Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081)
Laporan KasusKepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Kudus
I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. TUmur : 50 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status : Menikah Pekerjaan :Ibu Rumah TanggaAlamat : Trengguli Rt01 / RW 01 , Wonosalam , DemakAgama : IslamNo.CM : 663.575Dirawat di ruang : Cempaka 2Tanggal masuk : 30 September 2013 Dikasuskan : 5 Oktober 2013
DAFTAR MASALAHMASALAH AKTIF TANGGAL MASALAH PASIF TANGGAL
1. Penurunan kesadaran
30/09/2013 Penglihatan kabur 04/09/2013
2. Hemiparese Sinistra
30/09/2013
3. Vertigo 30/09/20134. Leher mencong
ke kiri04/10/2013
II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIFAlloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada hari Rabu tanggal 5 Oktober 2013 pukul 07.00 WIB
Keluhan utama Penurunan kesadaran
Riwayat penyakit sekarang o Onset : Pada tanggal 30 September 2013 jam 11.00 pasien merasakan
anggota badan sebelah kiri terasa lemas secara tiba-tiba, disertai pusing berputar yang hebat, mual dan muntah, dan tidak dapat berbicara dengan lancar kemudian pada jam 13.00 siang hari pasien tidak sadarkan diri dan dibawa ke IGD RSUD Kudus.
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 0
Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081)
o Kualitas
Pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari sendiri. o Kuantitas
Penurunan kesadaran sejak tanggal 30 September 2013 siang hari, Kekuatan motorik sulit dinilai.
o Faktor yang memperberat
- o Faktor yang memperingan
-o Gejala penyerta
Kelemahan anggota gerak sebelah kiri (+),pusing berputar (+), mual (+),muntah (+),kejang (-), tidak dapat berbicara dengan lancar (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan,
o Kronologi :
Pada tanggal 30 September 2013 pasien dibawa dalam keadaan tidak sadar ke RS dengan GCS 6 (E1V1M4). Keluhan lain yang dirasakan yaitu kelemahan anggota gerak sebelah kiri, pusing berputar (+), mual (+),muntah (+),tidak dapat berbicara dengan lancar dirasakan sejak tadi pagi. Tidak ada riwayat jatuh atau trauma. Pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari sendiri.
Riwayat penyakit dahulu : ◦ Riwayat parese sebelumnya disangkal◦ Riwayat DM disangkal◦ Riwayat gastritis disangkal◦ Riwayat Hipertensi disangkal◦ Riwayat Stroke disangkal◦ Riwayat Asma disangkal◦ Riwayat Alergi disangkal◦ Riwayat Merokok disangkal◦ Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit keluarga :◦ Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini tidak ada◦ Riwayat DM disangkal◦ Riwayat Hipertensi disangkal◦ Riwayat Stroke disangkal◦ Riwayat Asma disangkal◦ Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat sosial ekonomi :
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 1
Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081)
o Pasien tidak bekerja.
o Biaya pengobatan secara Pribadi
o Kesan ekonomi cukup.
