LAPORAN PENDAHULUAN

SEPSIS NEONATORUM

A. PENGERTIAN

The International Sepsis Definition Conferences (ISDC,2001),  sepsis

adalah sindrom klinis dengan adanya  Systemic Inflammatory Response

Syndrome (SIRS) dan infeksi. Sepsis merupakan suatu proses berkelanjutan

mulai dari infeksi, SIRS, sepsis, sepsis berat, renjatan/syok septik, disfungsi

multiorgan, dan akhirnya kematian. Sepsis ditandai dengan adanya

mikroorganisme patogen atau toksinnya di dalam darah atau jaringan.

Sepsis neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik

akibat infeksi selama satu bulan pertama kehidupan yang dapat disebabkan

oleh bakteri, virus, jamur, dan protozoa. Mikroorganisme ini dapat

menyebabkan sepsis bayi baru lahir (DEPKES, 2007; Surasmi, 2003). Sepsis

neonatorum terjadi dalam 28 hari pertama kelahiran dan dapat meninggal

dalam waktu 24 sampai 48 hari (Mochtar, 2005).

Sepsis neonatorum adalah infeksi berat yang diderita neonatus dengan

gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. Perjalanan penyakit sepsis

neonatorum dapat berlangsung cepat sehungga seringkali tidak terpantau,

tanpa pengobatan yang memadai bayi dapat meninggal dalam 24 sampai

48jam.

Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah pada bayi

selama empat minggu pertama kehidupan. Insiden sepsis bervariasi yaitu

antara 1 dalam 500 atau 1 dalam 600 kelahiran hidup (Bobak, 2005). 

Sampai saat ini infeksi pada neonatus masih merupakan penyebab

utama mortalitas dan morbiditas  pada bayi baru lahir. Angka kejadian sepsis

neonatal di negara maju (1-5/1000 kelahiran), sedangkan di  negara

berkembang masih cukup tinggi (1,8-18/1000 kelahiran hidup) dimana

merupakan penyebab kematian neonatal utama (42%). Di Indonesia menurut

Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2002 bahwa angka kelahiran

bayi di Indonesia diperkirakan mencapai 4,6 juta jiwa per tahun, dengan angka

kematian bayi (Infant Mortality Rate) sebesar 48/1000 kelahiran hidup

(Depkes, 2007).

B. KLASIFIKASI

Infeksi bukan merupakan keadaan yang statis. Adanya patogen di dalam darah

(bakteremia, viremia) dapat menimbulkan keadaan yang berkelanjutan dari

infeksi ke Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), sepsis, sepsis

berat, syok septik, kegagalan multi organ, dan akhirnya kematian (tabel 1).

Perjalanan penyakit infeksi pada neonatus.

Bila ditemukan dua atau lebih keadaan:

Laju nafas >60x/m dengan/tanpa retraksi

dan desaturasi oksigen(O2) Suhu tubuh

tidak stabil (<36ºC atau >37.5ºC) Waktu

pengisian kapiler > 3 detik Hitung leukosit

<4000x109/L atau >34000x109/L CRP

>10mg/dl IL-6 atau IL-8 >70pg/ml 16 S

rRNA gene PCR : Positif

SIRS

Terdapat satu atau lebih kriteria SIRS

disertai dengan gejala klinis infeksi

SEPSIS

Sepsis disertai hipotensi dan disfungsi

organ tunggal

SEPSIS BERAT

Sepsis berat disertai hipotensi dan

kebutuhan resusitasi cairan dan obat-obat

inotropik

SYOK SEPTIK

Terdapat disfungsi multi organ meskipun

telah mendapatkan pengobatan optimal

SINDROM DISFUNGSI

MULTIORGAN

Disfungsi multi organ yang berkelanjutan KEMATIAN

Sesuai dengan proses tumbuh kembang anak, variabel fisiologis dan

laboratorium pada konsep SIRS akan berbeda menurut umur pasien. Pada

International Concensus Conference on Pediatric Sepsis tahun 2002, telah

dicapai kesepakatan mengenai definisi SIRS, Sepsis, Sepsis berat, dan Syok

septik. Berdasarkan kesepakatan tersebut, definisi sepsis neonatorum

ditegakkan bila terdapat SIRS yang dipicu oleh infeksi, baik tersangka infeksi

(suspected) maupun terbukti infeksi (proven).

