Lapsus CA Mamae Kiki

8/10/2019 Lapsus CA Mamae Kiki

1/10


2/10

2

HALAMAN PENGESAHAN

Judul : Tumor Mamae Sinistra dengan Efusi Pleura

Nama : Risky Septiana

NIM : H1A 008 004

Laporan kasus ini telah diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian kepaniteraan

klinik madya pada Bagian/SMF Bedah Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat /

Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.

Mataram, Desember 2014

Pembimbing,

dr. H. Santyowibowo, Sp.B


3/10

3

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 41 tahun

Agama : Islam

Alamat : Ampenan, Mataram

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nomor RM : 550082

Tanggal MRS : 2 Desember 2014

Tanggal Periksa : 16 Desember 2014

SUBJECTIVE

Keluhan Utama

Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUP NTB datang dengan keluhan sesak napas sejak dua hari

sebelum masuk rumah sakit (30 November 2014). Sesak dirasakan terus menerus dan

memberat jika beraktivitas. Sesak tidak disertai dengan bunyi ngik atau grok. Sesak

dirasakan berkurang jika pasien duduk dan memberat jika pasien berbaring dan

beraktivitas. Sesak tidak disertai dengan perubahan suhu. Sesak juga disertai dengan

batuk.

Selain itu, pasien mengeluhkan payudara sebelah kiri menyusut, menghitam dan

mengeluarkan bau yang tidak sedap sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya pada payudara

tersebut muncul benjolan sebesar bola bekel yang muncul di daerah puting payudara

tersebut. Benjolan ini mulai muncul pada bulan April 2014. Benjolan ini sewarna dengan

warna kulit. Benjolan ini semakin lama semakin bertambah besar dan besarnya melebihi

pada payudara kanan. Kemudian, pada bulan Oktober 2014, pasien mengobati benjolantersebut dengan menggunakan obat minum herbal. Setelah itu, payudara semakin lama


4/10

4

menjadi menyusut dan berubah warna menjadi hitam dan muncul luka yang mengeluarkan

nanah dan berbau serta nyeri. Nafsu makan pasien menurun selama sakit dan berat badan

juga dirasakan menurun.

BAK (+) normal, frekuensi BAK 3-4 kali sehari, warna kuning, tidak disertai dengan

darah, nyeri saat BAK (-), BAK berpasir (-). BAB (+) normal, frekuensi BAB 1 kali

sehari, warna kuning, konsistensi lunak, tidak disertai dengan lendir dan darah, nyeri saat

BAB (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan sesak pernah dirasakan pasien 1 bulan yang lalu dan dirawat di RSUP NTB.

Benjolan di tempat lain (-). DM (-), hipertensi (-), asma (-), penyakit jantung (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa. Riwayat keganasan (-).

Hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asma (-).

Riwayat Pengobatan

Sebelum berobat ke RSUP NTB, pasien pernah berobat ke RSUD Kota Mataram pada

bulan Agustus 2014. Pasien kontrol beberapa kali. Sudah pernah di USG, namun tidak

diberikan obat apapun. Setelah itu, pasien mengobati benjolannya dengan meminum obat

herbal.

Riwayat Alergi

Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu.

Riwayat Obstetri dan Ginekologi.

Pasien mendapatkan menstruasi pertama kali (menarche) pada usia 12 tahun saat pasien

duduk di kelas 6 SD. Sampai saat ini pasien masih mendapatkan menstruasi, terakhir bulan

november lalu. Saat ini pasien memiliki tiga orang anak. Anak I berusia 21 tahun, anak II

12 tahun, dan anak III 5 tahun. Usia pasien saat melahirkan anak pertama adalah 20 tahun.

Selama ini pasien menggunakan KB suntik 3 bulan.

OBJECTIVE

Keadaan umum : sedang

Kesadaran/GCS : Compos mentis/E4V5M6

Tekanan darah : 100/80 mmHg


5/10

5

Frekuensi Nadi : 92 x/menit

Frekuensi Napas : 28 x/menit

Suhu : 36,6C

Status Gizi

- BB : 70 kg

- TB : 150 cm

- BMI : 31,1obesitas

Status Lokalis

Kepala Bentuk dan ukuran kepala normosefali

Mata Bentuk dalam batas normal, alis dalam batas normal.

Bola mata : eksoftalmus (-/-)

Palpebra : edema (-/-), ptosis (-/-)

Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemi (-/-)

Sclera : ikterik (-/-)

Pupil : refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung

(+/+)

Telinga Bentuk auricula normal, simetris, sekret (-), pembesaran limfonodi (-)

Hidung Bentuk normal, simteris (-/-), deviasi septum (-/-), sekret (-/-).

Mulut Bentuk simetris, sianosis (-)

Leher Pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)

Toraks I nspeksi

Bentuk dan ukuran dinding dada simetris.

Permukaan dada : payudara mengalami retraksi, tampak adanya pus.

Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea

Pulsasi iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi

Pergerakan dinding dada simetris

Payudara kiri teraba keras, nyeri tekan (-).

