LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI (F41.2)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 54 tahun

Status perkahwinan : Sudah menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku bangsa : Makassar

Warga negara : Indonesia

Alamat : Toddopuli 6 blok 32 no.6, Makassar

No.HP : 085343616077

Pendidikan terakhir : SMA

Datang ke Poli Jiwa : 6 Desember 2012

LAPORAN PSIKIATRI

I. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan utama: Susah tidur

B. Riwayat gangguan sekarang: Dialami sejak ±2 tahun yang lalu, dan memberat ±1 bulan yang lalu. Pasien sering terbangun dari tidurnya jika mendengar suara-suara yang keras, seperti benda yang jatuh dari meja ataupun suara kendaraan yang lewat di depan rumahnya secara tiba-tiba. Pasien merasakan jantungnya berdebar-debar, sulit berkonsentrasi dan rasa tegang pada tengkuk. Pasien juga merasa kurang bersemangat untuk melakukan kegiatan sehari-hari. Pasien mengaku nafsu makannya menurun dan

1

beberapa bulan terakhir ini berat badannya pun menurun. Pasien juga mengeluh sering merasa nyeri ulu hati sejak 1 bulan ini.Sekitar 10 tahun yang lalu, pasien mendapati suaminya berselingkuh. Pasien melihat suaminya berduaan di dalam kamar dengan keponakannya yang tinggal menumpang di rumahnya (saat itu keponakannya masih duduk di bangku kelas 3 SMA). Sejak saat itu, keponakannya tidak tinggal lagi bersama pasien, tetapi dikontrakkan rumah oleh suaminya. Sejak ±3 tahun yang lalu, pasien sudah tidak lagi menerima nafkah dari gaji suaminya. Pasien selalu menuntut haknya, tetapi suami pasien selalu mengatakan bahwa gajinya habis untuk membayar hutang. Karena selalu mendesak dan marah, akhirnya 6 bulan belakangan ini pasien sudah diberikan lagi gaji dari suaminya.

Hendaya/ disfungsio Hendaya sosial (+)o Hendaya pekerjaan (+)o Hendaya penggunaan waktu senggang (+)

Faktor stressor psikososial Pasien pernah mendapati suaminya berselingkuh dan sempat tidak diberikan nafkah selama 3 tahun.

Riwayat gangguan sebelumnyaTidak terdapat riwayat gangguan sebelumnya.

C. Riwayat gangguan sebelumnya (penyakit dahulu) Trauma (-) Rokok (-) Infeksi (-) Alkohol (-) Kejang (-) Narkotik (-)

D. Riwayat kehidupan peribadi Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)

Pasien lahir tanggal 23 Maret 1958 di Makassar. Lahir normal dan cukup bulan, dibantu oleh dukun.

Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 1-3 tahun)Pasien mendapatkan ASI hingga usia 2 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak sebayanya.

2

Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)Pasien bersekolah di Sekolah Dasar (SD) di Makassar, Sulawesi Selatan. Prestasi pasien di sekolah cukup baik. Pasien dikenal sebagai anak yang ceria dan rajin ke sekolah. Pasien mudah bergaul dan memiliki banyak teman.

Riwayat masa kanak-kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)Setelah tamat sekolah dasar, pasien melanjutkan pendidikannya ke SMP dan SMA di Makassar. Pasien dikenali sebagai orang yang cukup baik, suka membantu orang lain, mempunyai banyak teman di sekolah, ramah dan orangnya terbuka.

Riwayat masa dewasaPasien menyelesaikan pendidikan di tahap SMA dan menikah pada usia 18 tahun (tahun 1976), pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien beragama Islam dan taat beribadah

Riwayat pernikahanPasien menikah pada umur 18 tahun (tahun 1976) dan mempunyai 8 orang anak (♀,♂,♂,♀,♀,♀♂,♂). Hubungan pasien dan keluarga baik. Hubungan pasien dengan suaminya kurang baik beberapa waktu belakangan ini.

Riwayat pekerjaanPasien hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga.

E. Riwayat kehidupan keluargaAyah pasien menikah sebanyak dua kali, dan pasien merupakan anak tunggal dari istri kedua ayahnya. Pasien memiliki empat saudara lainnya dari istri pertama ayahnya. (♂,♂,♂,♀,♀)

F. Situasi sekarang

Saat ini, pasien tinggal bersama suami dan tiga anaknya. Lima orang yang lainnya telah menikah dan tinggal di rumah masing-masing Suaminya adalah pensiunan seorang guru.

G. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannyaPasien ingin kembali sehat seperti sebelumnya agar dapat melakukan aktivitas sehariannya dengan semangat.

3

AUTOANAMNESIS (6 Desember 2012)

DM : Selamat siang ibu.

P : Selamat siang dok.

