Laporan kasus Lesi Desak Ruang atau Space Occupying Lesion (SOL)RSAL Dr MintohardjoSub Departemen NeurologiI. Identitas pasienNama: Tn MJenis kelamin: Laki-lakiUmur : 58 tahunStatus pernikahan: MenikahAlamat : Kompleks Marinir Blok III No 16 RT03/06, Rangkapan Jaya, Pancoran, Depok, Jawa Barat.Pekerjaan : Pensiunan Marinir. Sekarang sebagai karyawan logistik Rumah SakitAgama : IslamTarikh masuk rumah sakit: 22 February 2014II. Subjektif Keluhan utama: lemah di tangan dan kaki kiri Keluhan tambahan: susah bicara, muntah-muntah, belum BAB, sakit kepala, penglihatan buram, dan penglihatan dobel. Riwayat penyakit sekarang: Lemah tangan dan kaki sebelah kiri sejak 2 minggu SMRS. Muncul saat pasien lagi jalan-jalan . Keluhan semakin hari semakin bertambah berat. Saat ini pasien tidak bisa berjalan. 1 bulan SMRS pasien masih bisa berjalan. Lemah didahului dari tangan kiri. Lemah menetap tidak hilang timbul, tidak membaik saat istirehat. Nyeri (-). Sejak 12 jam SMRS pasien muntah-muntah sebanyak 4 kali. Muntah berisi makanan. Diare (-). Trauma kepala (-). Riwayat Kejang (-). Pasien belum BAB sejak 4 hari SMRS. Pasien mengeluh penglihatan agak berkurang dan terihat dobel. Pasien nyeri kepala sejak 1 bulan SMRS, dirasakan Pusing tidak berputar. Nyeri kepala di sebelah kanan. Nyeri kepala tidak menjalar. Pasien sulit bicara sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sulit bicara diawali dengan keluhan lidah terasa kaku, dan gejala ini berkembang dengan perlahan dan semakin memburuk. Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak bisa menyebut huruf A, I, E, O. Riwayat penyakti dahulu: Riwayat trauma kepala 23 tahun yang lalu. Pasien dirawat inap selama 6 hari. Riwayat muntah (-). Setelah keluar dari rumah sakit pasien mengeluh sakit kepala sampai sekarang. Untuk mengurangi sakit kepala pasien minum teh hijau. 7 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien berobat di Klinik Dokter Umum, Dr Syifa dengan keluhan lemas anggota badan sebelah kiri dan muntah-muntah. Riwayat stroke ringan. 6 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien berobat di Rumah Sakit Permata Depok dengan Dokter Spesialis Saraf,dengan tensi 170/90 mmHg dan di diagnose Stroke Ringan. Dokter Umum, Dr Syifa dengan tensi 170/90 mmHg. Pasien dirujuk ke Rumah Sakit Cilandak dan didiagnosa SNH oleh Dokter spesialis saraf. Riwayat penyakit penyerta Hipertenti tidak terkontrol Gangguan fungsi ginjal Sakit maag Riwayat penyakit keluarga Ibu pasien menderita sakit jantung dan hipertensi Riwayat kebiasaan Merokok 1 bungkus per hari Kadang-kadang minum kopi 3 gelas per minggu Minum teh hijau sejak 23 tahun yang lalu setelah dirawat kerana trauma kepala Olahraga rutin, jalan kaki 2hari/ sekali Riwayat kerja lembur dan stress saat bekerjaIII. Objektif1. Status pasien Kesadaran: Compos Mentis GCS 15 (E4V5M6)Tekanan darah: 120/80 mmHgNadi : 68x/menitPernafasan: 20x/menitSuhu : 36 OC Status generalis Kepala Normosefali Pupil bulat, isokor, diameter 3mm, reflek cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Leher KGB dan tiroid tidak teraba membesar, JVP dalam batas normal Thorax BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-) SN Vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/- Abdomen Supel, BU (+) meningkat 4x/menit, NT (-) Ektrimitas Akral hangat (+) di keempat-empat ektrimitas Edema () di keempat-empat ekstrimitas2. Status psikikus Cara berpikir : Realistis Perasaan hati : Euthyme Tingkah laku : Normoaktif Ingatan : Cukup Kecerdasan: Cukup3. Status neurologis

A. Tanda rangsang meningeal Kaku kuduk (-) Brudzinsky I (-) Brudzinsky II (-) Laseq (-) Kernig (-)B. Kepala Bentuk: Normosefali Nyeri tekan (-) Pulsasi: teraba pulsasi Simetris (+)C. Leher Sikap: tegak Pergerakan: leher rotasi ke kiri tidak ada hambatan. Rotasi ke kanan ada hambatanD. Afasia motorik: (-) Afasia sensorik: (-) Disartria : (+)E. Nervi kranialiskanankiri

N. Olfactorius (N.I)- subjektif- Dengan beban Dalam batas normalTidak diperiksaDalam batas normalTidak diperiksa

N. Opticus (N.II) Tajam penglihatan Lapang penglihatan Melihat warna Fundus okuli Sulit dinilai Sesuai dengan pemeriksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Sulit dinilai Sesuai dengan pemeriksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. Okulomotorius (N.III) Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksoftalmus PupilbesarBentuk Reflex cahaya konsensual Reflex cahaya konvergensi Melihat kembarTidak ptosisTidak terhambat(-)(-)(-)

