Laporan Kasus Pneumonia

Laporan KasusPneumoniaOlehKurnia Kumala Puteri, S.KedpendahuluanPneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstisial. Sebagian besar disebabkan oleh mikroorganisme, dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain (aspirasi,radiasi,dll).Pneumonia merupakan suatu penyakit yang menjadi masalah di berbagai negara terutama di negara berkembang termasuk Indonesia. Menyebabkan lebih dari 5 juta kematian per tahun pada anak balita di negara berkembang.Penyajian KasusAnamnesisIdentitasNama: By. SJenis Kelamin: PerempuanTgl lahir/Umur: 05-03-2014 / 4 bulanAlamat: Batu Ampar, Kab. Kubu rayaAgama: ProtestanSuku : -Nomor RM: 903790Tanggal Masuk RS: 4 Juli 2014 pukul 09.33 WIB Anamnesis dilakukan pada tanggal 5 Juli 2014 pukul 16.00 WIB. Anamnesis dilakukan secara aloanamnesis kepada nenek angkat pasien.

Keluhan UtamaBatuk dan sesak napas.Riwayat Penyakit SekarangPasien mengalami batuk dan pilek sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Batuk terdengar berlendir namun sulit untuk dikeluarkan. Saat batuk, terkadang pasien sampai memuntahkan susu yang diminum.Dua hari SMRS, pasien mengalami demam. Pasien mulai terlihat lemah, kurang aktif, dan rewel. Nenek pasien memberikan obat penurun panas, demam pasien pun turun, namun beberapa jam kemudian pasien kembali demam. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, batuk pasien semakin memberat. Napas pasien tampak cepat, dan terengah-engah, cuping hidung pasien bergerak kembang kempis saat bernapas. Keluarga pasien kemudian membawa pasien ke dokter spesialis anak di RSUD dr. Soedarso, dan oleh dokter disarankan untuk rawat inap.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit yang serupa sebelumnya disangkal, Riwayat asma disangkal.Riwayat Penyakit KeluargaTidak diketahui.Riwayat KelahiranPasien lahir prematur, lahir ditolong bidan di rumah sakit, berat lahir 1100 gr. Riwayat lainnya tidak diketahui. Riwayat kehamilan pada ibu tidak diketahui.Riwayat ImunisasiPasien telah menerima imunisasi hepatitis, polio dan BCG.Riwayat pemberian ASIPasien sejak lahir hanya diberikan susu formula yaitu susu SGM BBLR.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum : tampak sesak dan lemah.Kesadaran: kompos mentisTanda vital Nadi : 165 x/menit, isi cukup, regulerNapas: 68 x/menit, cepat, abdomino-torakalSuhu : 37,6 oCBerat Badan: 3,8 kgPanjang Badan: 56 cmBB/U = 3,8 kg/6,4 kg x 100% = 59,3% = malnutrisi beratPB/U = 55 cm/62cm x 100% = 100,8% = normalBB/TB = 3,8 kg/4,6 kg x 100% = 82,6% = malnutrisi ringan

Status generalis - Kulit : turgor kulit baik, sianosis (-)- Kepala: normochepal, UUB datar- Mata: mata cekung (-), konjunctiva anemis (-)- Telinga: tidak ada kelainan, otorrhea (-/-)- Hidung: pernapasan cuping hidung (+/+), rhinorrhea (-)- Mulut: sianosis perioral (-), candidiasis (-)- Tenggorokan: faring hiperemis (-), tonsil T1/T1- Leher : retraksi suprasternal (+) - Dada: bentuk & pergerakan simetris, retraksi intercostalis (+)

- Jantung: S1, S2 normal, murmur (-), gallop (-)- ParuInspeksi : bentuk dan gerak simetrisPalpasi: taktil fremitus paru kiri dan kanan simetrisPerkusi : sonor di kedua lapang paruAuskultasi : SND vesikuler (+/+) meningkat, ronkhi basah di paru kiri dan kanan (+/+), wheezing di paru kanan (+/-), krepitasi (-/-)- Abdomen : turgor kulit baik, retraksi epigastrik (+)- Genitalia: tidak ada kelainan- Anus: tidak ada kelainan, ruam perianal (-)- Ekstremitas : akral hangat, capillary refill < 2 detik, sianosis (-)- Kelenjar getah bening: pembesaran (-).