DM : Perkenalkan nama saya Rizky Amalia, saya dokter muda yang bertugas di sini.

Kalau boleh tahu nama ibu siapa?

P : Ibu M dok.

DM : Ibu umurnya sekarang berapa?

P : 54 tahun umurku sekarang dok.

DM : Ibu tinggal di mana?

P : Di Toddopuli dok.

DM : Pekerjaan ibu sehari-hari apa?

P : Saya ibu rumah tangga dok.

DM : Kalau boleh tahu apa yang membawa ibu datang kemari?

P : Saya itu dok, suka susah tidur.

DM : Sejak kapan ibu rasakan begitu?

P : Sudah lama mi dok. Mungkin sudah 2 tahun, tapi lebih 1 bulan ini kayaknya tambah parah dok.

DM : Susah tidurnya biasanya karena apa bu? Ada yang kita pikirkan?

P : Tidak tahu juga dok. Biasanya kalau ada barang-barang yang jatuh, langsung terbangun dok. Biasa juga saya kaget kalau ada motor yang bunyi kuat-kuat di hadapan rumah. Itu kalau ada tetangga yang bunyi motornya keras sekali, biasa bikin saya terbangun sampai mau marah dok.

DM : Ibu kalo siang bisa tidur?

P : Tidak bisa juga dok

DM : Bagaimana perasaannya ibu di pagi hari waktu bangun tidur?

P : Biasa ji, tapi kayak orang kurang semangat begitu dok.

DM : Selain susah tidur apa yang biasa ibu rasakan?

4

P : Saya juga biasa nyeri ulu hati dan mual muntah dok.

DM : Sejak kapan itu bu?

P : Kurang lebih 1 bulan yang lalu juga dok.

DM : Selain itu, apakah ibu ada merasa nyawanya mau terlepas atau perasaan mau mati?

P : Tidak ada ji dok

DM : Atau ibu merasa jantungnya berdebar- debar?

P : Iye dok.

DM : Bagaimana dengan nafsu makan ibu? baik-baik ji?

P : Hilang nafsu makanku dok.Turun juga berat badanku.

DM : Apa ibu kerja sehari-hari?

P : Ibu rumah tangga ji dok.

DM : Bagaimana aktivitas seharian ibu? Masih sama sebelumnya?

P : Tidak mi dok. Sejak satu minggu terakhir ini saya rasa kurang semangat untuk kerja di rumah dok. Mau ngapa-ngapain seperti ndak ada tenaga. Terkadang saya hanya duduk termenung di rumah dan tidak melakukan apa-apa dok.

DM : Apa ibu merasa lebih cepat lelah bila sedang bekerja?

P : Tidak ji juga dok.

DM : Sebelum ibu sakit, apa ibu ada masalah?

P : Dulu suami saya pernah saya dapati selingkuh sama keponakannya. Sakit skali hatiku

dok. Jadi saya usir itu keponakannya dari rumah, waktu itu dia numpang ji di rumah

karena dekat dari sekolahnya. Tapi suamiku malah kontrakkan dia rumah. Jadi bertengkar

ma.

DM : Kapan itu bu?

P : Lama mi dok. Ada mungkin 10 tahun.

DM : Jadi bagaimana kelanjutannya masalah tersebut bu?

5

P : Sudah berusaha saya lupakan dok. Tapi sudah 3 tahun ini suamiku ndak pernah lagi

kasihkan ka uang gajinya. Tiap saya minta, pasti na bilang habis untuk bayar hutang.

Tapi karena selalu saya minta dan marah-marah ka juga, jadi sudah 6 bulan terakhir ini

dia sudah kasihkan ka lagi uang gajinya.

DM : Jadi selama 3 tahun itu, ibu dapat uang darimana?

P : Kalau Cuma untuk makan, slalu ji dikasih dok. Tapi cuma untuk belanja sayur dan lauk.

Padahal dulu, semua gajinya slalu dia kasihkan ke saya.

DM : Apa pekerjaannya suami ta’?

P : Pensiun mi dok. Tapi dulu dia kepala sekolah SMA di Gowa.

DM : Pendidikan terakhir ibu apa?

P : Saya sampai SMA dok.

DM : Ibu dulu SMA dimana?

P : Di Makassar ji dok

DM : Ibu sudah punya anak?

P : Sudah dok, ada 8. Yang 5 sudah menikah, 3 yang lain belum, masih tinggal sama saya.

DM : Baik bu, apakah masih ada yang mau ibu ceritakan atau yang mau ibu tanyakan?

P : Sudah tidak ada lagi dok.

DM : Kita tau apa artinya udang dibalik batu?

P : Ada maksud tersembunyi dok.

DM : Apa ibu masih ingat dengan nama saya tadi?

P : Iye dok, Rizky nama ta.

