Laporan Kasus SOL

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081)

Laporan KasusKepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Kudus

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. TUmur : 50 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status : Menikah Pekerjaan :Ibu Rumah TanggaAlamat : Trengguli Rt01 / RW 01 , Wonosalam , DemakAgama : IslamNo.CM : 663.575Dirawat di ruang : Cempaka 2Tanggal masuk : 30 September 2013 Dikasuskan : 5 Oktober 2013

DAFTAR MASALAHMASALAH AKTIF TANGGAL MASALAH PASIF TANGGAL

1. Penurunan kesadaran

30/09/2013 Penglihatan kabur 04/09/2013

2. Hemiparese Sinistra

30/09/2013

3. Vertigo 30/09/20134. Leher mencong

ke kiri04/10/2013

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIFAlloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada hari Rabu tanggal 5 Oktober 2013 pukul 07.00 WIB

Keluhan utama Penurunan kesadaran

Riwayat penyakit sekarang o Onset : Pada tanggal 30 September 2013 jam 11.00 pasien merasakan

anggota badan sebelah kiri terasa lemas secara tiba-tiba, disertai pusing berputar yang hebat, mual dan muntah, dan tidak dapat berbicara dengan lancar kemudian pada jam 13.00 siang hari pasien tidak sadarkan diri dan dibawa ke IGD RSUD Kudus.

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 0


o Kualitas

Pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari sendiri. o Kuantitas

Penurunan kesadaran sejak tanggal 30 September 2013 siang hari, Kekuatan motorik sulit dinilai.

o Faktor yang memperberat

- o Faktor yang memperingan

-o Gejala penyerta

Kelemahan anggota gerak sebelah kiri (+),pusing berputar (+), mual (+),muntah (+),kejang (-), tidak dapat berbicara dengan lancar (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan,

o Kronologi :

Pada tanggal 30 September 2013 pasien dibawa dalam keadaan tidak sadar ke RS dengan GCS 6 (E1V1M4). Keluhan lain yang dirasakan yaitu kelemahan anggota gerak sebelah kiri, pusing berputar (+), mual (+),muntah (+),tidak dapat berbicara dengan lancar dirasakan sejak tadi pagi. Tidak ada riwayat jatuh atau trauma. Pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari sendiri.

Riwayat penyakit dahulu : ◦ Riwayat parese sebelumnya disangkal◦ Riwayat DM disangkal◦ Riwayat gastritis disangkal◦ Riwayat Hipertensi disangkal◦ Riwayat Stroke disangkal◦ Riwayat Asma disangkal◦ Riwayat Alergi disangkal◦ Riwayat Merokok disangkal◦ Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit keluarga :◦ Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini tidak ada◦ Riwayat DM disangkal◦ Riwayat Hipertensi disangkal◦ Riwayat Stroke disangkal◦ Riwayat Asma disangkal◦ Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat sosial ekonomi :



o Pasien tidak bekerja.

o Biaya pengobatan secara Pribadi

o Kesan ekonomi cukup.

III. OBJEKTIFa) Status Present (5 Oktober2013):

Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Nadi : 98 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 37,0 C

a) Kepala : Bentuk : MesocephaleNyeri Tekan : -

b) Mata : Conjungtiva anemis : -/-Sklera Ikterik : -/-Pupil isokor , diameter 3 mmReflex Cahaya Langsung -/-Reflex Cahaya Tak langsung -/-

c) Leher : Sikap : Miring ke kiriPembesaran KGB : Tidak adaPergerakan : Tidak dapat bergerak ke kananKaku kuduk : Sulit dinilaiNyeri Tekan : -

d) THT : Otorea : (-)Rinorea : (-)Epistaksis : (-)

e) Thorax : Inspeksi : simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada

retraksi dinding toraks

Palpasi : tidak ada nyeri tekan,

Perkusi : Paru : sonor pada seluruh lapang paru

Jantung : redup

Auskultasi : Paru : vesikuler pada seluruh lapang



ronki (-), wheezing (-)

Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-),gallop (-)

f) Abdomen : Inspeksi : datar Auskultasi : peristaltik (+)

Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (-)

b) Status Psikikus:

