PRESENTASI KASUS PSIKIATRI

Delirum, Bukan Akibat Alkohol danZat Psikoaktif Lainnya ( F05 )

Oleh :

ANNISA UL HASANAH

1108114688

Pembimbing :

dr. Djusnidar Dja’far, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURUMAH SAKIT JIWA TAMPAN

PEKANBARUJUNI 2015

LAPORAN KASUS

Dokter Muda : Annisa Ul Hasanah

Masuk ke Poli Jiwa Tanggal : 23 Juni 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal lahir/Umur : 58 tahun

Tempat lahir : Siak

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Melayu

Pendidikan Terakhir : SD

Alamat : Siak

Keluarga terdekat : D (Anak Kandung)

Alamat : Pandau

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Bentuk badan : Astenikus

Nadi : 80 x / menit

Suhu tubuh : Afebris

Tekanan Darah : 140/90

Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal

Sistem Respiratorik : Dalam batas normal

Sistem Gastrointestinal : Dalam batas normal

Sistem Urogenital : Dalam batas normal

Kelainan Khusus : Tidak ditemukan

1

STATUS NEUROLOGIKUS

I. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam Batas Normal

Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan

Gejala tekanan intrakranial : Tidak ditemukan

Mata

- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Normal

- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Normal

- Pupil;bentuk : Bulat, isokor

- Reaksi cahaya : +/+

- Reaksi konvergensi : +/+

- Reaksi kornea : Tidak dilakukan

- Pemeriksaan opthalmoskopik : Tidak dilakukan

II. Motorik

- Tonus : Normotonus

- Turgor : Kembali cepat

- Kekuatan : 5 5

5 5

- Koordinasi : Normal

- Refleks : Normal

III. Sensibilitas : Dalam batas normal

IV. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal

V. Fungsi-fungsi luhur : -

- Kaku : (-)

- Tremor : (-)

VI. Kelainan khusus

- Nasal Stifness : (-)

- Oculorigic crisis : (-)

2

- Tortikolis : (-)

- Lain-lain : (-)

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis dari pasien dan anak pasien)

Keluhan Utama: Pasien sering keluyuran sejak 4 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 1 tahun yang lalu pasien sering keluyuran keluar rumah pada siang hari

dan pada malam hari masih dapat pulang kerumah nya.

4 bulan yang lalu pasien keluyuran keluar rumah dan tidak pernah lagi pulang

kerumahnya. Pasien keluyuran terutama di malam hari ke rumah tetangga

disekitar kemudian mengetuk pintu rumah tetangga nya sampai tetangganya

terbangun dan pindah ke rumah tetangga yang lainnya. Siang hari pasien tidur

di jalanan dan tidak mau diajak pulang oleh keluarga nya.

4 bulan yang lalu pasien juga sering mengeluhkan sakit pada perut dan

kepalanya, pasien mengatakan sakit perutnya seperti ditusuk-tusuk oleh pisau

dan ada yang membisikkan padanya bahwa ada ujung pisau yang tertinggal di

dalam perutnya. Keluhan ini dirasakan pasien terutama dimalam hari.

Keluarga pasien membawa pasien berobat ke poliklinik penyakit dalam

RSUD, dan pada pemeriksaan didapatkan gastritis. Selain itu pasien juga

memiliki riwayat hipertensi, saat itu dilakukan pemeriksaan tekanan darah dan

didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg.

Pasien mengaku pernah melihat seperti anak kecil masuk kedalam sumur dan

mendengar suara yang menyuruh pasien untuk masuk ke dalam sumur

bersama anak kecil tersebut. Pasien juga mengaku sering mendengar suara

yang mengatakan bahwa anaknya meninggal dunia.

Riwayat Penyakit Dahulu :

3

Pasien

- Riwayat hipertensi (+)

- Tidak ada riwayat diabetes melitus dan epilepsi.

- Tidak ada riwayat trauma kepala.

- Tidak ada riwayat penggunaan napza.

- Tidak ada riwayat penggunaan alkohol.

Riwayat Kehidupan Pribadi :

Riwayat kehidupan masa bayi dan kanak-kanak tidak diketahui karena pasien

tidak dapat mengingatnya. Pasien merupakan anak ke 2 dari 8 bersaudara.

Masa anak pasien menjalani pendidikan sampai kelas 3 SD kemudian putus

sekolah. Pasien tidak anak yang berprestasi di masa sekolah nya dan memiliki

banyak teman.

Masa remaja pasien menikah usia 18 tahun.

Masa dewasa pasien memiliki 1 orang suami yang telah meninggal dunia dan

2 orang anak.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama

- Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa

4

Grafik Perjalanan Penyakit :

Juni 2014 Feb 2015 Juni 2015

ALLO ANAMNESIS DAN AUTOANAMNESIS

23 Juni 2015

DM : Selamat pagi bapak dan ibu perkenalkan saya dokter muda Annisa. Siapa

yang sakit ? Ibu ? Siapa nama ibu ?

