I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. M EUsia: 49 tahunJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamPendidikan: D1Status: Sudah MenikahPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Roxy, Jakarta BaratBahasa: IndonesiaII. Riwayat PsikiatriAnamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 25 mei 2015 pukul 11.00 WIB di poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan.

A. Keluhan UtamaPasien datang ke poli psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur untuk kontrol karena obat yang digunakan sudah habis. Keluhan utama pada pasien adalah pasien masih mendengar suara-suara, Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke poliklinik psikiatri RSUP Persahabatan ingin kontrol karena obat sudah habis. Keluahan yang dirasa oleh pasien sudah 3 minggu, Pasien masih merasa mendengar suara-suara yang berbisik namun pasien tidak meliahat adanya sumber suara, pasien juga mengatakan bahwa sering melihat orang tuanya yang sudah meninggal. Pasien merasa setelah minum obat keluhan mulai berkurang, suara terdengar sedikit, mulai bisa tidur walaupun sesekali terbangun. Pasien mengatakan saat tidur merasakan getaran seperti gempa, saat ditanyakan apakah ditubuhnya merasa seperti ada yang seperti binatang, pasien merasa tubuhnya seperti ada yang jalan gremet-gremet dan juga mengatakan bahwa tubuhnya itu berbicara kepada dirininya. Selain itu pasien merasa seperti mencium bau amis seperti darah padahal menurut keterangan, pasien tidak melihat ada darah disekitarnya. Selanjutnya pasien mengatakan bahwa pasien merasa seperti ingin disiksa, disuntik oleh orang sekitar. Lalu saat pasien ditanya apakah sering menonton televisi dan orang yang didalam televisi berbicara kepada pasien, pasien mengatakan bahwa orang yang di dalem televisi seperti mengajak berbicara dengannya. Saat ditanya apakah pasien merasa seperti diketahui isi pikirannya, pasien mengakui bahwa dirinya merasakan seperti orang orang sekitar mengetahui apa yang pasien pikirkan, pasien juga mengaku terkadang isi pikiran yang ada seperti ada yang diambil oleh orang lain. Lalu pasien ditanya apakah pasien merasa dikontrol seperti diarahkan, pasien mengakui bahwa dirinya seperti dikendalikan. Pasien memiliki 1 anak kandung saat ini tinggal berdua dengan pasien, pasien tinggal dirumah milik orang tua pasien, pasien mengaku memiliki masalah dalam ekonomi sumber penghasilan pasien hanya dari hasil kontrakan, dirumah pasiem memiliki usaha warung kecil-kecilan namun sudah lama tidak membuka dikarenakan isi warung yang habis dan untuk membeli kebutuhuhan warung biaya sulit, anak pasien tidak bekerja, hanya melakukan usaha online shop. Pasien diajukan beberapa pertanyaan yang pertama 100-7 lalu pasien menjawab dengan cepat dan tepat yaitu 93, selanjutnya pasien ditanya siapakah presiden saat ini lalu pasien mengatakan jokowi, selanjutnya pasein ditanyakan siapakan gubenrnur sekarang dan pasein menjawab ahok, lalu kembali pasien ditanya mengenai orientasi tempat, waktu, situasi dan pasien dapat menjawab dengan tepat yaitu berada di RSUP Persahabatan waktu siang hari, sedang konsultasi oleh Dokter. Dari hasil anamnesis terlihat bahwa fungsi kognitif, ingatan panjang pendek, segera, orientasi waktu,personal, siatuasi dan tempat baik.Pasien ditanya mengenai arti pribahasa Besar Pasak dari pada tiang, lalu pasien menjawab lebih besar pengeluaran dari pada pendapatan disini terlihat pasien menjawab dengan benar menandakan bahwa daya paksi baik. Pasien ditanyakan bagaiman hubungan dengan lingkungan sekitar tetangga, pasien mengaku jarang bergaul dengan tetangga sekitar, namun pasien sesekali suka mengikuti majelis talim .Pasien ditanyakan mengenai riwayat kelahiran, menurut pasien, dilahirkan secara normal tidak ada penyulit selama proses kehamilan dan persalinan, pasien tumbuh dengan baik dan dapat bersosialisasi dengan baik.pasien ditanyakan saat SD, SMP, SMA apakah dapat mengikuti pelajaran dengan baik, pasien mengatakan bahw abisa mengikuti pelajaran dan dapat bersosialisasi dengan teman sekolah. Pasien kuliah S1 di Universitas di darah cilegon, lalu sampai semester 5 pasien berhenti karena pasien menikah, lalu pernakahan pasien hanya 2 tahun setelah itu pasien bercerai tanpa ada anak. Setelah itu pasien melanjutkan kuliah D1 perhotelan sampai selesai.

