Presus SOL Medspin

download Presus SOL Medspin

of 44

  • date post

    28-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    65
  • download

    2

Embed Size (px)

description

N MM

Transcript of Presus SOL Medspin

STATUS PASIEN NEUROLOGIRUMAH SAKIT KEPOLISIAN PUSAT RADEN SAKIT SUKANTOPenyaji: Maya AndrianaPenguji: dr. Albert, Sp. STanggal: Senin, 16 Juli 2012

I. IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. B Jenis kelamin: Pria Usia: 41 tahun Agama: Islam Suku bangsa: Jawa Pendidikan: D3 Alamat: Kecamatan Halim, Jakarta Timur Status pernikahan: Menikah Status sosial: Baik Status ekonomi: Menengah Cekat tangan: Kanan Tanggal masuk Rumah Sakit : 2 Juli 2012 Tanggal pemeriksaan: 2-16 Juli 2012

II. ANAMNESAAutoanamnesa. Keluhan UtamaKelemahan pada kedua tungkai bawah, terutama pada kaki kanan sejak pertengahan Februari 2012.

Keluhan TambahanTerdapat kebas dikedua tungkai dan nyeri di bagian pinggang yang baru dirasakan pada bulan Juni 2012.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang pada tanggal 2 Juli 2012 pukul 14.30 WIB ke bangsal Nuri Rumkitpuspol RS Sukanto dengan keluhan paraparese di kedua ekstremitas bawah, dengan sisi kanan lebih lemah dibandingkan dengan sisi kiri. Hal ini dirasakan sejak pertengahan Februari 2012. Pasien mengaku bahwa keadaan ini makin memburuk. Pada bulan Juni, pasien mengalami hipoestesi dan hipoalgesia setinggi 2 jari di bawah prosesus xiphoid dan merasa nyeri di bagian pinggang. Pasien mengaku sempat melakukan pengobatan alternatif, namun hal tersebut tidak memperbaiki kondisi pasien. Lalu pasien juga mengkonsumsi allopurinol dan obat anti inflamasi selama 1 minggu, namun hal ini juga tidak merubah kondisi pasien. Berdasarkan pengakuan pasien, pasien tidak memiliki demam, batuk, kejang, mual, muntah, penurunan kesadaran, kesulitan BAK dan BAB, dan riwayat trauma.

Riwayat Penyakit DahuluPasien sebelumnya belum pernah mengalami hal serupa. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, dan hiperlipidemia disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaBaik orang tua, anaknya, maupun saudara-saudara kandungnya tidak pernah menderita penyakit serupa seperti yang dialaminya. Selain itu, riwayat penyakit keturunan lainnya seperti hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung disangkal.

Riwayat Kebiasaan / Pola HidupPasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan tidak terdapat alergi obat apapun. Pola makan teratur dengan nafsu makan normal. Imunisasi lengkap.

III. PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis Kesadaran: Compos Mentis (GCS: E4, M6, V5) Keadaan umum: Tampak sakit ringan Tekanan darah: 110/80 mmHg Nadi: 84 x/menit Pernapasan: 20 x /menit Suhu: 36,6C Kepala : Normosefali tanpa tanda trauma.Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Pupil : 3mm / 3mm, isokorRefleks cahaya langsung dan tidak langsung ++/++Pterigium pada bagian medial mata kanan.Telinga : Bentuk normal, tidak ada luka, perdarahan ataupun cairan.Hidung : Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada luka dan perdarahan.Mulut : Tidak terdapat deviasi bibir, mukosa rongga mulut merah tanpa massa, leukoplakia atau lesi lain. Leher: Tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.Thorax: Inspeksi simetris dalam keadaan statis/dinamis Palpasi fremitus normal, kanan = kiri Perkusi sonor pada kedua lapang paruAuskultasi jantung: S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-) paru: bunyi vesikuler, wheezing (-), ronchi (-)Abdomen : Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Bising usus (+) Tidak terdapat nyeri tekan ataupun nyeri lepas pada kuadran kiri bawah, tidak ada tahanan, tidak teraba massa.Punggung : Tidak terdapat luka dan deformitas.Ekstremitas atas : Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat deformitas, cyanosis, bekas luka maupun benjolan.Ekstremitas bawah : Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat deformitas, cyanosis, bekas luka maupun benjolan. Capillary refill time < 2s Status Neurologis GCS : 15 (E4, M6. V5) Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk: (-) Laseque: (-) Kernique: (-) Brudzinski I: (-) Brudzinski II: (-) Saraf Kranialis Nerve I ND/NS: Normal, pasien masih dapat mencium bau kulit jeruk Nerve II Visus : Normal. Lapang pandang : Normal. Refleks cahaya langsung dan tidak langsung : ++/++ Nerve III, IV, VI Celah kelopak mata normal, tidak ada ptosis. Pupil : bulat, isokor : 3mm / 3mm. Pergerakan kedua bola mata normal. Tidak terdapat nistagmus di kedua bola mata. Nerve V Sensorik : V1 : Normal; V2: Normal; V3: Normal. Refleks kornea: Normal. Motorik : Menggigit : Baik, tidak ditemuka paresis di otot pengunyah Membuka rahang : Baik, mulut lurus, tidak miring ke salah satu sisi. Nerve VII Sensorik: Pengecapan 2/3 anterior lidah : Baik. Motorik: Mengangkat alis : Normal. Mengembung pipi : Normal. Mencucu : Normal. Meringis : Normal.

Nerve VIII Gesekkan jari AD : Baik. AS : Baik. Detik jamAD : Baik. AS : Baik. Nerve IX Sensorik : Pengecapan 1/3 posterior lidah baik. Motorik: Refleks menelan baik. Nerve X Tidak tedapat disfonia maupun disfagia. Refleks muntah: Baik. Arkus faring: Simetris. Letak uvula: Di tengah. Nerve XI Mengangkat bahu: Baik. Memalingkan kepala: Baik. Nerve XII Deviasi lidah: Tidak ada. Atrofi/fasikulasi/tremor lidah : (-) / (-) / (-) Artikulasi: Baik.

Pemeriksaan MotorikMassa otot: LokasiKananKiri

Ekstremitas AtasEutrofiEutrofi

Ekstremitas BawahEutrofiEutrofi

Tonus: LokasiKananKiri

Ekstremitas AtasNormotonusNormotonus

Ekstremitas BawahNormotonusNormotonus

Kekuatan:LokasiKananKiri

Lengan Atas55

Lengan Bawah55

Tangan55

Jari Tangan55

Tungkai Atas34+

Tungkai Bawah34+

Kaki13

Jari Kaki13

Refleks Fisiologis Ekstremitas Atas Biceps: ++ / ++ Triceps: ++ / ++ Ekstremitas Bawah Patella: +++ / +++ Achilles: +++/ +++

Refleks Patologis Ekstremitas Atas Hoffman: - / - Trommer: - / - Ekstremitas Bawah Babinski : - / - Schaefer : - / - Chaddock : - / - Oppenheim : - / - Gordon : - / - Klonus Patella: - / - Achilles: + / + Pemeriksaan Sensoris Ekstremitas Atas Raba: Normoestesia/ Normoestesia Nyeri: Normoalgesia/ Normoalgesia. Getar: Tidak diperiksa. Suhu: Tidak diperiksa. Propioseptif : Normal. Diskriminasi dua titik : Normal. Ekstremitas Bawah Raba: Hipoestesi/ Hipoestesi setinggi 2 jari di bawah prosesus xiphoid. Nyeri: Hipoalgesia/ Hipoalgesia setinggi 2 jari di bawah prosesus xiphoid. Getar: Tidak diperiksa. Suhu: Tidak diperiksa. Propioseptif: Normal. Diskriminasi dua titik : Normal. Otonom BAB: Normal. BAK: Normal. Berkeringat: Normal.