Iktus kordis teraba di ICS 5 line midklavikula sinistra, kuat angkat


6/10

6

Perkusi

Pada lapang paru sonor (+/-)

Batas paruhepar anterior dekstra :

Inspirasi : ICS VIEkpirasi : ICS IV

Batas Jantung

Dekstra anterior : ICS II parasternal line dekstra

Sinistra anterior : ICS V midklavikula line sinistra

Auskultasi

Pulmo : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Cor : S1 dan S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Status Lokalis Payudara Kir i

Inspeksi : payudara kiri mengalami retraksi, warna lebih hitam dari

kulit sekitarnya, pus (+), darah (-)

Palpasi : retraksi payudara teraba padat keras (+), ukuran 15 x 10

cm, permukaan tidak rata, immobile (+), batas tidak tegas, nyeri tekan (-),

pembesaran kgb axilla dextra dan sinistra (-), supraklavikula dan

infraklavikula (-)

Abdomen I nspeksi

Dinding abdomen : massa (-), distensi (-), jaringan sikatrik (-).

Auskultasi

Bising usus (+) 10 x/menit

Perkusi


7/10

7

Timpani (+)

Palpasi

Nyeri tekan (-), distensi abdomen (-)

Hepar / lien / ren : tidak teraba

Ekstremitas

atas dan

bawah

Akral teraba hangat

+/+

+/+

Edema

-/+

-/-

RESUME

Pasien wanita, 41 tahun, mengeluh sesak napas sejak dua hari sebelum masuk rumah

sakit (30 November 2014). Sesak dirasakan terus menerus dan memberat jika beraktivitas.

Sesak tidak disertai dengan bunyi ngik atau grok. Sesak dirasakan berkurang jika pasien

duduk dan memberat jika pasien berbaring dan beraktivitas. Sesak tidak disertai dengan

perubahan suhu. Selain itu, pasien juga mengeluhkan payudara sebelah kiri menyusut,

menghitam dan mengeluarkan bau yang tidak sedap sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya pada

payudara tersebut muncul benjolan sebesar bola bekel yang muncul di daerah puting

payudara tersebut. Benjolan ini mulai muncul pada bulan April 2014. Benjolan ini sewarna

dengan warna kulit. Benjolan ini semakin lama semakin bertambah besar dan besarnya

melebihi pada payudara kanan. Kemudian, pada bulan Oktober 2014, pasien mengobati

benjolan tersebut dengan menggunakan obat minum herbal. Setelah itu, payudara semakin

lama menjadi menyusut dan berubah warna menjadi hitam dan muncul luka yang

mengeluarkan nanah dan berbau serta nyeri. Nafsu makan pasien menurun selama sakit dan

berat badan juga dirasakan menurun. Pasien mengalami menarche pada usia 12 tahun. Pasien

memiliki 3 orang anak. Usia saat melahirkan anak I 20 tahun. Selama ini pasien

menggunakan KB suntik.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, vital sign dalam batas

normal, status gizi obesitas. Pada pemeriksaan status lokalis payudara kiri didapatkan

payudara mengalami retraksi, warna lebih hitam dari kulit sekitarnya, pus (+), darah (-), pada

palpasi didapatkan massa padat keras (+), ukuran 15 x 10 cm, permukaan tidak rata,


8/10

8

immobile (+), batas tidak tegas, nyeri tekan (-), pembesaran kgb axilla dextra dan sinistra (-),

supraklavikula dan infraklavikula (-).

DIAGNOSIS

Tumor mamae sinistra dengan suspect efusi pleura.

PLANNING

Diagnostik

Darah lengkap

Ro thorax

Biopsi mamae sinistra

Hasil Pemeriksaan laboratorium tanggal 02 Desember 2014

Parameter Hasil Normal

HGB 11,7 11,516,5 [g/dL]RBC 5,06 35,5 [10 /L)

HCT 38,1 3555 [%]

MCV 75,3 82,092,0 [fL]

MCH 23,1 27,031,0 [pg]

MCHC 30,7 32,037,0 [g/dL]

WBC 7,99 3,510,0 [10 /L]

PLT 453 150400 [10 /L]GDS 128 < 160 [mg%]


9/10

9

Ro Toraks (2 Desember 2014)

Hasil : efusi pleura masif bilateral terutama yang kanan.

Ro Toraks (5 Desember 2014)

Hasil :

- Efusi pleura terutama kanan susp. pleural metastasis.

-

Susp. pulmonal metastasis.

TERAPI


10/10

10

- O2 nasal kanul 3 lpm

- IVFD RL 20 tpm.

-

Codein 3 x 10 mg.

- Parasetamol 3 x 500 mg

- Rawat luka

-

Pro pungsi cairan pleura.

- Pro kemoterapi mamae sinistra

PROGNOSIS

Dubia ad malam

Lapsus CA Mamae Kiki

Documents

Transcript of Lapsus CA Mamae Kiki