DM : Baiklah ibu. Terima kasih atas waktunya, jangan lupa di minum obatnya bu. Biar cepat sembuh. Assalamualaikum

P : Iya dok, sama-sama. Waalaikumsalam

6

II. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum

1. Penampilan: Tampak seorang wanita wajah sesuai umur, tidak terlalu tinggi, kulit sawo matang, penampilan cukup rapi, memakai baju kaos abu-abu, jilbab abu-abu celana jeans biru dan membawa tas tangan bewarna hitam, cara jalan biasa.

2. Kesadaran : Baik3. Perilaku dan aktivitas motorik: Pasien duduk dengan tenang4. Pembicaraan : Lancar dan spontan, intonasi biasa5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif1. Mood : Cemas2. Afek : Hipotimia3. Keserasian : Serasi4. Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum & kecerdasan: Sesuai taraf pendidikan2. Daya konsentrasi : Baik3. Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik4. Daya ingat

- Jangka panjang : Baik- Jangka pendek : Baik- Jangka segera : Baik

5. Pikiran abstrak : Baik6. Bakat Kreatif : 7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : Tidak ada2. Ilusi : Tidak ada3. Depersonalisasi : Tidak ada4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir1. Arus Pikiran

a. Produktifitas : Cukup b. Kontinuitas : Relevan dan koherenc. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikiran

7

a. Preokupasi : Tidak adab. Gangguan isi pikir : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik

G. Daya Nilai1. Norma Sosial : Baik2. Uji Daya Nilai : Baik3. Penilaian Realitas : Baik

H. Tilikan (Insight) : Derajat VI (pasien sadar bahwa dirinya sakit dan perlu pengobatan)

II. Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisik:

Status Internus- Tekanan darah :110/80 mmHg- Nadi :88x/menit- Suhu tubuh :36.5ºC- Pernapasan : 20x/menit- Ektremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.

Status neurologis- GCS 15 ( E4M6V5)- Tanda rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), kernig sign (-)- Pupil bulat, isokor, diameter kiri dan kanan 2.5 mm/ 2.5mm, RCL +/+, RCTL +/+- Fungsi motorik dan sensorik pasien dalam batas normal dan tidak ditemukan reflex

patologis.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang perempuan, berusia 54 tahun, datang ke poli jiwa rumah sakit Labuang Baji dengan keluhan sulit tidur. Keluhan dialami sejak ±2 tahun yang lalu, dan memberat ±1 bulan yang lalu. Pasien sering terbangun dari tidurnya jika mendengar suara-suara yang keras, seperti benda yang jatuh dari meja ataupun suara kendaraan yang lewat di depan rumahnya. Pasien merasakan jantungnya berdebar-debar, sulit berkonsentrasi dan rasa tegang pada tengkuk. Pasien juga merasa kurang bersemangat untuk

8

melakukan kegiatan sehari-hari. Pasien mengaku nafsu makannya menurun dan beberapa bulan terakhir ini berat badannya pun menurun. Pasien juga mengeluh sering merasa nyeri ulu hati, mual dan muntah sejak 1 bulan ini.Sekitar 10 tahun yang lalu, pasien mendapati suaminya berselingkuh. Pasien melihat suaminya berduaan di dalam kamar dengan keponakannya yang tinggal menumpang di rumahnya. (saat itu keponakannya masih duduk di bangku kelas 3 SMA). Sejak saat itu, keponakannya tidak tinggal lagi bersama pasien, tetapi dikontrakkan rumah oleh suaminya. Sejak ±3 tahun yang lalu, pasien sudah tidak lagi menerima nafkah dari gaji suaminya. Pasien selalu menuntut haknya, tetapi suami pasien selalu mengatakan bahwa gajinya habis untuk membayar hutang. Karena selalu mendesak dan marah, akhirnya 6 bulan belakangan ini pasien sudah diberikan lagi gaji dari suaminya (saat ini suami pasien adalah seorang pensiunan kepala sekolah SMA di Gowa).Pada status mental didapatkan seorang perempuan wajah sesuai umur, tidak terlalu tinggi, kulit sawo matang, penampilan cukup rapi, memakai baju kaos abu-abu, jilbab abu-abu celana jeans biru dan membawa tas tangan bewarna hitam, cara jalan biasa kesadaran baik, perilaku dan aktivitas psikomotor tenang. Pembicaraan spontan, lancar dan intonasi biasa. Pasien kooperatif, mood cemas, afek hipotimia, empati dapat dirasarabakan. Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai tingkat pendidikannya. Daya konsentrasi cukup, orientasi dan daya ingat baik, pikiran abstrak baik, kemampuan menolong diri sendiri cukup. Tidak terdapat gangguan persepsi. Produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, tidak ada hendaya berbahasa, tidak ada gangguan isi pikir, pengendalian impuls baik, daya nilai baik. Tilikan berupa Insight derajat VI, dan dapat dipercaya.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I

Berdasarkan hasil autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan adanya keluhan sulit tidur, rasa nyeri ulu hati, mual, muntah kurang bersemangat saat beraktivitas, kurang konsentrasi, berdebar-debar, dan nafsu makan berkurang sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya bagi pasien sehingga dapat dikategorikan sebagai gangguan jiwa. Dari pemeriksaan status mental tidak didapatkan adanya hendaya berat dalam menilai realitas sehingga dikategorikan sebagai gangguan jiwa non-psikotik. Dari status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga gangguan mental organik dapat disingkirkan.