Pasien ditanyakan mengenail 3 keiinginan yang sangat pasien inginkan pada saat ini, lalu pasien mengatakan bahwa dirinya ingin anak kuliah, memperkuat agama, dan ingin menjalani kehidupan dengan baik. Pasien ditanyakan mengenai riwayat keluarga dengan keluhan yang sama, pasien mengatakan yang sadara sekandung tidak ada namun sepupu jauh ada yang mengalami keluhan yang serupa.Pasien ditanyakan apakah pasien mersa bahwa lingkungan berubah, pasien mengaku ada perubahan terhadap lingkungan. Lalu pasien juga ditanyakan apakah saat pasien bercermin merasa bahwa diriminya yang sekarang bukan seperti dirinya yang dulu, lalu pasien mengatakan tidak ada hal yang seperti itu dirasakan olehnya. Pasien juga ditanyakan apakah menurut pasien pasien ini sakit atau tidak, lalu pasien menjawab bahwa dirinya tidak merasa sakit. Pasien juga ditanya bagaimana perasaannya saat ini pasien mengatakan bahwa diirinya merasa sedih.Pasien saat ini sudah bisa beraktifitas dan merawat diri, pasien sidah bisa mandi, makan semdiri. Membersihkan rumah menyapu menyiram tanaman. Pasien mengatakan bahwa dirinya mengalami kesulitan ekonomi, pasien tidak bekerja, dan mendapat penghasil hanya dari uang kntrakan yang jumlahnya kurang dari 2 juta rupiah sedangkan pasien harus membiayai kehidupannya berdua dengan anaknya, dan anaknya tidak kuliah juga tidak bekerja, hanya usaha online shop sehingga ini yang mejadi pikiran pasien bahwa pasien ingin menguliah kan aanaknya. Lalu juga dirumah terdapat warung kecil untuk mengisi kegiatan namun karena tidak ada dana sehingga warung tersebut tidak diisi jadi sekarang warung tersebut ditutup sementara.Pasien memiliki hobi mendengarkan musik, dan juga memasak pasien juga ditanya apakah pasien pernah menggunakan obat obatan terlarang atau mengkonsumsi alkohol, pasien menyakal pernah mengkonsumsi B. Riwayat gangguan Sebelumnya1. Riwayat gangguan psikiatriAnak pasien mengatakan bahwa pasien pernah mengalami keluhan serupa pada usia 19 tahun, berdasarkan cerita kakak pasien, dimana jika pasien merasa marah atau kesal pasien akan pergi jauh, pada saat itu pasien pergi dengan pakaian yang tidak sesuai menurut anak pasien.2. Riwayat gangguan medicTidak ada3. Riwayat penggunaan zat psiko aktif/ alkoholTidak adaC. Riwayat kehidupan pribadi1. Riwayat prenatalSelama persalinan psien seluruhnya berjalan normal tidak ada penyulit2. Riwayat masa kanak-kanak dan remajaPasien tumbuh baik dan tidak terdapat masalah dalam kehidupannya3. Riwayat masa akhir anak-anakPada usia 19 tahun pasien mengalami keluhan serupa dengan yang dikeluhkan saat ini.4. Riwayat pendidikan Pensisikan terakhir pasien D1, pasien pernah kuliah s1 lalu berhenti pada semester 5 karen aingin menikah. Saat Sd hingga SMA pasien tidak mengalami kesulotan dalam pendidikan.5. Riwayat pekerjaan Pasien pernah bekerja lalu berhenti, saat ini pasein hanya dirumah tidak bekerja, miliki usaha warung namun warung tidak buka-buka karena isi warung tidak ada.6. Hubungan denga keluargaHubungan pasien dengan keluarga cukup baik.D. Riwayat keluarga Dikeluarg aada sepupu pasien yang mengalami keliuhan yang serupaE. Riwayat situasi sosial sekarangPasien adalah seorang perempuan dengan umur 49 tahun, sudah menukah dan memiliki 1 anak kandung, anak perempuan saat ini tinggal bersama ibunya di rumah milik orang tua pasien. Pasien tidak bekerja, sehingga saat ini pengasilan hanya didapatkan dari hasil kontarakan yang tidak mencapai 2 juta rupiah. Dirumah pasien memiliki warung kecil namun sudah lama tidak dibuka dikarenakan isi warung sudah habis danbelum bisa menambah isi warung. Anak pasien saat ini hanya melakukan usaha online shop. Pasien selama ini berobat menggunakan KJS.F. Presepsi pasien tentang didirnya dan kehidupan1. Pasien ingin anak kuliah2. Baik dalam hal agama3. Ingin menjalani kehidupan dengan baik

