatu sindrom dengan variasi penyabab perjalan penyakit, serta sejumlah akibat tergantung pada pertimbangan genetic, fisik, sosial dan budayanya.Skizofrenia pada umumnya ditandai dengan adanya penyimpangan fundamental dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar atau tumpul.Biasanya kesadaran tetap terpelihara dan kemampuan itelektual juga terpelihara walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.Dalam diagnosis skizofrenia harus ditemukan minimal 1 dari criteria berikut :1. Though of echo, though of insertion, atau though withdrawl, atau though broadcasting2. Delusion of control, delusion of influence, delusion of passivity, delusion of perception.3. Halusinasi audiotorik4. Waham menetap lainnya yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil.Atau minimal 2 dari criteria dibawah ini :1. Halusinasi menetap dari panca indera apa saja2. Arus pikiran terputus atau terganggu, yang berakibat irrelevant atau inkoheren atau neologisme3. Perilaku katatonik4. Gejala negative (seperti apatis, bicara sangat jarang, respon emosional yang tumpul dan tidak wajar ).Gejala khas harus berlangsung minimal 1 bulan dan harus ada perubahan konsisten dan bermakna dan mutu keseluruhan aspek perilaku pribadi dengan manifestasi hilangnya minat, hidup tak berguna, tidak berbuat seuatu, self absorbed.

RENCANA TERAPIA. Psikofarmaka Haloperidol 5mg 3x1 Chlorpomazin 100 mg 1-0-1 Trihexyphenydil 2mg 2x1B. PsikoterapiSuportif :Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien dalam memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi oenjelasan dan pengertian mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama pengobatan, serta motivasi pasien supaya minum obat secara teratur.Sosioterapi Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga dapat membantu penyembuhan pasien.

FOLLOW UPMemantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai efektivitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat yang diberikan.