Fungsi Luhur Memori : Baik. Kognitif: Baik. Bahasa: Baik.

Pemeriksaan Koordinasi Disdiadokinesia: Baik. Tes telunjuk hidung: Baik.

IV. DIAGNOSISKlinis Paraparese ekstrimitas bawah disertai hipoestesi dan hipoalgesia setinggi 2 jari di bawah prosesus xiphoid.Topis Thorakal vertebrae.Etiologi SOL pada horakal vertebrae.V. DIAGNOSIS BANDING Amyotrophic Lateral Sclerosis Spondilitis TB Multiple Sclerosis

VI. PERENCANAAN Pemeriksaan Laboratorium (3 Juli 2012)

ParameterHasilNilai RujukanSatuan

HEMATOLOGI RUTIN

Hemoglobin15,213 16g/dL

Leukosit5.9005.000 10.000U/L

Laju Endap Darah12< 15mm/jam

Hematokrit4540-48%

Trombosit303.000150.000 400.000/ul

Eritrosit4,984,5 5,5juta/ul

HITUNG JENIS LEUKOSIT

Basofil-0 1%

Eosinofil21 3%

Batang-2 6%

Segmen6450 70%

Limfosit3120 40%

Monosit32 8%

KIMIA KLINIK

SGOT/AST (37C)47,7< 37U/L

SGPT/ALT (37C)78,4< 40U/L

Kolesterol Total203< 200mg/dL

Trigliserida165< 200mg/dL

Protein Total7,46,0 8,7g/dl

Albumin4,63,5 5,2g/dl

Globulin2,82,5 3,1g/dl

TES FUNGSI RENAL

Ureum1610 50mg/dL

Kreatinin0,80,5 1,5mg/dL

Asam Urat7,32,4 7,0mg/dL

Gula Darah Sewaktu71< 200mg/dL

Pemeriksaan MRI Thorakolumbal (8 Juni 2012)

a. Tampak massa lobulated hipointens (T1) hiperintens (T2) pada foramen neuralis setinggi thorakal 6 meluas ke medial mengobliterasi medulla spinalis dank e lateral paravertebra kanan berukuran 5 x 3 x 3 (LL x AP x CC). Lesi menyangat homogen pasca pemberian kontras.b. Kurva vertebrae thorakolumbal dalam batas normal dan tak tampak listhesis.c. Intensitas signal bone marrow corporae vertebrae di luar lesi dalam batas normal.d. Vertebrae end plate regulere. Tebal dan intensitas signal disci intervertebrales dalam batas normalf. Kesan : massa lobulated setinggi vertebrae T6 dengan perluasan seperti disebut diatas.

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN Laboratorium : PT/aPTT, analisa gas darah, elektrolit, myelogram, dan cairan cerebrospinal.

VIII. PENATALAKSANAANPenatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular maupun ekstramedular adalah dengan pembedahan. Tujuannya adalah untuk menghilangkan tumor secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis secara maksimal. Kebanyakan tumor intradural-ekstramedular dapat direseksi secara total dengan gangguan neurologis yang minimal atau bahkan tidak ada post operatif. Tumor-tumor yang mempunyai pola pertumbuhan yang cepat dan agresif secara histologis dan tidak secara total dihilangkan melalui operasi dapat diterapi dengan terapi radiasi post operasi. Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medulla spinalis adalah :a. Deksamethason: 100 mg (mengurangi nyeri pada 85 % kasus, mungkin juga menghasilkan perbaikan neurologis).

b. Penatalaksanaan berdasar evaluasi radiografik Bila tidak ada massa epidural: rawat tumor primer (misalnya dengan sistemik kemoterapi); terapi radiasi lokal pada lesi bertulang; analgesik untuk nyeri. Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi. Radiasi biasanya seefektif seperti laminektomi dengan komplikasi yang lebih sedikit.

c. Penatalaksanaan darurat (pembedahan/ radiasi) berdasarkan derajat blok dan kecepat