Kriteria SIRS

Usia

Neonatus

Suhu Laju

Nadi/menit

Laju

napas/menit

Jumlah

leukosit X

103/mm3

Usia 0-7 hari >38,5ºC atau

<36ºC

>180 atau

<100

>50 >34

Usia 7-30

hari

>38,5ºC atau

<36ºC

>180 atau

<100

>40 >19,5 atau

<5

Sumber: Goldstein B, Giroir B, Randolph A.Pediatr Crit Care Med 2005; 6(1):

2-8

Catatan: Definisi SIRS pada neonatus ditegakkan bila ditemukan 2 dari 4

kriteria dalam tabel (salah satu di antaranya kelainan suhu atau leukosit).

Tabel 2.3: Kriteria infeksi, sepsis, sepsis berat, syok septik

Infeksi Terbukti infeksi (proven infection) bila ditemukan kuman

penyebab atau Tersangka infeksi (suspected infection) bila

terdapat sindrom klinis (gejala klinis dan pemeriksaan

penunjang lain).

Sepsis SIRS disertai infeksi yang terbukti atau tersangka.

Sepsis berat Sepsis yang disertai disfungsi organ kardiovaskular atau

disertai gangguan napas akut atau terdapat gangguan dua

organ lain (seperti gangguan neurologi, hematologi,

urogenital, dan hepatologi).

Syok septik Sepsis dengan hipotensi (tekanan darah sistolik <65 mmHg

pada bayi <7 hari dan <75 mmHg pada bayi 7-30 hari).

Sumber: Goldstein B, Giroir B, Randolph A.Pediatr Crit Care Med 2005; 6(1):

2-8

C. ETIOLOGI

1. Faktor maternal

Ruptur selaput ketuban yang lama

Persalinan prematur

Amnionitis klinis

Demam maternal

Manipulasi berlebihan selama proses persalinan

Persalinan yang lama

2. Pengaruh lingkungan yang dapat menjadi predisposisi bayi yang terkena

sepsis, tetapi tidak terbatas pada buruknya praktek cuci tangan dan teknik

perawatan, kateter umbilikus arteri dan vena, selang sentral, berbagai

pemasangan kateter selang trakeaeknologi invasive, dan pemberian susu

formula.

3. Faktor penjamu meliputi jenis kelamin laki-laki, bayi prematur, berat

badan lahir rendah, dan kerusakan mekanisme pertahanan dari penjamu.

(Wijayarini,2005)

Semua infeksi pada neonatus dianggap oportunisitik dan setiap bakteri

mampu menyebabkan sepsis. Berbagai macam kuman seperti bakteri, virus,

parasit, atau jamur dapat menyebabkan infeksi berat yang mengarah kepada

terjadinya sepsis. Dalam kajian ini, saya hanya membahas sepsis yang

disebabkan oleh bakteri oleh kerana keterbatas waktu. Pola kuman penyebab

sepsis pun berbeda-beda antar negara dan selalu berubah dari waktu ke waktu.

Bahkan di negara berkembang sendiri ditemukan perbedaan pola kuman,

walaupun bakteri gram negatif rata-rata menjadi penyebab utama dari sepsis

neonatorum. Penyebab paling sering dari sepsis ialah Escherichia coli dan

SGB (dengan angka morbiditas sekitar 50 – 70 %. Diikuti dengan malaria,

sifilis, dan toksoplasma. Streptococcus grup A, dan streptococcus viridans,

patogen lainnya gonokokus, Candida alibicans, virus herpes simpleks (tipe II)

dan organisme listeria, rubella, sitomegalo, koksaki, hepatitis, influenza dan

parotitis.