III. STATUS MENTALA. Deskripi Umum1. Pasien perempuan usia 49 tahun, tsmpsk sesuai usia, berpkaian cukup rapih, sikap pasien sopan sepanjang dilakukan wawancaa. Pasien juga menjawab pertanyaan dengan baik dan benar, dan pasien menggunakan baju yang rapih dan keruudung rapih bepakaian sopan.2. Kesadaran Kedadaan umum: compos mentisKontak psikis: dapat dilakukan., cukup wajar3. Perilaku dan aktivitas psikomotorCara berjalan: baikAktifitas psikomotor: kooperatif, kontak mata baiak, gerakan involunter tidak ada, menjawab pertanyaan dengan cukup baik.4. PembicaraanKuatitas: bak, dapat mnjawab pertanyaan dokter denga benarKualitas: bicara sopan, volume bicara noral. Artikulasi jelas, pembicaraan terarah5. Sikap terhadap pemeriksaKooperatifB. KADAAN AFEKTIF1. Mood: sedih 2. Afek: luas3. Keserasian: mood dan afek tidak sesuai4. Empati: pemeriksa tidak dapat merabarasakan perasaan pasien

C. Fungsi Kognitif1. Taraf pendidikan , pengetahuan umum, kecerdasan Taraf pendidikan : pasien menempuh pendidikan SD SMP SMA S1 samapi semster 5, dan D1 tamat. Pengetahuan umum :Baik, pasien dapat menjawab dengan baik siapa yang menjadi presiden saat ini, siapa gubernur saat ini. Kecerdasan : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan menghiting yang di tanyakan oleh pemeriksa. 100-7=932. Daya konsentrasi Baik pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai akhir dengan selesai. Pasien mampu menjawab perrtanyaan dengan cukup baik3. Orientasi Orientasi waktu: dapat mnegetahui waktu saat anamnesa Tempat: dapat mengethaui tempat saat dilakukan anamnesis Orang : mengetahui orang sekitar pasien Siatuasi: mengetahui situasi saaat itu4. Daya ingat Jangka panjangBaik, pasien dapat menjelaskan dimana pasien menempuh SD SMP SMA Jangka pendekTidak ditanyakan SegeraTidak ditanyakan Hendaya : tidak ada 5. Pikiran abstrakBaik, pasien dapat menjelaskan arti dari pribahasa besar pasak dari pada tiang6. Bakat kreatifAktivitas membersihkan rumah7. Kemampuan menolong diri sendiriBaik dapat mengerjakan aktifitas harian seperti mandi makan tanpa bantuan orang lain. D. Gangguan persepsi 1. Halusinasi Halusinasi auditorik + Halusinasi visual + Halusinasi gustatorik Halusinasi olfaktorik + Halusinasi taktil +Ilusi : tidak ada2. Depersonalisasi den derealisasiTidak terdapat depersonalisasi dan ada derealisasiE. Proses pikir1. Alur pikir Produktivitas Baik pasien dapat menjawab dengan spontan jika diajukan pertanyaan

KontinuitasKoheren Hendaya Tidak terdapat hendaya bahasa2. Isi pikiran Gangguan pikiran Terdapat waham: delusion of reference thought withdrawal thought broadcasting thought control delusion of presecutoricF. Pengendalian impuls Pengendalian impuls pasien saat wawancara cukup baikG. Daya nilai1. Norma sosial: kemampuan pasien bersosialisasi cukup baik, pasien masih mengikuti majelis talim2. Uji daya nilai : tidak ditanyakan3. Penilaian ralitas: terdapat gangguan dalam menilai realitas karena disini pasien memiliki waham dan halusinasiH. TilikanTiliksn derajat 1

