BAB IPENDAHULUANSepsis pada neonatus masih merupakan masalah yang belum terpecahkan dalam pelayanan dan perawatan neonatus. Di Negara berkembang hampir sebagian besar neonatus yang dirawat mempunyai kaitan dengan masalah sepsis dan di negara berkembangpun sepsis tetap merupakan sebuah masalah. Selain itu sepsis memiliki tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Dalam laporan WHO yang dikutip Child Health Research Project Special Report : Reducing Perinatal and Neonatal Mortality (1999), dikemukakan bahwa 42% kematian neonatus terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi saluran pernafasan, tetanus neonatorum, sepsis, dan infeksi gastrointestinal. Setelah tetanus neonatorum, sepsis neonatorum merupakan penyakit dengan case fatality rate tertinggi. Hal ini terjadi karena banyak faktor resiko infeksi pada masa perinatal yang belum dapat dicegah dan ditanggulangi. 1Angka kejadian/insidens sepsis di negara yang sedang berkembang masih cukup tinggi (1.818/1000) dibandingkan dengan negara maju (15/1000). Pada bayi laki-laki resiko sepsis 2 kali lebih besar dari bayi perempuan. Kejadian sepsis juga meningkat pada Bayi Kurang Bulan dan Bayi Berat Lahir rendah. Pada bayi berat lahir amat rendah (38C) pada masa peripartum akibat korioamnionitis, infeksi saluran kemih, kolonisasi vagina oleh Streptokokus grup B (SGB), kolonisasi perineal oleh E. coli, dan komplikasi obstetrik lainnya. Cairan ketuban hijau keruh dan berbau. Kehamilan multipel. Persalinan dan kehamilan kurang bulan. Faktor sosial ekonomi dan gizi ibu.Faktor risiko pada bayi: 7 Prematuritas dan berat lahir rendah. Dirawat di Rumah Sakit. Trauma pada proses persalinan. Prosedur invasif seperti intubasi endotrakeal, pemakaian ventilator, kateter,infus, pembedahan, akses vena sentral, kateter intratorakal Bayi dengan galaktosemia (predisposisi untuk sepsis oleh E. coli), defek imun,atau asplenia. Asfiksia neonatorum. Cacat bawaan. Tidak diberi ASI Pemberian nutrisi parenteral. Perawatan di bangsal intensif bayi baru lahir yang terlalu lama. Perawatan di bangsal bayi baru lahir yang overcrowded Buruknya kebersihan di NICU.Divisi Perinatologi FKUI/RSCM mencoba melakukan pendekatan diagnosis dengan menggunakan faktor risiko dan mengelompokkan faktor risiko tersebut dalam risiko mayor dan risiko minor.5

Bila terdapat satu faktor risiko mayor dan dua risiko minor maka pendekatan diagnosis dilakukan secara aktif dengan melakukan pemeriksaan penunjang (septicwork-up) sesegera mungkin. Pendekatan khusus ini diharapkan dapat meningkatkan identifikasi pasien secara dini dan tata laksana yang lebih efisien sehingga mortalitas dan morbiditas pasien diharapkan dapat membaik.63.5PatofisiologiInfeksi bukan merupakan keadaan yang statis. Adanya patogen di dalam darah (bakteremia, viremia) dapat menimbulkan keadaan yang berkelanjutan mulai dari infeksi ke SIRS, sepsis, sepsis berat, syok septik, kegagalan multi organ, dan akhirnya kematian.1

Kriteria Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) :

Kriteria infeksi, sepsis, sepsis berat, syok septik :

International Consensus Definitions for Pediatric SepsisInfeksi : infeksi yang dicurigai atau yang sudah terbukti, atau sebuah sindrom klinis yang terkait dengan kemungkinan infeksi yang tinggi.SIRS : memenuhi 2 dari 4 kriteria berikut dengan salah satunya harus suhu abnormal atau jumlah leukosit yang abnormal1. Suhu core > 38.5 C atau < 36 C2. Takikardi : mean heart rate > 2 SD diatas normal untuk umur tanpa stimuli dari luar, obat obatan, ataupun stimuli nyeri; ATAU elevasi yang menetap tanpa penjelasan selama 0.5 4 jam; ATAU pada anak anak < 1 tahun terdapat bradikardi persisten lebih dari 0.5 jam ( mean heart rate < persentil 10 tanpa rangsangan vagal, obat-obatan, ataupun penyakit jantung kongenital )3. Takipneu > 2 SD diatas normal atau perlunya ventilator mekanik yang tidak terkait dengan kelainan neuromuskular atau anestesi umum4. Leukositosis atau leukopeni; atau leukosit imatur > 10%

Sepsis : SIRS dengan infeksi yang terbuktiSepsis berat : Sepsis yang disertai dengan 1 dari hal berikut :1. Disfungsi kardiovaskulerMeskipun diberikan IV fluid sebanyak > 40 mL/kg dalam satu jam, terdapat hipotensi < persentil ke 5 untuk umur, tekanan darah sistolik < 2 SD dibawah normal untuk umur atau perlunya obat-obatan vasoaktif untuk mempertahankan tekanan darah atau2 dari hal berikut : Asidosis metabolik yang tidak diketahui sebabnya > 5 mEq/L Peningkatan kadar laktat arteri > 2 x batas atas normal Oliguri < 0.5 mL/kg/jam Capillary Refill Time yang menurun > 5 detik Beda suhu akral dan tubuh > 3 C2. Acute respiratory distress syndrome yang didefinisikan dengan terdapatnya rasio PaO2/FiO2 300 mm Hg, infiltrat bilateral pada foto thoraks, dan tidak terbuktinya gagal jantung kiri atau sepsis disertai dengan kegagalan organ 2 atau lebih ( Respirasi, Renal, Neurologi, hematologi, atau hepar )