P : Iya dok, nama saya S.

DM : Ibu S berapa usianya ?

P : 58 tahun buk..

DM : Baiklah. Apa yang ibu rasakan sampai membawa ibu kemari?

P : Perut saya sakit dok, ada pisau di dalamnya yang menusuk-nusuk. Kata

teman ujung pisaunya tinggal di dalam sini dok, coba lah lihat perut saya

berdarah darah ini dok sampai basah baju dan celana saya.

DM : Mana bu coba saya lihat bagian mana yang berdarah ?

P : Ini dok bagian ini, kata teman tu bisikkan ke saya ada ujung pisau yang

tinggal di perut saya makanya sakit perut saya dok.

DM : Itu saja yang ibu rasakan ? Ada lagi ?

P : Tidak ada dok, cuma perut saya saja ditusuk-tusuk pisau, dokter ada

gunting untuk merobekkan celana saya ? biar berkurang rasa sakitnya.

DM : Disini tidak ada gunting bu, nanti ya kita periksa perut ibu itu ya.

P : (Diam dan mengangguk)

5

DM : Yasudah bu. Saya tanya tanya ke bapak ini dulu ya, bapak apa

hubungannya dengan ibu S ?

AP : Saya anak nya dok.

DM : Baiklah pak apa yang membuat bapak membawa ibu ke sini ?

AP : Sudah setahun ini ibu saya keluyuran dok, siang keluyuran kemana-mana

dan malam balik lagi ke rumah. Tapi sejak 4 bulan ini keluyuran tapi gak

pulang-pulang dok lebih sering berada di jalanan daripada pulang

kerumah , kalau malam dia mengganggu tetangga, mengetuk pintu tetangga

sampai tetangga saya terbangun. Saya jadi gak enak hati sama tetangga

dok. Kadang kalau dia dirumah malam itu saya larang keluar dan pintu

saya kunci tapi ibu saya tetap bisa keluar dan mengganggu tetangga dok.

Kalau siang hari dia tidur dijalanan, tidak mau dibangunkan dan dibawa

pulang ke rumah.

DM : Kenapa ibu tidak mau pulang ke rumah pak ?

AP : Katanya perutnya sakit dok, tapi tidak ada yang mau mendengarkan

keluhannya makanya dia keluar katanya mau cerita sama tetangga kalau

perutnya sakit.

DM : Sakit perut ibu sudah pernah di bawa ke dokter sebelumnya pak ?

AP : Sudah dok. Waktu itu saya bawa ke dokter penyakit dalam di RSUD tapi

setelah diperiksa katanya hanya sakit magh ibu saya.

DM : Sudah pernah dikasih obat ?

AP : Sudah dok tapi ya itu lah, tetap saja ibu saya keluyuran malam hari nya.

Kami malam juga ingin istirahat dok jadi saya biarkan saja ibu saya keluar

rumah, lagian sudah tidak bisa dilarang lagi. Akibatnya siang hari ibu saya

mengantuk tuh dok pasti sekarang dia sudah tidur.

P : ( pasien tertidur di kursi )

DM : Selain itu ada pernah terdengar suara aneh tidak ibu nya bapak ?

AP : Iya dok waktu itu katanya dia pernah mendengar suara yang membisikkan

bahwa saya dan adik saya yang di Padang meninggal. Kemudian pernah

juga ibu saya melihat seperti anak kecil masuk ke dalam sumur, suaranya

6

terdengar lagi menyuruh ibu saya untuk loncat ke sumur itu menolong anak

itu dok. Akhirnya ibu saya masuk ke sumur itu malam hari dan waktu

ditemukan keesokan pagi nya tidak ada anak kecil yang dimaksudkan ibu

saya tadi.

DM : Jadi sekarang ibu tinggal dengan siapa pak ?

AP : Ibu saya tinggal dengan saya dok bersama istri dan 2 anak saya,

sebelumnya tinggal dengan mendiang bapak, tapi bapak saya sudah

meninggal 1 tahun yang lalu dok, sebenarnya sejak saat itu juga ibu saya

ini bersikap aneh.

DM : Pekerjaan ibu sebelumnya apa pak ? Apakah keadaan seperti ini

mengganggu hubungan ibu dengan lingkungan sekitar ?

AP : Ibu saya sebelumnya hanya ibu rumah tangga dok, hubungan dengan

sekitar jelas terganggu dok, biasanya ada ke pasar sama ibu-ibu lain tapi

sejak sakit ini sudah tidak bisa lagi ke pasar.

DM : Kalau mandi dan makan bagaimana ibu pak ? bisa sendiri atau harus

dibantu oleh orang lain ?