I. Taraf dapat dipercayaPemeriksa mendapat kesan menyeluruh bahwa jawaban serta repon pasien dalam menjawab dan menanggapi isi wawancara dapat dipercaya, pasien konsisten dengan jawaban.J. Presepsi pemeriksa terhadap pasienPasien adalah seorang perempuan berusia 49 tahun, sudah menikah lalu bercerai, dan menikah lagi dan memiliki 1 anak tidak bekerja, hanya usaha online shop. Pasien tinggal di rumah milik orang tua, pasien tidak bekerja . saat ini yang menggangggu pasien adalah pasien masih mendengar suara suara yang sumber suara tidak ada, lalu melihat sosok orang tua pasien yang sudah meninggal, lalu merasakan ada gempa, dan mencium bau bau amis seperti darah. Pasien juga merasa seperti ada yang ingin menyuntik dirinya. Sosialisasi dengan lingkungan cukup baik, pemeriksa melihat bahwa kondisi pasien menunjukan gambaran tilikan 1 karena pasien merasa bahwa dirinya tidak sakit.IV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status generalis1. Keadaan umum: baik2. Tanda vital: Tekanan darah: 120/80mmHgNadi: 88x/menitFrekuensi pernapasan: 18x/menitsuhu: : 36,7c3. Berat badan: 4. Bentuk badan: kesan dalam batas normal5. Sistem kardiovaskular : kesan dalam batas normal6. Sistem musculosceletal: kesan dalam batas normal7. Sistem gastrointestinal : kesan dalam batas normal8. Sistem urogenital : kesan dalam batas normal9. Gangguan khusus : kesan dalam batas normalB. Status neurologisSaraf kranial: kesan dalam batas normalSaraf motorik : kesan dalam batas normalSensibilitas : kesan dalam batas normalSusunan saraf vegetative : kesan dalam batas normalFungsi luhur : kesan dalam batas normalGangguan khusus : kesan dalam batas normalV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien perempuan usia 49 tahun datang karena obat sudah habis Pasien masih mendengar suara suara yang sumber suara tidak ada Pasien sudah bisa tidur dengan obat tersebut walau terkadang sesekali masihsuka terbangun Pasien masih mencium bau bau amis Pasien merasa ada yang berjalan ditubuhnya, dan jug amerasa tubuhnya Berbicara Waktu usia 19 tahun pasien memiliki keluhan yang serupa lalu hilang sampai keluhan tersebut timbul 3 minggu yang lalu. Fungsi kognitif, pengetahuan, orientasi, kesadaran, daya nilai, dan daya ingat pada pasien masih baik, pasien memiliki waham : delusion of reference, thought withdrawal, thought broadcasting, thought control, delusion of persecusion Pasien menyakal adanya perubahan didalam dirinya yang sekarang dengan dirinya yang dulu Pasien mengatakan bahwa ada perubahan pada lingkungannya dimana ketika pasien terbangun pasien merasa sepi Mood pasien sedih, afeknya normal Pasien terlihat kooperatif dan sopan sepanjang anamnesa, malkukan kontak mata dengan pemeriksa Dikeluarga kandung tidak ada yang mengalami keluhan serupa, namun sepupu ada yang memuliki keluhan serupa Pasien memiliki hubungan sosial yang cukup baik Pasien menempuh pendidikn SD SMP SMA S1 samapi semester 5, lalu D1 sampai tamat Pasien ibu rumah tangga Menghitung dan pengetahuan umum pasien baik Keadaan umum baik Pemeriksaan status generalis dan status neuroligis pasien masih dalam batas normal Pasien adalah seorang perempuan berusia 49 tahun, sudah menikah lalu bercerai, dan menikah lagi dan memiliki 1 anak tidak bekerja, hanya usaha online shop. Pasien tinggal di rumah milik orang tua, pasien tidak bekerja. Pasien tidak bekerja, sehingga saat ini pengasilan hanya didapatkan dari hasil kontarakan yang tidak mencapai 2 juta rupiah. Dirumah pasien memiliki warung kecil namun sudah lama tidak dibuka dikarenakan isi warung sudah habis danbelum bisa menambah isi warung. Anak pasien saat ini hanya melakukan usaha online shop.Sosialisasi dengan lingkungan cukup baik, pasien sesekali mengikuti acara majelis talim Pada pasien ini didapatkan gejala yang ringan dengan disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.VI. FORMULSI DIAGNOSTIKDari hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan skumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan disabilitas, sehingga pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.Diagnosis Aksis I Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit yang menyebabkan disfungsi otak, sehingga ini tidak bukan penderita gangguan mental organic (F.0) Berdasarkan hasil anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi obat psikoaktif dan minum alkohol, sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F.I) Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang ditandai dengan ditemukannya halisinasi visual, auditorik, olfaktorik, taktil. Pada pasien ini juga memiliki waham delution of reference, thought withdrawal, thought broadcasting, thought control, sehingga hal ini dapat menggambarkan bahwa pasien ini memiliki gangguan psikotik (F.23) Gangguan halusinasi dan waham ini baru terjadi selama 3 minggu sampai saat ini, sehingga dapat dilihat bahwa gangguan psikotik yang dialami pasien ini masih kurang dari 1 bulan sehingga gangguan psikotik yang pasien alami adalah gangguan psikotik akut (F23)Diagnosis Aksis II Tumbuh kembang normal, pasien dapat bersosialisasi dengan teman sebaya saat SD SMP SMA sehingga pasien tidak terdapat gangguan kepribadian. Pasien juga tmemiliki fungsi kognitif yang baik sehingga pada psien tidak terdapat retardasi mental, karena tidak ada gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental dapat di peroleh bahwa aksis II tidak ada diagnosis.Diagnosis Aksis IIIPada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan medis, aksis III tidak ada diagnosisDiagnosis Aksis IVPasien memiliki masalah ekonomi dimana pengahsilan hanya dari kontrakan tidak pengahsilan lain. Diagnosis Aksis IV pasien memiliki masalah ekonomiDiagnosis Aksis VPada pasien ini mengalami beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas ringan dalam beberapa fungsi, secara umum masih baik. maka Aksis V didapatkan GAF scale 70-61VII. Evaluasi MultiaksialAkasis I: psikotik akutAksis II: tidak ada diagnosisAksis III: tidak ada diagnosisAksis IV: masalah ekonomiAksis V: GAF scale 70-61

VIII. Daftar problemOrganobiologik: tidak ada kelainanMasalah psikologis: halusinasi visual olfaktori taktil auditorik, waham delution of reference, thought withdrawal, thought broadcasting, thought controlSosial ekonomi: tingggal dirumah milik orang tua denga uang penghasilan hanya dari kontrakanKeluarga: hubungan baik dengan keluargaIX. PrognosisPrognosis kearah baik: Pasien patuh minum obat disabilitas ringan pasien mengalami gangguan jiwa akut pasien sudah bisa tidur respon terapi baikPrognosis ke arah buruk : pasien masih terdapat waham dan halusinasi memiliki keluarga yang mengalami keluhan serupa memiliki riwayat dengan keluhan yang serupa pada saat usia 19 tahun pasien menyangkal dirinya sakit Ad vitam : dubia ada bonamAd fuctionam: dubia Ad sanationam: dubia X. Terapi psikofarmaka Psikofarmaka : Risperidone 2x2mg Trihexyphenidyl 2x2mg Chloropromazine 1x100 mgPsikoterapi :Pada pasien di eduakasi utnuk ontrol rutin dan teratur minum obatPada keluarga diedukasi untuk disarankan selalu mendukung pasien dalam keadaan apapun dan memaklumi kondisi pasien dan dampingi selalu pasien saat gangguan kejiwaan itu timbul.

Daftar Pustaka1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan kedua. PT Nuh Jaya. Jakarta. 20132. Elvira, Sylvia., dkk. Buku Ajar Psikiatri. FK UI. Badan Penerbit FK UI. Jakarta. 20133. Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Ed 3. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007