Pemeriksaan PenunjangHasil pemeriksaan tanggal 18 - 06 - 2014)HematologiLeukosit: 6.200/L (4.000-12.000/L)Hemoglobin: 10,2 g/dL (11-17 g/dL)Hematokrit: 27,1 % ( 35 55 %)Trombosit: 331000/L (150.000-400.000/L)Foto ThoraksCor : tak tampak kelainan.Pulmo: terdapat perselubungan di lapang paru kanan atas, kavitas (-)Kesan: Pneumonia dextra

DIAGNOSISDiagnosis kerja : PneumoniaDiagnosa banding: BronkiolitisAsma USULAN PROGRAMPulse oksimetriPemeriksaan kultur darah

Tatalaksana O2 1 liter per menitIVFD D5 NS 16 tetes mikroInjeksi Cefotaxime 2 x 190 mg IVInjeksi Gentamisin 2 x 10 mg IVInjeksi Dexamethasone 3 x 0,6 mg IV Nebu Ventolin + Nacl 2 cc per 8 jamParacetamol drops 3 x 0,4 ml jika suhu diatas 37,5oCNutrisi susu 8 x 30-60 ml per 3 jam.Prognosis Ad vitam: dubia ad bonamAd functionam: dubia ad bonamAd sanactionam: dubia ad bonam