III. OBJEKTIFa) Status Present (5 Oktober2013):
Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,0 C
a) Kepala : Bentuk : MesocephaleNyeri Tekan : -
b) Mata : Conjungtiva anemis : -/-Sklera Ikterik : -/-Pupil isokor , diameter 3 mmReflex Cahaya Langsung -/-Reflex Cahaya Tak langsung -/-
c) Leher : Sikap : Miring ke kiriPembesaran KGB : Tidak adaPergerakan : Tidak dapat bergerak ke kananKaku kuduk : Sulit dinilaiNyeri Tekan : -
d) THT : Otorea : (-)Rinorea : (-)Epistaksis : (-)
e) Thorax : Inspeksi : simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada
retraksi dinding toraks
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,
Perkusi : Paru : sonor pada seluruh lapang paru
Jantung : redup
Auskultasi : Paru : vesikuler pada seluruh lapang
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 2
Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081)
ronki (-), wheezing (-)
Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-),gallop (-)
f) Abdomen : Inspeksi : datar Auskultasi : peristaltik (+)
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (-)
b) Status Psikikus:
Cara Berpikir : BaikPerasaan Hati : EuthymeTingkah laku : NormoaktifIngatan : BaikKecerdasan : Baik
c) Status neurologis: Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) :
1. Subjektif Tidak dilakukan2. Dengan bahan Tidak dilakukan
2. Nervus II (Opticus) :
KANAN KIRIRefleks cahaya langsung (-) (-)Reflekscahaya tidak langsung (-) (-)Tajam penglihatan > 2/60 > 2/60Lapang penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukanMelihat warna Normal NormalFunduskopi Papil oedem Papil oedem
3. Nervus III (Okulomotorius)
KANAN KIRIPergerakan bulbus Normal NormalStrabismus (-) (-)Nistagmus (-) (-)Eksoftalmus (-) (-)Ptosis (-) (-)
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 3
Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081)
Pupil : diameter 3 mm 3 mmPupil : bentuk Bulat, simetris,
isokorBulat, simetris,
isokorRefleks konvergensi (-) (-)Melihat kembar (-) (-)
4. Nervus IV (Troklearis)
KANAN KIRIPergerakan mata (+) (+)Sikap bulbus Sentral SentralMelihat kembar (-) (-)
5. Nervus V (Trigeminus)
KANAN KIRI
Membuka mulut Simetris SimetrisMenguyah Dapat,sama kuat Dapat,sama kuatMenggigit Dapat, sama kuat Dapat,sama kuatReflek kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukanSensibilitas muka Dapat, sama kuat Dapat,sama kuat
6. Nervus VI (Abducens)
KANAN KIRIPergerakan bola mata (+) (+)
Sikap bulbus Sentral SentralMelihat kembar (-) (-)
7. Nervus VII (Facialis)
KANAN KIRIRaut muka Simetris simetrisMengerutkan dahi Dapat, simetris Dapat, simetrisMenutup mata + +Menyeringai Dapat, tidak ada
sudut mulut yang tertinggal
Dapat, tidak ada sudut mulut yang tertinggal
Bersiul/mencucu Dapat, simetris Dapat, simetrisPengecapan lidah 2/3 Tidak dilakukan TidakdilakukanSensibilitas Dapat, sama kuat Dapat,sama kuat
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 4
Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081)
8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
KANAN KIRISuara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukanTes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukanTes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
9. Nervus IX (Glossopharyngeus)
Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak dilakukanSensibilitas faring Tidak dilakukan
10. Nervus X (Vagus)
Arkus faring Tidak terlihatBerbicara normalMenelan (+)
11. Nervus XI (Accesorius)
KANAN KIRIMengangkat bahu (+) (+)Memalingkan kepala sulit dinilai sulit dinilai
12. Nervus XII (Hipoglossus)
KANAN KIRIPergerakan lidah Normal NormalTremor lidah (-) (-)Artikulasi Tidak jelas Tidak jelasLidah Deviasi (-) Deviasi (-)
d). Badan dan anggota gerak1. Badan :
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 5
Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081)