Syok Sepsis : Sepsis yang disertai dengan kegagalan organ kardiovaskulerMultiple Organ Dysfunction Syndrome : Kegagalan organ yang tidak bisa dipertahankan homeostasis tubuh tanpa bantuan obat-obatan.1,4,6

Berdasarkan waktu terjadinya, sepsis neonatorum dapat diklasifikasikan menjadi dua bentuk yaitu sepsis neonatorum awitan dini (early-onset neonatal sepsis) dan sepsis neonatorum awitan lambat (late-onset neonatal sepsis). Sepsis awitan dini (SAD) merupakan infeksi perinatal yang terjadi segera dalam periode pascanatal (kurang dari 72 jam) dan biasanya diperoleh pada saat proses kelahiran atau in utero. Di negara maju, kuman tersering yang ditemukan pada kasus SAD adalah Streptokokus Grup B (>40% kasus), Escherichia coli ,Klebsiella, dan Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenza, dan Listeria monocytogenes, sedangkan di negara berkembang termasuk Indonesia, mikroorganisme penyebabnya adalah batang Gram negatif. 6Sepsis awitan lambat (SAL) merupakan infeksi pascanatal (lebih dari 72 jam) yang diperoleh dari lingkungan sekitar atau rumah sakit (infeksi nosokomial). Angka mortalitas SAL lebih rendah daripada SAD yaitu kira-kira 10-20%. Di negara maju, Coagulase-negative Staphilococcus (CoNS) dan Candida albicans merupakan penyebab utama SAL. 6Di negara berkembang pembagian SAD dan SAL tidak jelas karena sebagian besar bayi tidak dilahirkan di rumah sakit. Oleh karena itu, penyebab infeksi tidak dapat diketahui apakah berasal dari jalan lahir (SAD) atau diperoleh dari lingkungan sekitar (SAL). 6Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta, selaput amnion, khorion, dan beberapa faktor anti infeksi pada cairan amnion. Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi kuman dapat timbul melalui berbagai jalan yaitu :1,2,6 Infeksi kuman, parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin. Keadaan ini ditemukan pada infeksi TORCH, Triponema pallidum atau Listeria dll. Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor a/antisepsis misalnya saat pengambilan contoh darah janin, bahan villi khorion atau amniosentesis. Paparan kuman pada cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya terjadi kontaminasi kuman pada janin. Pada saat ketuban pecah, paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam infeksi janin. Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat terkontaminasi kuman melalui saluran pernafasan ataupun saluran cerna. Kejadian kontaminasi kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban telah pecah lebih dari 18-24 jam. Setelah lahir, kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi, bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif seperti kateterisasi umbilikus, bayi dalam ventilator, kurang memperhatikan tindakan a/anti sepsis, rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat, dll.

Bila paparan kuman pada kedua kelompok ini berlanjut dan memasuki aliran darah, akan terjadi respons tubuh yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh. Berbagai reaksi tubuh yang terjadi akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien. Tergantung dari perjalanan penyakit, gambaran klinis yang terlihat akan berbeda.

Patofisiologi sepsis terdiri dari aktivasi inflamasi, aktivasi koagulasi, dan gangguan fibrinolisis. Hal ini mengganggu homeostasis antara mekanisme prokoagulasi dan antikoagulasi.

1. Respon inflamasiRespon sepsis terhadap bakteri Gram negatif dimulai dengan pelepasan lipopolisakarida (LPS), yaitu endotoksin dari dinding sel bakteri. Lipopolisakarida merupakan komponen penting pada membran luar bakteri Gram negatif dan memiliki peranan penting dalam menginduksi sepsis. Lipopolisakarida mengikat protein spesifik dalam plasma yaitu lipoprotein binding protein (LPB). Selanjutnya kompleks LPS-LPB ini berikatan dengan CD14, yaitu reseptor pada membran makrofag. CD14 akan mempresentasikan LPS kepada Toll-like receptor 4 (TLR4) yaitu reseptor untuk transduksi sinyal sehingga terjadi aktivasi makrofag.Bakteri Gram positif dapat menimbulkan sepsis melalui dua mekanisme, yakni dengan menghasilkan eksotoksin yang bekerja sebagai superantigen dan dengan melepaskan fragmen dinding sel yang merangsang sel imun. Superantigen mengaktifkan sejumlah besar sel T untuk menghasilkan sitokin proinflamasi dalam jumlah yang sangat banyak. Bakteri Gram positif yang tidak mengeluarkan eksotoksin dapat menginduksi syok dengan merangsang respon imun non spesifik melalui mekanisme yang sama dengan bakteri Gram negatif. Kedua kelompok organisme diatas, memicu kaskade sepsis yang dimulai dengan pelepasan mediator inflamasi sepsis. Mediator inflamasi primer dilepaskan dari sel-sel akibat aktivasi makrofag. Kerusakan utama akibat aktivasi makrofag terjadi pada endotel dan selanjutnya akan menimbulkan migrasi leukosit serta pembentukan mikrotrombi sehingga menyebabkan kerusakan organ. Aktivasi endotel akan meningkatkan jumlah reseptor trombin pada permukaan sel untuk melokalisasi koagulasi pada tempat yang mengalami cedera. Cedera pada endotel ini juga berkaitan dengan gangguan fibrinolisis. Hal ini disebabkan oleh penurunan jumlah reseptor pada permukaan sel untuk sintesis dan ekspresi molekul antitrombik. Selain itu, inflamasi pada sel endotel akan menyebabkan vasodilatasi pada otot polos pembuluh darah.