AP : Kalau makan sama mandi bisa sendiri dok cuman kadang memang harus di

ingatkan.

DM : Ooh begitu ya, biasanya memang ibu sering tertidur seperti ini pak ?

AP : Iya dok, kalau siang dia tidur kalau malam dia bangun mengganggu orang

lain.

DM : Mengamuk ada pak ? seperti membuang barang dan membakar barang atau

mengancam keluarga dirumah sampai menyakiti ?

AP : Kalau mengamuk tidak ada dok, mengancam dan menyakiti juga tidak ada.

DM : Ibu sebelumnya ada pernah kecelakaan dengan benturan di kepala, demam

tinggi atau kejang pak ?

AP : Tidak ada dok

DM : Maaf sebelumnya, bagaimana dengan mengkonsumsi alkohol dan obat-

obatan terlarang ?

AP : Tidak ada juga dok.

7

( Pasien terbangun dan tampak bingung )

DM : Ibu sudah bangun ? apa yang ibu rasakan ? perutnya masih sakit ?

P : Ya.

DM : Ibu tau ini dimana ?

P : Di rumah mungkin.

DM : Dengan siapa sekarang ibu berbicara ?

P : Entahlah, kita belum berkenalan sebelumnya.

DM : Sekarang pagi atau sore bu ?

P : Pagi.

DM : Ibu sekarang saya tanya ya apa perbedaan apel dengan jeruk ?

P : Jeruk asam, apel manis.

DM : Ibu tau siapa presiden kita ?

P : Tau, pak Jokowi.

DM : Tadi ke sini pakai apa bu ?

P : Ntah.

AP : Ibu saya kalau ditanya yang seperti itu bisa jawab dok, kalau bertemu

teman atau saudara yang sudah lama tidak jumpa saja dia masih ingat nama

nya.

DM : Ibu bisa baca tulisan di buku saya ?

P : (diam)

DM : Ibu coba kurangi 100 dikurang 7

P : Saya gak tau, ngantuk.

DM : Baiklah ibu cerita-cerita nya nanti dulu yaa setelah ini kita periksa dulu

P : (menggangguk)

Keterangan:DM : Dokter MudaP : PasienAP : Anak pasien

Anamnesis ini dilakukan ke anak pasien. Pasien dalam keadaan mengantuk, tertidur

dan bingung. Hingga akhir anamnesis pasien terus menunduk dan mengantuk.

8

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRII. DESKRIPSI UMUM

a. Penampilan : Bersih, wajah sesuai umur, pakaian sesuai jenis kelamin.

b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Mengantuk, bingung.

c. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

II. KEADAAN SPESIFIK

a. Mood : Eutimia

b. Afek : Menyempit

c. Keserasian : Sesuai

d. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

III. PEMBICARAAN

Menjawab pertanyaan pemeriksa. Jawaban kadang spontan kadang tampak

bingung

IV. Gangguan Persepsi : Halusinasi (+) auditorik dan visual

V. PIKIRAN

a. Proses pikir : Tidak logis

b. Bentuk pikiran : Koheren

c. Isi pikiran : Waham (-)

VI. KESADARAN DAN KOGNISI

a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Delirium sesekali tampak mengantuk

b. Orientasi :Orientasi waktu baik. Orientasi orang

dan tempat terganggu.

c. Daya ingat : Jangka panjang dan jangka pendek baik

d. Konsentrasi dan Perhatian : Baik

e. Kemampuan membaca dan menulis : Tidak bisa membaca dan menulis

f. Kemampuan Visuospasial : Tidak dapat dinilai

g. Pikiran Abstrak : Tidak dapat dinilai

h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Buruk

VII. Pengendalian Impuls : Buruk

VIII. Daya nilai dan Tilikan : Tilikan 3

XI. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

9

DIAGNOSA AKSISAksis I : F.05 Delirium, Bukan Akibat Alkohol dan Zat Psikoaktif Lainnya

DD : F00-F03 Sindroma organik lainnya, Demensia

F23. Gangguan psikotik akut dan sementara

F20.- Skizofrenia dalam keadaan akut

F30-39 Gangguan afektif + “confusional features”

F1x.4 F1x.03 Delirium akibat alkohol / zat psikoaktif lain

Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental

Aksis III : Hipertensi

Aksis IV : Masalah kesehatan pribadi

Aksis V : GAF 41-50

ANJURAN TERAPIoPsikoterapi

o Menjelaskan kepada pasien, bahwa sakit merupakan salah satu bentuk

ujian kasih sayang Allah kepada hambaNya.

o Edukasi kepada keluarga pasien agar memberikan dukungan untuk

kesembuhan pasien.

o Menganjurkan pasien melakukan kegiatan yang bermanfaat di waktu

luangnya.

oPsikofarmaka

Haloperidol 1,5 mg 2 dd ½

PROGNOSISDubia et Bonam.

10