Motorik : Respirasi : Spontan, torakalDuduk : Tidak dilakukanBentuk kolumna vertebralis : Normal, ditengahPergerakan kolumna : Normal terbatas
Sensibilitas: Taktil : (+) simetrisNyeri : (+) simetris
Termis : Tidak dilakukan Diskriminasi 2 titik : Tidak dilakukan
Refleks :
KANAN KIRIRefleks kulit perut atas Normal NormalRefleks kulit perut tengah Normal NormalRefleks kulit perut bawah Normal Normal
2. Anggota gerak atasMotorik :
KANAN KIRIPergerakan Sulit dinilai Sulit dinilaiKekuatan Sulit dinilai Sulit dinilaiTonus Normotonus NormotonusTrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas :
KANAN KIRITaktil Sulit dinilai Sulit dinilaiNyeri Sulit dinilai Sulit dinilaiTermis Tidak dilakukan Tidak
dilakukanDiskriminasi 2 titik Sulit dinilai Sulit dinilai
Refleks :
KANAN KIRIRefleks fisiologis :Bisep (+) (+)Trisep (+) (+)Radius Tidak dilakukan Tidak
dilakukanUlna Tidak dilakukan Tidak
dilakukanRefleks patologis :
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 6
Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081)
Hoffman tromner (-) (-)
3. Anggota gerak bawahMotorik :
KANAN KIRIPergerakan Sulit dinilai Sulit dinilaiKekuatan Sulit dinilai Sulit dinilaiTonus Normotonus NormotonusTrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas :
KANAN KIRITaktil Sulit dinilai Sulit dinilaiNyeri Sulit dinilai Sulit dinilaiTermis Tidak dilakukan Tidak
dilakukanDiskriminasi 2 titik Sulit dinilai Sulit dinilai
Refleks :
KANAN KIRIRefleks fisiologis :Patella (+) (+)Achiles (+) (+)Refleks patologis :Babinski (-) (-)Chaddock (-) (-)Gordon (-) (-)Openheim (-) (-)Schaefer (-) (-)Klonus paha (-) (-)Klonus kaki (-) (-)
E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :Cara berjalan Tidak dilakukanTes Romberg Tidak dilakukanDisdiadokokinesis Tidak dilakukan
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 7
Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081)
Ataxia Tidak dilakukanRebond Phenomen Tidak dilakukanDismetria Tidak dilakukan
F. Gerakan Abnormal :Tremor (-)Khorea (-)Athetosis (-)Mioklonus (-)
G. Alat Vegetatif :Miksi (+)Defekasi (+)
H. Tes Tambahan :Tes ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis
(-)
Laseggue test (-)Kernieg test (-)Patrick (-)Kontrapatrick (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium
a. Lab. Rutin : Tanggal 01 Oktober 2013WBC : 8,1 103/mm3 ( 3,5-10,0)
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 8
Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081)
RBC : 4,43 L 103/mm3 (3,8 – 5,8)HGB : 13,2 L g/dl (11- 16,5)HCT : 39,6 L % (35-50)PLT : 238 L 103/mm3 (150-390)PCT : ,164 L % (0,100-0.500)MCV : 89 μm3 (80-97)MCH : 29,7 pg (26,5-33,5)MCHC : 33,4 g/dl (31,5-35,0)RDW : 13,5 H % (10,0-15,0)MPV : 6,9 μm3 (6,5-11)PDW : 15,6 % (10,0-18,0)WBC flags : Diff%Lym : 21,4 % (17,0-48,0) #Lym : 1,7 103/mm3 (1,2-3,2)%Mon : 5,4 % (4,0-10,0) #Mon : 0,4 L 103/mm3 (0,3-0,8)%Gra : 73,2 % (43,0-76,0) #Gra : 6,0 103/mm3 (1,2-6,8)
Golongan B (+)
b. Laboratorium kimia darah : Tanggal 01 Oktober 2013Gula darah puasa : 101 mg/dl (70-105)Gula darah 2 jam pp : 132 mg/dl (s/d 150)Ureum : 20,2 mg/dl (11,0-55,0)Creatinin : 0,7 mg/dl (0,6-1,36)Kolesterol : 226 mg/dl (s/d 200)HDL Kolesterol : 35 mg/dl (>35) LDL Kolesterol : 174,1 mg/dl (<150)Trigliserid : 62 mg/dl (40-165)GGT : 23 U/L (<49)SGOT : 14 U/L (<37)SGPT : 14 U/L (<41)Uric Acid : 3,4 mol/l (2,6-7,2)Calcium : 1,89 mmol/L (2,02-2,60)Kalium : 3,5 mmol/L (3,6-5,5)Natrium : 141 mmol/L (135-155)Chlorida : 107 mmol/L (75-108)Magnesium : 1,0 mmol/L (0,8-1,0)
2. CT-scan kepala polos axial ◦ Tampak oedem perifokal luas di Temporo Parietal kanan◦ Mendorong midlineke kiri dengan mendesak ventrikel lateral kanan◦ Gambaran massa tidak jelas
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 9
Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081)