2. Aktivasi Inflamasi dan KoagulasiPada sepsis terlihat hubungan erat antara inflamasi dan koagulasi. Mediator inflamasi menyebabkan ekspresi faktor jaringan atau Tissue Factor (TF). Ekspresi TF secara langsung akan mengaktivasi jalur koagulasi ekstrinsik dan melalui lengkung umpan balik secara tidak langsung juga akan mengaktifkan jalur instrinsik.1,4,6Pada sepsis, aktivasi kaskade koagulasi umumnya diawali pada jalur ekstrinsik yang terjadi akibat ekspresi TF yang meningkat akibat rangsangan dari mediator inflamasi. Selain itu, secara tidak langsung TF juga akan megaktifkan jalur intrinsik melalui lengkung jalur umpan balik. Terdapat kaitan antara jalur ekstrinsik dan intrinsik dan hasil akhir aktivasi kedua jalur tersebut adalah pembentukan fibrin.1,4,6

3. Gangguan FibrinolisisFibrinolisis adalah respons homeostasis tubuh terhadap aktivasi sistem koagulasi. Penghancuran fibrin penting bagi angiogenesis (pembentukan pembuluh darah baru), rekanalisasi pembuluh darah dan penyembuhan luka.1,4,6 Aktivator fibrinolisis [tissue-type plasminogen activator (t-PA) dan urokinasetype plasminogen activator (u-PA)] akan dilepaskan dari endotel untuk merubah plasminogen menjadi plasmin. Jika plasmin terbentuk, akan terjadi proteolisisfibrin. 1,4,6Tubuh juga memiliki inhibitor fibrinolisis alamiah yaitu plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) dan trombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI). Aktivator dan inhibitor diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan.1,4,6Sepsis mengganggu respons fibrinolisis normal dan menyebabkan tubuh tidak mampu menghancurkan mikrotrombi. TNF- menyebabkan supresi fibrinolisis akibat tingginya kadar PAI-1 dan menghambat penghancuran fibrin. Hasil pemecahan fibrin dikenal sebagai fibrin degradation product (FDP) yang mencakup D-dimer, dan sering diperiksa pada tes koagulasi klinis. Mediator proinflamasi (TNF- dan IL-6) bekerja secara sinergis meningkatkan kadar fibrin, sehingga menyebabkan trombosis pada pembuluh darah kecil hingga sedang dan selanjutnya menyebabkan disfungsi multi organ. Secara klinis, disfungsi organ dapat bermanifestasi sebagai gangguan napas, hipotensi, gagal ginjal dan pada kasus yang berat dapat menyebabkan kematian. 1,4,6Pada sepsis, saat aktivasi koagulasi maksimal, sistem fibrinolisis akan tertekan. Respon akut sistem fibrinolisis adalah pelepasan aktivator plasminogen khususnya t-PA dan u-PA dari tempat penyimpanannya dalam endotel. Namun, aktivasi plasminogen ini dihambat oleh peningkatan PAI-1 sehingga pembersihan fibrin menjadi tidak adekuat, dan mengakibatkan pembentukan trombus dalam mikrovaskular. Disseminated intravascular coagulation (DIC) atau Pembekuan intravaskular menyeluruh ( PIM ) merupakan komplikasi tersering pada sepsis. Konsumsi faktor pembekuan dan trombosit akan menginduksi komplikasi perdarahan berat. PIM secara bersamaan akan menyebabkan trombosis mikrovaskular dan perdarahan. Pada pasien PIM, kadar PAI-1 yang tinggi dihubungkan dengan prognosis buruk. 1,4,6Efek kumulatif kaskade sepsis menyebabkan ketidakseimbangan mekanisme inflamasi dan homeostasis. Inflamasi yang lebih dominan terhadap anti inflamasi dan koagulasi yang lebih dominan terhadap fibrinolisis, memudahkan terjadinya trombosis mikrovaskular, hipoperfusi, iskemia dan kerusakan jaringan. Sepsis berat, syok septik, dapat menyebabkan kegagalan multi organ, dan berakhir dengan kematian. 1,4,6

Infeksi fokalSuperantigen atau toksinSel sel inflammasi teraktivasiAktivasi pertahanan inangPelepasan mediator inflamasi endogenSitokin pro-inflammasiSitokin anti-inflammasiPlatelet activating factorArachidonic acid metabolitesSubstansi depresi miocardiumOpiat endogenAktivasi sistem komplemenAktivasi sistem koagulasiAktivasi endotelPeningkatan ekspresi molekul-molekul adhesi endotelPenurunan trombomodulinPeningkatan plasminogen activator inhibitorTrombosis dan antifibrinolisisHipovolemiaKegagalan jantung dan vaskularisasiKebocoran plasma / cedera endotelAcute Respiratory Distress SyndromeDisseminated intravascular coagulationPenurunan sintesis steroidSyokMODSKematian

