Laporan Kasus SOL

58
DISUSUN UNTUK MEMENUHI SYARAT MENGIKUTI UJIAN KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGI RSPAD GATOT SOEBROTO LAPORAN KASUS TUMOR OTAK Pembimbing : dr. Bambang Siswanto, SpS Disusun oleh : Azka Nadhilah / 1320221100

description

ppt

Transcript of Laporan Kasus SOL

LAPORAN KASUS TUMOR OTAK

Disusun untuk memenuhi syarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik departemen neurologi rspad gatot soebroto

LAPORAN KASUSTUMOR OTAKPembimbing : dr. Bambang Siswanto, SpS

Disusun oleh :Azka Nadhilah / 1320221100

BAB I. PENDAHULUANNeoplasma intrakranial adalah massa abnormal di dalam tengkorak yang disebabkan oleh multiplikasi sel-sel yang berlebihan dan menyebabkan adanya proses desak ruang

Massa neoplasma intrakranial TIKPenarikan atau penggeseran jaringan peka nyeri di kepalaBlokade cairan serebrospinalNYERI KEPALA(hebat, terus-menerus, progresif)Nyeri kepala merupakan 30 % keluhan utama dari neoplasma intrakranial2BAB II. LAPORAN KASUSIDENTITAS

Nama: Ny. EUsia: 45 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamStatus : MenikahSuku : JawaTanggal masuk: 20 Juli 2014Dirawat yang ke: 3 (tiga)Tanggal periksa: 24 Juli 2014ANAMNESISKeluhan UtamaRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 10 hari yang lalu

4 tahun lalu : Pasien memiliki riwayat penyakit kanker payudara. Ditemukan benjolan di payudara kanan yang membesar hingga membentuk masa. Pasien didiagnosa dengan kanker payudara stadium III, dilakukan mastektomi pada payudara kanan dan KGB disekitarnya.

3 bulan lalu : ditemukan jaringan kanker baru di payudara kiri, pasien memulai pengobatan kemoterapi dan radiasi

1 bulan lalu : dilakukan mastektomi pada payudara kiri pasien

ANAMNESIS10 hari lalu : Pasien merasa nyeri kepala timbul perlahan-lahan yang semakin memberat. Nyeri kepala terasa tumpul di bagian belakang kepala hingga puncak kepala, durasi hingga beberapa jam. Nyeri kepala memberat di pagi hari, saat posisi tidur terlalu datar, atau saat pasien batuk. Nyeri belum sampai mengganggu tidur di malam hari.

Pasien juga mengeluhkan munta tanpa disertai mual apabila batuk. Keluhan timbul juga sejak 10 hari lalu. Muntah berjumlah sedikit, hanya berisi makanan dan cairan.

7 hari lalu : pasien tidak napsu makan dan minum, pasien sangat lemas dan hanya bisa berbaring di tempat tidur.

ANAMNESISPasien menyangkal adanya riwayat trauma kepala, demam, pingsan, atau kejang. Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes, sakit jantung, atau kanker di tempat lain yang diketahui.

Pasien belum pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya. Selama perawatan di rumah sakit, pasien mengaku keluhan nyeri kepala berkurang dan pasien lebih mudah beristirahat.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit KeluargaHipertensi: DisangkalDM: DisangkalSakit jantung: DisangkalTrauma kepala: DisangkalKegemukan: Disangkal

Adik dari ibu kandung pasien memiliki riwayat penyakit kanker, yaitu Ca CervixRiwayat hipertensi, diabetes, sakit jantung, kegemukan dalam keluarga disangkal ANAMNESISSTATUS INTERNUSKU : tampak sakit sedangGizi: BB normal (IMT = 22.2)Tanda vitalTD : 120/80 mmHgNadi : 80 kali/menitResp : 20 kali/menitSuhu : 36.7o CLimfonodi : tidak terdapat pembesaranJantung : S1-S2 murni regulerParu: SDV +/+Hepar: tidak ditemukan hepatomegaliLien: tidak ditemukan splenomegaliEkstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema +- --PEMERIKSAANSTATUS PSIKIATRISSTATUS NEUROLOGISTingkah laku: BaikPerasaan hati: BaikOrientasi: BaikJalan pikiran: BaikDaya ingat: BaikKesadaran : Compos mentis GCS E4M6V5 = 15Sikap tubuh : NormalCara berjalan : NormalGerakan abnormal : (-) PEMERIKSAAN PEMERIKSAANKepala Mesosefal, simetris, pulsasi cukup, nyeri tekan (-)

Leher Sikap normal, gerakan cukup, vertebrae normal, nyeri tekan.