Perbedaan pola kuman penyebab sepsis antar negara berkembang telah

diteliti oleh World Health Organization Young Infants Study Group pada

tahun 1999 di empat negara berkembang yaitu Ethiopia, Philipina, Papua New

Guinea dan Gambia. Dalam penelitian tersebut mengemukakan bahwa isolate

yang tersering ditemukan pada kultur darah adalah Staphylococcus aureus

(23%), Streptococcus pyogenes (20%) dan E. coli (18%). Pada cairan

serebrospinal yang terjadi pada meningitis neonatus awitan dini banyak

ditemukan bakteri gram negatif terutama Klebsiella sp dan E. coli, sedangkan

pada awitan lambat selain bakteri gram negatif juga ditemukan Streptococcus

pneumoniae serotipe 2. E.coli biasa ditemukan pada neonatus yang tidak

dilahirkan di rumah sakit serta pada usap vagina wanita-wanita di daerah

pedesaan. Sementara Klebsiella sp. biasanya diisolasi dari neonatus yang

dilahirkan di rumah sakit. Selain mikroorganisme di atas, patogen yang sering

ditemukan adalah Pseudomonas, Enterobacter, dan Staphylococcus aureus.

Pola penyebab sepsis ternyata tidak hanya berbeda antar klinik dan

antar waktu, tetapi terdapat perbedaan pula bila awitan sepsis tersebut

berlainan. Dari survei yang dilakukan oleh NICHD Neonatal Network Survey

pada tahun 1998-2000 terhadap 5447 pasien BBLR (BL<1500 gram) dengan

SAD dan pada 6215 pasien BBLR dengan SAL, didapatkan hasil bakteremia

sebanyak 1,5% pada SAD dan 21,1% pada SAL. Pada SAD, ditemukan

bakteri gram negatif pada 60,7% kasus bakteremia, dan pada SAL bakteremia

lebih sering disebabkan oleh bakteri gram positif (70,2%). Bakteri gram

negatif tersering pada SAD adalah E.coli (44%) sedangkan Coagulase-

negative Staphylococcus merupakan penyebab tersering (47,9%) pada SAL.

Selain itu, faktor lain seperti pertolongan persalinan yang tidak higiene, partus

lama, partus dengan tindakan, kelahiran kurang bulan, BBLR dan cacat

bawaan dapat menyebabkan terjadinya infeksi dan kemudian sepsis.

Faktor predisposisi

Terdapat berbagai faktor predisposisi terjadinya sepsis, baik dari ibu

maupun bayi sehingga dapat dilakukan tindakan antisipasi terhadap

kemungkinan terjadinya sepsis. Faktor predisposisi itu adalah: Penyakit yang

di derita ibu selama kehamilan, perawatan antenatal yang tidak memadai; Ibu

menderita eklamsia, diabetes mellitus; Pertolongan persalinan yang tidak

higiene, partus lama, partus dengan tindakan; Kelahiran kurang bulan, BBLR,

cacat bawaan. Adanya trauma lahir, asfiksia neonatus, tindakan invasif pada

neonatus; Tidak menerapkan rawat gabung. Sarana perawatan yang tidak baik,

bangsal yang penuh sesak. Ketuban pecah dini, amnion kental dan berbau;

Pemberian minum melalui botol, dan pemberian minum buatan.

D. PATOFISIOLOGI

Mikroorganisme atau kuman penyebab infeksi dapat mencapai neonatus

melalui beberapa cara yaitu:

1. Pada masa antenatal atau sebelum lahir 

Pada masa antenatal kuman dari ibu setelah melewati plasenta dan

umbilikus masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi darah janin.

Penyebab infeksi adalah virus yang dapat menembus plasenta antara

lain:virus rubella, herpes, sitomegalo, koksaki, influenza, parotitis. Bakteri

yang melalui jalur ini antara lain: malaria, sipilis, dan toksoplasma.

2. Pada masa intranatal atau saat persalinan

Infeksi saat persalinan terjadi karena kuman yang ada pada vagina dan

serviks naik mencapai korion dan amnion. Akibatnya terjadi amnionitis

dan korionitis, selanjutnya kuman melalui umbilikus masuk ketubuh bayi.