Follow UpNoTanggalSOAP1.04/07/14H.1R. AnakBatuk (+)Sesak napas (+)Muntah (-+) Demam (+)Lemah (+)Kes: CMKU: tampak sesak, lemahN: 160 x/menitRR: 52x/menitT : 38oCBB: 3,8 kgPernapasan cuping hidung (+)Retraksi suprasternal (+), intercostal (+), epigastrium (+)Paru: vesikuler meningkat, rhonki (+/+), wheezing (+/-)krepitasi (-/-)Pneumonia O2 1 liter per menitIVFD D5 NS 16 tetes mikroInjeksi Cefotaxime 2 x 150 mg IVInjeksi Gentamisin 2 x 10 mg IVInjeksi Dexamethasone 3 x 0,5 mg IV Nebu Ventolin + Nacl 2 cc per 8 jamParacetamol drops 3 x 0,4 ml jika suhu diatas 37,5oCNutrisi susu per 3 jam.2.05/07/14H.IIR. ABatuk (+)Sesak napas (+)Muntah (+)Demam (+)Lemah (+)Kes: CMKU: lemah, napas cepat.N: 110 x/menitRR: 64 x/menitT ax: 37.3oCPernapasan cuping hidung (+)Paru: vesikuler meningkat, rhonki (+/+), wheezing (+/-)PneumoniaO2 1 liter per menitIVFD D5 NS 16 tetes mikroInjeksi Cefotaxime 2 x 150 mg IVInjeksi Gentamisin 2 x 10 mg IVInjeksi Dexamethasone 3 x 0,5 mg IV Nebu Ventolin + Nacl 2 cc per 8 jamParacetamol drops 3 x 0,4 ml jika suhu diatas 37,5oCNutrisi susu per 3 jam306/07/14H.IIIR. ABatuk (+)Sesak (+)Muntah (+)Demam Lemah (+)Kes: CMKU: lemah, napas cepat.N: 165 x/menitRR: 68 x/menitT ax: 37.36CPernapasan cuping hidung (-)Paru: vesikuler meningkat, rhonki (+/+), wheezing (+/-)PneumoniaO2 1 liter per menitIVFD D5 NS 16 tetes mikroInjeksi Cefotaxime 2 x 150 mg IVInjeksi Gentamisin 2 x 10 mg IVInjeksi Dexamethasone 3 x 0,5 mg IV Nebu Ventolin + Nacl 2 cc per 8 jamParacetamol drops 3 x 0,4 ml jika suhu diatas 37,5oCNutrisi susu per 3 jam407/07/14H.IVR. ABatuk (+)Sesak berkurangMuntah (+)Demam (-)Lemah (+)Kes: CMKU: lemah, napas cepat.N: 109 x/menitRR: 59 x/menitT ax: 36.6oCPernapasan cuping hidung (-)Paru: vesikuler meningkat, rhonki (+/+), wheezing (-/-)PneumoniaO2 1 liter per menitIVFD D5 NS 16 tetes mikroInjeksi Cefotaxime 2 x 150 mg IVInjeksi Gentamisin 2 x 10 mg IVInjeksi Dexamethasone 3 x 0,5 mg IV Nebu Ventolin + Nacl 2 cc per 8 jamParacetamol drops 3 x 0,4 ml jika suhu diatas 37,5oCNutrisi susu per 3 jam508/07/14H.VR. ABatuk (+)Sesak (+)Muntah (-)Demam (-)Kes: CMKU: lemah, napas cepat.N: 192 x/menitRR: 70 x/menitT ax: 37.6oCPernapasan cuping hidung (-)Paru: vesikuler meningkat, rhonki (+/+), wheezing (-/-)PneumoniaO2 1 liter per menitIVFD D5 NS 16 tetes mikroInjeksi Cefotaxime 2 x 150 mg IVInjeksi Gentamisin 2 x 10 mg IVInjeksi Dexamethasone 3 x 0,5 mg IV Nebu Ventolin + Nacl 2 cc per 8 jamParacetamol drops 3 x 0,4 ml jika suhu diatas 37,5oCNutrisi susu per 3 jam609/07/14H.VIR. ABatuk (+)Sesak (+)Muntah (-)Demam (-)Kes: CMKU: lemah, napas cepat.N: 180 x/menitRR: 72 x/menitT ax: 37.5oCPernapasan cuping hidung (-)Paru: vesikuler meningkat, rhonki (+/+), wheezing (-/-)PneumoniaO2 1 liter per menitIVFD D5 NS 16 tetes mikroInjeksi Cefotaxime 2 x 150 mg IVInjeksi Gentamisin 2 x 10 mg IVInjeksi Dexamethasone 3 x 0,5 mg IV Nebu Ventolin + Nacl 2 cc per 8 jamParacetamol drops 3 x 0,4 ml jika suhu diatas 37,5oCNutrisi susu per 3 jam710/07/14H.VIIR. ABatuk berkurangSesak berkurangMuntah (-)Demam (-)Kes: CMKU: napas cepat.N: 140 x/menitRR: 58 x/menitT ax: 37.3oCPernapasan cuping hidung (-)Paru: vesikuler meningkat, rhonki (+/+), wheezing (-/-)PneumoniaO2 1 liter per menitIVFD D5 NS 16 tetes mikroInjeksi Cefotaxime 2 x 150 mg IVInjeksi Gentamisin 2 x 10 mg IVInjeksi Dexamethasone 3 x 0,5 mg IV Nebu Ventolin + Nacl 2 cc per 8 jamParacetamol drops 3 x 0,4 ml jika suhu diatas 37,5oCNutrisi susu per 3 jam811/07/14H.VIIIR. ABatuk berkurangSesak berkurangMuntah (-)Demam (-)Kes: CMKU: membaikN: 135 x/menitRR: 52 x/menitT ax: 37.1oCPernapasan cuping hidung (-)Paru: vesikuler meningkat, rhonki (+/-), wheezing (-/-)PneumoniaIVFD D5 NS 16 tetes mikroCefixime 2 x 15 mgNebu Ventolin + Nacl 2 cc per 8 jamNutrisi susu per 3 jam.912/07/14Pasien pulangpembahasanPneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstisial.Diagnosis pneumonia ditegakkan apabila adanya batuk dan atau kesulitan bernapas ditambah dengan hal berikut:Demam, ronkhi pada auskultasi paru, kepala terangguk-angguk, pernapasan cuping hidung, retraksi ke dalam dinding dada bagian bawah, foto polos dadagambaran pneumonia (terutama infiltrat dan konsolidasi)Dalam keadaan berat dapat dijumpai:Tidak dapat menyusu atau minum atau memuntahkan semuanyaKejang, letargis, atau tidak sadarMerintih (grunting)Sianosis