Cara Berpikir : BaikPerasaan Hati : EuthymeTingkah laku : NormoaktifIngatan : BaikKecerdasan : Baik

c) Status neurologis: Nervus Cranialis

1. Nervus I (Olfaktorius) :

1. Subjektif Tidak dilakukan2. Dengan bahan Tidak dilakukan

2. Nervus II (Opticus) :

KANAN KIRIRefleks cahaya langsung (-) (-)Reflekscahaya tidak langsung (-) (-)Tajam penglihatan > 2/60 > 2/60Lapang penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukanMelihat warna Normal NormalFunduskopi Papil oedem Papil oedem

3. Nervus III (Okulomotorius)

KANAN KIRIPergerakan bulbus Normal NormalStrabismus (-) (-)Nistagmus (-) (-)Eksoftalmus (-) (-)Ptosis (-) (-)



Pupil : diameter 3 mm 3 mmPupil : bentuk Bulat, simetris,

isokorBulat, simetris,

isokorRefleks konvergensi (-) (-)Melihat kembar (-) (-)

4. Nervus IV (Troklearis)

KANAN KIRIPergerakan mata (+) (+)Sikap bulbus Sentral SentralMelihat kembar (-) (-)

5. Nervus V (Trigeminus)

KANAN KIRI

Membuka mulut Simetris SimetrisMenguyah Dapat,sama kuat Dapat,sama kuatMenggigit Dapat, sama kuat Dapat,sama kuatReflek kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukanSensibilitas muka Dapat, sama kuat Dapat,sama kuat

6. Nervus VI (Abducens)

KANAN KIRIPergerakan bola mata (+) (+)

Sikap bulbus Sentral SentralMelihat kembar (-) (-)

7. Nervus VII (Facialis)

KANAN KIRIRaut muka Simetris simetrisMengerutkan dahi Dapat, simetris Dapat, simetrisMenutup mata + +Menyeringai Dapat, tidak ada

sudut mulut yang tertinggal

Dapat, tidak ada sudut mulut yang tertinggal

Bersiul/mencucu Dapat, simetris Dapat, simetrisPengecapan lidah 2/3 Tidak dilakukan TidakdilakukanSensibilitas Dapat, sama kuat Dapat,sama kuat



8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

KANAN KIRISuara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukanTes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukanTes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)

Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak dilakukanSensibilitas faring Tidak dilakukan

10. Nervus X (Vagus)

Arkus faring Tidak terlihatBerbicara normalMenelan (+)

11. Nervus XI (Accesorius)

KANAN KIRIMengangkat bahu (+) (+)Memalingkan kepala sulit dinilai sulit dinilai

12. Nervus XII (Hipoglossus)

KANAN KIRIPergerakan lidah Normal NormalTremor lidah (-) (-)Artikulasi Tidak jelas Tidak jelasLidah Deviasi (-) Deviasi (-)

d). Badan dan anggota gerak1. Badan :



Motorik : Respirasi : Spontan, torakalDuduk : Tidak dilakukanBentuk kolumna vertebralis : Normal, ditengahPergerakan kolumna : Normal terbatas

Sensibilitas: Taktil : (+) simetrisNyeri : (+) simetris

Termis : Tidak dilakukan Diskriminasi 2 titik : Tidak dilakukan

Refleks :

KANAN KIRIRefleks kulit perut atas Normal NormalRefleks kulit perut tengah Normal NormalRefleks kulit perut bawah Normal Normal

2. Anggota gerak atasMotorik :

KANAN KIRIPergerakan Sulit dinilai Sulit dinilaiKekuatan Sulit dinilai Sulit dinilaiTonus Normotonus NormotonusTrofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas :

KANAN KIRITaktil Sulit dinilai Sulit dinilaiNyeri Sulit dinilai Sulit dinilaiTermis Tidak dilakukan Tidak

dilakukanDiskriminasi 2 titik Sulit dinilai Sulit dinilai

Refleks :

KANAN KIRIRefleks fisiologis :Bisep (+) (+)Trisep (+) (+)Radius Tidak dilakukan Tidak

dilakukanUlna Tidak dilakukan Tidak

dilakukanRefleks patologis :



Hoffman tromner (-) (-)