Cara lain yaitu pada saat persalinan, kemudian menyebabkan infeksi pada

janin dapat terjadi melalui kulit bayi atau  port de entre, saat bayi melewati

jalan lahir yang terkontaminasi oleh kuman ( misalnya: herpes genetalia,

candida albicans, gonorrhea).

3. Infeksi pascanatal atau sesudah melahirkan 

Infeksi yang terjadi sesudah kelahiran umumnya terjadi sesudah kelahiran,

terjadi akibat infeksi nasokomial dari lingkungan di luar rahim (misalnya

melalui alat-alat penghisap lendir, selang endotrakea, infus, selang

nasogastrik, botol minuman atau dot). Perawat atau profesi lain yang ikut

menangani bayi, dapat menyebabkan terjadinya infeksi nasokomial.

Infeksi juga dapat melalui luka umbilikus. (Surasmi, 2003)

4. Faktor predisposisi

Terdapat berbagai faktor predisposisi terjadinya sepsis, baik dari ibu

maupun bayi sehingga dapat dilakukan tindakan antisipasi  terhadap

kemungkinan terjadinya sepsis. Faktor predisposisi itu adalah: Penyakit

yang di derita ibu selama kehamilan, perawatan antenatal yang tidak

memadai; Ibu menderita eklamsia, diabetes mellitus; Pertolongan

persalinan yang tidak higiene, partus lama,  partus dengan tindakan;

Kelahiran kurang bulan, BBLR, cacat bawaan. Adanya trauma lahir,

asfiksia neonatus, tindakan invasif pada neonatus; Tidak menerapkan

rawat gabung.  Sarana perawatan yang tidak baik, bangsal yang penuh

sesak. Ketuban pecah dini, amnion kental dan berbau; Pemberian minum

melalui botol, dan pemberian minum buatan.

E. TANDA DAN GEJALA

Penelitian WHO yang dipublikasikan tahun 2003, mengidentifikasikan

sembilan gambaran klinis yang bisa memprediksi infeksi bakteri berat pada

neonatus, yaitu:

Malas minum

Letargi atau malas bergerak

Suhu tubuh > 38oC

CRT memanjang (> 3 detik)

Tarikan dinding dada bagian bawah ke arah dalam

Frekuensi nafas > 60 kali /menit

Merintih

Sianosis

Kejang

Tanda dan gejala sepsis neonatorum umumnya tidak jelas dan tidak

spesifik.Tanda dan gejala sepsis neonatorum yaitu:

1. Tanda dan gejala umum meliputi hipertermia atau hipotermi bahkan

normal, aktivitas lemah atau tidak ada tampak sakit, berat badan menurun

tiba-tiba.

2. Tanda dan gejala pada saluran pernafasan meliputi dispnea, takipnea,

apnea, tampak tarikan otot pernafasan, merintih, mengorok, dan

pernafasan cuping hidung.

3. Tanda dan gejala pada system kardiovaskuler meliputi hipotensi, kulit

lembab, pucat dan syok.

4. Tanda dan gejala pada saluran pencernaan mencakup distensi abdomen,

malas atau tidak mau minum, diare.

5. Tanda dan gejala pada sistem saraf pusat meliputi refleks moro abnormal,

iritabilitas, kejang, hiporefleksia, fontanel anterior menonjol, pernafasan

tidak teratur.

6. Tanda dan gejala hematology mencakup tampak pucat, ikterus, patikie,

purpura, perdarahan, splenomegali.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Hematologi

