Presus Sol

download Presus Sol

of 32

  • date post

    07-Aug-2015
  • Category

    Documents

  • view

    99
  • download

    4

Embed Size (px)

Transcript of Presus Sol

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang Insidensi kanker di seluruh dunia pada tahun 2004 mencapai 11,4 juta orang. Insidensi tertinggi didapatkan di Western Pacific. Asia Tenggara menduduki peringkat ke empat setelah Amerika yaitu dengan jumlah 1,7 juta orang. Di samping insidensi yang cukup tinggi, kanker juga merupakan penyakit yang belum memiliki terapi definitif. Saat ini penatalaksanaan kanker bertumpu pada upaya kemoterapi, radioterapi dan atau operasi reseksi. Efek dari kemoterapi dan radioterapi dapat menyebabkan rasa yang sangat tidak nyaman kepada pasien yang menjalaninya (Ali, 2006). Tumor otak merupakan neoplasma, baik yang jinak maupun ganas, yang berasal dari inflamasi dalam jangka waktu yang lama, yang tumbuh di dalam otak, selaput otak atau tengkorak. Gambaran diagnosis yang menyebabkan tumor otak dapat ditegakkan dari petunjuk epidemiologi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus, manifestasi klinik maupun pengetahuan tentang patologi. Neoplasma intrakranial dapat timbul dari berbagai struktur atau tipe sel di dalam kubah kranial, meliputi cerebrum, selaput otak, kelenjar pituitari, tengkorak dan bahkan residual jaringan embrionik. Tumor otak memiliki rentang usia yang dapat diibaratkan seperti sebuah piramida dengan puncaknya yang kecil pada populasi anak dan jumlahnya meningkat dimulai pada rentang usia 20 tahun dan mencapai jumlah maksimum 20 kasus per 100.000 populasi antara usia 75 hingga 84 tahun. Pengobatan yang dapat dilakukan untuk penderita dapat berupa Supportive Therapy maupun Definitive Theraphy (Ovedoff, 2002). Pada pasien-pasien bedah syaraf, penatalaksanaan anestesi memerlukan pemahaman mendalam mengenai Central Nervous System / CNS (Sistem Saraf Pusat). Selain itu untuk pemberian anestesi pada operasi intrakranial dan operasi di luar otak tetapi pasien memiliki kelainan serebral, kita harus mengerti mengenai anatomi, fisiologi, dan farmakologi dari CNS. Penggunaan anestesi dapat memberikan kerugian dan manfaatnya tersendiri dalam hubungannya dengan neurofisiologi. Tulisan ini akan membahas mengenai konsep fisiologi yang penting dari anestesi dan efek penggunaan anestesi pada fisiologi serebral.

1

B. Tujuan penulisan 1. Meninjau kasus managemen pra kraniotomi dan pembiusan untuk kraniotomi pada kasus tumor intrakranial 2. Mengetahui pembiusan untuk kraniotomi pada kasus tumor intrakranial

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

ANESTESI UNTUK OPERASI TUMOR INTRAKRANIAL

Anestesi untuk bedah saraf memerlukan pengetahuan tentang prinsip dasar dan neurofisiologi dan pengaruh obat anestesi pada dinamika intrakranial