3.6 Manifestasi dan Gejala KlinisGambaran klinis pasien sepsis neonatus tidak spesifik. Gejala sepsis klasik yang ditemukan pada anak jarang ditemukan pada neonatus, namun keterlambatan dalam menegakkan diagnosis dapat berakibat fatal bagi kehidupan bayi. Gejala klinis yang terlihat sangat berhubungan dengan karakteristik kuman penyebab dan respon tubuh terhadap masuknya kuman. Janin yang terkena infeksi akan menderita takikardia, lahir dengan asfiksia dan memerlukan resusitasi karena nilai Apgar rendah. Setelah lahir bayi akan tampak lemah. Selanjutnya akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi organ tubuh. Selain itu, terdapat kelainan susunan saraf pusat (letargi, refleks hisap buruk, menangis lemah kadang-kadang terdengar high pitch cry, bayi menjadi iritabel dan dapat disertai kejang), kelainan kardiovaskular (hipotensi, pucat, sianosis, akral dingin). Bayi dapat pula memperlihatkan kelainan hematologik, gastrointestinal ataupun gangguan respirasi (perdarahan,ikterus, muntah, diare, distensi abdomen, intoleransi minum, waktu pengosongan lambung yang memanjang, takipnea, apnea, merintih dan retraksi). 8Selain itu, menurut Buku Pedoman Integrated Management of Childhood Illnesses tahun 2000 mengemukakan bahwa kriteria klinis sepsis neonatorum berat bila ditemukan satu atau lebih dari gejala-gejala berikut : 8 Laju napas > 60 kali per menit Retraksi dada yang dalam Cuping hidung kembang kempis Merintih Ubun ubun besar membonjol Kejang Keluar pus dari telinga Kemerahan di sekitar umbilikus yang melebar ke kulit Suhu >37,7C (atau akral teraba hangat) atau < 35,5C (atau akral teraba dingin) Letargi atau tidak sadar Penurunan aktivitas /gerakan Tidak dapat minum Tidak dapat melekat pada payudara ibu Tidak mau menetek.Beberapa rumah sakit di Indonesia mengacu pada buku Panduan Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir untuk Dokter, Perawat dan Bidan di Rumah Sakit tahun 2003 untuk menentukan kriteria sepsis neonatorum. Pada buku ini gambaran klinis pada sepsis dibagi menjadi dua kategori. Penegakan diagnosis ditentukan berdasarkan usia pasien dan gambaran klinis sesuai dengan kategori : 6

Neonatus diduga mengalami sepsis (tersangka sepsis) bila ditemukan tanda- tanda dan gejala yang akan dijelaskan sebagai berikut : 6 Bila ada riwayat ibu dengan infeksi intrauterin, demam yang dicurigai sebagai infeksi berat atau KPD (ketuban pecah dini). Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A (tabel), atau tiga tanda atau lebih pada Kategori B (tabel). Bila mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada Kategori B, atau dua tanda pada Kategori B.