a. Pemeriksaan jumlah lekosit dan hitung jenis secara serial untuk

menilai perubahan akibat infeksi, adanya lekositosis atau lekopeni,

netropeni, peningkatan ratsio netrofil imatur/total/(I/T) lebih 0,2

b. Peningkatan protein fase akut, peningkatan Ig M

c. Ditemukan pada pemeriksaan kultur, pengecatan gram dalam darah,

urin dan cairan serebrospinal serta dilakukan uji kepekaan kuman

d. Analisa gas darah ditemukan hipoksia, asidosis metabolik, asidosis

laktat

e. Pemeriksaan cairan serebrospinal ditemukan peningkatan jumlah

lekosit terutama PMN, jumlah lekosit 20/ml (umur < 7 hari) dan 10/ml

(umur > 7 hari) meningkatkan kadar protein, penurunan ini sesuai

dengan meningitis yang sering terjadi pada sepsis

f. Gangguan metabolik hipoglikemia atau hiperglikemia, asidosis

metabolik

g. Peningkatan kadar bilirubin

2. Pemeriksaan Radiologi

a. Pneumoni konginetal berupa konsolidai bilateral atau efusi pleura

b. Pneumonia karena infeksi intra partum, berupa infiltrasi dan desrtuksi

jaringan bronkopulmoner, atelektasis segmental, atau lobaris,

gambaran retikulogranuler difus (seperti penyakit membran hialin) dan

efusi pleura.

c. Pneumonia dan infeksi postnatal, gambaran sesuai dengan pola kuman

setempat.

3. Jika ditemukan gejala neurologis, bisa dilakukan CT Scan kepala, dapat

ditemuakan obstruksi aliran cairan serebrospinal, infark atau abses. Pada

ultrasonografi dapat ditemukan ventrikulitis.

4. Beberapa pemeriksaan lain dapat dilakukan sesuai dengan penyakit

penyerta

G. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airways: snoring

2. Breathing: dispnea, takipnea, apnea, tampak tarikan otot pernafasan,

merintih dan pernafasan cuping hidung.

3. Circulation: hipotensi, kulit lembab, pucat dan syok.

7. Disability: penurunan kesadaran, refleks moro abnormal, iritabilitas,

kejang, hiporefleksia, fontanel anterior menonjol, pernafasan tidak teratur.

H. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Keadaan Umum

Hipertermia (jarang) atau hipothermia (umum) atau bahkan normal,

aktivitas lemah atau tidak ada, tampak sakit, menyusun buruk/intoleransi

pemberian susu.

2. Sistem Pernafasan

Dispenu, Takipneu, Apneu, Tampak tarikan otot pernafasan, Merintih,

Mengorok, Pernapasan cuping hidung, Sianosis

3. Sistem Kardiovaskuler

Hipotensi, kulit lembab dan dingin, pucat, takikardi, bradikardi. Edema,

henti jantung

4. Sistem Pencernaan

Distensi abdomen, anorexia, muntah, diare, menyusu buruk, peningkatan

residu lambung setelah menyusu, darah samar pada feces, hepatomegali

5. Sistem Saraf Pusat

Refleks moro abnormal, inhabilitas, kejang, hiporefleksi, fontanel anterior

menonjol, tremor, koma, pernafasan tidak teratur, high-pitched cry

6. Hematologi

ikterus, petekie, purpura, prdarahan, splenomegali, pucat, ekimosis

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Hipertermi b/d efek endotoksin, perubahan regulasi temperatur, dihidrasi,

peningkatan metabolism

2. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan

hipovolemia

3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan kebocoran cairan

kedalam intersisial

4. Resiko inggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan terganggunya

pengiriman oksigen kedalam jaringan,

5. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun

7. Kurang pengetahuan berhubungan kurangnya informasi (Doenges, 2000)

J. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Hipertermi  b/d efek endotoksin, perubahan regulasi temperatur, dihidrasi,

peningkatan metabolisme

Tujuan : Suhu bdan terkontrol

Kriteris hasil:

Suhu tubuh berada dalam batas normal (Suhu normal 36,5oC-37o C)

Nadi dan frekwensi napas dalam batas normal (Nadi neonatus normal

100-180 x/menit, frekuensi napas neonatus normal 30-60x/menit)

Intervensi :

a) Monitoring tanda-tanda vital setiap jam dan pantau warna kulit.