◦ Sulcus fissure gyrus di tempat lesi menghilang◦ Pons dan cerebellum normal
Kesan : Oedem perifokal luas di Temporo Parietal kanan dengan herniasi midline ke kiri Suspek e.c Massa / tumor intracerebral Usul : CT Scan kepala kontras
3. CT-scan kepala dengan kontras ◦ Post pemberian kontras tampak massa dengan enhacement nyata di temporal kanan
uk 4,75 x 5,27 cm ◦ Sulcus ,gyrus , fissure di tempat lesi menghilang
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 10
Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081)
◦ Pons dan cerebellum normal
Kesan : ◦ Massa di Temporal kanan dengan Oedem perifokal luas uk massa uk 4,75 x 5,27
cm◦ Suspek astrocytoma◦ Deviasi mid line ke kiri
Siriraj Stroke Score (SSS)
Kesadaran (x2,5) CM 0
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 11
Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081)
Mengantuk 1
Semicoma, coma 2
Muntah (x2) Tidak 0
Ya 1
Nyeri kepala (x2) Tidak 0
Ya 1
Diastolic blood pressure (x0,1) 80 8
Atheroma (x -3) Tidak 0
Diabetes, angina, 1
intermittent satu atau lebih
Claudication
Konstante -12
Note :
SSS > 1 stroke Hemoragik
SSS -1 s/d 1 CT-scan
SSS < -1 stroke Non Hemoragik
SSS = (2,5x1)+(2x1)+(2x1)+(0,1x80)+(( -3 )x0)+ (-12)=2,5
Stroke hemoragik
Algoritme GajahMada
- Penurunan kesadaran : (+)
- Nyeri kepala : (+)
- Reflex babinsky : (-)
Suspek Stroke Hemoragik
V. RINGKASANAnamnesis : Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada hari Rabu tanggal 5 Oktober 2013 pukul 07.00 WIB
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 12
Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081)
Keluhan utama : Penurunan kesadaran Kronologi :
Kelemahan anggota gerak sebelah kiri, Pusing berputar (+), mual (+),muntah (+) ,Tidak dapat berbicara dengan lancer ,Penurunan kesadaran Mata burem Leher miring kearah kiri sulit digerakan
Pemeriksaan fisik pada tanggal 5 Oktober 2013: o Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6
o Tekanan Darah : 100/80 mmHg
o Nadi : 98 x/menit
o RR : 20 x/menit
o Suhu : 37,0 C
o Pemeriksaan Fisik :
Kepala : dbn Mata : Reflex Cahaya Langsung -/-
Reflex Cahaya Tak langsung -/- Leher : Sikap : Miring ke kiri
Pergerakan : Tidak dapat bergerak ke kanan Tht, thorax ,abdomen dbn
Status neurologis
Nervus II (Opticus) :
Refleks cahaya langsung (-/-), cahaya tak langsung (-/-)
Funduskopi : Papil oedem (+/+)
Nervus XII (Hipoglossus)Artikulasi tidak jelas
Motorik dan sensorik sulit dinilai o Laboratorium :
Kolesterol : 226 mg/dl (s/d 200)LDL Kolesterol : 174,1 mg/dl (<150)Calcium : 1,89 mmol/L (2,02-2,60)Kalium : 3,5 mmol/L (3,6-5,5)
o Pemeriksaan penunjang:
CT-scan kepala dengan kontras
◦ Massa di Temporal kanan dengan Oedem perifokal luas uk massa uk 4,75 x 5,27 cm
◦ Suspek astrocytoma
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 13
Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081)
◦ Deviasi mid line ke kiri
VI. ASSESMENTMasalah 1- Diagnosa klinis : Hemiparese sinistra
Penurunan kesadaran Diagnosa topis : Temporal kanan
Diagnosa etiologi : Suspek astrocytoma- Diagnosa Lain : -Masalah 2- Penglihatan kabur
VII. PLANNINGTERAPI
1. Medikamentosa RL 20 tpmPiracetam inj 3x3 gramRanitidin inj 2x1 ampulDexamethason inj 3x1 ampulManitol inj 100 cc/4 jamB1,6,12 inj 1x1ampulGlaucon 2x1 tabletKCL 2x500 tablet
2. Non medikamentosa
Monitor : : keadaan umum, tanda vital, serta perbaikan gejala dan tanda
Edukasi :
Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya. Cukup istirahat, tenangkan pikiran Minum obat secara teratur. Mengikuti fisioterapi secara teratur Menerangkan tentang pola hidup sehat. Rutin kontrol rutin di poliklinik saraf.
IX. PROGNOSAQuo ad vitam : dubia ad malamQuo ad sanam : dubia ad malamQuo ad fungsionam : dubia ad bonam
Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013 Page 14