3.7Pemeriksaan1. LaboratoriumA. Pemeriksaan kuman dengan kultur darahSampai saat ini pemeriksaan biakan darah merupakan baku emas dalam menentukan diagnosis sepsis. Pemeriksaan ini mempunyai kelemahan karena hasil biakan baru akan diketahui dalam waktu minimal 3-5 hari. Hasil kultur perlu dipertimbangkan secara hati-hati apalagi bila ditemukan kuman yang berlainan dari jenis kuman yang biasa ditemukan di masing- masing klinik. Kultur darah dapat dilakukan baik pada kasus sepsis neonatorum onset dini maupun lanjut. 8B. Pungsi lumbalKemungkinan terjadinya meningitis pada sepsis neonatorum sangat tinggi. Bayi dengan meningitis mungkin saja tidak menunjukkan gejala spesifik. Punksi lumbal dilakukan untuk mendiagnosis atau menyingkirkan sepsis neonatorum bila dicurigai terdapat meningitis. Pemeriksaan ini dilakukan baik pada sepsis neonatorum dini maupun lanjut. Kemudian dilakukan pemeriksaan kultur dari cairan serebrospinal (LCS). Apabila hasil kultur positif, punksi lumbal diulang 24-36 jam setelah pemberian antibiotik untuk menilai apakah pengobatan cukup efektif. Apabila pada pengulangan pemeriksaan masih didapatkan kuman pada LCS, diperlukan modifikasi tipe antibiotik dan dosis. Dari penelitian, terdapat 15% bayi dengan meningitis yang menunjukkan kultur darah negatif. 8C. Pewarnaan GramSelain biakan kuman, pewarnaan Gram merupakan teknik tertua dan sampai saat ini masih sering dipakai di laboratorium dalam melakukan identifikasi kuman. Pemeriksaan dengan pewarnaan Gram ini dilakukan untuk membedakan apakah bakteri penyebab termasuk golongan bakteri Gram positif atau Gram negatif. Walaupun dilaporkan terdapat kesalahan baca pada 0,7% kasus, pemeriksaan untuk identifikasi awal kuman ini dapat dilaksanakan pada rumah sakit dengan fasilitas laboratorium yang terbatas dan bermanfaat dalam menentukan penggunaan antibiotik pada awal pengobatan sebelum didapatkan hasil pemeriksaan kultur bakteri. 8D. Pemeriksaan HematologiBeberapa parameter hematologi yang banyak dipakai untuk menunjang diagnosis sepsis neonatorum adalah sebagai berikut : 8 Hitung trombositPada bayi baru lahir jumlah trombosit yang kurang dari 100.000/L jarang ditemukan pada 10 hari pertama kehidupannya. Pada penderita sepsis neonatorum dapat terjadi trombositopenia (jumlah trombosit kurang dari 100.0000/L), MPV (mean platelet volume) dan PDW (platelet distribution width) meningkat secara signifikan pada 2-3 hari pertama kehidupan. Hitung leukosit dan hitung jenis leukositPada sepsis neonatorum jumlah leukosit dapat meningkat atau menurun, walaupun jumlah leukosit yang normal juga dapat ditemukan pada 50% kasus sepsis dengan kultur bakteri positif. Pemeriksaan ini tidak spesifik. Bayi yang tidak terinfeksi pun dapat memberikan hasil yang abnormal, bila berkaitan dengan stress saat proses persalinan. Jumlah total neutrofil (sel-sel PMN dan bentuk imatur) lebih sensitif dibandingkan dengan jumlah total leukosit (basofil, eosinofil, batang, PMN, limfosit dan monosit). Jumlah neutrofil abnormal yang terjadi pada saat mulainya onset ditemukan pada 2/3 bayi. Walaupun begitu, jumlah neutrofil tidak dapat memberikan konfirmasi yang adekuat untuk diagnosis sepsis. Neutropenia juga ditemukan pada bayi yang lahir dari ibu penderita hipertensi, asfiksia perinatal berat, serta perdarahan periventrikular dan intraventrikular. Rasio neutrofil imatur dan neutrofil total (rasio I/T)Pemeriksaan ini sering dipakai sebagai penunjang diagnosis sepsis neonatorum. Semua bentuk neutrofil imatur dihitung, dan rasio maksimum yang dapat diterima untuk menyingkirkan diagnosis sepsis pada 24 jam pertama kehidupan adalah 0,16. Pada kebanyakan neonatus, rasio turun menjadi 0,12 pada 60 jam pertama kehidupan. Sensitivitas rasio I/T berkisar antara 60-90%, dan dapat ditemukan kenaikan rasio yang disertai perubahan fisiologis lainnya; oleh karena itu, rasio I/T ini dikombinasikan dengan gejala-gejala lainnya agar diagnosis sepsis neonatorum dapat ditegakkan. Pemeriksaan C-reactive protein (CRP)C-reactive protein (CRP) merupakan protein yang disintesis di hepatosit dan muncul pada fase akut bila terdapat kerusakan jaringan. Protein ini diregulasi oleh IL6 dan IL-8 yang dapat mengaktifkan komplemen. Sintesis ekstrahepatik terjadi di neuron, plak aterosklerotik, monosit dan limfosit. CRP meningkat pada 50-90% bayi yang menderita infeksi bakteri sistemik. Sekresi CRP dimulai 4-6 jam setelah stimulasi dan mencapai puncak dalam waktu 36-48 jam dan terus meningkat sampai proses inflamasinya teratasi. Nilai normal yang biasa dipakai adalah < 5 mg/L. CRP sebagai suatu pemeriksaan serial selama proses infeksi untuk mengetahui respon antibiotika, lama pengobatan, dan/atau relapsnya infeksi. Faktor yang dapat memengaruhi kadar CRP adalah cara melahirkan, umur kehamilan, jenis organisme penyebab sepsis, granulositopenia, pembedahan, imunisasi dan infeksi virus berat (seperti HSV,rotavirus, adenovirus, influenza). Untuk diagnosis sepsis neonatorum, CRP mempunyai sensitivitas 60%, spesifisitas 78,94%. Jika CRP dilakukan secara serial, nilai prediksi negatif untuk sepsis awitan dini adalah 99,7% sedangkan untuk sepsis awitan lanjut adalah 98,7%. Pemeriksaan Biomolekuler/Polymerase Chain Reaction (PCR)Akhir-akhir ini di beberapa negara maju, pemeriksaan biomolekular berupa Polymerase Chain Reaction (PCR) dikerjakan guna menentukan diagnosis dini pasien sepsis. Dibandingkan dengan biakan darah, pemeriksaan ini dilaporkan mampu lebih cepat memberikan informasi jenis kuman. Selain bermanfaat untuk deteksi dini, PCR juga dapat digunakan untuk menentukan prognosis pasien sepsis neonatorum.2. Pencitraan Pemeriksaan radiografi toraks dapat menunjukkan beberapa gambaran, misalnya:8 Menunjukkan infiltrat segmental atau lobular, yang biasanya difus, pola retikulogranular, hampir serupa dengan gambaran pada RDS (Respiratory Distress Syndrome). Efusi pleura juga dapat ditemukan dengan pemeriksaan ini. Pneumonia : Penting dilakukan pemeriksaan radiologi toraks karena ditemukan pada sebagian besar bayi, meninggal akibat sepsis awitan dini yang telah terbukti dengan kultur.3.8DiagnosaDiagnosis dini sepsis neonatal penting artinya dalam penatalaksanaan dan prognosis pasien. Keterlambatan diagnosis berpotensi mengancam kelangsungan hidup bayi dan memperburuk prognosis pasien. Seperti yang telah dikemukakan sebelumnya, diagnosis sepsis neonatal sulit ditegakkan karena gambaran klinis pasien tidak spesifik. Gejala spesis klasik yang ditemukan pada anak lebih besar jarang ditemukan pada neonatus. Tanda dan gejala sepsis neonatal tidak berbeda dengan gejala penyakit non infeksi berat lain pada neonatus. Selain itu tidak ada satupun pemeriksaan penunjang yang dapat dipakai sebagai pegangan tunggal dalam diagnosis pasti pasien sepsis.Dalam menentukan diagnosis diperlukan berbagai informasi antara lain : Faktor Resiko Gambaran Klinik Pemeriksaan PenunjangKetiga faktor ini perlu dipertimbangkan saat menghadapi pasien karena salah satu faktor saja tidak mungkin dipakai sebagai pegangan dalam menegakkan diagnosis pasien. Faktor resiko sepsis dapat bervariasi tergantung awitan sepsis yang diderita pasien. Pada awitan dini berbagai faktor yang terjadi selama kehamilan, persalinan ataupun kelahiran dapat dipakai sebagai indikator untuk melakukan elaborasi lebih lanjut sepsis neonatal. Berlainan dengan awitan dini, pada pasien awitan lambat, infeksi terjadi karena sumber infeksi yang terdapat dalam lingkungan pasien.Pada sepsis awitan dini faktor resiko dikelompokan menjadi :1. Faktor ibu : Persalinan dan kelahiran kurang bulan Ketuban pecah lebih dari 18 24 jam Chorioamnionitis Persalinan dengan tindakan Demam pada ibu ( > 38,4 C ) Infeksi saluran kencing pada ibu Faktor sosial ekonomi dan gizi ibu2. Faktor bayi Asfiksia perinatal Berat lahir rendah Bayi kurang bulan Prosedur invasif Kelainan bawaanSemua faktor diatas sering kita jumpai dalam praktek sehari-hari dan sampai saat ini masih menjadi masalah yang belum terselesaikan. Hal ini merupakan salah satu faktor penyebab mengapa angka kejadian sepsis neonatal tidak banyak mengalami perubahan dalam dekade terakhir ini.Berlainan dengan awitan dini, pada pasien awitan lambat, infeksi terjadi karena sumber infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien. Keadaan ini sering ditemukan pada bayi yang dirawat di ruang intensif neonatus, bayi kurang bulan yang mengalamai lama rawat, nutrisi parenteral yang berlarut-larut, infeksi yang bersumber dari alat perawatan bayi, infeksi nosokomial atau infeksi silang dari bayi lain atau dari tenaga medik yang merawat bayi. Faktor resiko awitan dini maupun lambat ini walaupun tidak selalu berakhir dengan infeksi, harus tetap mendapatkan perhatian khusus terutama bila disertai gejala klinis. Hal ini akan meningkatkan identifikasi dini dan tata laksana yang lebih efisien pada sepsis neonatal sehingga dapat memperbaiki mortalitas dan morbiditas pasien.Seperti yang telah diungkapkan sebelumnya, gejala sepsis klasik yang ditemukan pada anak lebih besar jarang ditemukan pada neonatus. Pada sepsis awitan dini janin yang terinfeksi mungkin menderita takikardim lahir dengan asfiksia, dan memerlukan resusitasi karena nilai apgar yang rendah. Setelah lahir bayi terlihat lemah dan tampak gambaran klinis sepsis seperti hipo/hipertermia, hipoglikemia, dan kadang-kadang hiperglikemia. Selanjutnya akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi organ tubuh.Gangguan fungsi organ tersebut antara lain kelainan susunan saraf pusat seperti letargi, refleks hisap buruk, menangis lemah, kadang-kadang terdengar high pitch cry dan bayi menjadi iritabel serta mungkin disertai kejang. Kelainan kardiovaskular seperti hipotensim pucat, sianosis, dingin, dan clammy skin. Bayi dapat pula memperlihatkan kelainan hematologik, gastrointestinal ataupun gangguan respirasi seperti perdarahan, ikterus, muntah, diare, distensi abdomen, intoleransi minum, waktu pengosongan lambung yang memanjang, takipneu, apneu, merintih, dan retraksi.Gambaran Klinis Disfungsi Multiorgan pada BayiGangguan organGambaran Klinis