Pada kasus ini, by. S,4 bulan, dengan keluhan batuk, demam, sesak napas, kadang batuk hingga muntah berisi susu. Px. fisik : KU lemah, tampak sesak, RR 68x/mnt, HR 165x/ mnt, T 37,6 C, pernapasan cuping hidung, retraksi (+) suprasternal, intercostal, epigastrium dan ronkhi basah (+/+), wheezing (+/-).Px radiologi foto thorax adanya perselubungan pada lapang paru kanan pasien, yang mengarah ke pneumonia.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat didiagnosis sebagai Pneumonia

Kelompok usiaKlasifikasiTanda penyerita selain batuk dan atau sulit bernapas2 bulan - < 5 tahunPneumonia beratTarikan dinding dada bagian bawah ke dalam (chest indrawing)PneumoniaNapas cepat sesuai golongan umur:2 bulan - < 1 tahun: 50 kali/menit.1 - 92% diberikan dengan kanul nasal, head box, atau sungkup. Lanjutkan pemberian oksigen sampai tanda-tanda hipoksia (retraksi dinding dada bagian bawah yang berat / napas 70 kali/menit) tidak ditemukan lagi.

Pada pneumonia berat atau asupan per oral kurang, diberikan cairan intravena untuk memenuhi kebutuhan cairanIntake oral susu formula, untuk memenuhi kebutuhan energi7Terapi simtomatik Antipiretik dan analgetik dapat diberikan untuk menjaga kenyamanan pasien. Nebulisasi dengan 2 agonis dan/atau NaCl dapat diberikan untuk memperbaiki mucocilliary clearance.Kortikosteroid menekan proses inflamasi pada parenkim paru.

Terapi kausatif antibiotikPada neonatus dan bayi kecil, terapi awal antibiotik intravena harus dimulai sesegera mungkin karena sering terjadi sepsis dan meningitis. Antibiotik yang disarankan adalah antibiotik spektrum luas seperti kombinasi beta laktam/klavulanat dengan aminoglikosid, atau sefalosporin generasi ketiga. Terapi antibiotik diteruskan selama 7-10 hari kemudian diteruskan dengan terapi oral.Pada pasien ini diberikan kombinasi antibiotik spektrum luas Sefalosporin generasi ketiga (Cefotaxime) dan aminoglikosid (Gentamicin).

Prognosis Prognosis pada anak umumnya baik dengan pengawasan dan terapi yang adekuat.

Kesimpulan Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstisial. Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu bakteri, virus, jamur, protozoa, yang sebagian besar disebabkan oleh bakteri. Bayi S, 4 bulan, menderita pneumonia berat. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, terutama hasil foto thoraks.Tatalaksana dan terapi yang diberikan pada pasien diantaranya yaitu pemberian oksigen, cairan intravena, antibiotik, kortikosteroid, pemberian antipiretik berupa paracetamol drop, dan nebulisasi. Prognosis pada anak umumnya baik dengan terapi dan pemantauan adekuat, namun hal ini tergantung pada keadaan umum pasien dan timbulnya komplikasi.