Rasional : Peningkatan dan perubahan tanda-tanda vital menunjukkkan

proses infeksius yang akut

b) Observasi adanya kejang dan dehidrasi

Rasional : Hipertermi sangat berisiko menyebabkan kejang yang akan

semakin memperburuk kondisi klien serta banyak menyebabkan pasien

kehilangan banyak cairan secara evaporasi yang tidak diketahui

jumlahnya.

c) Berikan  kompres hangat pada leher, axilla dan lipatan paha, hindari

penggunaan alkohol

Rasional : Kompres hangat pada lipatan paha, leher dan axilla oleh

karena daerah ini terdapat pembuluh darah besar sehingga

memungkinkan efek vasodilatasi vaskuler yang akan membantu

menurunkan aliran darah perifer dan kapiler sehingga demam dapat

diturunkan

d) Kolaborasi  dalam pemberian antipiretik, misalnya aspirin,

asetaminofen

Rasional : mengurangi demam dengan aksi sentral pada hipotalamus

2. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan

hipovolemia

Intervensi :

a) Pertahankan tirah baring

Rasional : menurunkan beban kerja mikard dan konsumsi oksigen

b) Pantau  perubahan pada tekanan darah

Rasional: hipotensi akan berkembang bersamaan dengan

mikroorganisme menyerang aliran darah

c) Pantau  frekuensi dan irama jantung, perhatikan disritmia

Rasional: disritmia jantung dapat terjadi sebagai akibat dari hipoksia

d) Kaji ferkuensi nafas, kedalaman, dan kualitas

Rasional: peningkatan pernapasan terjadi sebagai respon terhadap

efek-efek langsung endotoksin pada pusat pernapasan didalam otak

e) Catat  haluaran urine setiap jam dan berat jenisnya

Rasional: penurunan urine mengindikasikan penurunan perfungsi

ginjal

f) Kaji  perubahan warna kulit,suhu, kelembapan

Rasional: mengetahui status syok yang berlanjut

g) Kolaborasi  dalam pemberian cairan parenteral

Rasional: mempertahankan perfusi jaringan

h) Kolaborasi  dalam pemberian obat

Rasional: mempercepat proses penyembuhan

3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kebocoran cairan kedalam

intersisial

Intervensi :

a) Catat haluaran urine setiap jam dan berat jenisnya

Rasional: penurunan urine mengindikasikan penurunan perfungsi

ginjal serta menyebabkan hipovolemia

b) Pantau tekanan darah dan denyut jantung

Rasional: pengurangan dalam sirkulasi volum cairan dapat mengurangi

tekanan darah

c) Kaji membrane mukosa

Rasional: hipovolemia akan memperkuat tanda-tanda dehidrasi

d) Kolaborasi dalam pemberian cairan IV misalnya kristaloid

Rasional: cairan dapat mengatasi hipovolemia

4. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas b/d terganggunya pengiriman

oksigen kedalam jaringan.

Intervensi:

a) Pertahankan  jalan nafas dengan posisi yang nyaman atau semi fowler

Rasional: meningkatkan ekspansi paru-paru

b) Pantau  frekuensi dan kedalaman jalan nafas

Rasional: pernapasan cepat dan dangkal terjadi karena hipoksemia,

stress dan sirkulasi endotoksin

c) Auskultasi  bunyi nafas, perhatikan krekels, mengik

Rasional: kesulitan bernafas dan munculnya bunyi adventisius

merupakan indikator dari kongesti pulmonal/ edema intersisial

d) Catat  adanya sianosis sirkumoral

Rasional: menunjukkna oksigen sistemik tidak adequate

e) Selidiki  perubahan pada sensorium

Rasional: fungsi serebral sangat sensitif terhadap penurunan

oksigenisasi

DAFTAR PUSTAKA

Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC

Tucker Susan Martin, at al.. 1999. Standar Perawatan Pasien, Proses

Keperawatan, Diagnosis dan evaluasi. Jakarta: EGC

Dongoes, Marlyn. E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC

Arif, mansjoer 2000. Kapita selekta kedokteran. Jakarta: EGC

Behrman 2000. Nelson ilmu kesehatan anak. Jakarta: EGC

Bobak 2005. Buku ajar keperawatn maternitas. Jakarta: EGC.