Kardiovaskular Tekanan darah sistolik < 40 mmHg Denyut Jantung < 50 atau > 220/menit Terjadi Henti Jantung pH darah < 7.2 pada PaCO2 normal Kebutuhan akan inotropik untuk mempertahankan tekanan darah normal

Saluran Napas Frekuensi napas > 90/menit PaCO2 > 65 mmHg PaO2 < 40 mmHg Memerlukan ventilasi mekanik FiO2 < 200 tanpa kelainan jantung sianotik

Sistem Hematologik Hb < 5 g/dL WBC < 3000 sel/mm3 Trombosit < 20.000 D-dimer > 0.5g/mL pada PTT > 20 detik atau waktu tromboplastin > 60 detik

SSPKesadaran menurun disertai dilatasi pupil

Gangguan Ginjal Ureum > 100 mg/d\ Creatinin > 20 mg/dL

GastroenterologiPerdarahan gastrointestinal disertai dengan penurunan Hb > 2g%, hipotensi, perlu tranfusi darah atau operasi gastrointestinal

HeparBilirubin total > 3 mg%

Bervariasinya gejala klinik dan gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam menentukan diagnosis pasti. Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering dipergunakan dalam membantu menegakan diagnosis. Upaya inipun tampaknya masih belum dapat diandalkan. Sampai saat ini pemeriksaan laboratorium tunggal yang mempunyai sensitivitas dan spesifitas tinggi sebagai indikator sepsis, belum ditemukann. Dalam penentuan diagnosis, interpretasi hasil laboratorium hendaknya memperhatikan faktor resiko dan gejala klinis yang terjadi.Seperti diungkapkan sebelumnya, diagnosis infeksi sistemik sulit ditegakkan apabila hanya berdasarkan riwayat pasien dan gambaran klinik saja. Untuk hal tersebut perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yang dapat membantu konfirmasi diagnosis. Pemeriksaan penunjang tersebut dapat berupa pemeriksaan laboratorium maupun pemeriksaan khusus lainnya. Langkah tadi disbeut Septic work up dan termasuk dalam hal ini pemeriksaan biakan darah yang merupakan gold standard diagnosis sepsis, namun memerlukan waktu 2 5 hari untuk diagnosis pastinya.Interpretasi hasil kultur perlu pertimbangan dengan hati-hati khususnya bila kuman yang ditemukan berlainan jenis dari kuman yang biasa ditemukan di klinik tersebut. Selain itu hasil kultur diperngaruhi pula oleh kemungkinan pemberian antibiotika sebelumnya atau adanya kemungkinan kontaminasi kuman nosokomial.Untuk mengenal kelompok kuman penyebab infeksi secara lebih cepat dapat dilakukan pewarnaan gram. Tetapi cara ini tidak mampu menetapkan jenis kuman secara lebih spesifik.Pemeriksaan lain dalam septic work up tersebut adalah pemeriksaan komponen-komponen darah. Pada sepsis neonatal, trombositopenia dapat ditemukan pada 10 60 % pasien. Jumlah trombosit biasanya kurang dari 100.000 dan terjhadi pada 1 3 minggu setelah diagnosis sepsis ditegakkan.Sel darah putih dianggap lebih sensitif dalam menunjang diagnosis ketimbang hitung trombosit. Enam puluh pasien sepsis biasnya disertai perubahan hitung neutrofil. Rasio antara neutrofil imatur dan neutrofil total ( rasio I/T ) sering dipakau sebagai penunjang diagnosis sepsis neonatal. Sensitivitas rasio I/T ini 60 90 %, karenanya untuk diagnosis perlu disertai kombinasi dengan gambaran klinik dan pemeriksaan penunjang yang lain.3.9PenatalaksanaanEliminasi kuman penyebab merupakan pilihan utama dalam tata laksana sepsis neonatorum, sedangkan di pihak lain penentuan kuman penyebab membutuhkan waktu dan mempunyai kendala tersendiri. Hal ini merupakan masalah dalam melaksanakan pengobatan optimal karena keterlambatan pengobatan akan berakibat peningkatan komplikasi yang tidak diinginkan. Sehubungan dengan hal tersebut, penggunaan antibiotik secara empiris dapat dilakukan dengan memperhatikan pola kuman penyebab yang tersering ditemukan di klinik tersebut. Antibiotik tersebut segera diganti apabila sensitifitas kuman diketahui. Selain itu, beberapa terapi suportif (adjuvant) juga sudah mulai dilakukan, walaupun beberapa dari terapi tersebut belum terbukti menguntungkan.