(neurofarmakologi). Kebanyakan prosedur bedah saraf intrakranial adalah karena adanya lesi massa, sekitar 80% terletak di supratentorial (Rao, 2005). Prosedur supra tentorial termasuk operasi untuk tumor, hematom, trauma dan vaskuler. Walaupun gambaran patofisiologis berbeda untuk setiap lesi yang berbeda, tetapi pertimbangan anestesinya sama. Tumor otak primer, sebagian besar (60%) adalah glioma, meningioma dan adenoma hipofise. Glial tumor (40%) berasal dari astrocyt (astrocytoma dan glioblastoma multiforme) dan oligodendrocyt (oligodendroglioma). Astrosit anaplastik dan glioblastoma merusak BBB (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997). Aliran darah ke tumor bervariasi, tetapi, autoregulasi umumnya hilang dan adanya hipertensi menyebabkan meningkatnya aliran darah ke tumor. Adanya edema yang luas sekeliling tumor akan menambah efek massa. Daerah ini juga mungkin menderita iskemia akibat kompresi, aliran darah peri-tumor 28% lebih rendah dari jaringan hemisfer yang kontra lateral. Reseksi meningioma total akan menyebabkan rendahnya rekurent daripada reseksi parsial, maka prosedur bedah untuk meningioma lebih rumit dan lebih lama daripada debulking untuk tumor Glia. Prosedur bedah untuk supratentorial sering melalui frontal atau pteriontal. Pendekatan pterional dilakukan melalui lobus temporal dan memerlukan pemutaran kepala pasien ke posisi yang berlawanan. Pada pendekatan frontal, termasuk bi-frontal kraniotomi untuk lesi-bilateral atau lesi di garis tengah. Karena sinus sagitalis berjalan transversal, maka ada risiko perdarahan dan emboli udara pada pendekatan bi-frontal. Tumor dalam SSP menimbulkan gejala karena efek penekanan pada struktur saraf sehingga terjadi gejala neurologis spesifik atau kenaikan ICP yang tidak spesifik, atau adanya kejang-kejang. Kejang dan defisit neurologis lokal bisa disebabkan karena efek penekanan lokal oleh tumor. Tumor pada kelenjar hipofise menimbulkan efek hormonal. Beberapa tumor harus dieksisi, yang lainnya hanya paliatif dengan dekompresi, pemasangan VP-Shunt atau radioterapi. Edema hebat sekeliling tumor sering terjadi pada tumor malignan. Meningioma yang besar tetapi jinak sering khas dengan tingginya3

shunting aliran darah dalam tumor. Dalam jaringan tumor autoregulasi hilang, juga hal ini terjadi di jaringan sekeliling tumor. Bila ada penekanan dan efek tekanan yang nyata oleh tumor, dan selanjutnya terjadi kenaikan ICP bisa terjadi hemiasi tentorial. Karena itu pertimbangan prinsip untuk anestesi tumor cerebri adalah pengendalian ICP. Kebanyakan tumor supratentorial bersifat jinak, dan astrositoma yang kurang agresif dapat diangkat secara lengkap. Kesulitan bisa terjadi dengan beberapa tumor, misalnya meningioma yang berdekatan dengan struktur penting atau tumor basis. Kebanyakan malignan glioma berhubungan rapat dengan jaringan otak normal dan hanya partial debulking yang mungkin dilakukan tanpa menyebabkan kerusakan neurologis. Jika lesi terdapat pada lobus temporal atau frontal, pengangkatan tumor yang lengkap dapat dilakukan dengan lobektomi. Meningioma suatu tantangan bagi anestetist dan dokter bedah saraf karena jinak dan bisa sembuh, tetapi komplikasi operasi dapat mengerikan. Meningioma bisa mencapai ukuran besar sebelum menimbulkan gejala klinis serta sangat vaskuler yang bisa menyebabkan kehilangan darah yang banyak saat dilakukan pembedahan. Beberapa konveksitas meningioma menekan ke dalam vauet tulang tengkorak. Anestetist harus mempersiapkan terhadap kemungkinan adanya perdarahan banyak ketika tulang diangkat. Bahaya ini juga terdapat operasi ulangan (redo Craniotomy) untuk meningioma recurent. Dalam keadaan-keadaan ini, juga pada tumor yang berasal dari pembuluh darah harus dipasang monitor CVP (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997). Tumor yang lebih besar dan vaskuler, teknik hipotensi akan mengurangi jumlah perdarahan. Kadang-kadang pasien menunjukkan adanya edema otak setelah tumor diresekst semuanya. Dalam keadaan ini monitor ICP harus dipasang dan pasien harus diventilasi pasca bedah untuk menjamin bahwa edema otak yang telah ada tidak diperburuk oleh hipoksia atau hiperkapnia, serta karena adanya risiko episode apnoe yang tiba-tiba. Adanya ICP monitor akan menyebabkan kita waspada terhadap adanya hematoma pasca bedah. Pada keadaan ada kenaikan ICP, tujuan prinsip adalah menghindari hiperkarbia dan hipotensi atau hipertensi. Bila pembengkakan otak terjadi setelah operasi tumor, steroid harus diteraskan post-operatif. Di beberapa senter memberikan tambahan bolus dexamethason 12-16 mg perioperatif, diikuti dengan penambahan dosis untuk beberapa hari pertama pasca bedah. Daerah yang iskemik atau trauma pada tempat operasi seperti halnya darah dalam ventrikel, akan merupakan predisposisi terjadinya konvulsi, karena itu berikan anti konvulsi. Jadi sasaran anestesilogist adalah :4