3mmBulat(+)(+)(-)Tidak ptosisTidak terhambat(-)(-)(-)

3 mmBulat(+)(+)(-)

N. Trokhlearis (N.IV) Pergerakan mata (kebawah-kedalam) Sikap bulbus Melihat kembarBaik

BaikSulit dinilaiBaik

BaikSulit dinilai

N. Trigeminus (N.V) Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea Sensibilitas mukaBisa, tidak trismusBisa , tidak ada gangguanBisa, tidak ada gangguanTidak diperiksaTidak ada lateralisasiBisa, tidak trismusBisa , tidak ada gangguanBisa, tidak ada gangguanTidak diperiksaTidak ada lateralisasi

N. Abducen (N.VI) Pergerakan mata (ke lateral) Sikap bulbus Melihat kembarTidak ada hambatanOrtoforia(-)Tidak ada hambatanOrtoforia(-)

N. Facialis (N.VII) Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah (2/3 hadapan) hiperakusisBisa Bisa Tidak bisaTidak bisaTidak diperiksa(-)BisaBisaTidak bisaTidak bisaTidak diperiksa(-)

N. Vestibulokoklearis (N.VIII) Detik arloji Suara berbisik Tes Swabach Tes Rinne Tes WeberTidak dilakukanBisa didengarTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanBisa didengarTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan

N. Glossofaringeus (N.IX) Perasaan lidah (1/3 belakang) Sensibilitas laringTidak diperiksaTidak diperiksaTidak diperiksaTidak diperiksa

N. Vagus (N.X) Arkus faring Berbicara Menelan Nadi Refleks okulokardiakSimetris kanan dan kiri, uvula ditengahDisartria +Tidak disfagia72x/menitTidak diperiksa

N. Accesorius (N.XI) Mengangkat bahu Memalingkan kepalaBisa kiri dan kananBisa ke arah kiri dan kanan tanpa hambatan

N. Hypoglossus (N.XII) Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi Lidah sulit dijulurkan, dan sulit digerakkan ke semua arah(-)Pelo

F. Badan dan anggota gerakKananKiri

1. Badan Respirasi Gerak kolumna vertebralisKulit lembabbebasKulit lembabbebas

2. Anggota gerak atasMotorik Pergerakan Kekuatan Trofi Tonus

Aktif +, pasif +, tidak ada hambatan gerak2254Eutrofinormotoni

Tidak bisa digerakkan1112Eutrofinormotoni

3. Refleks fisiologis Biceps Triceps Radius Ulna ++++++++

4. Reflek patologiHofman-tromner(-)(-)

5. Sensibilitas Taktil Nyeri Suhu Diskriminasi 2 titikBaikBaikBaikTidak diperiksaBerkurang Berkurang Berkurang Tidak diperiksa

6. Anggota gerak bawahMotorik Pergerakan Kekuatan Trofi Tonus

Aktif +, pasif +, tidak ada hambatan gerak2244EutrofiNormotoni

Tidak bisa digerakkan1111Eutrofinormotoni

7. Refleks fisiologis Patella Achilles ++++

8. Refleks patologis Refleks Babinsky Refleks Chaddock Refleks Gordon Refleks Oppenheim Refleks Schaeffer Refleks Mendel Refleks Bechtrew Refleks Rossolino(-)(-)(-)(-)(-)Tidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan(-)(-)(-)(-)(-)Tidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan

9. Klonus Paha Kaki (-)(-)(-)(-)

10. Sensibilitas Taktil Nyeri Suhu Diskriminasi 2 titikBaik BaikBaikTidak dilakukan BerkurangBerkurangBerkurangTidak dilakukan

11. Koordinasi, gait, keseimbangan Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesia Ataksia Rebound phenomenon DismetriSulit dilakukanSulit dilakukanSulit dilakukan(-)Terhahan (-)Sulit dilakukanSulit dilakukanSulit dilakukan(-)Sulit dilakukan(-)

12. Gerak abnormal Tremor Athetose Mioklonik Chorea(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

13. Alat vegetatif Miksi Defekasi Refleks anal Refleks kremaster Refleks bulbocavernosusBaikBelum bisa BAB Tidak diperiksaTidak diperiksaTidak diperiksa

14. Laseque Patrick Kontra patrick (-)(-)(-)(-)

IV. Pemeriksaan penunjangA. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 22/2/2014 SGOT 15 U/I SGPT 89 UI (meningkat) Ureum 131 mg/dl Creatinin 2.4 mg/dl Elektrolit Na 142 mmol/l K+ 4.2 mmol/l Cl 116 mmol/l (meningkat) Leukosit 22.100/micro literB. Hasil MRI tanggal 18/2/2014MRI Sagittal