Gejala Rangsang MeningealKaku kuduk : (-)Laseque: (-/-)Kernig: (-/-)Brudzinsky I: (-/-)Brudzinsky II: (-/-) PEMERIKSAAN (Nervi Kranialis)N. I ( Olfaktorius)Daya penghidu :Normosmia

N. II (Opticus)Ketajaman : BaikPengenalan warna: BaikLapang pandang : BaikFunduscopy : Tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius), N. IV (Troklearis), N. VI (Abdusen)Ptosis: - / -Strabismus: - / -Nistagmus: - / -Exopthalmus: - / -Enopthalmus: - / -Gerakan bola mata : Baik ke segala arahPupilUkuran pupil: 3mm / 3mmBentuk pupil: BulatIsokor/anisokor: IsokorPosisi: Di tengahReflek cahaya langsung : +/+Reflek cahaya tidak langsung: +/+Reflek akomodasi/konvergensi : +/+

PEMERIKSAAN (Nervi Kranialis)N. V (Trigeminus)Menggigit: Baik, kanan kiri simetrisMembuka mulut : Baik, simetrisSensibilitas atas : + / +, kanan kiri simetrisSensibilitas tengah : + / +, kanan kiri simetrisSensibilitas bawah : + / +, kanan kiri simetrisReflek masseter : BaikReflek zigomatikus : BaikReflek kornea : + / +

PEMERIKSAAN (Nervi Kranialis)AktifMengerutkan dahiKanan kiri simetrisMengerutkan alisKanan kiri simetrisMenutup mataKanan kiri simetrisMeringisKanan kiri simetrisMenggembungkan pipiKanan kiri simetrisGerakan bersiulKanan kiri simetrisDaya pengecapan lidah 2/3 depanBaikHiperlakrimasiTidak adaLidah keringTidak ada

N. VII (Fasialis)PasifKerutan kulit dahi : kanan kiri simetris Kedipan mata : kanan kiri simetrisLipatan nasolabial : Positif, kanan kiri simetrisSudut mulut : Normal / Normal, simetris PEMERIKSAAN (Nervi Kranialis)N. VIII (Vestibulokoklearis)Suara gesekan jari tangan: + / +Mendengar detik jam: + / +N. IX (Glossofaringeus)Arkus pharynx: Kanan kiri simetrisPosisi uvula: Di tengahDaya pengecapan lidah 1/3 belakang : BaikReflek muntah: BaikN. X (Vagus)Denyut nadi: Teraba kuat, regulerArkus pharynx: Kanan kiri simetrisBersuara: Tidak ada suara serak/ sengau/ berdengungMenelan: Baik

PEMERIKSAAN (Nervi Kranialis)N. XI (Aksesorius)Memalingkan kepala: BaikSikap bahu: Kanan kiri simetrisMengangkat bahu: + / +N. XII (Hipoglosus)Menjulurkan lidah: Tidak ditemukan deviasiKekuatan lidah: + / +Atrofi lidah: Tidak ditemukanArtikulasi: BaikTremor lidah: Tidak ditemukanKesan: Saraf Cranialis dalam batas normal

MOTORIKSENSIBILITASGerakan Cukup / cukupCukup / cukupKekuatan5555 / 55555555 / 5555TonusNormotonus / normotonusNormotonus / normotonusTrofiEutrofi / eutrofiEutrofi / eutrofiEksteroseptifNyeri: BaikSuhu: BaikTaktil: BaikProprioseptifVibrasi: BaikPosisi: BaikTekan dalam : Baik PEMERIKSAANREFLEKS FISIOLOGISREFLEKS PATOLOGISBiceps: +/+Triceps: +/+KPR: +/+APR: +/+Hoffman Trommer : -/-Babinski: -/-Chaddock: -/-Oppenheim: -/-Gordon: -/-Schuffer: -/- PEMERIKSAAN PEMERIKSAANKoordinasi dan KeseimbanganTes Romberg: BaikTes Tandem: BaikDisdiadokenesis: (-)Rebound phenomenon : (-)Dismetri: (-)Tes telunjuk hidung: BaikTes telunjuk telunjuk: Baik

Fungsi OtonomMiksiInkontinensia : tidak adaRetensi: tidak adaAnuria : tidak adaDefekasiInkontinensia: tidak adaRetensi: tidak adaFungsi LuhurFungsi bahasa: baikFungsi orientasi: baikFungsi memori: baikFungsi emosi: baikFungsi kognisi: baikPEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM (20 Juli 2015)

JENIS PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANHEMATOLOGI RUTINHemoglobinHematokritEritrositLeukositTrombositMCVMCHMCHCKimia KlinikUreumKreatininGula Darah (Sewaktu)Natrium (Na)Kalium (K)Klorida (Cl)10,7 g/dL31 %3,3 juta/L10180 /L200000 /L94 fL33 pg35 g/dL22 mg/dL0.6 mg/dL77 mg/dl144 mmol/L3.7 mmol/L108 mmol/L12 16 g/dL37 - 47%4,3 6,0 juta/L4,800 10,800 /L150,000 400,000 /L80 96 fL27 32 pg32 36 g/dL20 50 mg/dL0.5 1.5 mg/dL