Eva Natalia Br. Manullang

Eva Natalia Br. Manullang

LAPORAN KASUS UJIANANAK LAKI-LAKI DENGAN DEMAM TYPHOID DAN STATUS GIZI BAIK

DISUSUN OLEH :Eva Natalia Br. Manullang030. 09. 081PEMBIMBING :dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, Msi.Meddr. Hartono, Sp. A, MSi.Med

dr. Slamet Widi Saptadi, Sp.A

dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, MSi.Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOTA SEMARANG

PERIODE 16 MARET 2015 - 23 MEI 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

SEMARANG 2015LEMBAR PENGESAHANNAMA

: Eva Natalia Br. ManullangNIM

: 030.09.081UNIVERSITAS: Fakultas Kedokteran Universitas TrisaktiJUDUL KASUS: Anak Laki-laki dengan Demam Typhoid dan Status Gizi BaikBAGIAN

: Ilmu Kesehatan Anak - RSUD Kota Semarang

PEMBIMBING: dr. Zuhriah Hidajati, Sp.AMei 2015 Pembimbingdr. Zuhriah Hidajati, Sp.A

LAPORAN KASUS UJIANI. IDENTITAS PASIENNama Pasien: An. AUmur

: 10 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama

: IslamSuku

: JawaAlamat

: Sendang Mulyo, SemarangNama Ayah: Tn. AUmur

: 40 tahunAgama

: IslamPekerjaan: PNSPendidikan: DIIIAlamat

: Sendang Mulyo, SemarangNama Ibu: Ny. SUmur

: 35 tahunAgama

: IslamPekerjaan: PNSPendidikan: DIIIAlamat

: Sendang Mulyo, SemarangBangsal

: BanowatiNo. CM

: 148431Masuk RS: 10 Mei 2015 pukul 17.15 WIBKeluar RS: Mei 2015II. DATA DASAR1. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan Ibu dan Ayah pasien pada tanggal 15 Mei 2015 pukul 17.15 di bangsal Banowati RSUD Kota Semarang.

Keluhan Utama: DemamKeluhan Tambahan: Mual, Muntah, dan Nafsu makan menurun,Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu pasien mengeluhkan bahwa pasien demam sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Demam yang dirasakan naik pada sore hari menjelang malam hari dan pada pagi hari demam terasa turun. Ibu pasien mengetahui anaknya demam dengan mengukur suhu badannya dengan thermometer dengan suhu awal demam 380C. Satu hari sebelum masuk rumah sakit orang tua pasien juga mengeluhkan bahwa pasien muntah 2x, isi air dan makanan, sekali muntah banyaknya kurang lebih setengah gelas aqua. Pasien juga mengeluhkan mual dan sukar makan dan minum. Pasien juga mengeluhkan pada saat itu masih demam. Akhirnya, ibu pasien memutuskan untuk pergi ke RSUD Kota Semarang untuk berobat.Lima hari setelah masuk rumah sakit ibu pasien mengeluhkan selama di rumah sakit pasien masih demam. Demam dirasakan naik turun. Apabila pasien minum obat penurun panas, demam dirasakan turun. Pasien juga merasakan mual dan nafsu makan menurun selama dirawat di rumah sakit. BAB dan BAK normal.Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami hal yang sama seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam anggota keluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama seperti pasien.Riwayat Lingkungan

Orang tua pasien mengaku teman dari pasien juga mengalami sakit tipes dan dirawat dirumah sakit. Pasien tinggal bersama ibu dan ayahnya dalam satu rumah dan tinggal dilingkungan yang tidak padat penduduk. Pencahayaan dan ventilasi didalam rumah cukup. Riwayat Pemeliharaan PrenatalIbu pasien rutin memeriksa kandungannya kebidan (lebih dari 4x selama hamil) riwayat perdarahan, trauma, infeksi, tekanan darah meningkat saat kehamilan disangkal.penggunaan obat-obatan saat hamil disangkal. Saat hamil ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2x Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik.Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien anak perempuan dari ibu G2P1A0 berusia 25 tahun dengan usia kehamilan 37 minggu. Lahir secara spontan ditolong oleh bidan diruang bersalin di RSUD Kota Semarang. Anak lahir langsung menangis. Berat badan lahir 2700 gram dengan panjang badan 47 cm. lingkar dada dan lingkar kepala orang tua tidak mengingatnya.Kesan: Neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, vigorous baby.

Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan : Berat badan lahir anak 2700 gram. Dengan panjang badan 47cm

Lingkar dada dan lingkar kepala orang tua tidak mengingatnya.

Perkembangan : saat ini anak berumur 10 tahun sering bermain dengan teman

Sebayanya dan dapat berhitung dan membacaKesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.Riwayat Makan dan Minum

Anak diberi ASI sampai usia 1 tahun. Diberi ASI saja sampai usia 6 bulan dan setelah 6 bulan diberi ASI dan susu formula dan makanan tambahan.Riwayat Imunisasi

BCG

: 1 kali (usia 1 bulan). Jaringan parut pada lengan kanan atas.

Hepatitis B: 3 kali (usia 0, 1, 6 bulan)

Polio

: 4 kali (usia 0, 2, 4, 6 bulan)

DPT

: 3x ( umur 2 bulan, 4bulan, 6 bulan) Campak

: 1x (umur 9 bulan)Kesan: imunisasi dasar sesuai jadwal KMSRiwayat Sosial EkonomiAyah pasien bekerja sebagai PNS. Ibu pasien bekerja sebagai PNS.

Kesan: Keadaan sosial ekonomi cukup.Data Perumahan

Daerah tempat tinggal di perumahan graha Sendang Mulyo. Sumber air dari PAM dan tidak ada bak mandi yang terbuka. Ventilasi dan pencahayaan didalam rumah cukup.2. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 15 Mei 2015 pukul 13.30 WIB di bangsal Banowati RSUD Kota Semarang. Anak laki-laki usia 10 tahun, berat badan 29 kg dan tinggi badan cm.

Kesan Umum (Kesadaran dan Keadaan Umum)Compos Mentis, Tampak sakit sedang, lemah, kesan status gizi baik.

Tanda Vital Tekanan darah

: 100/70 mmhg Nadi

: 88x/menit, isi dan tekanan cukup Pernafasan

: 28x/menit Suhu

: 39,40C (aksila)Status Generalis1. Kepala

Normosefali, rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak efloresensi yang bermakna.2. Mata

Pupil bulat isokor 2 mm, refleks cahaya langsung/ tidak langsung (+/+), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)3. Hidung

Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (-/-) 4. TelingaNormotia, sekret (-/-).

5. MulutKering (-), Lidah tampak kotor berwarna putih dengan pinggiran lidah berwarna kemerahan ( Typhoid tounge)6. Thoraks: Cor

Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi: tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi: bunyi jantung I-II regular murni, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

Inspeksi: hemithoraks dextra dan sinistra simteris dalam keadaan statis dan dinamis pada inspirasi dan ekspirasi. Palpasi

: stem fremitus tidak dapat dinilai

Perkusi: sonor di kedua lapang paru

Auskultasi: suara nafas vesikular, rhonki (-/-), wheezing (-/-), suara nafas

tambahan (-/-)7. Abdomen

Inspeksi

: datar, retraksi epigastrik (-)

Auskultasi

: bising usus (+) 3 kali/ menit Palpasi

: supel, nyeri tekan (+) di epigastrium, hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor kulit baik Perkusi

: timpani di seluruh kuadran abdomen8. Tulang BelakangLengkap, lordosis (-), kiphosis (-), skoliosis (-), gibbus (-), spina bifida (-)9. GenitaliaJenis kelamin laki-laki10. AnorektalAnus (+)11. EkstremitasSuperiorInferior

Deformitas-/--/-

Akral dingin-/--/-

Akral sianosis-/--/-

Ikterik-/--/-

Capillary refill time< 2 detik< 2 detik

TonusNormotonusNormotonus

3. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRIAnak 10 tahun dengan berat badan 29kg kg dan tinggi badan cm.