MRI DIFFUSSION

MRI AxT2 FLAIR

MRI AxT1

MRI AxT1 Propeller

Deskripsi MRI Tampak lesi hypointens inhomogen berbatas kurang tegas irreguler pada T1W1, T2W1, dan FLAIR di Ganglia Basalis kanan, subcortical temporal kanan & periventrikuler lateralis kanan yang berukuran 45x44x35mm dan di Mesencephalon kanan berukuran 8x7x8mm yang memberikan mass effect dengan mendesak dan menyempitkan Ventrikuler III dan Ventrikel Lateralis kanan, disertai area hyperintens inhomogen berbatas relatif tegas disekitarnya. Septum nasi ditengah Sinus maksilaris, ethmoidalis, sphenoidalis maupun frontalis cerah Mastoid air cells cerah Bulbus oculi simetris, Nn. Optici maupun fat retrobulbi normal. Sulci perifer, sistem cysterna, fissura interhemisfer & Sylvii hemisfer Cerebri kanan agak menyempit, kiri masih tampak normal. Ventrikel lateralis kiri & ventrikel IV normal Tak jelas tampak lesi hipo/hiperintens yang mencurigakan perdarahan/infark/malformasi vaskular pada parenchym cerebri Sella Tursica, Parasella & CPA tampak normal Cerebellum & Pons masih normal Tak tampak Midline ShiftKesan MRI Lesi Intraaksial di Ganglia Basalis kanan, subcortical temporal kanan, & periventrikuler lateralis kanan yang berukuran 45x44x35mm dan di Mesencephalon kanan berukuran 8x7x8mm Massa primer dengan metastasis glioma disertai edema perifokal.IV. Assesment Dx1 Diagnosis klinik: hemiparesis sinistra, hemifacial spasme sinistra, disartria. Diagnosis etiologi: SOL Diagnosis topis: ganglia basalis, mesencephalon dextra, subcortical temporal dextra, periventrikal lateral dextra Diagnosis patologis: massa primer dengan suspek metastasis glioma Dx2: Pyelonephritis dextra Dx3: Bronchitis kronikV. Ringkasan: Seorang pasien laki-laki, Tn. M berusia 58 tahun dengan keluhan lemah tangan dan kaki sebelah kiri sejak 2 minggu SMRS. Muncul secara perlahan-lahan dan progresif. Saat ini pasien tidak bisa berjalan. 1 bulan SMRS pasien masih bisa berjalan. Lemah didahului dari tangan kiri. Lemah menetap tidak hilang timbul, tidak membaik saat istirehat. Nyeri (-). Sejak 12 jam SMRS pasien muntah-muntah sebanyak 4 kali berisi makanan. Pasien belum BAB sejak 4 hari SMRS. Pasien mengeluh penglihatan agak berkurang dan terihat dobel. Pasien nyeri kepala sejak 1 bulan SMRS, dirasakan Pusing tidak berputar. Nyeri kepala di sebelah kanan. Nyeri kepala tidak menjalar. Pasien sulit bicara sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Ada riwayat stroke ringan. Riwayat trauma kepala 23 tahun yang lalu. 7 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien berobat di Klinik Dokter Umum dengan keluhan lemas anggota badan sebelah kiri kemudian dirujuk di Rumah Sakit Permata Depok dengan Dokter Spesialis Saraf,dengan tensi 170/90 mmHg dan di diagnose Stroke Ringan.. Pasien disertati riwayat hipertenti tidak terkontrol, gangguan fungsi ginjal dan Sakit maag.Ibu pasien menderita sakit jantung dan hipertensi. Riwayat kebiasaan: Merokok 1 bungkus per hariKadang-kadang minum kopi 3 gelas per minggu. Minum teh hijau sejak 23 tahun yang lalu setelah dirawat kerana trauma kepala. Olahraga rutin. Riwayat kerja lembur dan stress saat bekerja. Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dengan GCS 15 (E4v5m6). Tangan dan kaki kanan dapat digerakkan dengan aktif dan pasif dan tidak ada hambatan gerak dengan kekuatan 2254 tangan dan kekuatan 2244 pada kaki kanan. Tangan dan kaki sebelah kiri Tidak bisa digerakkan dengan kekuatan 1112. Pada pemeriksaan N. Hypoglossus (N.XII) lidah sulit dijulurkan, dan sulit digerakkan ke semua arah dan pasien bicara pelo.VI. PlanningA. TERAPI Tirah baring Infus RL 20 tetes per menit ondansentron drip 8 mg/kolff injeksi ranitidine ampul 2x1 betahistin tab 3x1 dramamin tab 3x1 injeksi cefoperazon 2x1 gr Konsul rehabilitasi medikB. Diagnostik Konsul Dokter spesialis Penyakit dalam Konsul dokter spesialis penyakit paru Foto thorax PAC. Monitoring Tanda-tanda Vital, terutamanya Tekanan darah Lab darah rutin (Hb, Leukosit, Ht, Trombosit) Lab profile lipid (LDL, HDL, Kolestrol total) Ureum Creatinin setiap 2 hariD. Edukasi Latihan bicara aaaa Latihan gerak tungkai atas dan bawah Kurangi makanan asin Kurangi makan berlemak