3. Anggota gerak bawahMotorik :

KANAN KIRIPergerakan Sulit dinilai Sulit dinilaiKekuatan Sulit dinilai Sulit dinilaiTonus Normotonus NormotonusTrofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas :

KANAN KIRITaktil Sulit dinilai Sulit dinilaiNyeri Sulit dinilai Sulit dinilaiTermis Tidak dilakukan Tidak

dilakukanDiskriminasi 2 titik Sulit dinilai Sulit dinilai

Refleks :

KANAN KIRIRefleks fisiologis :Patella (+) (+)Achiles (+) (+)Refleks patologis :Babinski (-) (-)Chaddock (-) (-)Gordon (-) (-)Openheim (-) (-)Schaefer (-) (-)Klonus paha (-) (-)Klonus kaki (-) (-)

E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :Cara berjalan Tidak dilakukanTes Romberg Tidak dilakukanDisdiadokokinesis Tidak dilakukan



Ataxia Tidak dilakukanRebond Phenomen Tidak dilakukanDismetria Tidak dilakukan

F. Gerakan Abnormal :Tremor (-)Khorea (-)Athetosis (-)Mioklonus (-)

G. Alat Vegetatif :Miksi (+)Defekasi (+)

H. Tes Tambahan :Tes ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis

(-)

Laseggue test (-)Kernieg test (-)Patrick (-)Kontrapatrick (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium

a. Lab. Rutin : Tanggal 01 Oktober 2013WBC : 8,1 103/mm3 ( 3,5-10,0)



RBC : 4,43 L 103/mm3 (3,8 – 5,8)HGB : 13,2 L g/dl (11- 16,5)HCT : 39,6 L % (35-50)PLT : 238 L 103/mm3 (150-390)PCT : ,164 L % (0,100-0.500)MCV : 89 μm3 (80-97)MCH : 29,7 pg (26,5-33,5)MCHC : 33,4 g/dl (31,5-35,0)RDW : 13,5 H % (10,0-15,0)MPV : 6,9 μm3 (6,5-11)PDW : 15,6 % (10,0-18,0)WBC flags : Diff%Lym : 21,4 % (17,0-48,0) #Lym : 1,7 103/mm3 (1,2-3,2)%Mon : 5,4 % (4,0-10,0) #Mon : 0,4 L 103/mm3 (0,3-0,8)%Gra : 73,2 % (43,0-76,0) #Gra : 6,0 103/mm3 (1,2-6,8)

Golongan B (+)

b. Laboratorium kimia darah : Tanggal 01 Oktober 2013Gula darah puasa : 101 mg/dl (70-105)Gula darah 2 jam pp : 132 mg/dl (s/d 150)Ureum : 20,2 mg/dl (11,0-55,0)Creatinin : 0,7 mg/dl (0,6-1,36)Kolesterol : 226 mg/dl (s/d 200)HDL Kolesterol : 35 mg/dl (>35) LDL Kolesterol : 174,1 mg/dl (<150)Trigliserid : 62 mg/dl (40-165)GGT : 23 U/L (<49)SGOT : 14 U/L (<37)SGPT : 14 U/L (<41)Uric Acid : 3,4 mol/l (2,6-7,2)Calcium : 1,89 mmol/L (2,02-2,60)Kalium : 3,5 mmol/L (3,6-5,5)Natrium : 141 mmol/L (135-155)Chlorida : 107 mmol/L (75-108)Magnesium : 1,0 mmol/L (0,8-1,0)

2. CT-scan kepala polos axial ◦ Tampak oedem perifokal luas di Temporo Parietal kanan◦ Mendorong midlineke kiri dengan mendesak ventrikel lateral kanan◦ Gambaran massa tidak jelas



◦ Sulcus fissure gyrus di tempat lesi menghilang◦ Pons dan cerebellum normal

Kesan : Oedem perifokal luas di Temporo Parietal kanan dengan herniasi midline ke kiri Suspek e.c Massa / tumor intracerebral Usul : CT Scan kepala kontras