WAZ= -1,6 (BB rendah (gizi kurang)

HAZ= -4,7 (sangat pendek)WHZ= 1,5 (Normal)4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah09/5/1510/5/1511/5/1512/5/15Nilai

Hematologi:

Hb (g/dL)

Ht (%)

Leukosit (/uL)

Trombosit (103/uL)12.8

37,10

8,7

23213,037,84,8113713,038,13,69313,3

39,3

2,8

6112,0 16,0

37 47

4,8 10,8

150 - 400

Serologi:

Widal

S typhi O

S typhi HSalmonella typhi IgM(+) 1/80

(+) 1/80Positive (4.00)Negatif

Negatif< 2

Pemeriksaan Rontgen Thorax RLD

Cor : Letak, bentuk dan ukuran normal

Pulmo: tak tampak lesi opak tipis batas tegas dengan fluid level pada hemithorax

Kanan.

Kesan: Darah rutin : terdapat penurunan leukosit dan trombosit

Serologi : test widal positif dan IgM Salmonella typhi (+)

Foto Thorax RLD : tak tampak Efusi pleura kanan, PEI: 0III. RESUMESeorang anak laki-laki usia 10 tahun, datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan bahwa pasien demam sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Demam yang dirasakan naik pada sore hari menjelang malam hari dan pada pagi hari demam terasa turun. Ibu pasien mengetahui anaknya demam dengan mengukur suhu badannya dengan thermometer dengan suhu awal demam 380C. Satu hari sebelum masuk rumah sakit orang tua pasien juga mengeluhkan bahwa pasien muntah 2x, isi air dan makanan, sekali muntah banyaknya kurang lebih setengah gelas aqua. Pasien juga mengeluhkan mual dan sukar makan dan minum. Pasien juga mengeluhkan pada saat itu masih demam. Akhirnya, ibu pasien memutuskan untuk pergi ke RSUD Kota Semarang untuk berobat.

Lima hari setelah masuk rumah sakit ibu pasien mengeluhkan selama di rumah sakit pasien masih demam. Demam dirasakan naik turun. Apabila pasien minum obat penurun panas, demam dirasakan turun. Pasien juga merasakan mual dan nafsu makan menurun selama dirawat di rumah sakit. BAB dan BAK normal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu: 39,40C ( Hiperpirexia), pemeriksaan mulut terdapat typhoid tounge. Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan penurunan leukosit dan trombosit. Pemeriksaan widal ditemukan salmonella typhi O dan H (+) 1/80 dan IgM salmonella (+4). IV. DIAGNOSIS BANDING- Demam Typhoid- DHF Grade I- Malaria

DIAGNOSIS SEMENTARA1. Demam Typhoid

2. DHF Grade I

3. Status Gizi BaikV. TATALAKSANA Non medika mentosa Tirah baring Informed consent dan penjelasan pada keluarga Medikamentosa Infus RL 5 cc/jam/kgBB Inj. cefotaxime 3 x 500 mg Inj. Ranitidin 3 x 25mg Inj. Vit C 1 x 100mg PO : - Syr. Paracetamol 3 x I C - Syr. Sucralfat 3 x I CVI. PROGNOSISQuo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam: ad bonam

Quo ad sanationam: ad bonam

VII. USUL

XI. NASEHAT DI RUMAH1. Edukasi kepada orang tua agar lebih menjaga kebersihan dan anak, kebersihan makanan dan lingkungan

2. Jika panas, minum obat penurun panas, jika panas tidak turun, segera bawa ke pelayanan kesehatan.

3. Minum obat yang diberikan sesuai anjuran dokter

4. Biasakan mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan minuman, dan setelah buang air besar dan buang air kecil.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Periode 16 Maret 23 Mei 2015