Pemilihan antibiotik untuk sepsis awitan dini (SAD)Kombinasi penisilin atau ampisilin ditambah aminoglikosida mempunyai aktivitas antimikroba lebih luas dan umumnya efektif terhadap semua organisme penyebab SAD. Kombinasi ini sangat dianjurkan karena akan meningkatkan aktivitas antibakteri.

Pemilihan antibiotik untuk sepsis awitan lambat (SAL)Pada infeksi nosokomial lebih dipilih pemakaian netilmisin atau amikasin. Amikasin resisten terhadap proses degradasi yang dilakukan oleh sebagian besar enzim bakteri yang diperantarai plasmid, begitu juga yang dapat menginaktifkan aminoglikosida lain. Infeksi bakteri Gram negatif dapat diobati dengan kombinasi turunan penisilin (ampisilin atau penisilin spektrum luas) dan aminoglikosida. Sefalosporin generasi ketiga yang dikombinasikan dengan aminoglikosida atau penisilin spektrum luas dapat digunakan pada terapi sepsis yang disebabkan oleh bakteri Gram negatif. Pilihan antibiotik baru untuk bakteri Gram negatif yang resisten terhadap antibiotik lain adalah karbapenem, aztreonam, dan isepamisin.Dosis Antibiotik3

Terapi suportif (adjuvant)Pada sepsis neonatorum berat mungkin terlihat disfungsi dua sistem organ atau lebih yang disebut Disfungsi Multi Organ, seperti gangguan fungsi respirasi, gangguan kardiovaskular dengan manifestasi syok septik, gangguan hematologik seperti koagulasi intravaskular diseminata (KID), dan/atau supresi sistem imun. Pada keadaan tersebut dibutuhkan terapi suportif seperti pemberian oksigen, pemberian inotropik, dan pemberian komponen darah. Terapi suportif ini dalam kepustakaan disebut terapi adjuvant dan beberapa terapi yang dilaporkan dikepustakaan antara lain pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG), pemberian tranfusi dan komponen darah, granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GCSF dan GM-CSF), inhibitor reseptor IL-1, transfusi tukar (TT) dan lain-lain.

Pemberian Kortikosteroid pada Sepsis NeonatorumPada saat ini pemberian kortikosteroid pada pasien sepsis lebih ditujukan untuk mengatasi kekurangan kortisol endogen akibat insufisiensi renal. Kortikosteroid dosis rendah bermanfaat pada pasien syok sepsis karena terbukti memperbaiki status hemodinamik, memperpendek masa syok, memperbaiki respons terhadap katekolamin, dan meningkatkan survival. Pada keadaan ini dapat diberikan hidrokortison dengan dosis 2 mg/kgBB/hari. Sebuah meta-analisis memperkuat hal ini dengan menunjukkan penurunan angka mortalitas 28 hari secara signifikan.

Dukungan NutrisiSepsis merupakan keadaan stress yang dapat mengakibatkan perubahan metabolik tubuh. Pada sepsis terjadi hipermetabolisme, hiperglikemia, resistensi insulin, lipolisis, dan katabolisme protein. Pada keadaan sepsis kebutuhan energi meningkat, protein otot dipergunakan untuk meningkatkan sintesis protein fase akut oleh hati. Beberapa asam amino yang biasanya non-esensial menjadi sangat dibutuhkan, diantaranya glutamin, sistein, arginin dan taurin pada neonatus. Pada keadaan sepsis, minimal 50% dari energy expenditure pada bayi sehat harus dipenuhi; atau dengan kata lain minimal sekitar 60 kal/kg/hari harus diberikan pada bayi sepsis. Kebutuhan protein sebesar 2,5-4 g/kg/hari, karbohidrat 8,5-10 g/kg/hari dan lemak 1g/kg/hari. Pemberian nutrisi pada bayi pada dasarnya dapat dilakukan melalui dua jalur, yaitu parenteral dan enteral. Pada bayi sepsis, dianjurkan untuk tidak memberikan nutrisi enteral pada 24-48 jam pertama. Pemberian nutrisi enteral diberikan setelah bayi lebih stabil.