Pada pasien ini ditemukan gejala anxietas seperti rasa khawatir, jantung berdebar-debar, namun tidak berlangsung tiap hari. Pada pasien ini juga didapatkan gejala depresi seperti afek hipotimia, tidur terganggu dan konsentrasi

9

dan perhatian yang berkurang. Akan tetapi masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri sehingga berdasarkan PPDGJ-III didiagnosis sebagai Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2).

Aksis II : Pasien ramah, memiliki banyak teman dan berhubungan baik dengan keluarga dan orang lain sehingga dimasukkan ke dalam ciri kepribadian tidak khas.

Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Faktor stressornya adalah masalah hubungan interpersonal dan

masalah ekonomi Aksis V : GAF scale pasien saat ini adalah 70-61 berupa gejala ringan dan

menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI. DAFTAR PROBLEM Organobiologik: tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tetapi

diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan psikofarmakologi.

Psikologik: ditemukan adanya hendaya ringan sehingga pasien memerlukan psikoterapi untuk menghilangkan gangguan anxietas dan depresi ringan.

Sosiologik :ditemukan hendaya ringan dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga pasien memerlukan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS Dubia et bonam. Adapun faktor pendukung maupun faktor penghambat adalah seperti berikut:

Faktor pendukung: Stressor yang jelas Riwayat pre morbid sosial yang baik Tidak terdapat kelainan interna dan neurologi Keinginan pasien untuk berobat dan sembuh

Faktor penghambat

Dukungan keluarga yang kurang Stressor yang tidak terselesaikan

VIII. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

10

Berdasarkan PPDGJ-III, adapun pedoman diagnosis untuk Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi adalah sebagai berikut:

Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran yang berlebihan.

Tidak ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas fobik.

Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus ditemukan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.

Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas, maka harus digunakan kategori F 43.2 gangguan penyesuaian.

Pada pasien ini terdapat gejala anxietas dan juga depresi, namun masing-masing tidak menunjukkan gejala yang cukup berat atau tidak terlalu menonjol, sehingga didiagnosis dengan sebagai Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2).

Pada pasien ini diberikan pengobatan anti-anxietas, golongan Benzodiazepine: Alprazolam karena alprazolam efektif untuk anxietas karena onset of actionnya lebih cepat dan mempunyai efek samping anti depresi. Alprazolam adalah salah satu golongan benzodiazepine yang mempunyai rasio terapuetik lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksisitas yang rendah jika dibandingkan dengan mepromabate atau Phenobarbital. Mekanisme kerjanya, sindrom anxietas disebabkan hiperaktivitas dari sistem limbik SSP yang terdiri dari dopaminergic, noradrenergic, serotoninergic neurons, yang dikendalikan oleh GABA-ergic neurons. Obat anti anxietas benzodiazepine yang bereaksi dengan reseptornya (benzodiazepine receptor) akan mengreinforce aksi inhibit GABA-ergic neuron sehingga hiperaktivitas tersebut di atas mereda.

Pada pasien ini diberikan pengobatan anti depresi SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), yaitu fluoxetine. Sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi relative salah satu atau beberapa aminergic neurotransmitter (noradrenaline, serotonin, dopamine) pada sinaps neuron di SSP (khususnya pada system limbic). Mekanisme kerja obat anti depresi ini yaitu menghambat reuptake aminergic neurotransmitter dan menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oxidase. Sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic neurotransmitter pada sinaps neuron di SSP. Diberikan fluoxetine karena sedikit efek samping.

11

IX. RENCANA TERAPI a. Farmakoterapi

- Fluoxetine 25 mg I-0-0- Alprazolam 0.25 mg 0-½-1

b. Psikoterapi: supportive - Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan

perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega.- Konseling: memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien sehingga

dapat membantu pasien dalam memahami penyakitnya dan bagaimana cara menghadapinya dan menganjurkan untuk berobat teratur.

- Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang-orang disekitarnya sehingga mereka dapat memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan.

X. FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit seperti menilai

efektifitas obat terapi yang diberikan dan kemungkinan efek samping obat yang diberikan.

12