SOL (Vertigo Sentral)

download SOL (Vertigo Sentral)

of 19

description

LAPJAG

Transcript of SOL (Vertigo Sentral)

Slide 1

LAPORAN JAGA18 September 2015IGD : dr. LiaKonsul : dr. IinUnit Stroke : dr. PutriBangsal : dr. April- dr DanielTandem : dr. Runi- dr AniIDENTITAS PASIENNama: Tn FHUsia: 51 ThnJenis Kelamin: PriaPekerjaan: SwastaNO CM: C550655MRS: 17-9- 2015

ANAMNESA (ALLOANAMNESA)Keluhan Utama : pusing berputarOnset : 1 bulan SMRSLokasi: KepalaKualitas: lingkungan terasa berputar terhadap penderita terus menerusKuantitas: ADL mandiri

KRONOLOGIS 1 bulan SMRS os mengaku pusing berputar. Pusing berputar dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi posisi kepala. Os mengaku lingkungan terasa berputar mengelilingi penderita. Menurut keluarga, os seringkali sulit memulai pembicaraan, sulit menemukan kata-kata yang tepat. Mual(-), Muntah(-), nyeri telinga (-), telinga berdenging(-), pelo (-), perot (-),kelemahan anggota gerak (-), nyeri kepala(-), kesemutan (-), pandangan buram (-), pandangan dobel(-), BAB dbn, BAK dbn.

2 minggu SMRS os mengaku keluhan bertambah berat. Mual(-), Muntah(-), nyeri telinga (-), telinga berdenging(-), kelemahan+)anggota gerak (+),wajah merot ke kiri(+), bicara pelo(+).nyeri kepala(-), kesemutan (-), pandangan buram (-), pandangan dobel(-), BAB dbn, BAK dbn. Kemudian keluarga membawa os berobat ke RS Elisabeth. Dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala dan RO Thorak, kemudian pasien didiagnosa Tumor Otak dan Tumor Paru, pasien dianjurkan dirujuk ke RSDK

3 hari SMRS pusing berputar(+) Mual(-), Muntah(-), nyeri telinga (-), telinga berdenging(-), kelemahan anggota gerak (+) sisi kanan tidak bertambah berat, nyeri kepala(-), kejang (-), kesemutan (-), BAB dbn, BAK dbn. Kemudian os berobat ke Poli Garuda RSDK dengan dr. Aris Catur, Sp.S dan dianjurkan untuk dirawat.

AnamnesaFaktor memperberat : - Faktor memperingan : -Gejala penyerta : kelemahan anggota gerak kanan, wajah merot ke kiri, bicara pelo(+)

AnamnesaRiwayat Penyakit Dahulu-Riwayat keluhan yang sama disangkalRiwayat batuk lama disangkalRiwayat berat badan turun (+) sejak 4 bulan yll- Riwayat Hipertensi disangkal- Riwayat Kencing Manis (+), sejak 4 bulan lalu, konsumsi metformin 3x500 mg, Diamicron 1 tab/24 jam pagi hari.-Riwayat Merokok (-)

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: sedangGCS : E4M6V5Kesadaran: CMTanda Vital:TD 110/70 mmHgNadi 80 x/min RR 20x/minTemp 36.5 (axilla)Mata : pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC (+/+), nystagmus horizontal dengan provokasi (+), komponen cepat ke arah kananThorak: Paru: vesikuler, R(-),W(-)Jantung: BJ I/II Reguler, M(-),G(-)

Status NeurologisNn Craniales: Parese N VII dan N. XII dekstra sentral, Parese N III,IV ,VI sinistraSensibilitas: dbnVegetatif : dbn

MotorikSuperiorInferiorGerakan / + / +Kekuatan4+4+4+/5554+4+4+/555Tonus N/NN/NTrofiE/EE/ERF++/++++/++RP-/--/-Klonus-/-Pemeriksaan TambahanDisdiadokinesis : tidak dapat dilakukanFinger to nose : tidak dapat dilakukanKnee to Toe : tidak dapat dilakukanRebound Phenomen : tidak dapat dilakukanDix-Hallpike : tidak dilakukanLaboratorium 17/9/2015

Laboratorium Nilai Nilai normal Hb 14.513-16 Ht 42.3% 40-54 Eritrosit 4.51 juta/mmk4,4-5,9 juta MCH 32.2 pg 27-32MCV 93.8 fl 76-96 MCHC 34.3 g/dl 29-36 Leukosit 6400/mmk 3600-11000 Trombosit 247.000/mmk 150-400ribu RDW15.011.6-14.8MPV 7.514-11Ur2.8 mg/dl15-39Cr0.8 mg/dl0,6-1,3GDS128 mg/dl 80-160Natrium139 mmol/L135-145Kalium3.6 mmol/L3,5-5,1Chlorida106 mmol/L98-107MSCT Kepala tanpa kontras

KesanGambaran multiple lesi kistik sebagian tampak dengan mural nodul pada kedua hemisfer Dd: multiple glioblastoma-metastaseMultiple absesThoraxTidak dibawaECG 17/09/2015Kesan: Normo Sinus Rhythm

DIAGNOSISDiagnosa KlinisVertigo Hemiparese Dekstra SpastikParese N VII dan N.XII Dekstra SentralParese N III,IV,VI SinistraDiagnosa Topis Hemisfer Serebri Sinistra, Cerebellum Diagnosa Etiologis SOL Intrakranialdd:/Metastase Ca Paru Multiple abcess Tuberkuloma PCNSLII. Susp Ca ParuIII. DM Tipe IITERAPIKonsul : Mata ,Rehabilitasi Medik, VCT, Sputum BTA 3x. Ro Thorak AP/LPlanning : MRI Kepala Dengan Kontras, BERATherapy : IVFD RL 20 ttmInj Ranitidine 50 mg/12 jam IVInj Dexamethasone 10 mg/ 8 jam I.VMetformin 500 mg/ 8 jam P.ODimenhidrinat 1 tab/ 8 jam P.OVitamin B1B6B12 1 tab/ 8 jam P.O MONITORING : - vital signs, Defisit Neurologis, fluid balanceEDUKASI -diagnosis, manajemen, komplikasi, prognosisTERIMA KASIH