3.10 PrognosisDengan diagnosis dini dan terapi yang tepat, prognosis pasien baik, tetapi bila tanda dan gejala awal serta faktor risiko sepsis neonatorum terlewat, akan meningkatkan angka kematian. Pada meningitis terdapat sequele pada 15-30% kasus neonatus. Rasio kematian pada sepsis neonatorum 24 kali lebih tinggi pada bayi kurang bulan dan bayi cukup bulan. Rasio kematian pada sepsis awitan dini adalah 15 40 % (pada infeksi SBG pada SAD adalah 2 30 %) dan pada sepsis awitan lambat adalah 10 20 % (pada infeksi SGB pada SAL kira kira 2 %). 6

BAB IVANALISIS KASUS

Seorang bayi perempuan berusia 2 hari dengan berat 3400 gram, panjang 46 cm, berkebangsaan indonesia, beragama islam, di rawat di Perinatologi RSUD Raden Mattaher Jambi atas indikasi kpd, kwh, dan serotinus.Tanggal 02 Juni 2015 pukul 11.05 WIB lahir bayi perempuan melalui Secio Cesaria (SC) atas indikasi ibu ibu G1P0A0, usia 18 tahun hamil aterm, ANC (+) di bidan, riwayat demam (-), riwayat KPD (+), riwayat KWH (+), serotinus (+), riwayat minum jamu saat hamil (-), trauma (-), kencing manis (-), darah tinggi (-), minum obat selain resep dari dokter (-). Bayi lahir secara SC, lahir segera menangis, ketuban warna hijau, kental, jumlah agak banyak, berbau amis. Denyut jantung normal, usaha bernafas (+), refleks (+), dan bayi berwarna kemerahan. Berat badan lahir 3400 gram, PB = 46 cm. Pada bayi ini, faktor predisposisinya adalah ketuban pecah dini 16 jam, ketuban berwarna hijau. Faktor predisposisi penting untuk menentukan faktor resiko pada bayi terjadi penyakit. Dengan faktor resiko pada bayi ini maka bayi ini dirawat di perinatologi. Pada pemeriksaan fisik umum bayi didapatkan Frek. Nadi: 140 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.Frek. Pernapasan: 48 x/ menit. Suhu : 36,30 C. Pada pasien ini Bayi dengan berat lahir besar. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hemoglobin: 16,3 g/dl, Hematokrit: 46,7%, Eritrosit: 4,67 juta/mm3, Leukosit: 19.600/mm3, Trombosit: 260.000/ mm3, CRP: (-), GDS: 67mg/dl. Penatalaksanaan sepsis pada umumnya mencakup eradikasi infeksi dengan antibiotika selektif, terapi adjuvant untuk mendukung status organ neonatus, terapi kortikosteroid bila terdapat insufisensi adrenal, dan terapi nutrisi yang adekuat untuk mempertahankan kesehatan bayi.

BAB VKESIMPULAN

Sepsis pada neonatus masih merupakan masalah yang belum dapat dipecahkan yang karena bersifat multifaktorial, mulai dari faktor ibu, janin, maupun dari pelayanan rumah sakit. Sepsis neonatorum juga merupakan masalah yang sulit didiagnosa karena pada neonatus, respon sistem imun tubuhnya tidak selalu menimbulkan gejala seperti sepsis pada anak yang lebih besar. Umumnya penatalaksanaan yang diberikan bisa terlambat bila tenaga medis tidak memberikan perhatian yang cukup pada pasien.Tanda dan gejala klasik sepsis pada neonatus mencakup takikardi, takipneu, leukositosis atau leukopeni, dan hipertermi atau hipotermi. Selain itu bila didapatkan sepsis berat dapat ditemukan disfungsi organ-organ tertentu, seperti jantung, hati, paru-paru, ginjal, dan sebagainya. Ketika kegagalan organ sudah mencapai derajat tertentu, akan menyebabkan terjadinya septik syok yang dapat segera menyebabkan sindrom disfungsi multiorgan yang berakhir pada kematian bila tidak mendapatkan penatalaksanaan yang tepat.Penatalaksanaan sepsis pada umumnya mencakup eradikasi infeksi dengan antibiotika selektif, terapi adjuvant untuk mendukung status organ neonatus, terapi kortikosteroid bila terdapat insufisensi adrenal, dan terapi nutrisi yang adekuat untuk mempertahankan kesehatan bayi.

DAFTAR PUSTAKA1. Behrman, Kliegman, Arvin. 2004. Nelson Textbook of Pediatrics, Ilmu Kesehatan Anak, edisi ke 18. Sepsis dan Meningitis Neonatus. Jakarta : EGC, hal 653-663. 2. John Mersch FAAP, MD, 2014. Neonatal Sepsis ( Sepsis Neonatorum ). Page available at http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=98247 3. Surasmi A, Handayani S, Kusuma HN. 2003. Perawatan Bayi Risiko Tinggi. Jakarta : EGC, hal 924. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. 2006. Rudolph s Pediatrics, Buku Ajar Pediatri Rudolph, edisi ke 20. Sepsis dan Meningitis Pada Neonatus. Jakarta : EGC, hal 601-610.5. Mary T. Caserta, MD. 2013. Neonatal Sepsis. Page available at http://www.merckmanuals.com/professional/sec19/ch279/ch279m.html 6. Kosim Sholeh et al. 2010. Buku Ajar Neonatologi, edisi pertama, cetakan kedua. Sepsis Pada Bayi Baru Lahir. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia, hal 170-187. 7. Ann L Anderson-Berry, MD. 2014. Page available at http://emedicine.medscape.com/article/978352-overview 8. Claudio Chiesa et al. 2004. Diagnosis of Neonatal Sepsis : A Clinical and Laboratory Challenge. Page available at http://www.clinchem.org/cgi/content/full/50/2/279 9. Carl Kuschel. 2007. Antibiotics for Neonatal Sepsis. Page available at http://www.adhb.govt.nz/AntibioticsForNeonatalSepsis.htm

23