3. CT-scan kepala dengan kontras ◦ Post pemberian kontras tampak massa dengan enhacement nyata di temporal kanan

uk 4,75 x 5,27 cm ◦ Sulcus ,gyrus , fissure di tempat lesi menghilang



◦ Pons dan cerebellum normal

Kesan : ◦ Massa di Temporal kanan dengan Oedem perifokal luas uk massa uk 4,75 x 5,27

cm◦ Suspek astrocytoma◦ Deviasi mid line ke kiri

Siriraj Stroke Score (SSS)

Kesadaran (x2,5) CM 0



Mengantuk 1

Semicoma, coma 2

Muntah (x2) Tidak 0

Ya 1

Nyeri kepala (x2) Tidak 0

Ya 1

Diastolic blood pressure (x0,1) 80 8

Atheroma (x -3) Tidak 0

Diabetes, angina, 1

intermittent satu atau lebih

Claudication

Konstante -12

Note :

SSS > 1 stroke Hemoragik

SSS -1 s/d 1 CT-scan

SSS < -1 stroke Non Hemoragik

SSS = (2,5x1)+(2x1)+(2x1)+(0,1x80)+(( -3 )x0)+ (-12)=2,5

Stroke hemoragik

Algoritme GajahMada

- Penurunan kesadaran : (+)

- Nyeri kepala : (+)

- Reflex babinsky : (-)

Suspek Stroke Hemoragik

V. RINGKASANAnamnesis : Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada hari Rabu tanggal 5 Oktober 2013 pukul 07.00 WIB



Keluhan utama : Penurunan kesadaran Kronologi :

Kelemahan anggota gerak sebelah kiri, Pusing berputar (+), mual (+),muntah (+) ,Tidak dapat berbicara dengan lancer ,Penurunan kesadaran Mata burem Leher miring kearah kiri sulit digerakan

Pemeriksaan fisik pada tanggal 5 Oktober 2013: o Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6

o Tekanan Darah : 100/80 mmHg

o Nadi : 98 x/menit

o RR : 20 x/menit

o Suhu : 37,0 C

o Pemeriksaan Fisik :

Kepala : dbn Mata : Reflex Cahaya Langsung -/-

Reflex Cahaya Tak langsung -/- Leher : Sikap : Miring ke kiri

Pergerakan : Tidak dapat bergerak ke kanan Tht, thorax ,abdomen dbn

Status neurologis

Nervus II (Opticus) :

Refleks cahaya langsung (-/-), cahaya tak langsung (-/-)

Funduskopi : Papil oedem (+/+)

Nervus XII (Hipoglossus)Artikulasi tidak jelas

Motorik dan sensorik sulit dinilai o Laboratorium :

Kolesterol : 226 mg/dl (s/d 200)LDL Kolesterol : 174,1 mg/dl (<150)Calcium : 1,89 mmol/L (2,02-2,60)Kalium : 3,5 mmol/L (3,6-5,5)

o Pemeriksaan penunjang:

CT-scan kepala dengan kontras

◦ Massa di Temporal kanan dengan Oedem perifokal luas uk massa uk 4,75 x 5,27 cm

◦ Suspek astrocytoma



◦ Deviasi mid line ke kiri

VI. ASSESMENTMasalah 1- Diagnosa klinis : Hemiparese sinistra

Penurunan kesadaran Diagnosa topis : Temporal kanan

Diagnosa etiologi : Suspek astrocytoma- Diagnosa Lain : -Masalah 2- Penglihatan kabur

VII. PLANNINGTERAPI

1. Medikamentosa RL 20 tpmPiracetam inj 3x3 gramRanitidin inj 2x1 ampulDexamethason inj 3x1 ampulManitol inj 100 cc/4 jamB1,6,12 inj 1x1ampulGlaucon 2x1 tabletKCL 2x500 tablet

2. Non medikamentosa

Monitor : : keadaan umum, tanda vital, serta perbaikan gejala dan tanda

Edukasi :

Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya. Cukup istirahat, tenangkan pikiran Minum obat secara teratur. Mengikuti fisioterapi secara teratur Menerangkan tentang pola hidup sehat. Rutin kontrol rutin di poliklinik saraf.

IX. PROGNOSAQuo ad vitam : dubia ad malamQuo ad sanam : dubia ad malamQuo ad fungsionam : dubia ad bonam


Laporan Kasus SOL

Documents

Transcript of Laporan Kasus SOL