a. Memahami tipe, berat penyakitnya dan lokasi tumor b. Pasen tidak bergerak, relaksasi otak, pengendalian tanda vital c. Menjamin CPP yang adekuat d. Cepat bangun sehingga bisa memberikan keadaan untuk pemeriksaan neurologis e. Terapi dan cegah hipertensi, batuk dan gangguan nafas yang membahayakan pada periode paska bedah 1. Evaluasi Pra Bedah Evaluasi pra bedah untuk operasi supratentorial sama seperti tindakan anestesi lainnya dengan riwayat medis lengkap yang menekankan terhadap fungsi jantung dan paru. Pada prosedur bedah saraf; seperti halnya prosedur bedah lain, kebanyakan morbiditas dan mortalitas anestesi perioperatif adalah akibat disfungsi paru atau jantung (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997). a. Anamnesis Pasien bedah saraf membutuhkan pertanyaan khusus tentang penyakit SSP. Gejala kenaikan ICP harus ditanyakan (sakit kepala, mual, muntah, penurunan kesadaran, gangguan penglihatan). Adanya kejang dan defisit neurologis lokal akibat efek penekanan lokal dari tumor. Perdarahan otak atau Cerebro Vascular Accident sebelumnya dicatat sebagai residu defisit neurologis. Telaahlah dengan hati-hati hasil operasi intrakranial atau prosedur diagnostik sebelumnya, dan pertimbangan kemungkinan pneumocephalus residu atau interaksi anestetik lain. Telaahlah kembali obat-obatan yang lalu dengan lebih menekankan perhatian kita pada obat-obat yang mempunyai efek pada periode perioperatif. Terapi obatobatan pada pasien bedah syaraf dapat menyebabkan penurunan volume intravaskuler. Mannitol dan diuretik lain yang digunakan pra bedah untuk mengurangi edema serebral, dapat menimbulkan hipoyplemia dan gangguan keseimbangan elektrolit yang bisa menyebabkan terjadinya hipotensi berat dan aritmia pada saat induksi anestesi. Kortikosteroid, yang juga digunakan untuk menurunkan edema serebral, akan meningkalkan kadar glukosa darah dengan stimulasi glukoneogenesis dan menyebabkan penekanan adrenal secara langsung yang dapat menyebabkan terjadinya hipotensi dan insufisiensi kardiovaskuler dengan adanya stres bedah. Obat anti hipertensi dapat merubah volume intravaskuler. Tricyclic anti depresant dan levodopa telah nyata dapat memicu terjadinya hipertensi intraoperatif dan cardiac disritmia Benzodiazepin, phenothiazine dan butirophenon dapat berperanan terjadinya hipotensi perioperatif (Tatang, Wargahadibrata, dan Eri, 1997).5

b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pra bedah ditujukan pada jalan nafas, paru, sistim kardiovaskuler dan SSP. Pada pasien-pasien dengan penyakit serta